रोबोटिक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज (टीएआर)

एक 58 वर्षीय रोगी को जाल संक्रमण और बाद में प्रत्यारोपण से जटिल पूर्व हर्निया की मरम्मत के बाद एक आवर्तक आवर्तक हर्निया की मरम्मत के लिए रोबोटिक द्विपक्षीय ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज (टीएआर) से गुजरना पड़ा। इस दृष्टिकोण का चयन रोगी के सर्जिकल इतिहास, हर्निया दोष के आकार और जेल में बंद छोटी आंत की सीमा के आधार पर किया गया था। द्विपक्षीय टीएआर की सुविधा के लिए एक डबल-डॉकिंग तकनीक का उपयोग किया गया था, और एक बड़ा मैक्रोपोरस पॉलीप्रोपाइलीन जाल रखा गया था। यह मामला जटिल हर्निया की मरम्मत में शामिल ऑपरेटिव निर्णय लेने पर प्रकाश डालता है और रोबोटिक द्विपक्षीय टीएआर करने के लिए तकनीकी विचारों को प्रदर्शित करता है।

आवर्तक हर्निया; उदर हर्निया; रोबोटिक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज; चीरा हर्निया। 

पेट की सर्जरी के बाद आवर्तक चीरा हर्निया एक आम जटिलता है, खासकर उन रोगियों में जिन्हें पूर्व जाल हटाने या जाल विफलता का अनुभव करने की आवश्यकता होती है। आगे पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने के लिए अधिकांश आवर्तक हर्निया की मरम्मत जाल से की जाती है। यद्यपि जाल को पेट की दीवार के भीतर विभिन्न विमानों में रखा जा सकता है, पूर्व जाल प्लेसमेंट की स्थापना में जाल स्थान पर सावधानीपूर्वक विचार करना विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। घटक पृथक्करण सहित उन्नत पेट की दीवार पुनर्निर्माण तकनीक, फेशियल क्लोजर पर तनाव को कम करने और जाल ओवरलैप को अनुकूलित करने के लिए तेजी से उपयोग की जाती है। इस मामले में, एक रोबोटिक द्विपक्षीय ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज (टीएआर) जाल संक्रमण और बाद के प्रत्यारोपण से जटिल इंट्रापेरिटोनियल ऑनले मेष प्लेसमेंट के इतिहास वाले रोगी में एक आवर्तक चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए किया गया था।

रोगी एक 58 वर्षीय पुरुष है जिसका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 35 किग्रा/मीटर², अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट (एएसए) शारीरिक स्थिति वर्ग II है, और थक्कारोधी उपयोग का कोई इतिहास नहीं है। उनका सर्जिकल इतिहास 2021 में एक इंट्रापेरिटोनियल ऑनले जाल का उपयोग करके की गई गर्भनाल हर्निया की मरम्मत के लिए उल्लेखनीय है, जिससे वह बिना किसी जटिलता के ठीक हो गए। 2023 में, उन्होंने तीव्र एपेंडिसाइटिस विकसित किया और लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी कराई। उस ऑपरेशन के दौरान, पहले से प्रत्यारोपित जाल के माध्यम से एक ट्रोकार रखा गया था, जिसके परिणामस्वरूप जाल में व्यवधान हुआ। इसके अतिरिक्त, पूरी प्रक्रिया के दौरान इंट्रापेरिटोनियल जाल को उजागर किया गया था। ऑपरेशन के बाद, रोगी ने एक जाल संक्रमण विकसित किया और बाद में निश्चित प्रबंधन के लिए खुले जाल के प्रत्यारोपण की आवश्यकता हुई। तब से उन्होंने एक आवर्तक चीरा हर्निया विकसित किया है, जो उत्तरोत्तर बढ़ गया है और रोगसूचक हो गया है, दर्द उनकी प्राथमिक शिकायत के रूप में।

परीक्षा में, उनके पास एक निविदा गैर-कम गर्भनाल (एम 3 ज़ोन) चीरा हर्निया था। त्वचा में कोई बदलाव नहीं हुआ। 

