Liberação Robótica Transversus Abdominis (TAR)

Um paciente de 58 anos passou por liberação robótica bilateral do transverso do abdome (TAR) para reparo de uma hérnia incisional recorrente após reparo prévio da hérnia complicada por infecção em malha e subsequente explantação. Essa abordagem foi selecionada com base no histórico cirúrgico do paciente, no tamanho do defeito da hérnia e na extensão do intestino delgado encarcerado. Uma técnica de acoplamento duplo foi empregada para facilitar o TAR bilateral, e uma grande malha macroporosa de polipropileno foi colocada. Este caso destaca a tomada de decisão operativa envolvida no reparo complexo de hérnia e demonstra as considerações técnicas para a realização de um TAR robótico bilateral.

Hérnia recorrente; hérnia ventral; liberação robótica do transverso do abdome; Hérnia incisional. 

Hérnias incisionais recorrentes são uma complicação comum após cirurgia abdominal, especialmente em pacientes que precisaram de remoção prévia da malha ou apresentaram falha da malha. A maioria das hérnias recorrentes é reparada com malha para reduzir o risco de recorrência futura. Embora a malha possa ser colocada em vários planos dentro da parede abdominal, a consideração cuidadosa da localização da malha é especialmente importante na configuração da colocação prévia da malha. Técnicas avançadas de reconstrução da parede abdominal, incluindo separação de componentes, são cada vez mais utilizadas para diminuir a tensão no fechamento fascial e otimizar a sobreposição da malha. Neste caso, foi realizada uma liberação robótica bilateral do transverso do abdômen (TAR) para reparar uma hérnia incisional recorrente em um paciente com histórico de colocação de malha onlay intraperitoneal complicada por infecção por malha e subsequente explantação.

O paciente é um homem de 58 anos com índice de massa corporal (IMC) de 35 kg/^{m 2}, estado físico classe II da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) e sem histórico de uso de anticoagulantes. Seu histórico cirúrgico é notável por uma reparação de hérnia umbilical realizada em 2021 usando uma malha onlay intraperitoneal, da qual ele se recuperou sem complicações. Em 2023, desenvolveu apendicite aguda e passou por uma apendicectomia laparoscópica. Durante essa operação, um trocar foi colocado através da malha previamente implantada, resultando na quebra da malha. Além disso, a malha intraperitoneal ficou exposta durante todo o procedimento. Após a operação, o paciente desenvolveu uma infecção por malha e, posteriormente, precisou de explantação por malha aberta para manejo definitivo. Desde então, ele desenvolveu uma hérnia incisional recorrente, que aumentou progressivamente e se tornou sintomática, tendo a dor como sua principal queixa.

No exame, ele apresentava uma hérnia incisional sensível e não redutível (zona M3). Não houve alterações na pele sobrepostas. 

A tomografia do abdômen demonstrou diástase abdominal superior de 4 cm, bem como um defeito de hérnia de 8 cm na zona M3. Os próprios músculos retos mediam aproximadamente 8 cm de tamanho. A hérnia continha alças de intestino delgado não obstruído com sugestões de aderências ao saco. 

Figura 1. Vista axial de uma tomografia computorizada do abdômen e pelve deste paciente demonstrando hérnia ventral da linha média com defeito fascial de 8 cm. Há evidências de intestino delgado dentro da hérnia. O reto bilateral também pode ser observado e mede aproximadamente 8 cm de tamanho.

Em adultos, as hérnias normalmente seguem um de dois cursos clínicos: podem permanecer relativamente estáveis em tamanho ou aumentar progressivamente ao longo do tempo. Enquanto alguns pacientes apresentam sintomas mínimos, outros podem sentir dor, limitações funcionais ou complicações, como obstrução intestinal. Hérnias não se resolvem espontaneamente e exigem intervenção cirúrgica para um manejo definitivo. O reparo cirúrgico geralmente é recomendado para hérnias sintomáticas, a menos que comorbidades médicas significativas tornem a intervenção cirúrgica de risco proibitivamente alto.

O paciente apresentava sintomas, com aumento progressivo de hérnia e dor associada que prejudicaram significativamente sua qualidade de vida; portanto, foi indicada intervenção cirúrgica. Vários fatores foram considerados no planejamento cirúrgico, incluindo tamanho e localização da hérnia, bem como o histórico cirúrgico do paciente, especialmente o reparo prévio da hérnia. A morbidade da ferida foi uma consideração fundamental, e abordagens cirúrgicas que minimizam o risco de complicações no local cirúrgico foram priorizadas, especialmente dado o histórico de infecção em malha do paciente.

