Robotik Transversus Abdominis Serbest Bırakma (TAR)

58 yaşındaki bir hasta, mesh enfeksiyonu ve ardından yapılan çıkarma ile karmaşık hale gelen fıtık onarımının ardından tekrarlayan kesik fıtık onarımı için robotik iki taraflı transversus abdominis salınım (TAR) tedavisi gördü. Bu yaklaşım, hastanın cerrahi öyküsü, fıtık defektinin büyüklüğü ve hapsedilmiş ince bağırsak miktarına göre seçildi. İki taraflı TAR'ı kolaylaştırmak için çift kenetlenme tekniği uygulandı ve büyük makrogözenekli polipropilen ağ yerleştirildi. Bu vaka, karmaşık fıtık onarımında uygulanan operatif karar alma süreçlerini vurgular ve robotik çift taraflı TAR yapılması için teknik hususları ortaya koymaktadır.

Tekrarlayan fıtık; ventral fıtık; robotik transversus abdominis salınımı; Kesi fıtığı. 

Tekrarlayan kesi fıtıkları, özellikle önceden mesh çıkarılması gereken veya mesh yetmezliği yaşayan hastalarda abdominal ameliyattan sonra yaygın bir komplikasyondur. Çoğu tekrarlayan fıtık, daha fazla tekrar etme riskini azaltmak için ağ ile onarılır. Ağ, karın duvarı içinde çeşitli düzlemlerde yerleştirilebilse de, mesh konumunun dikkatli değerlendirilmesi önceki ağ yerleştirme ortamında özellikle önemlidir. Bileşen ayrımı da dahil olmak üzere gelişmiş karın duvarı rekonstrüksiyon teknikleri, fasyal kapanmadaki gerilimi azaltmak ve mesh örtüşmesini optimize etmek için giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu durumda, intraperitoneal onlay mesh yerleşimi öyküsü ve ardından ekzplantasyon nedeniyle karmaşık olan bir hastada tekrarlayan kesik fıtığı onarmak için robotik iki taraflı transversus abdominis serbest bırakma (TAR) yapıldı.

Hasta, vücut kitle indeksi (BMI) 35 kg/^{m 2}, Amerikan Anesteziologlar Derneği (ASA) fiziksel durumu sınıf II ve antikoagülan kullanım öyküsü olmayan 58 yaşında bir erkektir. Cerrahi geçmişi, 2021'de intraperitoneal onlay mesh kullanılarak yapılan umbilikal fıtık onarımıyla dikkat çekiyor ve bu ameliyattan komplikasyon olmadan iyileşti. 2023 yılında akut apandisit geliştirdi ve laparoskopik apendektomi geçirdi. Bu operasyon sırasında, daha önce yerleştirilmiş ağın içinden bir trokar yerleştirildi ve bu da ağların bozulmasına yol açtı. Ayrıca, intraperitoneal ağ işlem boyunca açığa çıktı. Ameliyat sonrası hastada mesh enfeksiyonu gelişti ve kesin tedavi için açık mesh eksplantasyonu gerekti. O zamandan beri tekrarlayan kesi fıtığı gelişti; bu fıtık giderek büyüdü ve semptomatik hale geldi; başlıca şikayeti ağrı oldu.

Muayenede, hassas bir umbilikal (M3 bölgesi) kesik fıtığı vardı. Üzerinde bir cilt değişikliği yoktu. 

Karın BT taraması, M3 bölgesinde 4 cm üst karın diastazı ve 8 cm fıtık defekti gösterdi. Rectus kaslarının her ikisi de yaklaşık 8 cm boyutundaydı. Fıtık, tıkanıksız ince bağırsak halkası ve keseye yapışma izleri içeren halkalar içeriyordu. 

Şekil 1. Bu hastanın karın pelvisi BT'sinin eksenel görünümü, orta hattın ventral fıtığı ve 8 cm fasyal defekti göstermektedir. Fıtık içinde ince bağırsak olduğuna dair kanıtlar vardır. İki taraflı rektus da görülebilir ve yaklaşık 8 cm boyutundadır.