पेट के सीटी स्कैन ने 4 सेमी ऊपरी पेट डायस्टेसिस के साथ-साथ एम 3 क्षेत्र में 8-सेमी हर्निया दोष का प्रदर्शन किया। रेक्टस की मांसपेशियां स्वयं आकार में लगभग 8 सेमी मापी गईं। हर्निया में थैली के आसंजन के सुझावों के साथ गैर-बाधित छोटी आंत्र के लूप होते हैं। 

चित्रा 1. इस रोगी के सीटी पेट श्रोणि का अक्षीय दृश्य 8-सेमी प्रावरणी दोष के साथ एक मिडलाइन वेंट्रल हर्निया का प्रदर्शन करता है। हर्निया के भीतर छोटी आंत के प्रमाण हैं। द्विपक्षीय रेक्टस को भी देखा जा सकता है और आकार में लगभग 8 सेमी भी मापा जा सकता है।

वयस्कों में, हर्निया आमतौर पर दो नैदानिक पाठ्यक्रमों में से एक का पालन करते हैं: वे आकार में अपेक्षाकृत स्थिर रह सकते हैं या समय के साथ उत्तरोत्तर बढ़ सकते हैं। जबकि कुछ रोगी न्यूनतम रोगसूचक होते हैं, दूसरों को दर्द, कार्यात्मक सीमाओं या आंत्र रुकावट जैसी जटिलताओं का अनुभव हो सकता है। हर्निया अनायास हल नहीं होता है और निश्चित प्रबंधन के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। आमतौर पर रोगसूचक हर्निया के लिए सर्जिकल मरम्मत की सिफारिश की जाती है, जब तक कि महत्वपूर्ण चिकित्सा सहरुग्णताएं ऑपरेटिव हस्तक्षेप को निषेधात्मक रूप से उच्च जोखिम प्रदान नहीं करती हैं।

रोगी रोगसूचक था, प्रगतिशील हर्निया वृद्धि और संबंधित दर्द के साथ जिसने उसके जीवन की गुणवत्ता को काफी खराब कर दिया था; इसलिए, ऑपरेटिव हस्तक्षेप का संकेत दिया गया था। ऑपरेटिव योजना में कई कारकों पर विचार किया गया था, जिसमें हर्निया का आकार और स्थान, साथ ही रोगी का सर्जिकल इतिहास, विशेष रूप से पूर्व हर्निया की मरम्मत शामिल थी। घाव की रुग्णता एक महत्वपूर्ण विचार था, और सर्जिकल दृष्टिकोण जो सर्जिकल साइट की जटिलताओं के जोखिम को कम करते हैं, को प्राथमिकता दी गई थी, विशेष रूप से रोगी के जाल संक्रमण के इतिहास को देखते हुए।

जब अलगाव में विचार किया जाता है, तो इस हर्निया का आकार और स्थान कई सर्जिकल दृष्टिकोणों के लिए उत्तरदायी होगा, जिसमें न्यूनतम इनवेसिव इंट्रापेरिटोनियल, प्रीपेरिटोनियल, रेट्रोमस्कुलर और ऑनले मरम्मत शामिल हैं। ये दृष्टिकोण मुख्य रूप से जाल की स्थिति में भिन्न होते हैं: उदर गुहा के भीतर इंट्रापेरिटोनियल प्लेसमेंट; पेरिटोनियल अस्तर के बाहरी प्रीपेरिटोनियल प्लेसमेंट; मांसपेशियों के पीछे विमान में रेट्रोमस्कुलर प्लेसमेंट; और पूर्वकाल प्रावरणी के लिए सतही ऑनले प्लेसमेंट।

इस मामले में, पूर्व इंट्रापेरिटोनियल जाल संक्रमण और बाद के प्रत्यारोपण के रोगी के इतिहास, प्रीऑपरेटिव कंप्यूटेड टोमोग्राफी निष्कर्षों के संयोजन के साथ, निर्देशित ऑपरेटिव निर्णय लेने के लिए। या तो कुल एक्स्ट्रापेरिटोनियल मरम्मत या एक खुले रेट्रोरेक्टस दृष्टिकोण को करने के संबंध में कई चिंताओं की पहचान की गई थी। रोगी ने 8-सेमी फेशियल दोष की सेटिंग में लगभग 8 सेमी द्विपक्षीय रेट्रोरेक्टस स्थान के साथ एक सीमा रेखा कार्बोनेल अनुपात (रेट्रोरेक्टस चौड़ाई लगभग दोष चौड़ाई के बराबर) का प्रदर्शन किया। इसके अतिरिक्त, हर्निया दोष के भीतर आंत्र की एक पर्याप्त मात्रा मौजूद थी, जिससे कैद के लिए चिंता बढ़ गई। इंट्रापेरिटोनियल ऑनले जाल के पूर्व प्रत्यारोपण को देखते हुए, पेरिटोनियम और/या पोस्टीरियर रेक्टस म्यान के क्षीणन या अनुपस्थिति के लिए भी चिंता थी।

