Rilascio robotico transverso dell'addomine (TAR)

Un paziente di 58 anni ha subito un rilascio robotico bilaterale del transverso dell'addome (TAR) per la riparazione di un'ernia incisionale ricorrente dopo una precedente riparazione di un'ernia complicata da un'infezione a rete e da una successiva esplantatione. Questo approccio è stato scelto in base alla storia chirurgica del paziente, alla dimensione del difetto dell'ernia e all'estensione dell'intestino tenue. Fu impiegata una tecnica di doppio attracco per facilitare il TAR bilaterale, e fu posizionata una grande rete macroporosa di polipropilene. Questo caso evidenzia il processo decisionale operativo coinvolto nella riparazione complessa di ernia e dimostra le considerazioni tecniche per l'esecuzione di un TAR bilaterale robotico.

Ernia ricorrente; ernia ventrale; rilascio robotico transverso dell'addome; Ernia incisionale. 

Le ernie incisionali ricorrenti sono una complicanza comune dopo un intervento addominale, in particolare nei pazienti che hanno richiesto la rimozione della rete o hanno subito un fallimento della rete. La maggior parte delle ernie ricorrenti viene riparata con una rete per ridurre il rischio di ulteriori ricomparse. Sebbene la mesh possa essere posizionata in vari piani all'interno della parete addominale, è particolarmente importante considerare con attenzione la posizione della mesh nel contesto della posizione precedente della rete. Tecniche avanzate di ricostruzione della parete addominale, inclusa la separazione dei componenti, sono sempre più utilizzate per ridurre la tensione sulla chiusura fasciale e ottimizzare la sovrapposizione della rete. In questo caso, è stato eseguito un rilascio robotico bilaterale del transverso dell'addomine (TAR) per riparare un'ernia recidiva dell'incisione in un paziente con una storia di posizionamento di una rete onlay intraperitoneale complicata da infezione da rete e successiva esplantatione.

Il paziente è un uomo di 58 anni con indice di massa corporea (IMC) di 35 kg/^m2, stato fisico di classe II secondo l'American Society of Anesthesiologists (ASA) e senza precedenti di uso di anticoagulanti. La sua storia chirurgica è notevole per la riparazione di un'ernia ombelicale eseguita nel 2021 utilizzando una rete onlay intraperitoneale, dalla quale si è ripreso senza complicazioni. Nel 2023 ha sviluppato un'appendicite acuta e si è sottoposto a un'appendicectomia laparoscopica. Durante quell'operazione, un trocar è stato inserito attraverso la rete precedentemente impiantata, causando la rottura della rete. Inoltre, la rete intraperitoneale è rimasta esposta durante tutta la procedura. Postoperatoriamente, il paziente ha sviluppato un'infezione a rete e successivamente ha richiesto l'esplantatione a rete aperta per una gestione definitiva. Da allora ha sviluppato un'ernia incisionale ricorrente, che si è progressivamente ingrossata e sintomatica, con il dolore come principale lamentela.

All'esame, presentava un'ernia incisionale dolente, non riducibile, non riducibile (zona M3). Non c'erano cambiamenti cutanei soprastanti. 

La TAC dell'addome ha mostrato una diastasi dell'addome superiore di 4 cm e un difetto erniale di 8 cm nella zona M3. I muscoli retti misuravano entrambi circa 8 cm di dimensione. L'ernia conteneva anse di intestino tenue non ostruito con suggerimenti di aderenze al sacco. 

Figura 1. Vista assiale di una TAC addominale e bacino di questo paziente che mostra un'ernia ventrale mediana con difetto fasciale di 8 cm. Ci sono evidenze di intestino tenue all'interno dell'ernia. Anche il retto bilaterale è visibile e misura circa 8 cm di dimensione.

Negli adulti, le ernie seguono tipicamente uno di due percorsi clinici: possono rimanere relativamente stabili in dimensione o ingrandirsi progressivamente nel tempo. Mentre alcuni pazienti presentano sintomi minimi, altri possono sperimentare dolore, limitazioni funzionali o complicazioni come l'occlusione intestinale. Le ernie non si risolvono spontaneamente e richiedono intervento chirurgico per una gestione definitiva. La riparazione chirurgica è generalmente raccomandata per le ernie sintomatiche, a meno che comorbidità mediche significative non rendano l'intervento chirurgico proibitivamente rischioso.

Il paziente presentava sintomi, con un progressivo ingrossamento dell'ernia e dolore associato che comprominava significativamente la sua qualità della vita; Pertanto, è stato indicato un intervento chirurgico. Diversi fattori sono stati presi in considerazione nella pianificazione operatoria, tra cui la dimensione e la posizione dell'ernia, nonché la storia chirurgica del paziente, in particolare la riparazione precedente dell'ernia. La morbilità della ferita era una considerazione chiave, e gli approcci chirurgici che minimizzavano il rischio di complicanze nel sito chirurgico erano prioritari, soprattutto considerando la storia di infezione a rete del paziente.