Yetişkinlerde fıtıklar genellikle iki klinik yöntemden birini takip eder: boyutları nispeten stabil kalabilir veya zamanla kademeli olarak büyüyebilirler. Bazı hastalar minimal semptomatik olsa da, diğerleri ağrı, fonksiyonel kısıtlamalar veya bağırsak tıkanıklığı gibi komplikasyonlar yaşayabilir. Fıtıklar kendiliğinden geçmez ve kesin tedavi için cerrahi müdahale gerektirir. Cerrahi onarım genellikle semptomatik fıtıklar için önerilir, ancak ciddi tıbbi eş hastalıklar ameliyat müdahalesini aşırı riskli hale getirmedikçe.

Hasta semptomatikti, ilerleyici fıtık büyümesi ve yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen ağrı vardı; bu nedenle operasyonel müdahale önerildi. Ameliyat planlamasında, fıtığın boyutu ve konumu ile hastanın cerrahi öyküsü, özellikle fıtık onarımı öncesi gibi birkaç faktör dikkate alındı. Yara morbiditesi önemli bir faktördü ve özellikle hastanın mesh enfeksiyonu geçmişi göz önüne alındığında, cerrahi bölge komplikasyonlarının riskini en aza indiren cerrahi yaklaşımlar önceliklendirildi.

İzole olarak değerlendirildiğinde, bu fıtığın boyutu ve konumu, minimal invaziv intraperitoneal, preperitoneal, retromusküler ve onlay onarımları dahil olmak üzere birden fazla cerrahi yaklaşıma uygun olacaktır. Bu yaklaşımlar öncelikle ağ konumuna göre farklılık gösterir: karın boşluğunda intraperitoneal yerleşim; peritoneal kaplamanın dışına preperitoneal yerleşim; kasların arkasındaki düzlemde retromüsküler yerleşim; ve ön fasyaya yüzeysel onlay yerleşimidir.

Bu durumda, hastanın önceki intraperitoneal mesh enfeksiyonu ve ardından eksplantasyon öyküsü, ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi bulgularıyla birlikte, ameliyatçı karar alma süreçlerini yönlendirdi. Tam ekstraperitoneal onarım veya açık retrorektus yaklaşımı ile ilgili birkaç endişe tespit edildi. Hasta, yaklaşık 8 cm fasyal defekt ortamında yaklaşık 8 cm iki taraflı retrorektus boşluğu bulunan bir sınırda Carbonell oranı (retrorektus genişliği, defekt genişliğine eşit) gösterdi. Ayrıca, fıtık defekti içinde önemli miktarda bağırsak bulunuyordu ve bu da hapse girme endişesi yaratıyordu. Peritoneal onlay ağın önceden eksplantasyonu göz önüne alındığında, periton ve/veya arka rectus kılıfının zayıflaması veya yokluğu endişesi de vardı.

Bu faktörler göz önünde bulundurularak ve hastayla operatif seçenekler ve riskler hakkında detaylı bir görüşmeden sonra, robotik çift taraflı TAR ile devam edilmesine karar verildi.

Bu durum, önceki intraperitoneal ağ yerleştirme, enfeksiyon ve eksplantasyon ortamında karmaşık tekrarlayan kesik fıtık yönetimi için robotik çift taraflı TAR'ın uygulanmasını göstermektedir. Ameliyat erişimi, sağ üst kubrantta optik giriş tekniği kullanılarak güvenli bir şekilde sağlandı; bu, peritoneal giriş sırasında visseral yaralanma riskini en aza indirmek için önceki karın ameliyatı olan hastalarda yaygın olarak önerilen bir yaklaşımdır. Sağ tarafta üç robotik port yerleştirildi, böylece kontrollü yapışma ve fıtık defektinin açığa çıkmasına olanak sağlandı.

