로봇 복부 횡단 이완술(TAR)

58세 환자가 이전 탈장 수리 후 메쉬 감염과 이후 이식 수술을 병행한 후 반복성 절개 탈장을 수리하기 위해 로봇 양측 복횡 관측 이완술(TAR)을 받았습니다. 이 접근법은 환자의 수술 병력, 탈장 결손 크기, 그리고 소장 내역의 범위를 기준으로 선택되었습니다. 양측 TAR을 촉진하기 위해 이중 도킹 기법이 사용되었고, 대형 다공성 폴리프로필렌 망사가 설치되었습니다. 이 사례는 복잡한 탈장 수술에 필요한 수술적 의사결정 과정을 강조하며, 로봇 양측 TAR 시술을 수행할 때의 기술적 고려사항을 보여줍니다.

재발성 탈장; 복측 탈장; 로봇 복부 횡단 방출; 절개 탈장. 

복부 수술 후 반복성 절개 탈장은 특히 이전에 메쉬 제거가 필요했거나 메쉬 실패를 경험한 환자에서 흔히 발생하는 합병증입니다. 대부분의 재발성 탈장은 재발 위험을 줄이기 위해 메쉬로 수리합니다. 메쉬는 복벽 내 여러 평면에 배치할 수 있지만, 메시 위치를 신중히 고려하는 것이 특히 중요합니다. 구성 요소 분리를 포함한 첨단 복벽 재건 기법이 점점 더 활용되어 근막 폐쇄 시 긴장을 줄이고 메쉬 겹침을 최적화하고 있습니다. 이 경우, 복강 내 온레이 메쉬 삽입 병력이 있고 메쉬 감염과 이후 이식 수술이 복합화된 환자의 재발성 절개 탈장을 수리하기 위해 로봇 양측 횡복부 관측 해제술(TAR)가 시행되었습니다.

환자는 58세 남성으로, 체질량지수(BMI)는 35 kg/m², 미국 마취과학회(ASA) 신체 상태 2등급, 항응고제 사용 이력은 없습니다. 그의 수술 이력은 2021년에 복강내 온레이 메쉬를 사용한 탯줄 탈장 수술로 유명하며, 합병증 없이 회복했습니다. 2023년에 급성 충수염이 발병하여 복강경 충수절제술을 받았습니다. 수술 중에 이전에 이식된 메쉬를 통과시켜 트로카를 삽입하여 메쉬가 손상되었습니다. 또한, 수술 내내 복막 내 메쉬가 노출되어 있었습니다. 수술 후 환자는 메쉬 감염이 발생하여 최종 치료를 위해 개방 메쉬 이식이 필요했습니다. 그 후 재발성 절개 탈장이 생겼고, 점차 커지고 증상이 나타나며 통증이 주요 증상입니다.

검진에서 그는 압감 비축소 제대(M3 존) 절개 탈장이 있었습니다. 피부 변화는 전혀 없었습니다. 

복부 CT 스캔에서 상복부 이완 4cm와 M3 부위에 8cm 탈장 결손이 발견되었습니다. 직근 자체는 약 8cm 크기였습니다. 탈장에는 막힘이 없는 소장의 고리가 있었고, 주머니에 유착이 있을 가능성이 있었습니다. 

그림 1. 이 환자의 복부 골반 CT 축방향 시점으로, 8cm 길이의 근막 결손이 있는 중앙선 복측 탈장이 보입니다. 탈장 안에 소장이 있는 증거가 있습니다. 양측 직근도 보이며, 크기도 약 8cm 정도입니다.

성인의 탈장은 일반적으로 두 가지 임상 경과 중 하나를 따릅니다: 크기가 비교적 안정적일 수도 있고, 시간이 지남에 따라 점진적으로 커질 수도 있습니다. 일부 환자는 증상이 거의 없지만, 다른 환자들은 통증, 기능 제한, 장폐색과 같은 합병증을 경험할 수 있습니다. 탈장은 자연적으로 해결되지 않으며 확정적인 치료를 위해서는 수술적 개입이 필요합니다. 증상이 있는 탈장에는 일반적으로 수술적 수리가 권장되며, 중대한 의학적 동반 질환이 수술적 개입을 매우 높은 위험으로 만드는 경우는 예외입니다.

환자는 증상이 있었으며, 진행성 탈장 확대와 동반된 통증으로 삶의 질이 크게 저하되었습니다; 따라서 수술적 개입이 필요했다. 수술 계획 시 탈장 크기와 위치, 특히 이전 탈장 수술 이력 등 여러 요인이 고려되었습니다. 상처 이환율이 주요 고려 사항이었으며, 특히 환자의 메쉬 감염 병력을 고려할 때 수술 부위 합병증 위험을 최소화하는 수술적 접근법이 우선시되었습니다.

