Robotische Transversus Abdominis-Freisetzung (TAR)

Ein 58-jähriger Patient unterzog sich einer robotergestützten bilateralen Transversus Abdominis-Freisetzung (TAR) zur Reparatur eines wiederkehrenden Schnittbruchs nach einer vorherigen Herniereparatur, die durch eine Netzinfektion und anschließende Explantation erschwert wurde. Dieser Ansatz wurde basierend auf der Operationsgeschichte des Patienten, der Größe des Herniendefekts und dem Ausmaß des inhaftierten Dünndarms ausgewählt. Eine Doppelandocktechnik wurde eingesetzt, um beidseitiges TAR zu ermöglichen, und ein großes makroporöses Polypropylennetz wurde platziert. Dieser Fall hebt die operative Entscheidungsfindung bei komplexer Hernienreparatur hervor und zeigt die technischen Überlegungen für die Durchführung eines robotischen bilateralen TAR.

Wiederkehrender Hernie; ventraler Hernie; robotische Auslösung von Transversus Abdominis; Schnitthernie. 

Wiederkehrende Schnittbrüche sind eine häufige Komplikation nach einer Bauchoperation, insbesondere bei Patienten, die zuvor eine Netzentfernung benötigten oder Netzversagen erlitten haben. Die meisten wiederkehrenden Hernien werden mit Netz repariert, um das Risiko eines weiteren Rückfalls zu verringern. Obwohl Gitter in verschiedenen Ebenen innerhalb der Bauchwand platziert werden können, ist eine sorgfältige Berücksichtigung der Gitterposition besonders wichtig bei der Festlegung der vorherigen Netzplatzierung. Fortschrittliche Bauchwandrekonstruktionstechniken, einschließlich der Teiltrennung, werden zunehmend eingesetzt, um die Spannung beim Faszinenschloss zu verringern und die Netzüberlappung zu optimieren. In diesem Fall wurde eine robotergetriebene bilaterale Transversus Abdominis-Freisetzung (TAR) durchgeführt, um einen wiederkehrenden Schnittbruch bei einem Patienten mit einer Vorgeschichte intraperitonealer Onlay-Netzplatzierung, die durch eine Netzinfektion und anschließende Explantation erschwert wurde, zu reparieren.

Der Patient ist ein 58-jähriger Mann mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 35 kg/m^², einem körperlichen Status der American Society of Anesthesiologists (ASA) Klasse II und keiner Vorgeschichte der Verwendung von Antikoagulantis. Seine chirurgische Vorgeschichte ist bemerkenswert für eine Nabelbruchreparatur, die 2021 mit einem intraperitonealen Onlay-Netz durchgeführt wurde, von dem er sich ohne Komplikationen erholte. 2023 entwickelte er eine akute Blinddarmentzündung und unterzog sich einer laparoskopischen Appendektomie. Während dieser Operation wurde ein Trokar durch das zuvor implantierte Netz geführt, was zu einer Störung des Netzes führte. Zusätzlich war das intraperitoneale Netz während des gesamten Eingriffs freigelegt. Postoperativ entwickelte der Patient eine Netzinfektion und benötigte anschließend eine offene Netz-Explantation für eine endgültige Behandlung. Seitdem hat er einen wiederkehrenden Schnittbruch entwickelt, der sich zunehmend vergrößert und symptomatisch entwickelt hat, wobei Schmerzen seine Hauptbeschwerden sind.

Bei der Untersuchung hatte er einen empfindlichen, nicht reduziblen Nabelleistenbruch (M3-Zone). Es gab keine übergeordneten Hautveränderungen. 

Die CT-Untersuchung des Bauches zeigte eine 4 cm lange obere Bauchdiastase sowie einen 8 cm langen Herniedefekt in der M3-Zone. Die Rectusmuskeln selbst maßen beide etwa 8 cm. Der Bruch enthielt Schlaufen eines nicht verstopften Dünndarms mit Anzeichen von Verwachsungen am Sack. 

Abbildung 1. Axialansicht eines CT-Bauchbeckens dieses Patienten, das einen mittleren ventralen Hernie mit einem 8 cm langen Faszialdefekt zeigt. Es gibt Hinweise auf Dünndarm im Bruch. Auch der beidseitige Rectus ist sichtbar und misst zudem etwa 8 cm.

