Liberación Robótica Transversa del Abdominis (TAR)

Un paciente de 58 años fue sometido a liberación robótica bilateral del transverso del abdomen (TAR) para la reparación de una hernia incisional recurrente tras una reparación previa de la hernia complicada por una infección de malla y posterior explantación. Este enfoque se seleccionó en función de la historia quirúrgica del paciente, el tamaño del defecto hernial y la extensión del intestino delgado encarcelado. Se empleó una técnica de doble acoplamiento para facilitar el TAR bilateral, y se colocó una gran malla macroporosa de polipropileno. Este caso destaca la toma de decisiones operativa implicada en la reparación compleja de hernias y demuestra las consideraciones técnicas para realizar un RAT bilateral robótico.

Hernia recurrente; hernia ventral; liberación robótica transversa del abdomen; hernia incisional. 

Las hernias incisionales recurrentes son una complicación común tras una cirugía abdominal, especialmente en pacientes que han necesitado la extracción previa de malla o han experimentado fallo de la malla. La mayoría de las hernias recurrentes se reparan con malla para reducir el riesgo de recurrencia. Aunque la malla puede colocarse en varios planos dentro de la pared abdominal, la consideración cuidadosa de la ubicación de la malla es especialmente importante en el contexto de la colocación previa de la malla. Las técnicas avanzadas de reconstrucción de la pared abdominal, incluida la separación de componentes, se utilizan cada vez más para disminuir la tensión en el cierre fascial y optimizar la superposición de la malla. En este caso, se realizó una liberación robótica bilateral del transverso del abdomen (TAR) para reparar una hernia incisional recurrente en un paciente con antecedentes de colocación de malla onlay intraperitoneal complicada por infección y posterior explantación.

El paciente es un hombre de 58 años con un índice de masa corporal (IMC) de 35 kg/^m2, estado físico de clase II según la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y sin antecedentes de uso de anticoagulantes. Su historial quirúrgico es notable por una reparación de hernia umbilical realizada en 2021 con una malla onlay intraperitoneal, de la que se recuperó sin complicaciones. En 2023, desarrolló apendicitis aguda y se sometió a una apendicectomía laparoscópica. Durante esa operación, se colocó un trocar a través de la malla previamente implantada, lo que provocó la interrupción de la malla. Además, la malla intraperitoneal quedó expuesta durante todo el procedimiento. Tras la operación, el paciente desarrolló una infección por malla y posteriormente requirió una explantación de malla abierta para un manejo definitivo. Desde entonces ha desarrollado una hernia incisional recurrente, que se ha ido agrandando progresivamente y se ha vuelto sintomática, siendo el dolor su principal queja.

En el examen, presentaba una hernia incisional sensible no reducible del umbilical (zona M3). No hubo cambios en la piel que lo cubrieran. 

La tomografía computarizada del abdomen mostró una diástasis abdominal superior de 4 cm, así como un defecto de hernia de 8 cm en la zona M3. Los propios músculos rectos medían aproximadamente 8 cm de tamaño. La hernia contenía lazos de intestino delgado no obstruido con indicios de adherencias al saco. 

Figura 1. Vista axial de una TC abdominal y pelvis de este paciente que muestra una hernia ventral mediana con un defecto fascial de 8 cm. Hay evidencia de intestino delgado dentro de la hernia. También puede verse el recto bilateral y mide aproximadamente 8 cm de tamaño.

En adultos, las hernias suelen seguir uno de dos cursos clínicos: pueden mantenerse relativamente estables en tamaño o aumentar progresivamente con el tiempo. Mientras que algunos pacientes presentan síntomas mínimos, otros pueden experimentar dolor, limitaciones funcionales o complicaciones como obstrucción intestinal. Las hernias no se resuelven de forma espontánea y requieren intervención quirúrgica para un manejo definitivo. La reparación quirúrgica generalmente se recomienda para hernias sintomáticas, salvo que las comorbilidades médicas significativas hagan que la intervención quirúrgica sea de riesgo prohibitivamente alto.

El paciente presentaba síntomas, con un agrandamiento progresivo de la hernia y dolor asociado que afectó significativamente su calidad de vida; por lo tanto, se indicó intervención quirúrgica. Se tuvieron en cuenta varios factores en la planificación quirúrgica, incluyendo el tamaño y la ubicación de la hernia, así como la historia quirúrgica del paciente, especialmente la reparación previa de la hernia. La morbilidad de la herida fue una consideración clave, y se priorizaron los enfoques quirúrgicos que minimizaran el riesgo de complicaciones en el sitio quirúrgico, especialmente dado el historial de infección en malla del paciente.