이 탈장의 크기와 위치는 고립적으로 고려할 때 최소 침습 복강내 수술, 복막 전수술, 후근 수술, 온레이 수술 등 여러 수술 접근법이 가능하다. 이 방법들은 주로 메쉬 위치에서 차이가 있습니다: 복강 내 복막 내 위치; 복막 내막 외부에 위치한 복막 전부; 근육 뒤쪽 평면의 후근 위치; 온레이는 전근막 표면에 위치합니다.

이 경우, 환자의 이전 복막 내 메쉬 감염 이력과 이후 이식 제거, 그리고 수술 전 컴퓨터 단층촬영 결과가 수술 의사결정에 영향을 미쳤습니다. 전복막외 수술이나 개방 후근근술 시술 중 여러 가지 우려가 확인되었습니다. 환자는 경계선에 있는 카보넬 비율(후근절 폭 대략 결손 너비)을 보였으며, 8cm 근막 결손 상태에서 양측 역근 공간이 약 8cm였습니다. 또한, 탈장 결손 부위에 상당한 양의 장이 존재하여 구금 우려가 제기되었습니다. 복강 내 온레이 메쉬가 이전에 제거된 점을 고려할 때, 복막 및/또는 후복근 덮개의 감쇠 또는 부재에 대한 우려도 있었습니다.

이러한 요인들을 고려하고 환자와 수술 옵션과 위험에 대해 상세히 논의한 후, 로봇 양측 TAR을 진행하기로 결정하였습니다.

이 사례는 복강 내 메쉬 삽입, 감염 및 이식 수술 환경에서 복부 재발 절개 탈장의 관리에 로봇 양측 TAR의 적용을 보여줍니다. 수술 접근은 복막 진입 시 내장 손상 위험을 최소화하기 위해 복부 수술 경험이 있는 환자에게 일반적으로 권장되는 복부 상부 시절 광학 진입 기법을 사용하여 안전하게 이루어졌습니다. 오른쪽에는 세 개의 로봇 포트가 설치되어 유착 용해와 탈장 결손 노출을 통제할 수 있게 되었습니다.

수술 전 영상 검사를 기반으로 예상한 대로, 탈장낭 내에서 관측된 대망막과 소장이 발견되었습니다. 재건 전에 탈장 내용물을 완전히 줄이기 위해 신중하고 세심한 유착 용해술이 시행되었습니다. 감금된 장막의 완전한 축소는 정상적인 해부학 구조를 회복하고 장폐색이나 허혈 등 수술 후 합병증을 예방하는 데 필수적입니다. ¹ 로봇 플랫폼은 이 환경에서 정밀 해부를 가능하게 하며, 향상된 시각화와 기구 관절 기능을 제공하여 전통적인 개방 수술에 비해 복잡한 탈장 수술 중 장내절개 위험을 줄일 수 있습니다.

양측 TAR을 완성하기 위해 단계적 이중 도킹 접근법이 사용되었습니다. 단일 도킹 로봇 TAR이 기술된 바 있으며, 결함이 더 작거나 일측성 병리가 있는 일부 환자에서 실현 가능할 수 있지만, 이 경우에는 양측근막 이완 시 인체공학, 시각화, 기기 도달 범위를 최적화하기 위해 이중 도킹 기법이 선호되었습니다. 이 방법은 광범위한 유착 용해와 대칭 양측 이완이 필요한 경우, 특히 이 경우에 유리합니다.

MADRID 변형과 같은 대체 기술적 변형은 해부학이 유리한 환자에게는 특히 박리 기간 내내 후직근 피의 연속성을 보존할 수 있을 때 고려될 수 있습니다. 그러나 이 환자에서는 수술 전 영상 및 수술 중 소견이 복강 내 메쉬 감염 및 이식 후 후부 요소의 감쇠 및 불연속성 가능성을 우려하여, 내구성 있는 후근면을 재현하기 위해 보다 전통적인 TAR 접근법이 선호되었습니다.

TAR은 신경혈관 다발을 보존하면서 복벽 근육의 상당한 내측 전진을 제공하여, 크거나 재발하는 결손에서도 긴장 없는 정중선 폐쇄를 가능하게 합니다. 이전에 복강내 메쉬 이식을 받은 환자에게는, TAR이 메쉬 삽입을 위한 혈관 분포가 잘 형성된 후근 공간을 재현하는 장점도 제공하는데, 이는 복막 내 메쉬 위치 시술에 비해 감염 및 재발률이 낮은 것으로 알려져 있습니다. ²

양측 TAR이 완료된 후, 후부층을 다시 근사하여 메쉬와 복부 내용물 사이에 내구성 있는 장벽을 재구축하였습니다. 복막의 일부는 동원 가능하여 폐쇄에 포함되었으나, 이전 복강 내 메쉬 감염 및 이식과 관련된 것으로 추정되는 후직근 후방 직근 부위가 감소하거나 결손된 부위가 발견되었다. 이러한 상황에서는 폐쇄를 위해 후방 피와 복막을 모두 포함하는 복합 수술이 필요합니다.