Bei Erwachsenen folgen Hernien typischerweise einem von zwei klinischen Verläufen: Sie können relativ stabil in der Größe bleiben oder im Laufe der Zeit zunehmend vergrößern. Während einige Patienten nur minimale Symptome zeigen, können andere Schmerzen, funktionelle Einschränkungen oder Komplikationen wie einen Darmverschluss erleben. Hernien verschwinden nicht von selbst und erfordern eine chirurgische Behandlung für eine endgültige Behandlung. Eine chirurgische Reparatur wird im Allgemeinen bei symptomatischen Hernien empfohlen, sofern nicht erhebliche medizinische Begleiterkrankungen das operative Risiko zu hohem Risiko machen.

Der Patient hatte Symptome, mit fortschreitender Hernievergrößerung und damit verbundenen Schmerzen, die seine Lebensqualität erheblich beeinträchtigten; daher war eine operative Intervention vorgesehen. Bei der Operationsplanung wurden mehrere Faktoren berücksichtigt, darunter Größe und Lage des Bruchs sowie die Operationsgeschichte des Patienten, insbesondere die frühere Hernie-Reparatur. Die Wundmorbidität war ein zentraler Aspekt, und chirurgische Ansätze, die das Risiko von Komplikationen an der Operationsstelle minimierten, wurden priorisiert, insbesondere angesichts der Vorgeschichte einer Netzinfektion des Patienten.

Betrachtet isoliert wären Größe und Lage dieses Leistenbruchs für verschiedene chirurgische Ansätze geeignet, darunter minimalinvasive intraperitoneale, präperitoneale, retromuskuläre und Onlay-Reparaturen. Diese Ansätze unterscheiden sich hauptsächlich in der Netzposition: intraperitonealer Platzierung innerhalb der Bauchhöhle; präperitoneale Platzierung außerhalb der peritonealen Beschichtung; retromuskuläre Platzierung in der Ebene hinter den Muskeln; und Onlay-Platzierung oberflächlich zur vorderen Faszie.

In diesem Fall leitete die Vorgeschichte einer vorherigen intraperitonealen Netzinfektion und anschließender Explantation zusammen mit präoperativen Computertomographie-Befunden die operative Entscheidungsfindung. Es wurden mehrere Bedenken hinsichtlich einer vollständigen extraperitonealen Reparatur oder eines offenen Retrorectus-Ansatzes festgestellt. Der Patient zeigte ein grenzwertiges Carbonell-Verhältnis (Retrorektusbreite ungefähr gleich der Defektbreite) mit etwa 8 cm beidseitigem Retrorektusraum im Rahmen eines 8-cm-Faszialdefekts. Zusätzlich war ein erhebliches Volumen Darm im Bruchdefekt vorhanden, was Bedenken hinsichtlich einer Inhaftierung aufwirft. Angesichts der vorherigen Explantation des intraperitonealen Onlay-Netzes gab es auch Bedenken hinsichtlich einer Abschwächung oder Abwesenheit des Peritoneums und/oder der hinteren Scheide des rectus.

Unter Berücksichtigung dieser Faktoren und nach einem ausführlichen Gespräch mit dem Patienten über operative Optionen und Risiken wurde die Entscheidung getroffen, mit einer robotergestützten bilateralen TAR fortzufahren.

Dieser Fall veranschaulicht die Anwendung der robotischen bilateralen TAR zur Behandlung eines komplexen wiederkehrenden Schnittbruchs im Rahmen der vorherigen Platzierung, Infektion und Explantation des intraperitonealen Netzes. Der operative Zugang wurde sicher mit einer optischen Eintrittstechnik im rechten oberen Quadranten erreicht, eine Methode, die häufig bei Patienten mit vorheriger Bauchoperation empfohlen wird, um das Risiko einer viszeralen Verletzung beim Peritonealeintritt zu minimieren. Drei Roboteranschlüsse wurden auf der rechten Seite angebracht, was eine kontrollierte Adhäsiolyse und die Freilegung des Herniedefekts ermöglichte.