इन कारकों को ध्यान में रखते हुए और ऑपरेटिव विकल्पों और जोखिमों के बारे में रोगी के साथ विस्तृत चर्चा के बाद, रोबोटिक द्विपक्षीय टीएआर के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लिया गया।

यह मामला पूर्व इंट्रापेरिटोनियल जाल प्लेसमेंट, संक्रमण और प्रत्यारोपण की सेटिंग में एक जटिल आवर्तक चीरा हर्निया के प्रबंधन के लिए रोबोटिक द्विपक्षीय टीएआर के आवेदन को दर्शाता है। ऑपरेटिव पहुंच को दाहिने ऊपरी चतुर्थांश में एक ऑप्टिकल प्रवेश तकनीक का उपयोग करके सुरक्षित रूप से प्राप्त किया गया था, एक दृष्टिकोण जो आमतौर पर पेरिटोनियल प्रवेश के दौरान आंत की चोट के जोखिम को कम करने के लिए पूर्व पेट की सर्जरी वाले रोगियों में अनुशंसित होता है। तीन रोबोटिक बंदरगाहों को दाईं ओर रखा गया था, जिससे नियंत्रित आसंजन और हर्निया दोष के जोखिम की अनुमति मिलती है।

जैसा कि प्रीऑपरेटिव इमेजिंग के आधार पर प्रत्याशित था, हर्निया थैली के भीतर जेल में बंद ओमेंटम और छोटी आंत का सामना करना पड़ा। पुनर्निर्माण से पहले हर्निया सामग्री को पूरी तरह से कम करने के लिए सावधानीपूर्वक और सावधानीपूर्वक आसंजन किया गया था। सामान्य शरीर रचना विज्ञान को बहाल करने और आंत्र रुकावट या इस्किमिया सहित पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं को रोकने के लिए जेल में बंद विसरा की पूर्ण कमी आवश्यक है। ¹ रोबोटिक प्लेटफॉर्म इस सेटिंग में सटीक विच्छेदन की सुविधा प्रदान करता है, जो उन्नत विज़ुअलाइज़ेशन और उपकरण अभिव्यक्ति की पेशकश करता है, जो पारंपरिक खुले दृष्टिकोणों की तुलना में जटिल हर्निया की मरम्मत के दौरान एंटरोटॉमी के जोखिम को कम कर सकता है।

द्विपक्षीय टीएआर को पूरा करने के लिए एक चरणबद्ध, डबल-डॉकिंग दृष्टिकोण का उपयोग किया गया था। जबकि एक एकल-डॉक रोबोटिक टीएआर का वर्णन किया गया है और छोटे दोषों या एकतरफा विकृति वाले चयनित रोगियों में संभव हो सकता है, इस मामले में द्विपक्षीय मायोफेशियल रिलीज के दौरान एर्गोनॉमिक्स, विज़ुअलाइज़ेशन और इंस्ट्रूमेंट पहुंच को अनुकूलित करने के लिए एक डबल-डॉकिंग तकनीक का पक्ष लिया गया था। यह दृष्टिकोण विशेष रूप से फायदेमंद है जब व्यापक आसंजन और सममित द्विपक्षीय रिलीज की आवश्यकता होती है, जैसा कि यहां मामला था।

वैकल्पिक तकनीकी संशोधन, जैसे कि टीएआर का मैड्रिड संशोधन, अनुकूल शरीर रचना विज्ञान वाले रोगियों में विचार किया जा सकता है, खासकर जब विच्छेदन की लंबाई के दौरान पीछे के रेक्टस म्यान निरंतरता का संरक्षण संभव हो। इस रोगी में, हालांकि, प्रीऑपरेटिव इमेजिंग और इंट्राऑपरेटिव निष्कर्षों ने पूर्व इंट्रापेरिटोनियल जाल संक्रमण और प्रत्यारोपण के बाद पीछे के तत्वों के क्षीणन और संभावित असंतोष के लिए चिंता पैदा की, जिससे एक टिकाऊ रेट्रोमस्कुलर विमान के मनोरंजन को सुनिश्चित करने के लिए अधिक पारंपरिक टीएआर दृष्टिकोण बेहतर हो गया।