Ameliyat öncesi görüntülemeye dayanarak beklendiği gibi, fıtık kesesinde hapsedilmiş omentum ve ince bağırsak tespit edildi. Rekonstrüksiyondan önce fıtık içeriğinin tamamen azaltılması için dikkatli ve titiz bir yapışma testi yapıldı. Hapsedilmiş visseranın tamamen küçültülmesi, normal anatomiyi geri kazanmak ve ameliyat sonrası komplikasyonların, örneğin bağırsak tıkanıklığı veya işemi gibi komplikasyonların önlenmesi için gereklidir. ¹ Robotik platform, bu ortamda hassas diseksiyonu kolaylaştırır; gelişmiş görselleştirme ve alet artikülasyonu sunar; bu da karmaşık fıtık onarımı sırasında enterotomi riskini geleneksel açık yaklaşımlara kıyasla azaltabilir.

İki taraflı bir TAR tamamlanmak için aşamalı, çift kenetlenme yaklaşımı kullanıldı. Tek havuzlu robotik TAR tanımlanmış ve daha küçük kusurlu veya tek taraflı patolojiye sahip seçilmiş hastalarda uygulanabilir olabilir; ancak bu durumda çift kenetlenme tekniği tercih edilmiş, bilateral miyofasyal serbest bırakma sırasında ergonomi, görselleştirme ve alet erişimini optimize etmek için tercih edilmiştir. Bu yaklaşım, burada olduğu gibi kapsamlı adezyoliz ve simetrik çift taraflı serbest bırakma gerektiğinde özellikle avantajlıdır.

Anatomisi uygun olan hastalarda, özellikle diseksiyon boyunca arka rektus kılıfı sürekliliğinin korunması mümkün olduğunda, TAR'ın Madrid modifikasyonu gibi alternatif teknik değişiklikler düşünülebilir. Ancak bu hastada, ameliyat öncesi görüntüleme ve ameliyat sırasında yapılan bulgular, önceki intraperitoneal mesh enfeksiyonu ve eksplantasyon sonrası arka elementlerin zayıflaması ve olası süreksizliği konusunda endişe yarattı; bu da dayanıklı retromüsküler düzlemin yeniden oluşturulmasını sağlamak için daha geleneksel bir TAR yaklaşımını tercih eder.

TAR, karın duvarı kaslarının önemli medial ilerlemesini sağlarken nörovasküler demetleri korurken, büyük veya tekrarlayan kusurlarda bile orta hat kapanmasını mümkün kılar. Daha önce intraperitoneal mesh eksplantasyonu olan hastalarda, TAR ayrıca iyi damarlanmış retromüsküler bir alan yeniden oluşturma avantajı sunar; bu da intraperitoneal mesh pozisyonuna kıyasla daha düşük enfeksiyon ve nisteleme oranlarıyla ilişkilidir. ²

İki taraflı TAR tamamlandıktan sonra, arka tabaka yeniden yaklaştırıldı ve mesh ile karın içi içerikler arasında kalıcı bir bariyer yeniden oluşturuldu. Peritonun bazı bölümleri kapanmaya dahil edilebiliyor ve dahil edilebiliyordu, ancak zayıf veya eksik arka rektus kılıfına rastlanmış bölgeler görüldü; bu muhtemelen önceki intraperitoneal ağ enfeksiyonu ve eksplantasyonla ilişkilidir. Bu tür ortamlarda, kapanma genellikle hem arka kılıf hem de peritoneumu içeren kompozit bir onarım gerektirir.

Arka tabaka kusurlarının optimal yönetimi—ister tam arka kılıf rekonstrüksiyonu ister peritoneal köprüleme yoluyla olsun—devam eden bir araştırma alanı olsa da, sürekli arka tabakanın restorasyonu genellikle mesh kaynaklı visseral komplikasyonların riskini azaltmak için tercih edilir. Mevcut veriler, gerilimsiz kapanış sağlandığında bu stratejiler arasında benzer sonuçlar olduğunu göstermektedir, ancak uzun vadeli karşılaştırmalı çalışmalar sınırlı kalır.

Fıtık içeriği azaltıldığında işe alınabilir periton olduğu göz önüne alındığında, alternatif bir strateji olarak genişletilmiş tamamen ekstraperitoneal (ETEP) TAR ile toplam ekstraperitoneal yaklaşıma geçiş olabilirdi. ETEP TAR, peritoneal bütünlüğü koruma ve intraperitoneal erişimi önleme avantajı sunarken, bu yaklaşım daha önce kapsamlı karın içi ameliyatı olan, yoğun yapışmaları veya arka tabaka zayıflaması endişesi olan hastalarda teknik olarak zor olabilir. Bu durumda, kapsamlı yapışma ihtiyacı ve arka elemanların belirsiz bütünlüğü, ETEP yaklaşımına geçmek yerine transabdominal robotik TAR'ın devamını tercih etti.