Wie auf Grundlage der präoperativen Bildgebung zu erwarten, wurden im Leistensack ein eingesperrtes Omentum und Dünndarm festgestellt. Vor der Rekonstruktion wurde eine sorgfältige und sorgfältige Adhäsiolyse durchgeführt, um den Inhalt des Leistenbruchs vollständig zu reduzieren. Eine vollständige Reduktion der eingeschlossenen Eingeweide ist unerlässlich, um die normale Anatomie wiederherzustellen und postoperative Komplikationen, einschließlich Darmverschluss oder Ischämie, zu verhindern. ¹ Die robotische Plattform ermöglicht in diesem Umfeld eine präzise Sektion und bietet eine verbesserte Visualisierung und Instrumentenartikulation, was das Risiko einer Enterotomie bei komplexen Hernienreparaturen im Vergleich zu herkömmlichen offenen Ansätzen verringern kann.

Ein stufenweiser, doppelter Andockansatz wurde verwendet, um eine bilaterale TAR abzuschließen. Während ein Single-Dock-Roboter-TAR beschrieben wurde und bei ausgewählten Patienten mit kleineren Defekten oder einseitiger Pathologie machbar sein könnte, wurde in diesem Fall eine Double-Docking-Technik bevorzugt, um Ergonomie, Visualisierung und Instrumentenreichweite während der bilateralen myofaszialen Freisetzung zu optimieren. Dieser Ansatz ist besonders vorteilhaft, wenn umfangreiche Adhäsiolyse und symmetrische bilaterale Freisetzung erforderlich sind, wie es hier der Fall war.

Alternative technische Modifikationen, wie die Madrid-Modifikation von TAR, können bei Patienten mit einer günstigen Anatomie in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn die Kontinuität der hinteren rectusscheide während der gesamten Dissektionsdauer erhalten werden kann. Bei diesem Patienten jedoch warfen präoperative Bildgebung und intraoperative Befunde Bedenken hinsichtlich einer Abschwächung und möglicher Diskontinuität der hinteren Elemente nach einer vorherigen intraperitonealen Netzinfektion und -explantation auf, was einen traditionelleren TAR-Ansatz vorzuziehen machte, um eine dauerhafte retromuskuläre Ebene zu rekonstruieren.

TAR ermöglicht eine erhebliche mediale Verschiebung der Bauchwandmuskulatur, während die neurovaskulären Bündel erhalten bleiben, wodurch auch bei großen oder wiederkehrenden Defekten ein spannungsfreier Mittellinienverschluss ermöglicht wird. Bei Patienten mit vorheriger intraperitonealer Netz-Explantation bietet TAR zudem den Vorteil, einen gut gefäßreichen retromuskulären Raum für die Netzplatzierung zu schaffen, was mit niedrigeren Infektions- und Rückfallraten im Vergleich zur intraperitonealen Netzpositionierung in Verbindung gebracht wird. ²

Nach Abschluss des beidseitigen TAR wurde die hintere Schicht neu approximiert, um eine dauerhafte Barriere zwischen dem Netz und dem intraabdominalen Inhalt herzustellen. Während Teile des Peritoneums rekrutierbar und in den Verschluss integriert wurden, wurden Bereiche mit abgeschwächter oder mangelhafter hinterer Rectusscheide entdeckt, die wahrscheinlich mit der vorherigen intraperitonealen Netzinfektion und Explantation zusammenhängen. In solchen Situationen erfordert der Verschluss oft eine Kompositreparatur, die sowohl die hintere Scheide als auch das Peritoneum umfasst.

Obwohl die optimale Behandlung von Defekten der hinteren Schicht – sei es durch vollständige Rekonstruktion der hinteren Scheide oder durch Peritonealbrücken – weiterhin ein laufendes Forschungsfeld ist, wird die Wiederherstellung einer kontinuierlichen hinteren Schicht allgemein bevorzugt, um das Risiko von netzbedingten viszeralen Komplikationen zu verringern. Verfügbare Daten deuten auf vergleichbare Ergebnisse zwischen diesen Strategien hin, wenn ein spannungsfreier Abschluss erreicht wird, obwohl langfristige Vergleichsstudien weiterhin begrenzt sind.

