Libération robotique transverse de l’abdomen (TAR)

Un patient de 58 ans a subi une libération bilatérale robotique du transverse de l’abdomen (TAR) pour la réparation d’une hernie incisionnelle récurrente après une réparation antérieure d’une hernie compliquée par une infection du maillage et une explantation ultérieure. Cette approche a été choisie en fonction des antécédents chirurgicaux du patient, de la taille de la malformation de la hernie et de l’étendue de l’intestin grêle incarcéré. Une technique de double amarrage a été employée pour faciliter le TAR bilatéral, et un grand maillage macroporeux en polypropylène a été installé. Ce cas met en lumière la prise de décision opérationnelle impliquée dans la réparation complexe d’une hernie et illustre les considérations techniques nécessaires à la réalisation d’un TAR bilatéral robotique.

Hernie récurrente ; hernie ventrale ; libération robotique transverse de l’abdomen ; Hernie incisionnelle. 

Les hernies incisionnelles récurrentes sont une complication fréquente après une chirurgie abdominale, en particulier chez les patients ayant déjà nécessité un retrait de maille ou ayant subi une rupture de maille. La plupart des hernies récurrentes sont réparées avec un filet afin de réduire le risque de récidive. Bien que le maillage puisse être placé dans différents plans dans la paroi abdominale, une prise en compte de l’emplacement du maillage est particulièrement importante lors du placement préalable du maillage. Des techniques avancées de reconstruction de la paroi abdominale, y compris la séparation des composants, sont de plus en plus utilisées pour diminuer la tension à la fermeture fasciale et optimiser le chevauchement du maillage. Dans ce cas, une libération bilatérale du transverse de l’abdomen (TAR) a été réalisée pour réparer une hernie incisionnelle récurrente chez un patient ayant des antécédents de pose d’onlay intrapéritonéale complexé par une infection du maillage et une explantation ultérieure.

Le patient est un homme de 58 ans avec un indice de masse corporelle (IMC) de 35 kg/^m2, un état physique de classe II selon l’American Society of Anesthesologists (ASA), et aucun antécédent d’utilisation d’anticoagulants. Son historique chirurgical est notable pour une réparation d’une hernie ombilicale réalisée en 2021 à l’aide d’un maillage onlay intrapéritonéal, dont il s’est rétabli sans complications. En 2023, il a développé une appendicite aiguë et a subi une appendicectomie laparoscopique. Au cours de cette opération, un trocar a été placé à travers le maillage précédemment implanté, ce qui a entraîné une perturbation du maillage. De plus, la maille intrapéritonéale était exposée tout au long de la procédure. Après l’opération, le patient a développé une infection par maille et a ensuite nécessité une explantation par maille ouverte pour une prise en charge définitive. Depuis, il a développé une hernie incisionnelle récurrente, qui s’est progressivement agrandie et est devenue symptomatique, la douleur étant sa principale plainte.

Lors de l’examen, il présentait une hernie incisionnelle sensible non réductible (zone M3). Il n’y avait aucun changement de peau sur-jacent. 

Le scanner abdominal a révélé une diastasie abdominale supérieure de 4 cm ainsi qu’un défaut de hernie de 8 cm dans la zone M3. Les muscles rectus eux-mêmes mesuraient tous deux environ 8 cm de taille. La hernie comportait des boucles de l’intestin grêle non obstrué avec des indications d’adhérences au sac. 

Figure 1. Vue axiale d’un scanner abdominal bassin de ce patient montrant une hernie ventrale médiane avec un défaut fascial de 8 cm. Il existe des signes de présence de l’intestin grêle dans la hernie. Le rectus bilatéral est également visible et mesure également environ 8 cm de taille.

Chez l’adulte, les hernies suivent généralement l’un de deux cycles cliniques : elles peuvent rester relativement stables en taille ou s’agrandir progressivement au fil du temps. Si certains patients présentent peu de symptômes, d’autres peuvent ressentir des douleurs, des limitations fonctionnelles ou des complications telles qu’une obstruction de l’intestin. Les hernies ne se résolvent pas spontanément et nécessitent une intervention chirurgicale pour une prise en charge définitive. La réparation chirurgicale est généralement recommandée pour les hernies symptomatiques, sauf si des comorbidités médicales importantes rendent l’intervention chirurgicale à risque prohibitif.

Le patient présentait des symptômes, avec une hypertrophie progressive et une douleur associée qui altèrent considérablement sa qualité de vie ; par conséquent, une intervention chirurgicale était indiquée. Plusieurs facteurs ont été pris en compte dans la planification chirurgicale, notamment la taille et l’emplacement de la hernie, ainsi que l’historique chirurgical du patient, en particulier la réparation antérieure de la hernie. La morbidité de la plaie était un facteur clé, et des approches chirurgicales minimisant le risque de complications du site opératoire étaient prioritaires, surtout compte tenu des antécédents d’infection du maillage du patient.