टीएआर न्यूरोवास्कुलर बंडलों को संरक्षित करते हुए पेट की दीवार की मांसलता की पर्याप्त औसत दर्जे की उन्नति प्रदान करता है, जिससे बड़े या आवर्तक दोषों में भी तनाव मुक्त मिडलाइन बंद करने में सक्षम होता है। पूर्व इंट्रापेरिटोनियल जाल प्रत्यारोपण वाले रोगियों में, टीएआर अतिरिक्त रूप से जाल प्लेसमेंट के लिए एक अच्छी तरह से संवहनी रेट्रोमस्कुलर स्थान को फिर से बनाने का लाभ प्रदान करता है, जो इंट्रापेरिटोनियल जाल स्थिति की तुलना में कम संक्रमण और पुनरावृत्ति दर से जुड़ा हुआ है। ²

द्विपक्षीय टीएआर के पूरा होने के बाद, जाल और इंट्रा-पेट सामग्री के बीच एक टिकाऊ अवरोध को फिर से स्थापित करने के लिए पीछे की परत को फिर से अनुमानित किया गया था। जबकि पेरिटोनियम के कुछ हिस्सों को भर्ती योग्य बनाया गया था और बंद करने में शामिल किया गया था, क्षीण या कमी वाले पोस्टीरियर रेक्टस म्यान के क्षेत्रों का सामना करना पड़ा, जो संभवतः पूर्व इंट्रापेरिटोनियल जाल संक्रमण और प्रत्यारोपण से संबंधित थे। ऐसी सेटिंग्स में, बंद होने पर अक्सर एक समग्र मरम्मत की आवश्यकता होती है जिसमें पीछे के म्यान और पेरिटोनियम दोनों शामिल होते हैं।

यद्यपि पश्च परत दोषों का इष्टतम प्रबंधन - चाहे पूर्ण पश्च म्यान पुनर्निर्माण बनाम पेरिटोनियल ब्रिजिंग के माध्यम से - चल रही जांच का एक क्षेत्र बना हुआ है, एक निरंतर पीछे की परत की बहाली आमतौर पर जाल से संबंधित आंत की जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए अनुकूल है। उपलब्ध डेटा इन रणनीतियों के बीच तुलनीय परिणामों का सुझाव देते हैं जब तनाव मुक्त बंद हो जाता है, हालांकि दीर्घकालिक तुलनात्मक अध्ययन सीमित रहते हैं।

यह देखते हुए कि हर्निया सामग्री कम होने के बाद भर्ती योग्य पेरिटोनियम मौजूद था, एक वैकल्पिक रणनीति में एक विस्तारित पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल (ईटीईपी) टीएआर के साथ कुल एक्स्ट्रापेरिटोनियल दृष्टिकोण में संक्रमण शामिल हो सकता था। जबकि ईटीईपी टीएआर पेरिटोनियल अखंडता को बनाए रखने और इंट्रापेरिटोनियल पहुंच से बचने का लाभ प्रदान करता है, यह दृष्टिकोण व्यापक पूर्व इंट्रा-पेट सर्जरी, घने आसंजन, या पीछे की परत क्षीणन के लिए चिंता वाले रोगियों में तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकता है। इस मामले में, व्यापक आसंजन की आवश्यकता और पीछे के तत्वों की अनिश्चित अखंडता ने ईटीईपी दृष्टिकोण में रूपांतरण के बजाय ट्रांसएब्डॉमिनल रोबोटिक टीएआर को जारी रखने का समर्थन किया।

मृत स्थान को कम करने के लिए हर्निया थैली के सहवर्ती झुकाव के साथ पूर्वकाल प्रावरणी बंद किया गया था। हर्निया थैली plication पोस्टऑपरेटिव सेरोमा गठन को कम करने के लिए एक उपयोगी सहायक के रूप में वर्णित किया गया है, विशेष रूप से बड़े दोषों में जहां midline बंद होने के बावजूद अवशिष्ट स्थान बना रह सकता है.

