Reparación de la hernia femoral preperitoneal transabdominal asistida por robot (rTAPP)

Resumen

Las hernias femorales son una causa poco común de dolor en la ingle, pero ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y a menudo se pasan por alto durante la evaluación clínica y la revisión por imagen. No reconocer estas hernias "ocultas" puede provocar síntomas persistentes a pesar de la reparación previa de la hernia inguinal.

Una mujer de 43 años se presentó con dolor crónico en la ingle izquierda a pesar de una reparación previa de la hernia inguinal izquierda abierta con la colocación del tapón de malla. Su historial médico incluyó cesárea y abdominoplastia, con el dolor inicialmente atribuido a una lesión nerviosa postoperatoria. Una tomografía computarizada (TC) realizada en 2023 se interpretó como negativa para hernia recurrente; sin embargo, la revisión retrospectiva demostró una hernia femoral izquierda evidente adyacente al tapón de malla previamente colocado. Posteriormente fue tratada por el síndrome de May-Thurner con stent en la vena ilíaca común izquierda sin mejoría en los síntomas. El examen clínico, la ecografía en consulta y la reevaluación de las imágenes previas confirmaron el diagnóstico de una hernia femoral sintomática.

Se realizó una reparación robótica transabdominal preperitoneal (rTAPP). Tras establecer el acceso abdominal y crear un generoso colgajo preperitoneal, el orificio miopectíneo quedó completamente expuesto. El tapón de malla previamente colocado se identificó como medial a los vasos epigástricos inferiores y se dejó en gran parte intacto, extirpándose solo una pequeña porción para facilitar la colocación plana de la nueva malla. Se redujeron el saco de hernia femoral y la grasa preperitoneal encarcelada, se dividió el ligamento redondo, se colocó una gran malla preperitoneal para cubrir el conducto femoral y todos los posibles defectos de la ingle, y se cerró el colgajo peritoneal.

Este caso demuestra la importancia de mantener un alto índice de sospecha de hernias femorales ocultas en mujeres con dolor persistente en la ingle, especialmente tras una reparación previa de la hernia inguinal anterior. La reparación robótica de TAPP proporciona una excelente visualización de todo el orificio miopectíneo y permite un tratamiento definitivo mientras se preserva la malla previamente implantada cuando es apropiado.

Palabras clave

Hernia femoral; TAPP robótica; rTAPP; dolor en la ingle; hernia oculta; hernia femenina; dolor recurrente en la ingle; cirugía de hernia mínimamente invasiva.

Resumen del caso

Antecedentes

Las hernias femorales representan una proporción relativamente pequeña de las hernias de ingle, pero ocurren de forma desproporcionada en mujeres. Debido a que se encuentran inferiores al ligamento inguinal y a menudo no se aprecian fácilmente en el examen físico o en la interpretación rutinaria por imagen, se consideran "hernias ocultas" y pueden pasar desapercibidas en la evaluación inicial. En consecuencia, las pacientes con dolor persistente en la ingle pueden someterse a la reparación de la hernia inguinal anterior sin tratar la patología real.

La reparación robótica transabdominal preperitoneal (rTAPP) proporciona una visualización completa de todo el orificio miopectíneo, permitiendo la identificación y tratamiento de defectos femorales, indirectos, directos y de obturador durante la misma operación. Este caso destaca el valor de la exploración posterior mínimamente invasiva en una mujer con dolor persistente en la ingle tras una reparación previa de la hernia inguinal abierta, revelando finalmente una hernia femoral oculta responsable de sus síntomas continuos.

Historia clínica enfocada del paciente

Una mujer de 43 años se presentó con dolor crónico en la ingle del lado izquierdo que persistió a pesar de la intervención quirúrgica previa. Su historial médico fue significativo para cesárea y abdominoplastia estética.

Debido a sus operaciones abdominales previas, sus síntomas se atribuyeron inicialmente a dolor neuropático postoperatorio. Posteriormente se sometió a una reparación abierta de la hernia inguinal izquierda utilizando un tapón de malla colocado dentro del espacio directo según el examen clínico y los síntomas de la paciente. Tras la cirugía, sus síntomas no mejoraron y empeoraron progresivamente.

Una tomografía computarizada realizada en 2023 se interpretó como que no mostraba patología significativa. Durante una evaluación adicional para síntomas persistentes, se le diagnosticó síndrome de May-Thurner y se le colocó un stent en la vena ilíaca común izquierda. A pesar de la intervención venosa técnicamente exitosa, el dolor en la ingle permaneció sin cambios.

Tras la derivación para una evaluación adicional de la hernia, una revisión cuidadosa de su examen clínico, la ecografía en consulta y la evaluación retrospectiva de la tomografía computarizada previa demostraron una hernia del fémur izquierdo que no había sido identificada en el informe radiológico original. Dado que sus síntomas persistentes y los hallazgos de imagen, se recomendó la reparación de rTAPP.

Examen físico

El examen físico mostró sensibilidad focal en la ingle izquierda. Aunque no se apreció una gran recurrencia inguinal palpable, los hallazgos eran sospechosos de una hernia oculta en la ingle. La ecografía en consulta mostró una hernia femoral izquierda correspondiente a los síntomas del paciente. La reparación previa de la malla anterior parecía intacta sin evidencia de recurrencia.

Imagen

La TC preoperatoria de 2023 demostró el tapón anterior de la malla colocado previamente dentro del espacio directo (Figura 1). Una revisión retrospectiva cuidadosa también reveló una hernia femoral izquierda que no había sido descrita en la interpretación radiológica original (Figuras 2 y 3). La malla previamente implantada permaneció adecuadamente posicionada y no se creía que fuera la fuente de sus síntomas.