Considérée isolément, la taille et la localisation de cette hernie pourraient être susceptibles de multiples approches chirurgicales, incluant des réparations intrapéritonéales mini-invasives, prépéritonéales, rétromusculaires et onlay. Ces approches diffèrent principalement dans la position du maillage : position intrapéritonéale dans la cavité abdominale ; un placement prépéritonéal à l’extérieur de la muqueuse péritonéale ; placement rétromusculaire dans le plan postérieur aux muscles ; et une position d’incrustation superficielle au fascia antérieur.

Dans ce cas, les antécédents du patient d’infection antérieure du maillage intrapéritonéal et leur explantation ultérieure, conjointement avec les résultats de la tomodensitométrie préopératoire, ont guidé la prise de décision chirurgicale. Plusieurs préoccupations ont été identifiées concernant la réalisation d’une réparation extra-péritonéale totale ou d’une approche rétrorectus ouverte. Le patient a démontré un rapport de Carbonell limite (largeur du rétrorectus approximativement égale à la largeur du défaut), avec environ 8 cm d’espace bilatéral du rétrorectus dans le cadre d’un défaut fascial de 8 cm. De plus, un volume important de colons était présent dans la hernie, ce qui suscite des inquiétudes quant à une incarcération. Compte tenu de l’explantation antérieure du maillage onlay intrapéritonéal, il y avait également des inquiétudes concernant une atténuation ou l’absence du péritoine et/ou de la gaine postérieure du droit droit.

En tenant compte de ces facteurs et après une discussion détaillée avec le patient concernant les options opératoires et les risques, la décision a été prise de procéder à un RAT bilatéral robotique.

Ce cas illustre l’application de la RAT bilatérale robotisée pour la prise en charge d’une hernie incisionnelle récurrente complexe dans le contexte d’un placement préalable du maillage intrapéritonéal, d’une infection et d’une explantation. L’accès opératoire a été assuré en toute sécurité à l’aide d’une technique d’entrée optique dans le quadrant supérieur droit, une approche couramment recommandée chez les patients ayant déjà subi une chirurgie abdominale préalable afin de minimiser le risque de lésion viscérale lors de l’entrée péritonéale. Trois ports robotiques ont été placés sur le côté droit, permettant une adhésiolyse contrôlée et l’exposition de la malformation de la hernie.

Comme prévu d’après l’imagerie préopératoire, des omentums et un côlon grêle incarcés ont été détectés dans le sac herniaire. Une adhésiolyse soigneuse et méticuleuse a été réalisée pour réduire complètement le contenu de la hernie avant la reconstruction. La réduction complète des viscères incarcérés est essentielle pour restaurer une anatomie normale et prévenir les complications postopératoires, notamment une obstruction intestinale ou une ischémie. ¹ La plateforme robotique facilite une dissection précise dans ce contexte, offrant une visualisation et une articulation des instruments améliorées, ce qui peut réduire le risque d’entérotomie lors de la réparation complexe d’une hernie par rapport aux approches ouvertes traditionnelles.

Une approche progressive à double amarrage a été utilisée pour compléter un TAR bilatéral. Bien qu’un TAR robotisé à un seul quai ait été décrit et puisse être réalisable chez certains patients présentant des défauts plus petits ou une pathologie unilatérale, une technique de double amarrage a été privilégiée dans ce cas afin d’optimiser l’ergonomie, la visualisation et la portée des instruments lors de la libération myofasciale bilatérale. Cette approche est particulièrement avantageuse lorsque l’adhésiolyse étendue et la libération bilatérale symétrique sont nécessaires, comme c’était le cas ici.

Des modifications techniques alternatives, telles que la modification de Madrid du TAR, peuvent être envisagées chez les patients présentant une anatomie favorable, en particulier lorsque la préservation de la continuité de la gaine du rectus postérieur est possible tout au long de la dissection. Chez ce patient, cependant, des examens d’imagerie préopératoires et des résultats intraopératoires ont suscité des inquiétudes quant à une atténuation et une possible discontinuité des éléments postérieurs suite à une infection et une explantation antérieures du maillage intrapéritonéal, rendant une approche TAR plus traditionnelle préférable pour assurer la reconstitution d’un plan rétromusculaire durable.

La RAT offre une avancée médiale substantielle de la musculature de la paroi abdominale tout en préservant les faisceaux neurovasculaires, permettant ainsi une fermeture sans tension de la ligne médiane même en cas de défauts importants ou récurrents. Chez les patients ayant déjà exfiltré une maille intrapéritonéale antérieure, la RAT offre également l’avantage de recréer un espace rétromusculaire bien vascularisé pour le placement du maillet, ce qui a été associé à des taux d’infection et de récidive plus faibles comparé au positionnement intrapéritonéal de la maille. ²

Après l’achèvement du TAR bilatéral, la couche postérieure a été réapprochée afin de rétablir une barrière durable entre le maillage et le contenu intra-abdominal. Bien que des portions du péritoine aient été recrutables et intégrées à la fermeture, des zones de gaine postérieure du rectus atténuée ou déficiente ont été observées, probablement liées à l’infection et à l’explantation antérieures du maillage intrapéritonéal. Dans de tels contextes, la fermeture nécessite souvent une réparation composite intégrant à la fois la gaine postérieure et le péritoine.