Consideradas de forma aislada, el tamaño y la ubicación de esta hernia serían susceptibles de múltiples enfoques quirúrgicos, incluyendo reparaciones intraperitoneales, preperitoneales, retromusculares y onlay mínimamente invasivas. Estos enfoques difieren principalmente en la posición de la malla: colocación intraperitoneal dentro de la cavidad abdominal; colocación preperitoneal externa al revestimiento peritoneal; colocación retromuscular en el plano posterior a los músculos; y la colocación de la incrustación superficial a la fascia anterior.

En este caso, la historia previa de infección intraperitoneal y la posterior explantación, junto con los hallazgos preoperatorios de tomografía computarizada, guiaron la toma de decisiones quirúrgicas. Se identificaron varias preocupaciones respecto a la realización de una reparación extraperitoneal total o un enfoque de retrorecto abierto. El paciente demostró una proporción límite de Carbonell (ancho del rerecto aproximadamente igual al ancho del defecto), con aproximadamente 8 cm de espacio bilateral en el marco de un defecto fascial de 8 cm. Además, había un volumen considerable de intestino en el defecto de la hernia, lo que generó preocupación por el encarcelamiento. Dada la explantación previa de la malla onlay intraperitoneal, también existía preocupación por la atenuación o ausencia del peritoneo y/o la vaina posterior del recto.

Teniendo en cuenta estos factores y tras una discusión detallada con el paciente sobre las opciones y riesgos quirúrgicos, se decidió proceder con un TAR bilateral robótico.

Este caso ilustra la aplicación de la RAT bilateral robótica para el manejo de una hernia incisional recurrente compleja en el contexto de colocación previa de malla intraperitoneal, infección y explantación. El acceso operativo se logró de forma segura mediante una técnica de entrada óptica en el cuadrante superior derecho, un enfoque comúnmente recomendado en pacientes con cirugía abdominal previa para minimizar el riesgo de lesión visceral durante la entrada peritoneal. Se colocaron tres puertos robóticos en el lado derecho, permitiendo una adhesiosis controlada y la exposición del defecto de la hernia.

Como se anticipaba según las imágenes preoperatorias, se encontraron omentón y intestino delgado encarcelados dentro del saco hernario. Se realizó una adhesiolisis cuidadosa y meticulosa para reducir completamente el contenido de la hernia antes de la reconstrucción. La reducción completa de las vísceras encarceladas es esencial para restaurar la anatomía normal y prevenir complicaciones postoperatorias, incluyendo obstrucción o isquimía intestinal. ¹ La plataforma robótica facilita una disección precisa en este entorno, ofreciendo una visualización y articulación del instrumento mejoradas, lo que puede reducir el riesgo de enterotomía durante la reparación de hernias complejas en comparación con los enfoques abiertos tradicionales.

Se utilizó un enfoque de doble acoplamiento por etapas para completar un TAR bilateral. Aunque se ha descrito un TAR robótico de un solo acoplamiento y puede ser factible en pacientes seleccionados con defectos menores o patologías unilaterales, en este caso se prefirió la técnica de doble acoplamiento para optimizar la ergonomía, la visualización y el alcance del instrumento durante la liberación miofascial bilateral. Este enfoque es especialmente ventajoso cuando se requiere una extensa adhesiosis y una liberación bilateral simétrica, como ocurrió aquí.

Modificaciones técnicas alternativas, como la modificación de Madrid de la TAR, pueden considerarse en pacientes con anatomía favorable, especialmente cuando es posible preservar la continuidad de la vaina posterior del recto a lo largo de toda la disección. Sin embargo, en este paciente, los hallazgos preoperatorios y los hallazgos intraoperatorios suscitaron preocupación por la atenuación y posible discontinuidad de los elementos posteriores tras una infección previa y explantación de la malla intraperitoneal, lo que hace preferible un enfoque más tradicional de la TAR para asegurar la recreación de un plano retromuscular duradero.

La RAT proporciona un avance medial sustancial de la musculatura de la pared abdominal mientras preserva los haces neurovasculares, permitiendo así un cierre sin tensión de la línea media incluso en defectos grandes o recurrentes. En pacientes con explantación previa de malla intraperitoneal, la RAT también ofrece la ventaja de recrear un espacio retromuscular bien vascularizado para la colocación de la malla, lo que se ha asociado con tasas de infección y recurrencia más bajas en comparación con la colocación de malla intraperitoneal. ²

Tras la finalización del TAR bilateral, la capa posterior se volvió a aproximar para restablecer una barrera duradera entre la malla y el contenido intraabdominal. Aunque partes del peritoneo eran reclutables e incorporadas al cierre, se encontraron áreas de vaina posterior recta atenuada o deficiente, probablemente relacionadas con la infección previa de malla intraperitoneal y explantación. En estos contextos, el cierre suele requerir una reparación compuesta que incorpore tanto la vaina posterior como el peritoneo.