Da nach der Verringerung des Hernieninhalts ein rekrutierbares Peritoneum vorhanden war, hätte eine alternative Strategie den Übergang zu einem totalen extraperitonealen Ansatz mit einem erweiterten total extraperitonealen (ETEP) TAR umfassen können. Während ETEP TAR den Vorteil bietet, die peritoneale Integrität zu erhalten und den intraperitonealen Zugang zu vermeiden, kann dieser Ansatz bei Patienten mit umfangreicher vorheriger intraabdominaler Operation, dichten Verwachsungen oder Bedenken wegen einer Abschwächung der hinteren Schicht technisch schwierig sein. In diesem Fall begünstigten die Notwendigkeit einer umfangreichen Adhäsiolyse und die unsichere Integrität der hinteren Elemente die Fortführung des transabdominalen robotischen TAR statt der Umstellung auf einen ETEP-Ansatz.

Der vordere Faszialverschluss wurde mit gleichzeitiger Pllikation des Leistensacks abgeschlossen, um den toten Raum zu verringern. Die Plikation des Herniensacks wurde als nützliches Zusatzmittel beschrieben, um die postoperative Serombildung zu verringern, insbesondere bei großen Defekten, bei denen Restraum trotz Mittellinienverschluss bestehen bleiben kann.

Ein großes 30×30 cm großes makroporöses Polypropylen-Netz wurde ausgewählt und auf die retromuskuläre Tasche zugeschnitten, um eine breite Überlappung jenseits der Defektgrenzen zu gewährleisten. Die Platzierung von großformatigen Netzen mit ausreichender Überlappung bleibt ein grundlegendes Prinzip der dauerhaften Hernienreparatur und wird konsequent mit reduzierten Rückfallraten verbunden. ¹ Die retromuskuläre Netzpositionierung, wie sie mit TAR erreicht wird, bietet eine robuste Gewebeaufnahme und günstige biomechanische Unterstützung und minimiert gleichzeitig die Wundmorbidität im Vergleich zu Onlay- oder intraperitonealen Techniken. ²

Die Platzierung des Drains im retromuskulären oder prätransversalisen Raum nach TAR bleibt zwischen den Chirurgen unterschiedlich. In diesem Fall wurde die Entscheidung bezüglich der Drainage individuell auf das Ausmaß der Dissektion, das Management von Totflächen durch Sackplication und sorgfältige Hämostase abgestimmt. Während einige Autoren eine routinemäßige Entwässerung zur Reduzierung der Seromabildung empfehlen, berichten andere von akzeptablen Ergebnissen bei selektiver oder ohne Drainage, was die Notwendigkeit patientenspezifischer Entscheidungen hervorhebt.

Die präoperative chemische Trennung mit Botulinumtoxin A wurde in Erwägung gezogen, aber letztlich nicht eingesetzt. Obwohl Botulinumtoxin A die Medialisierung der Bauchwand bei Patienten mit großen Defekten oder erheblichem Verlust der Domäne ermöglichen kann, zeigte dieser Patient ein grenzwertiges Carbonell-Verhältnis (Retrorektusbreite etwa gleich der Defektbreite) ohne Hinweis auf echten Verlust der Domäne, was eine ausreichende Verschlussphase allein mit chirurgischer myofaszialer Freisetzung ermöglichte.

Schließlich wurden beidseitige transversus abdominis plane (TAP)-Blöcke intraoperativ durchgeführt, um die postoperative Schmerzkontrolle zu optimieren. Multimodale Analgesie-Strategien, einschließlich TAP-Blöcke, werden zunehmend in verbesserte Erholungswege für die Bauchwandrekonstruktion integriert und haben gezeigt, dass sie den Opioidkonsum reduzieren und die postoperative Genesung verbessern.

Zusammenfassend zeigt dieser Fall, dass robotergestützte bilaterale TAR eine sichere und wirksame Option für komplexe wiederkehrende Schnittleisten bei Patienten mit einer Vorgeschichte von intraperitonealen Netzinfektionen und -explantationen ist. Eine sorgfältige Überlegung alternativer Techniken, Zusatzmittel und Strategien zur Rekonstruktion der hinteren Schicht ist unerlässlich, um die Reparatur auf die individuelle Anatomie und die Operationsgeschichte des Patienten anzupassen. Die robotische Plattform verbessert die Fähigkeit des Chirurgen, diese technisch anspruchsvollen Schritte durchzuführen, während sie potenziell die Morbidität reduziert und so ihre wachsende Rolle bei der fortschrittlichen Bauchwandrekonstruktion unterstützt.

Nichts zu verraten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.