Reparo de Hérnia Femoral Pré-Pontoneal Transabdominal Assistida por Robótica (rTAPP)

Resumo

Hérnias femures são uma causa incomum de dor na virilha, mas ocorrem com mais frequência em mulheres do que em homens e são frequentemente negligenciadas durante avaliações clínicas e exames de imagem. A falha em reconhecer essas hérnias "ocultas" pode levar a sintomas persistentes, apesar da reparação prévia da hérnia inguinal.

Uma mulher de 43 anos apresentou-se com dor crônica na virilha esquerda, apesar de reparo prévio da hérnia inguinal esquerda aberta com colocação de tampão de malha. Seu histórico médico incluiu cesariana e abdominoplastia, com dor inicialmente atribuída a lesão nervosa pós-operatória. Uma tomografia computadorizada (TC) obtida em 2023 foi interpretada como negativa para hérnia recorrente; no entanto, a revisão retrospectiva demonstrou uma hérnia femoral esquerda evidente adjacente ao tampão de malha previamente colocado. Posteriormente, ela passou por tratamento para síndrome de May-Thurner com stent na veia ilíaca comum esquerda, sem melhora nos sintomas. Exame clínico, ultrassom no consultório e reavaliação de imagens anteriores confirmaram o diagnóstico de hérnia femoral sintomática.

Foi realizado um reparo robótico transabdominal pré-peritoneal (rTAPP). Após estabelecer o acesso abdominal e criar um generoso retalho pré-peritoneal, o orifício miopectínico foi completamente exposto. O tampão de malha previamente colocado foi identificado medial aos vasos epigástricos inferiores e em grande parte intocado, com apenas uma pequena porção excisada para facilitar a colocação plana da nova malha. O saco da hérnia femoral e a gordura pré-peritoneal encarcerada foram reduzidos, o ligamento redondo foi dividido, uma grande malha pré-peritoneal foi posicionada para cobrir o canal femoral e todos os possíveis defeitos na virilha, e o retalho peritoneal foi fechado.

Este caso demonstra a importância de manter um alto índice de suspeita de hérnias femurais ocultas em mulheres com dor persistente na virilha, especialmente após reparação prévia da hérnia inguinal anterior. O reparo robótico do TAPP proporciona excelente visualização de todo o orifício miopectineal e possibilita tratamento definitivo, preservando a malha previamente implantada quando apropriado.

Palavras-chave

Hérnia femoral; TAPP robótico; rTAPP; dor na virilha; hérnia oculta; hérnia feminina; dor recorrente na virilha; cirurgia minimamente invasiva de hérnia.

Visão Geral do Caso

Contexto

Hérnias femures representam uma proporção relativamente pequena das hérnias na virilha, mas ocorrem de forma desproporcional em mulheres. Como estão inferiores ao ligamento inguinal e frequentemente não são facilmente apreciadas no exame físico ou na interpretação rotineira por imagem, são consideradas "hérnias ocultas" e podem ser negligenciadas na avaliação inicial. Consequentemente, pacientes do sexo feminino com dor persistente na virilha podem passar por reparo da hérnia inguinal anterior sem tratamento da verdadeira patologia.

O reparo robótico transabdominal pré-peritoneal (rTAPP) oferece visualização abrangente de todo o orifício miopectíneo, permitindo a identificação e tratamento de defeitos femorais, indiretos, diretos e de obturador durante a mesma operação. Este caso destaca o valor da exploração posterior minimamente invasiva em uma mulher com dor persistente na virilha após reparo prévio da hérnia inguinal aberta, revelando finalmente uma hérnia femoral oculta responsável por seus sintomas contínuos.

Histórico Focado do Paciente

Uma mulher de 43 anos apresentou-se com dor crônica na virilha esquerda que persistiu apesar da intervenção cirúrgica anterior. Seu histórico médico foi significativo para cesariana e abdominoplastia estética.

Devido às cirurgias abdominais anteriores, seus sintomas foram inicialmente atribuídos à dor neuropática pós-operatória. Ela posteriormente passou por uma reparação aberta da hérnia inguinal esquerda usando um tampão de malha colocado dentro do espaço direto, com base no exame clínico e nos sintomas da paciente. Após a cirurgia, seus sintomas não melhoraram e pioraram progressivamente.