Aunque el manejo óptimo de los defectos de la capa posterior —ya sea mediante reconstrucción completa de la vaina posterior o puente peritoneal— sigue siendo un área de investigación continua, generalmente se favorece la restauración de una capa posterior continua para reducir el riesgo de complicaciones viscerales relacionadas con la malla. Los datos disponibles sugieren resultados comparables entre estas estrategias cuando se logra un cierre sin tensión, aunque los estudios comparativos a largo plazo siguen siendo limitados.

Dado que el peritoneo reclutable estaba presente una vez reducido el contenido de la hernia, una estrategia alternativa podría haber incluido la transición a un enfoque extraperitoneal total con un TAR totalmente extraperitoneal extendido (ETEP). Aunque el ETEP TAR ofrece la ventaja de mantener la integridad peritoneal y evitar el acceso intraperitoneal, este enfoque puede ser técnicamente desafiante en pacientes con cirugías intraabdominales previas extensas, adherencias densas o preocupación por atenuación de la capa posterior. En este caso, la necesidad de una adhesiosis extensa y la integridad incierta de los elementos posteriores favorecieron la continuación del TAR robótico transabdominal en lugar de la conversión a un enfoque ETEP.

El cierre fascial anterior se completó con la plicatura concomitante del saco hernial para reducir el espacio muerto. La plicatura del saco hernial se ha descrito como un complemento útil para disminuir la formación de seromas postoperatorios, especialmente en defectos grandes donde el espacio residual puede persistir a pesar del cierre de la línea media.

Se seleccionó y adaptó una gran malla macroporosa de polipropileno de 30×30 cm para adaptarse al bolsillo retromuscular, asegurando una amplia superposición más allá de los márgenes del defecto. La colocación de malla de gran formato con solapamiento adecuado sigue siendo un principio fundamental para la reparación duradera de la hernia y se asocia consistentemente con una reducción de las tasas de recurrencia. ¹ La posición de la malla retromuscular, como se logra con el TAR, proporciona una incorporación tejidular robusta y un soporte biomecánico favorable, minimizando la morbilidad de la herida en comparación con las técnicas de incrustación o intraperitoneales. ²

La colocación del drenaje dentro del espacio retromuscular o pretransversal tras la TAR sigue siendo variable entre los cirujanos. En este caso, la decisión sobre el drenaje se individualizó en función del grado de disección, la gestión del espacio muerto mediante la plicatura del saco y la meticulosa hemostasia. Mientras que algunos autores abogan por el drenaje rutinario para reducir la formación de seroma, otros informan de resultados aceptables con el uso selectivo o nulo de drenaje, lo que pone de manifiesto la necesidad de tomar decisiones específicas para cada paciente.

Se consideró la separación preoperatoria de componentes químicos con toxina botulínica A, pero finalmente no se utilizó. Aunque la toxina botulínica A puede facilitar la medialización de la pared abdominal en pacientes con defectos graves o pérdida significativa de dominio, este paciente demostró una relación de Carbonell límite (ancho del rerecto aproximadamente igual al ancho del defecto) sin evidencia de pérdida real de dominio, lo que permite un cierre adecuado solo con liberación miofascial quirúrgica.

Finalmente, se realizaron bloqueos bilaterales del plano transverso del abdomen (TAP) intraoperatoriamente para optimizar el control del dolor postoperatorio. Las estrategias multimodales de analgesia, incluidos los bloqueos TAP, se incorporan cada vez más en las vías de recuperación mejoradas para la reconstrucción de la pared abdominal y se ha demostrado que reducen el consumo de opioides y mejoran la recuperación postoperatoria.

En resumen, este caso demuestra que la RAT bilateral robótica es una opción segura y eficaz para hernias incisionales recurrentes complejas en pacientes con antecedentes de infección y explantación de malla intraperitoneal. Una consideración reflexiva de técnicas alternativas, complementos y estrategias de reconstrucción de la capa posterior es esencial para adaptar la reparación a la anatomía y la historia quirúrgica de cada paciente. La plataforma robótica mejora la capacidad del cirujano para realizar estos pasos técnicamente exigentes mientras potencialmente reduce la morbilidad, apoyando su papel en expansión en la reconstrucción avanzada de la pared abdominal.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Queremos agradecer al paciente, Michael McClure, que amablemente participó en este estudio y quiso ser mencionado por su nombre.

Animación añadida tras la publicación el 09/04/2026. No se hicieron cambios en el contenido del artículo.