Ön fasyal kapanma, ölü alanı azaltmak için fıtık kesesinin eşlik edilmesi ile tamamlandı. Fıtık kesesi plikasyonu, özellikle orta hat kapanmasına rağmen kalıntı boşluk kalabileceği büyük kusurlarda, ameliyat sonrası seroma oluşumunu azaltmak için faydalı bir yan olarak tanımlanmıştır.

30×30 cm büyük, makrogözenekli polipropilen ağ seçildi ve retromüsküler cebe uyacak şekilde uyarlandı; böylece kusur kenarlarının ötesinde geniş bir örtüşme sağlandı. Büyük formatlı ağın yeterli örtüşmeye sahip yerleştirilmesi, dayanıklı fıtık onarımının temel ilkesi olarak kalır ve sürekli olarak azalan tekrarlama oranlarıyla ilişkilidir. ¹ TAR ile sağlanan retromüsküler mesh konumlandırması, onlay veya intraperitoneal tekniklere kıyasla yara morbiditesini en aza indirirken sağlam doku entegrasyonu ve olumlu biyomekanik destek sağlar. ²

TAR sonrası retromüsküler veya pretransversalis boşluğunda dren yerleşimi cerrahlar arasında değişkenlik göstermektedir. Bu durumda, drenaj kararı, diseksiyonun kapsamı, kese plikasyonu ile ölü alan yönetimi ve titiz hemostaz temelinde kişiselleştirildi. Bazı yazarlar seroma oluşumunu azaltmak için rutin drenajı savunurken, diğerleri seçici veya hiç drenaj kullanımıyla kabul edilebilir sonuçlar vererek hastaya özgü karar alma ihtiyacını vurguluyor.

Ameliyat öncesi kimyasal bileşenlerin botulinum toksin A ile ayrılması düşünülmüş ancak sonunda kullanılmamıştır. Botulinum toksini A, büyük kusurlu veya önemli domain kaybı olan hastalarda karın duvarının medializasyonunu kolaylaştırabilse de, bu hasta gerçek domain kaybına dair kanıt olmadan sınırda bir Carbonell oranı (retrorektus genişliği yaklaşık olarak defekt genişliğine eşit) gösterdi ve bu da sadece cerrahi miyofasiyal salınımla yeterli kapanış sağlanmasını sağladı.

Son olarak, ameliyat sonrası ağrı kontrolünü optimize etmek için iki taraflı transversus abdominis düzlem (TAP) blokları ameliyat sırasında gerçekleştirildi. TAP blokları dahil olan multimodal analjezi stratejileri, karın duvarı rekonstrüksiyonu için geliştirilmiş iyileşme yollarına giderek daha fazla dahil edilmektedir ve opioid tüketimini azalttığı ve ameliyat sonrası iyileşmeyi iyileştirdiği gösterilmiştir.

Özetle, bu vaka, intraperitoneal mesh enfeksiyonu ve eksplantasyon öyküsü olan hastalarda karmaşık tekrarlayan kesi fıtıkları için robotik çift taraflı TAR'ın güvenli ve etkili bir seçenek olduğunu göstermektedir. Alternatif teknikler, yardımcı yöntemler ve arka tabaka rekonstrüksiyon stratejilerinin düşünceli değerlendirilmesi, onarımın bireysel hasta anatomisi ve cerrahi geçmişine göre uyarlanmasını sağlamak için gereklidir. Robotik platform, cerrahın bu teknik açıdan zorlu adımları gerçekleştirme yeteneğini artırırken, morbiditeyi potansiyel olarak azaltarak gelişmiş karın duvarı rekonstrüksiyonunda artan rolünü destekler.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.

Animasyon, yayın sonrası 04/09/2026 tarihinde eklenmiştir. Makale içeriğinde herhangi bir değişiklik yapılmadı.