Uma tomografia computadorizada obtida em 2023 foi interpretada como não demonstrando nenhuma patologia significativa. Durante uma avaliação adicional para sintomas persistentes, ela foi diagnosticada com síndrome de May-Thurner e recebeu a colocação de um stent na veia ilíaca comum esquerda. Apesar da intervenção venosa tecnicamente bem-sucedida, a dor na virilha permaneceu inalterada.

Após encaminhamento para avaliação adicional da hérnia, uma análise cuidadosa do exame clínico, ultrassom no consultório e avaliação retrospectiva da tomografia computorizada anterior demonstraram uma hérnia do femur esquerdo que não havia sido identificada no laudo radiológico original. Dadas as persistentes sintomas e os achados de imagem, foi recomendada a reparação do rTAPP.

Exame Físico

O exame físico demonstrou sensibilidade focal na virilha esquerda. Embora não tenha sido apreciada uma grande recorrência inguinal palpável, os achados foram suspeitos de uma hérnia oculta na virilha. O ultrassom no consultório demonstrou uma hérnia femoral esquerda correspondente aos sintomas do paciente. O reparo anterior da malha anterior apareceu intacto, sem evidências de recidiva.

Imagem

A tomografia pré-operatória de 2023 demonstrou o tampão anterior da malha previamente colocado dentro do espaço direto (Figura 1). Uma análise retrospectiva cuidadosa também revelou uma hérnia femoral esquerda que não havia sido descrita na interpretação radiológica original (Figuras 2 e 3). A malha previamente implantada permaneceu posicionada adequadamente e não se acreditava ser a fonte dos sintomas.

Figura 1. Tampão de malha previamente colocado dentro do espaço direto, medial aos vasos epigástricos.  

Figura 2. Hérnia contendo gordura dentro do espaço femoral.

Figura 3. Defeito femoral com hérnia contendo gordura medial ao nervo, artéria e veia.  

As figuras 1–3 demonstram:

• Plug mesh colocado anteriormente no espaço direto.
• Hérnia femoral esquerda inferior ao ligamento inguinal, compatível com hérnia femoral oculta.
  

História Natural

Hérnias femures não tratadas frequentemente aumentam ao longo do tempo e apresentam um risco substancialmente maior de encarceramento e estrangulamento do que hérnias inguinais. Como os sintomas podem inicialmente consistir apenas em dor crônica na virilha, sem uma protrusão evidente, o diagnóstico frequentemente é adiado. Isso é especialmente verdadeiro em mulheres, nas quais hérnias femures representam uma proporção maior de hérnias na virilha em mulheres do que em homens.

Opções de Tratamento

As opções de tratamento incluíram observação contínua, exploração repetida da virilha anterior ou reparo posterior minimamente invasivo.

A observação foi considerada inadequada devido aos sintomas persistentes do paciente e ao risco conhecido de futura prisão associada a hérnias femurais.

A exploração anterior repetida exigiria dissecação através do tecido cicatricial do reparo prévio, além de fornecer visualização limitada do canal femoral.

O reparo rTAPP foi selecionado porque permite visualização completa do orifício miopectínico, confirmação de todos os possíveis defeitos na virilha, preservação da malha previamente implantada quando apropriado e colocação de uma grande prótese pré-peritoneal cobrindo os espaços femoral, direto, indireto e obturador.

Justificativa para o Tratamento

Os objetivos da cirurgia eram identificar e reparar a hérnia femoral oculta responsável pelos sintomas persistentes da paciente, evitando a remoção desnecessária da malha previamente implantada que não contribuía para sua dor. Objetivos adicionais incluíam cobertura completa do orifício miopectíneo para reduzir o risco de futuras hérnias na virilha.

Considerações Especiais

Mulheres que apresentam dor crônica na virilha merecem uma avaliação cuidadosa para hérnias femorais, especialmente quando a reparação anterior da hérnia inguinal anterior não aliviou os sintomas. Essas pacientes podem se beneficiar de uma abordagem minimamente invasiva posterior, que permite visualizar hérnias não acessíveis por meio do reparo anterior padrão.

A implantação prévia da malha não requer necessariamente a explantação completa da malha se ela estiver bem incorporada e não contribuir para os sintomas. A excisão limitada pode ser suficiente quando necessário para facilitar a colocação correta da nova malha.