Se considerata isolatamente, la dimensione e la posizione di questa ernia sarebbero adatte a molteplici approcci chirurgici, inclusi riparazioni intraperitoneali, preperitoneali, retromuscolari e onlay, minimamente invasive. Questi approcci differiscono principalmente nella posizione della rete: posizionamento intraperitoneale all'interno della cavità addominale; posizionamento preperitoneale esterno al rivestimento peritoneale; posizionamento retromuscolare nel piano posteriore ai muscoli; e posizionamento di inlay superficiale rispetto alla fascia anteriore.

In questo caso, la storia del paziente di precedente infezione a rete intraperitoneale e la successiva esplantatione, insieme ai risultati della tomografia computerizzata preoperatoria, ha guidato le decisioni operative. Sono state identificate diverse preoccupazioni riguardo all'esecuzione di una riparazione extraperitoneale totale o di un approccio retroretto aperto. Il paziente ha mostrato un rapporto di Carbonell borderline (larghezza del retroretto approssimativamente uguale alla larghezza del difetto), con circa 8 cm di spazio bilaterale del retroretto nell'ambito di un difetto fasciale di 8 cm. Inoltre, era presente un volume consistente di intestino all'interno del difetto erniario, suscitando preoccupazioni per la detenzione. Data la precedente esplantatione della rete onlay intraperitoneale, vi era anche preoccupazione per l'attenuazione o l'assenza del peritoneo e/o della guaina posteriore del retto.

Tenendo conto di questi fattori e dopo una discussione dettagliata con il paziente sulle opzioni operative e sui rischi, è stata presa la decisione di procedere con un RAR bilaterale robotico.

Questo caso illustra l'applicazione della TAR bilaterale robotica per la gestione di un'ernia incisionale ricorrente complessa nel contesto di una precedente inserzione di rete intraperitoneale, infezione ed esplantatione. L'accesso chirurgico è stato ottenuto in sicurezza utilizzando una tecnica di ingresso ottico nel quadrante superiore destro, un approccio comunemente raccomandato nei pazienti con precedenti interventi di intervento addominale per minimizzare il rischio di lesioni viscerali durante l'ingresso peritoneale. Tre porte robotiche sono state posizionate sul lato destro, permettendo un'adesiolisi controllata e l'esposizione del difetto dell'ernia.

Come previsto in base alle immagini preoperatorie, sono stati riscontrati omento e intestino tenue incarcerati all'interno della sacca ernica. Prima della ricostruzione è stata eseguita un'adesiolisi attenta e meticolosa per ridurre completamente il contenuto dell'ernia. La riduzione completa delle viscere incarcerate è essenziale per ripristinare l'anatomia normale e prevenire complicazioni post-operatorie, inclusa l'ostruzione intestinale o l'ischemia. ¹ La piattaforma robotica facilita una dissezione precisa in questo contesto, offrendo una visualizzazione e un'articolazione degli strumenti migliorata, che possono ridurre il rischio di enterotomia durante la riparazione complessa di ernia rispetto agli approcci tradizionali aperti.

Un approccio a stadi di doppio attracco è stato utilizzato per completare un TAR bilaterale. Sebbene sia stato descritto un TAR robotico a un singolo dock e possa essere fattibile in pazienti selezionati con difetti minori o patologie unilaterali, in questo caso è stata preferita una tecnica di doppio docking per ottimizzare ergonomia, visualizzazione e portata degli strumenti durante il rilascio miofasciale bilaterale. Questo approccio è particolarmente vantaggioso quando sono necessari un'estesa adesiolisi e un rilascio bilaterale simmetrico, come è stato il caso qui.

Modifiche tecniche alternative, come la modifica di Madrid del TAR, possono essere considerate in pazienti con anatomia favorevole, soprattutto quando è possibile preservare la continuità della guaina posteriore del retto per tutta la durata della dissezione. In questo paziente, tuttavia, le immagini preoperatorie e i riscontri intraoperatori hanno sollevato preoccupazioni per l'attenuazione e la possibile discontinuità degli elementi posteriori a seguito di una precedente infezione e esplantatione della rete intraperitoneale, rendendo preferibile un approccio più tradizionale della TAR per garantire la ricreazione di un piano retromuscolare durabile.

La TAR fornisce un notevole avanzamento mediale della muscolatura della parete addominale preservando i fasci neurovascolari, consentendo così una chiusura della linea mediana senza tensione anche in caso di difetti grandi o ricorrenti. Nei pazienti con precedente esplantatione della mesh intraperitoneale, la TAR offre inoltre il vantaggio di ricreare uno spazio retromuscolare ben vascolarizzato per il posizionamento della rete, che è stato associato a tassi di infezione e recidiva più bassi rispetto al posizionamento della mesh intraperitoneale. ²

Dopo il completamento del TAR bilaterale, lo strato posteriore è stato riapprossimato per ristabilire una barriera duratura tra la rete e il contenuto intra-addominale. Sebbene porzioni del peritoneo fossero reclutabili e incorporate nella chiusura, sono state riscontrate aree di guaina posteriore retta attenuata o carente, probabilmente legate all'infezione e all'esplantatione della rete intraperitoneale precedente. In tali contesti, la chiusura spesso richiede una riparazione composita che incorpora sia guaina posteriore che peritoneo.