Bien que la gestion optimale des défauts de la couche postérieure — que ce soit par une reconstruction complète de la gaine postérieure ou par un pontage péritonéal — reste un domaine d’étude en cours, la restauration d’une couche postérieure continue est généralement privilégiée afin de réduire le risque de complications viscérales liées au maillage. Les données disponibles suggèrent des résultats comparables entre ces stratégies lorsqu’une fermeture sans tension est atteinte, bien que les études comparatives à long terme restent limitées.

Étant donné que le péritoine recrutable était présent une fois le contenu de la hernie réduit, une stratégie alternative aurait pu inclure la transition vers une approche extrapéritonéale totale avec un TAR extrapéritonéal étendu (ETEP). Bien que la TEP TAR offre l’avantage de maintenir l’intégrité péritonéale et d’éviter l’accès intrapéritonéal, cette approche peut être techniquement complexe chez les patients ayant déjà subi une chirurgie intra-abdominale importante, des adhérences denses ou un souci d’atténuation de la couche postérieure. Dans ce cas, le besoin d’une adhésion étendue et l’intégrité incertaine des éléments postérieurs favorisaient la poursuite du TAR robotique transabdominal plutôt que la conversion à une approche ETEP.

La fermeture fasciale antérieure a été complétée par une plicification concomitante du sac herniaire afin de réduire l’espace mort. La plicification du sac herniaire a été décrite comme un complément utile pour diminuer la formation du sérome postopératoire, en particulier dans les grands défauts où l’espace résiduel peut persister malgré la fermeture de la ligne médiane.

Un grand maillage macroporeux en polypropylène de 30×30 cm a été sélectionné et adapté pour s’adapter à la poche rétromusculaire, assurant un large chevauchement au-delà des marges de défaut. Le placement d’un maillage grand format avec un chevauchement adéquat reste un principe fondamental de la réparation durable des hernies et est constamment associé à une diminution des taux de récidive. ¹ Le positionnement du maillage rétromusculaire, comme obtenu avec le TAR, offre une incorporation tissulaire robuste et un soutien biomécanique favorable tout en minimisant la morbidité de la plaie par rapport aux techniques d’onlay ou intraperitonéales. ²

Le placement du drain dans l’espace rétromusculaire ou prétransversal après la RAT reste variable selon les chirurgiens. Dans ce cas, la décision concernant le drainage a été individualisée en fonction de l’étendue de la dissection, de la gestion des espaces morts par la plicification du sac et de l’hémostasie méticuleuse. Alors que certains auteurs préconisent un drainage régulier pour réduire la formation de séromes, d’autres rapportent des résultats acceptables avec une utilisation sélective ou sans drain, soulignant la nécessité d’une prise de décision spécifique à chaque patient.

La séparation préopératoire des composants chimiques avec la toxine botulinique A a été envisagée, mais finalement pas utilisée. Bien que la toxine botulinique A puisse faciliter la médialisation de la paroi abdominale chez les patients présentant de grands défauts ou une perte significative de domaine, ce patient a démontré un rapport de Carbonell limite (largeur du rétrorectus approximativement égale à la largeur du défaut) sans preuve de perte réelle de domaine, rendant possible une fermeture adéquate uniquement par libération myofasciale chirurgicale.

Enfin, des blocs bilatéraux du plan transverse de l’abdomen (TAP) ont été réalisés en voie intraopératoire afin d’optimiser le contrôle de la douleur postopératoire. Les stratégies d’analgésie multimodale, y compris les blocs TAP, sont de plus en plus intégrées dans des voies de récupération améliorées pour la reconstruction de la paroi abdominale et ont démontré qu’elles réduisent la consommation d’opioïdes et améliorent la récupération postopératoire.

En résumé, ce cas démontre que la RAT bilatérale robotique est une option sûre et efficace pour les hernies incisionnelles récurrentes complexes chez les patients ayant des antécédents d’infection et d’explantation du maillet intrapéritonéal. Une réflexion réfléchie aux techniques alternatives, aux adjuvants et aux stratégies de reconstruction de la couche postérieure est essentielle pour adapter la réparation à l’anatomie et à l’historique chirurgical du patient. La plateforme robotique améliore la capacité du chirurgien à réaliser ces étapes techniquement exigeantes tout en réduisant potentiellement la morbidité, soutenant ainsi son rôle croissant dans la reconstruction avancée de la paroi abdominale.

Rien à divulguer.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.

Animation ajoutée après publication le 09/04/2026. Aucun changement n’a été apporté au contenu de l’article.