एक बड़ा 30×30-सेमी मैक्रोपोरस पॉलीप्रोपाइलीन जाल का चयन किया गया था और रेट्रोमस्कुलर पॉकेट को फिट करने के लिए तैयार किया गया था, जिससे दोष मार्जिन से परे व्यापक ओवरलैप सुनिश्चित होता है। पर्याप्त ओवरलैप के साथ बड़े प्रारूप वाले जाल की नियुक्ति टिकाऊ हर्निया की मरम्मत का एक मूलभूत सिद्धांत बनी हुई है और लगातार कम पुनरावृत्ति दर से जुड़ी हुई है। ¹ रेट्रोमस्कुलर मेष स्थिति, जैसा कि टीएआर के साथ हासिल किया गया है, ऑनले या इंट्रापेरिटोनियल तकनीकों की तुलना में घाव की रुग्णता को कम करते हुए मजबूत ऊतक निगमन और अनुकूल बायोमैकेनिकल समर्थन प्रदान करता है। ²

टीएआर के बाद रेट्रोमस्कुलर या प्रीट्रांसवर्सलिस स्पेस के भीतर ड्रेन प्लेसमेंट सर्जनों के बीच परिवर्तनशील रहता है। इस मामले में, जल निकासी के बारे में निर्णय को विच्छेदन की सीमा, थैली प्लीकेशन के माध्यम से मृत स्थान प्रबंधन और सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस के आधार पर व्यक्तिगत किया गया था। जबकि कुछ लेखक सेरोमा गठन को कम करने के लिए नियमित जल निकासी की वकालत करते हैं, अन्य चयनात्मक या बिना नाली के उपयोग के स्वीकार्य परिणामों की रिपोर्ट करते हैं, रोगी-विशिष्ट निर्णय लेने की आवश्यकता पर प्रकाश डालते हैं।

बोटुलिनम विष ए के साथ प्रीऑपरेटिव रासायनिक घटक पृथक्करण पर विचार किया गया था, लेकिन अंततः इसका उपयोग नहीं किया गया। हालांकि बोटुलिनम विष ए बड़े दोषों या डोमेन के महत्वपूर्ण नुकसान वाले रोगियों में पेट की दीवार के मध्यस्थता की सुविधा प्रदान कर सकता है, इस रोगी ने डोमेन के वास्तविक नुकसान के सबूत के बिना एक सीमा रेखा कार्बोनेल अनुपात (रेट्रोरेक्टस चौड़ाई लगभग दोष चौड़ाई के बराबर) का प्रदर्शन किया, जिससे अकेले सर्जिकल मायोफेशियल रिलीज के साथ पर्याप्त समापन प्राप्त किया जा सकता है।

अंत में, द्विपक्षीय ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) ब्लॉक पोस्टऑपरेटिव दर्द नियंत्रण को अनुकूलित करने के लिए इंट्राऑपरेटिव रूप से किए गए थे। टीएपी ब्लॉक सहित मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया रणनीतियों को पेट की दीवार के पुनर्निर्माण के लिए बढ़ाया वसूली मार्गों में तेजी से शामिल किया गया है और ओपिओइड की खपत को कम करने और पोस्टऑपरेटिव रिकवरी में सुधार करने के लिए दिखाया गया है।

संक्षेप में, यह मामला दर्शाता है कि रोबोटिक द्विपक्षीय टीएआर इंट्रापेरिटोनियल जाल संक्रमण और प्रत्यारोपण के इतिहास वाले रोगियों में जटिल आवर्तक चीरा हर्निया के लिए एक सुरक्षित और प्रभावी विकल्प है। वैकल्पिक तकनीकों, सहायक और पीछे की परत पुनर्निर्माण रणनीतियों पर विचारशील विचार व्यक्तिगत रोगी शरीर रचना विज्ञान और शल्य चिकित्सा इतिहास की मरम्मत के लिए आवश्यक है। रोबोटिक प्लेटफ़ॉर्म संभावित रूप से रुग्णता को कम करते हुए इन तकनीकी रूप से मांग वाले चरणों को करने की सर्जन की क्षमता को बढ़ाता है, उन्नत पेट की दीवार पुनर्निर्माण में इसकी विस्तारित भूमिका का समर्थन करता है।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।