Sebbene la gestione ottimale dei difetti dello strato posteriore — sia tramite la ricostruzione completa della guaina posteriore sia tramite ponti peritoneali — rimanga un ambito di indagine continua, il ripristino di uno strato posteriore continuo è generalmente preferito per ridurre il rischio di complicazioni viscerali legate alla rete. I dati disponibili suggeriscono risultati comparabili tra queste strategie quando si raggiunge una chiusura senza tensioni, anche se gli studi comparativi a lungo termine restano limitati.

Dato che il peritoneo reclutabile era presente una volta ridotto il contenuto dell'ernia, una strategia alternativa avrebbe potuto includere la transizione a un approccio totalmente extraperitoneale con un TAR esteso totalmente extraperitoneale (ETEP). Sebbene ETEP TAR offra il vantaggio di mantenere l'integrità peritoneale ed evitare l'accesso intraperitoneale, questo approccio può essere tecnicamente complesso in pazienti con interventi intra-addominali precedenti estesi, aderenze dense o preoccupazione per l'attenuazione dello strato posteriore. In questo caso, la necessità di un'estesa adesiolisi e l'integrità incerta degli elementi posteriori favorivano la continuazione del TAR robotico transaddominale piuttosto che la conversione a un approccio ETEP.

La chiusura fasciale anteriore è stata completata con la concomitante plicatura della sacca erniaca per ridurre lo spazio morto. La plicatura del sacco erniario è stata descritta come un utile complemento per ridurre la formazione del seroma postoperatorio, in particolare nei difetti di grandi dimensioni in cui lo spazio residuo può persistere nonostante la chiusura della linea mediana.

Una grande rete macroporosa in polipropilene di 30×30 cm è stata selezionata e adattata per adattarsi alla tasca retromuscolare, garantendo una larga sovrapposizione oltre i margini difettosi. La collocazione di mesh di grande formato con adeguata sovrapposizione rimane un principio fondamentale per la riparazione duratura dell'ernia ed è costantemente associata a una riduzione dei tassi di ricorrenza. ¹ La posizione della mesh retromuscolare, come ottenuta con il TAR, fornisce un'incorporazione robusta del tessuto e un supporto biomeccanico favorevole minimizzando la morbilità della ferita rispetto alle tecniche onlay o intraperitoneali. ²

La posizione del drenaggio nello spazio retromuscolare o pretransversale dopo la TAR rimane variabile tra i chirurghi. In questo caso, la decisione riguardo al drenaggio è stata individualizzata in base all'entità della dissezione, alla gestione dello spazio morto tramite plicatura del sacco e all'emostosi meticolosa. Mentre alcuni autori raccomandano il drenaggio di routine per ridurre la formazione del seroma, altri riportano risultati accettabili con un uso selettivo o privo di drenaggio, sottolineando la necessità di decisioni specifiche per ogni paziente.

È stata presa in considerazione la separazione preoperatoria dei componenti chimici con tossina botulina A, ma alla fine non è stata utilizzata. Sebbene la tossina botulinica A possa facilitare la medializzazione della parete addominale in pazienti con difetti gravi o perdita significativa di dominio, questo paziente ha mostrato un rapporto di Carbonell borderline (larghezza del retroretto approssimativamente uguale alla larghezza del difetto) senza evidenza di vera perdita di dominio, rendendo possibile una chiusura adeguata solo con il rilascio miofasciale chirurgico.

Infine, sono stati eseguiti blocchi bilaterali del piano trasverso dell'addomine (TAP) durante l'intervento per ottimizzare il controllo del dolore postoperatorio. Le strategie analgesiche multimodali, inclusi i blocchi TAP, sono sempre più integrate nei percorsi di recupero migliorati per la ricostruzione della parete addominale e hanno dimostrato di ridurre il consumo di oppioidi e migliorare il recupero postoperatorio.

In sintesi, questo caso dimostra che la TAR bilaterale robotica è un'opzione sicura ed efficace per ernie incisionali ricorrenti complesse in pazienti con storia di infezione e esplantatione a rete intraperitoneale. Una considerazione attenta di tecniche alternative, aggiunti e strategie di ricostruzione dello strato posteriore è essenziale per adattare la riparazione all'anatomia e alla storia chirurgica del paziente. La piattaforma robotica migliora la capacità del chirurgo di eseguire questi passaggi tecnicamente impegnativi, riducendo potenzialmente la morbilità, supportando il suo ruolo in espansione nella ricostruzione avanzata della parete addominale.

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Animazione aggiunta dopo la pubblicazione il 04/09/2026. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.