Cirurgias prévias na parte inferior do abdômen, incluindo cesariana e abdominoplastia, devem ser consideradas durante a colocação do trocar e a entrada abdominal devido a aderências previstas e anatomia alterada.

Discussão

O acesso abdominal foi estabelecido pela região periumbilical. Dado o histórico de abdominoplastia do paciente, a entrada foi realizada por meio de um pequeno defeito fascial umbilical pré-existente, que estava planejado para fechamento ao final da operação. Após a insuflação, dois trocars robóticos adicionais foram inseridos e a plataforma robótica foi acoplada.

Um grande retalho peritoneal foi desenvolvido mantendo um plano alto para maximizar o espaço para a colocação da malha protética. A dissecação medial no espaço retropúbico (Retzius) foi realizada na medida necessária para expor o ligamento de Cooper, alcançar sobreposição adequada da malha medial e avaliar defeitos ocultos diretos ou obturadores. Cuidadosamente foi tomado para evitar dissecação desnecessária inferior ao ligamento de Cooper devido ao risco potencial de lesão na corona mortis e nos vasos obturadores aberrantes. Todo o orifício miopectínico foi então exposto sistematicamente. Como previsto, o tampão de malha previamente implantado foi identificado medial aos vasos epigástricos inferiores dentro do espaço direto. A malha parecia bem incorporada, sem evidências de infecção ou migração, e por isso foi preservada.

A atenção foi então direcionada ao canal femoral, onde o saco da hérnia femoral e a gordura pré-peritoneal incarcerada foram identificados. Tração cuidadosa e contratração facilitaram a redução completa do conteúdo da hérnia. Dentro do canal femoral, o tecido linfático normal foi intencionalmente preservado enquanto toda a gordura encarcerada foi reduzida para fora da posição de malha prevista.

O ligamento redondo foi identificado e cuidadosamente dissecado. Embora a preservação do ligamento redondo seja uma estratégia aceitável e comumente empregada durante o reparo minimamente invasivo da hérnia inguinal, a divisão pode ser necessária quando facilita o posicionamento ideal da malha protética sem comprometer estruturas críticas. Nesse caso, o ligamento foi isolado, cortado e dividido proximalmente antes de sua entrada no anel interno ou profundo inguinal para otimizar a posição da malha e minimizar o risco de lesão no ramo genital do nervo genitofemoral.

Uma pequena parte do plug de malha previamente implantada foi retirada para permitir a colocação plana da nova malha protética. A explantação completa da malha foi desnecessária porque a prótese existente não contribuiu para os sintomas do paciente e permaneceu bem incorporada.

Uma grande malha pré-peritoneal foi posicionada para fornecer ampla cobertura dos espaços femoral, direto, indireto e obturador, estendendo-se pela linha média até o espaço retropúbico. Dado o grande defeito femoral, a malha foi fixada com fixação limitada de sutura medial ao ligamento de Cooper para aumentar a estabilidade, enquanto adesivo cirúrgico foi usado ao longo da borda inferior para reduzir a extensão da fixação penetrante. Embora a fixação atraumática isolada seja uma opção bem estabelecida no reparo minimamente invasivo da hérnia da virilha, a fixação seletiva de sutura foi considerada adequada neste caso para manter a posição da malha. Atenção especial foi dada para evitar fixação dentro da zona 1, mais especificamente o triângulo da dor, que contém o nervo cutâneo femoral lateral, o nervo cutâneo femoral anterior, o ramo femoral do nervo genitofemoral, o ramo genital do nervo genital foi fechado. Após confirmação da posição adequada da malha e cobertura completa de todos os possíveis defeitos, o retalho peritonear foi fechado.