Quando considerada isoladamente, o tamanho e a localização dessa hérnia seriam suscetíveis a múltiplas abordagens cirúrgicas, incluindo reparos intraperitoneais, pré-peritoneais, retromusculares e onlay, minimamente invasivos. Essas abordagens diferem principalmente na posição da malha: posicionamento intraperitoneal dentro da cavidade abdominal; colocação pré-peritoneal externa ao revestimento peritoneal; colocação retromuscular no plano posterior aos músculos; e a colocação da onlay superficial em relação à fáscia anterior.

Neste caso, o histórico do paciente de infecção prévia por malha intraperitoneal e subsequente explantação, em conjunto com achados pré-operatórios por tomografia computorizada, orientou a tomada de decisão cirúrgica. Várias preocupações foram identificadas em relação à realização de um reparo extraperitoneal total ou de uma abordagem de retrógrado aberto. O paciente demonstrou uma razão de Carbonell borderline (largura do retrárecto aproximadamente igual à largura do defeito), com aproximadamente 8 cm de espaço bilateral do retrárecto na configuração de um defeito fascial de 8 cm. Além disso, havia um volume substancial de intestino presente na hérnia, o que gerou preocupação com a possibilidade de encarceramento. Dada a explantação prévia da malha onlay intraperitoneal, também houve preocupação com atenuação ou ausência do peritônio e/ou da bainha posterior do reto.

Levando esses fatores em consideração e após uma discussão detalhada com o paciente sobre opções e riscos cirúrgicos, decidiu-se prosseguir com um RAR bilateral robótico.

Este caso ilustra a aplicação da RAT bilateral robótica para o manejo de uma hérnia incisional recorrente complexa no contexto de colocação prévia de malha intraperitoneal, infecção e explantação. O acesso operatório foi alcançado com segurança usando uma técnica de entrada óptica no quadrante superior direito, abordagem comumente recomendada em pacientes com cirurgia abdominal prévia para minimizar o risco de lesão visceral durante a entrada peritoneal. Três portos robóticos foram colocados no lado direito, permitindo a adesiólise controlada e a exposição do defeito da hérnia.

Como previsto com base em imagens pré-operatórias, foram encontrados omentum e intestino delgado incarcerados dentro do saco da hérnia. Uma adhesiolise cuidadosa e meticulosa foi realizada para reduzir totalmente o conteúdo da hérnia antes da reconstrução. A redução completa das vísceras encarceradas é essencial para restaurar a anatomia normal e prevenir complicações pós-operatórias, incluindo obstrução intestinal ou isquemia. ¹ A plataforma robótica facilita a dissecação precisa nesse contexto, oferecendo visualização aprimorada e articulação do instrumento, o que pode reduzir o risco de enterotomia durante reparos complexos de hérnia em comparação com abordagens abertas tradicionais.

Uma abordagem escalonada de acoplamento duplo foi utilizada para completar um TAR bilateral. Embora um TAR robótico de um único dock tenha sido descrito e possa ser viável em pacientes selecionados com defeitos menores ou patologia unilateral, a técnica de acoplamento duplo foi preferida neste caso para otimizar ergonomia, visualização e alcance do instrumento durante a liberação miofascial bilateral. Essa abordagem é particularmente vantajosa quando são necessárias extensas adhesiolises e liberação bilateral simétrica, como foi o caso aqui.

Modificações técnicas alternativas, como a modificação de Madrid do TAR, podem ser consideradas em pacientes com anatomia favorável, especialmente quando a preservação da continuidade da bainha do reto posterior é possível ao longo de toda a dissecação. Neste paciente, entretanto, os achados de imagem pré-operatório e intraoperatórios levantaram preocupação com atenuação e possível descontinuidade dos elementos posteriores após infecção prévia da malha intraperitoneal e explantação, tornando uma abordagem mais tradicional da TAR preferível para garantir a recriação de um plano retromuscular durável.

A RAT proporciona um avanço medial substancial da musculatura da parede abdominal enquanto preserva os feixes neurovasculares, permitindo assim o fechamento da linha média sem tensão mesmo em defeitos grandes ou recorrentes. Em pacientes com explantação prévia de malha intraperitoneal, a RAT também oferece a vantagem de recriar um espaço retromuscular bem vascularizado para a colocação da malha, o que tem sido associado a taxas menores de infecção e recidiva em comparação com o posicionamento da malha intraperitoneal. ²

Após a conclusão do TAR bilateral, a camada posterior foi reaproximada para restabelecer uma barreira duradoura entre a malha e o conteúdo intraabdominal. Embora partes do peritônio fossem recrutáveis e incorporadas ao fechamento, foram encontradas áreas de bainha posterior do reto atenuada ou deficiente, provavelmente relacionadas à infecção prévia da malha intraperitoneal e à explantação. Nesses contextos, o fechamento frequentemente exige um reparo composto que incorpora tanto a bainha posterior quanto o peritônio.