후면층 결손의 최적 관리—완전한 후면 피 재건과 복막 다리 연결 중 어느 쪽—은 여전히 연구 중인 분야이지만, 연속적인 후면층 복원이 일반적으로 메쉬 관련 내장 합병증 위험을 줄이기 위해 선호됩니다. 이용 가능한 데이터는 긴장 없는 폐쇄가 달성될 때 이 전략들 간에 유사한 결과를 시사하지만, 장기 비교 연구는 제한적입니다.

탈장 내용물이 줄어든 후 복막 중집 가능성이 있었으므로, 대안으로는 전복막외 접근법과 확장된 완전복막외(ETEP) TAR로 전환하는 것이 포함될 수 있습니다. ETEP TAR은 복막 완전성을 유지하고 복막 내 접근을 피하는 장점이 있지만, 광범위한 복부 내 수술, 밀집된 유착, 또는 후면 계층 감쇠에 대한 우려가 있는 환자에게는 기술적으로 도전적일 수 있습니다. 이 경우, 광범위한 유착 용해가 필요하고 후부 요소의 불확실성 때문에 복부 로봇 TAR의 지속이 유리했으며, ETEP 접근법으로의 전환은 피했다.

전막막 폐쇄는 탈장낭 절단과 함께 완료되어 죽음 공간을 줄였습니다. 탈장낭 접합술은 특히 중간 봉합에도 잔여 공간이 지속될 수 있는 큰 결손에서 수술 후 혈청종 형성을 줄이는 유용한 보조 치료법으로 설명되어 왔습니다.

30×30cm 크기의 대형 다공성 폴리프로필렌 메쉬가 선정되어 후근 주머니에 맞게 조정되어 결손 경계를 넘어 넓은 겹침을 보장하였습니다. 적절한 겹침이 있는 대형 메쉬의 배치는 내구성 있는 탈장 수리의 기본 원칙으로 남아 있으며, 재발률 감소와 일관되게 연관되어 있습니다. ¹ TAR로 달성한 후근 메쉬 위치는 온레이나 복강 내 기법에 비해 견고한 조직 통합과 유리한 생체역학적 지지를 제공하며, 상처 이환율을 최소화합니다. ²

TAR 후 후근 또는 전횡근 공간 내 배액관 위치는 외과의사마다 다양합니다. 이 경우 배액 결정은 박리 범위, 낭 협합을 통한 죽음 공간 관리, 세밀한 혈전을 기반으로 개별화되었다. 일부 저자들은 혈청종 형성을 줄이기 위해 정기적인 배액을 권장하는 반면, 다른 이들은 선택적 또는 전혀 배액관 사용이 허용되지 않는 결과를 보고하며 환자별 의사결정의 필요성을 강조합니다.

보툴리눔 독소 A를 이용한 수술 전 화학 성분 분리도 고려되었으나 최종적으로는 사용되지 않았습니다. 보툴리눔 독소 A는 큰 결손이나 유의미한 도메인 손실이 있는 환자에서 복벽의 중측화를 촉진할 수 있지만, 이 환자는 진정한 도메인 손실 증거 없이 경계선 카르보넬 비율(역방향 폭이 결손 너비와 거의 같음)을 보였으며, 이는 수술적 근막 이완만으로 충분한 폐쇄를 달성할 수 있음을 의미했다.

마지막으로, 수술 중 양측 복횡평면(TAP) 차단술을 시행하여 수술 후 통증 조절을 최적화하였습니다. TAP 블록을 포함한 다중 모달 진통 전략은 복벽 재건의 회복 경로 향상에 점점 더 많이 통합되고 있으며, 오피오이드 섭취를 줄이고 수술 후 회복을 개선하는 것으로 입증되었습니다.

요약하자면, 이 사례는 복강 내 메쉬 감염 및 이식 이력이 있는 환자에서 로봇 양측 절개 탈장이 복합 재발성 절개 탈장에 안전하고 효과적인 선택임을 입증합니다. 대체 기법, 보조 요법, 후퇴 층 재건 전략에 대한 신중한 고려는 개별 환자의 해부학과 수술 이력에 맞춘 수리 방법에 필수적입니다. 로봇 플랫폼은 외과의사가 기술적으로 까다로운 절차를 수행하는 능력을 향상시키는 동시에 이환율을 줄여 고급 복벽 재건에서 확대되는 역할을 지원합니다.

공개할 것은 없습니다.

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.

애니메이션은 2026년 4월 9일 출판 후 추가되었습니다. 기사 내용에는 변경이 없었습니다.