Este caso ilustra vários princípios importantes na avaliação de mulheres com dor crônica na virilha. Primeiro, as hérnias femures continuam sendo uma fonte pouco reconhecida de sintomas e são frequentemente negligenciadas tanto na interpretação por imagem quanto na exploração da virilha anterior. As mulheres são particularmente suscetíveis a diagnósticos retardados porque hérnias ocultas do fémur e da inguinal frequentemente aparecem sem um volume visível e podem se manifestar apenas como dor crônica na virilha. Wong et al. enfatizaram que essas "hérnias ocultas" frequentemente resultam em sofrimento prolongado do paciente quando os sintomas são atribuídos a causas musculoesqueléticas ou neuropáticas, em vez de motivar uma avaliação adicional para uma hérnia oculta na virilha. ¹

Segundo, a persistência dos sintomas após a reparação da hérnia inguinal aberta deve motivar a reconsideração do diagnóstico, em vez da suposição apenas de dor neuropática. No caso presente, o tampão de malha previamente implantado estava bem incorporado e não demonstrou evidências de migração, infecção ou recidiva que favorecesse a preservação em vez da explantação. Em vez disso, os sintomas do paciente se originaram de uma hérnia femoral oculta que permaneceu não tratada. Esse achado ressalta a importância de reavaliar todo o orifício miopectíneo em pacientes com dor persistente na virilha pós-operatória, em vez de focar exclusivamente no local de reparo prévio. ¹

Esse caso também destaca as limitações da interpretação radiológica rotineira. Embora imagens transversais já tivessem sido obtidas anteriormente, o defeito femoral não foi inicialmente reconhecido. Miller et al. demonstraram variabilidade substancial na detecção radiológica de hérnias ocultas na virilha e mostraram que a revisão dedicada por radiologistas experientes em patologia da parede abdominal melhora significativamente a precisão diagnóstica. O trabalho deles enfatiza que a colaboração próxima entre cirurgiões e radiologistas, combinada com a correlação cuidadosa dos achados de imagem e do exame físico, é frequentemente necessária para um diagnóstico preciso das hérnias ocultas na virilha. ² Em nosso paciente, a revisão retrospectiva das imagens, juntamente com a ultrassonografia em consultório e o exame clínico, estabeleceram o diagnóstico correto.

A abordagem rTAPP proporcionou excelente exposição de todo o orifício miopectíneo, permitindo a identificação da hérnia femoral oculta enquanto evitava dissecação desnecessária através de tecidos anteriores cicatriciais. A operação seguiu os princípios descritos por Daes e Felix, que defendem a exposição completa de todos os possíveis locais da hérnia na virilha — incluindo os espaços direto, indireto, femoral e obturador — antes da colocação da malha. Alcançar essa visão crítica minimiza o risco de negligenciar defeitos concorrentes ou ocultos e contribui para um reparo mais duradouro. ³

Os achados cirúrgicos do paciente também demonstraram um saco de hérnia femoral bem desenvolvido contendo gordura pré-peritoneal encarcerada, sugerindo um risco contínuo de encarceramento futuro caso o defeito permanecesse sem tratamento. A ampla cobertura da malha pré-peritoneal dos espaços direto, indireto, femoral e obturador, com extensão para o espaço retropúbico, abordou tanto a hérnia sintomática quanto quaisquer defeitos ocultos, de acordo com os princípios modernos de reparo da hérnia da virilha posterior. ³

Este caso representa um exemplo clássico de paciente com dor persistente na virilha cuja hérnia femoral sintomática foi inicialmente ignorada, apesar de imagens prévias e reparação prévia da hérnia inguinal aberta. Uma revisão cuidadosa da imagem transversal, combinada com exame clínico e ultrassom no consultório, levou ao diagnóstico correto e ao tratamento definitivo usando o reparo da rTAPP. O caso reforça evidências crescentes de que a dor persistente na virilha após o reparo da hérnia deve motivar a avaliação de hérnias ocultas e que a inspeção posterior meticulosa de todo o orifício miopectinal é fundamental para evitar diagnósticos perdidos e alcançar uma resolução duradoura dos sintomas. ^1–3

Declaração de Consentimento

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Divulgações

Katie Marrero, MD:

• Nada a revelar.

Eric M. Pauli, MD, FACS, FASGE, FEBSAWS (Hon.):

• Honorários de Oradores/Ensino:
  • Becton-Dickinson, Medtronic.
• Consultor:
  • Boston Scientific, Actuated Medical, Cook, Allergan, Mesh Suture Inc, Provation, Telabio.
• Royalties:
  • UpToDate (Wolters Kluwer), Springer.
• Editora Principal da Seção de Cirurgia Geral:
  • JOMI (não há envolvimento no processamento editorial deste artigo em qualquer função além de autor).