Embora o manejo ideal dos defeitos da camada posterior — seja por reconstrução completa da bainha posterior versus ponte peritoneal — continue sendo uma área de investigação contínua, a restauração de uma camada posterior contínua é geralmente favorecida para reduzir o risco de complicações viscerais relacionadas à malha. Os dados disponíveis sugerem resultados comparáveis entre essas estratégias quando o fechamento sem tensão é alcançado, embora estudos comparativos de longo prazo ainda sejam limitados.

Considerando que o peritônio recrutável estava presente após a redução do conteúdo da hérnia, uma estratégia alternativa poderia ter incluído a transição para uma abordagem totalmente extraperitoneal com um TAR totalmente extraperitoneal estendido (ETEP). Embora o ETEP TAR ofereça a vantagem de manter a integridade peritoneal e evitar o acesso intraperitoneal, essa abordagem pode ser tecnicamente desafiadora em pacientes com extensa cirurgia intra-abdominal prévia, aderências densas ou preocupação com atenuação da camada posterior. Neste caso, a necessidade de extensa adhesiolise e a integridade incerta dos elementos posteriores favoreceram a continuação da RAT robótica transabdominal em vez da conversão para a abordagem ETEP.

O fechamento fascial anterior foi completado com a plicatura concomitante do saco da hérnia para reduzir o espaço morto. A plicatura do saco de hérnia tem sido descrita como um complemento útil para diminuir a formação de seroma pós-operatório, especialmente em grandes defeitos onde o espaço residual pode persistir apesar do fechamento da linha média.

Uma grande malha macroporosa de polipropileno de 30×30 cm foi selecionada e adaptada para se ajustar à bolsa retromuscular, garantindo ampla sobreposição além das margens do defeito. A colocação de malhas de grande formato com sobreposição adequada permanece um princípio fundamental para a reparação durável de hérnias e está consistentemente associada à redução das taxas de recorrência. ¹ O posicionamento da malha retromuscular, como obtido com o TAR, proporciona incorporação robusta de tecidos e suporte biomecânico favorável, minimizando a morbidade da ferida em comparação com técnicas de onlay ou intraperitoneais. ²

A colocação do dreno no espaço retromuscular ou pré-transversal após a TAR permanece variável entre cirurgiões. Neste caso, a decisão sobre drenagem foi individualizada com base na extensão da dissecação, manejo do espaço morto por meio da plicatura do saco e hemostase meticulosa. Enquanto alguns autores defendem a drenagem rotineira para reduzir a formação de seroma, outros relatam resultados aceitáveis com uso seletivo ou sem drenos, destacando a necessidade de decisões específicas para cada paciente.

A separação pré-operatória dos componentes químicos com toxina botulínica A foi considerada, mas acabou não sendo utilizada. Embora a toxina botulínica A possa facilitar a medialização da parede abdominal em pacientes com grandes defeitos ou perda significativa de domínio, esse paciente demonstrou uma razão de Carbonell borderline (largura do rerecto aproximadamente igual à largura do defeito) sem evidência de perda real de domínio, tornando possível o fechamento adequado apenas com liberação miofascial cirúrgica.

Por fim, bloqueios bilaterais do plano transverso do abdome (TAP) foram realizados intraoperatório para otimizar o controle da dor pós-operatória. Estratégias multimodais de analgésia, incluindo bloqueios TAP, estão cada vez mais incorporadas a vias aprimoradas de recuperação para reconstrução da parede abdominal e têm demonstrado reduzir o consumo de opioides e melhorar a recuperação pós-operatória.

Em resumo, este caso demonstra que a RAT bilateral robótica é uma opção segura e eficaz para hérnias incisionais recorrentes complexas em pacientes com histórico de infecção e explantação por malha intraperitoneal. A consideração cuidadosa de técnicas alternativas, complementos e estratégias de reconstrução da camada posterior é essencial para adaptar o reparo à anatomia e ao histórico cirúrgico de cada paciente. A plataforma robótica aprimora a capacidade do cirurgião de realizar essas etapas tecnicamente exigentes, ao mesmo tempo em que potencialmente reduz a morbidade, apoiando seu papel crescente na reconstrução avançada da parede abdominal.

Nada a revelar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Animação adicionada após a publicação em 09/04/2026. Nenhuma alteração foi feita no conteúdo do artigo.