Figura 1. Tapón de malla colocado previamente dentro del espacio directo, medial a los vasos epigástricos.  

Figura 2. Hernia que contiene grasa dentro del espacio femoral.

Figura 3. Defecto femoral con hernia que contiene grasa medial al nervio, arteria y vena.  

Las figuras 1–3 demuestran:

• Conector mesh colocado previamente en el espacio directo.
• Hernia femoral izquierda inferior al ligamento inguinal, compatible con una hernia femoral oculta.
  

Historia natural

Las hernias femorales no tratadas suelen agrandarse con el tiempo y conllevan un riesgo sustancialmente mayor de encarcelamiento y estrangulamiento que las hernias inguinales. Como los síntomas pueden consistir inicialmente solo en dolor crónico de ingle sin una protrusión evidente, el diagnóstico suele retrasarse. Esto es especialmente cierto en mujeres, en las que las hernias femorales representan una mayor proporción de hernias en mujeres que en hombres.

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento incluyeron observación continua, exploración repetida de la ingle anterior o reparación posterior mínimamente invasiva.

La observación se consideró inapropiada debido a los síntomas persistentes del paciente y al riesgo conocido de futuras encarcelaciones asociadas a las hernias femorales.

Una exploración anterior repetida habría requerido una disección a través del tejido cicatricial de la reparación previa, proporcionando una visualización limitada del conducto femoral.

Se eligió una reparación rTAPP porque permite la visualización completa del orificio miopectíneo, la confirmación de todos los posibles defectos de la ingle, la preservación de la malla previamente implantada cuando es apropiado y la colocación de una prótesis preperitoneal grande que cubre los espacios femoral, directo, indirecto y obturador.

Justificación del tratamiento

Los objetivos de la cirugía eran identificar y reparar la hernia femoral oculta responsable de los síntomas persistentes de la paciente, evitando la extracción innecesaria de la malla previamente implantada que no contribuía a su dolor. Los objetivos adicionales incluían la cobertura completa del orificio miopectíneo para reducir el riesgo de futuras hernias en la ingle.

Consideraciones especiales

Las mujeres que presentan dolor crónico en la ingle requieren una evaluación cuidadosa para las hernias femorales, especialmente cuando la reparación previa de la hernia inguinal anterior no ha logrado aliviar los síntomas. Estas pacientes pueden beneficiarse de un enfoque mínimo invasivo posterior, que permite la visualización de hernias no accesibles mediante la reparación anterior estándar.

La implantación previa de malla no requiere necesariamente una explantación completa de malla si está bien incorporada y no contribuye a los síntomas. La escisión limitada puede ser suficiente cuando sea necesario para facilitar la colocación adecuada de la nueva malla.

Se deben considerar operaciones previas en la parte baja del abdomen, incluyendo cesárea y abdominoplastia, durante la colocación del trocar y la entrada abdominal debido a las adherencias previstas y la alteración de la anatomía.

Discusión

El acceso abdominal se estableció a través de la región periumbilical. Dado el historial de abdominoplastia del paciente, la entrada se realizó mediante un pequeño defecto fascial umbilical preexistente que estaba previsto para cerrarse al finalizar la operación. Tras la insuflación, se insertaron dos trocares robóticos adicionales y la plataforma robótica fue acoplada.

Se desarrolló un gran colgajo peritoneal manteniendo un plano alto para maximizar el espacio para la colocación de la malla protésica. Se realizó la disección medial hacia el espacio retropúbico (Retzius) en la medida necesaria para exponer el ligamento de Cooper, lograr una superposición adecuada de la malla medial y evaluar defectos ocultos directos u obturadores. Se tuvo cuidado para evitar disecciones innecesarias inferiores al ligamento de Cooper debido al posible riesgo de lesión en la corona cadavérica y en los vasos obturadores aberrantes. A continuación, todo el orificio miopectínico fue expuesto sistemáticamente. Como se anticipaba, el tapón de malla previamente implantado fue identificado medial a los vasos epigástricos inferiores dentro del espacio directo. La malla parecía bien incorporada sin evidencia de infección o migración y por ello se conservó.

A continuación, se centró la atención en el canal femoral, donde se identificaron el saco de hernia femoral y la grasa preperitoneal encarcelada. Una tracción y contratracción cuidadosas facilitaron la reducción completa del contenido de la hernia. Dentro del canal femoral, el tejido linfático normal se preservó intencionadamente mientras que toda la grasa encarcelada se redujo fuera de la posición de malla prevista.

El ligamento redondo fue identificado y diseccionado cuidadosamente. Aunque la preservación del ligamento redondo es una estrategia aceptable y comúnmente empleada durante la reparación mínimamente invasiva de la hernia inguinal, la división puede ser necesaria cuando facilita una colocación óptima de la malla protésica sin comprometer estructuras críticas. En este caso, el ligamento fue aislado, cortado y dividido proximalmente antes de su entrada en el anillo inguinal interno o profundo para optimizar la colocación de la malla y minimizar el riesgo de lesión en la rama genital del nervio genitofemoral.

Se extirpó una pequeña parte del tapón de malla previamente implantado para permitir la colocación plana de la nueva malla protésica. La explantación completa de la malla fue innecesaria porque la prótesis existente no contribuía a los síntomas del paciente y seguía bien incorporada.

Se posicionó una gran malla preperitoneal para proporcionar una amplia cobertura de los espacios femoral, directo, indirecto y obturador, extendiéndose a lo largo de la línea media hacia el espacio retropúbico. Dado el gran defecto femoral, la malla se aseguró con una fijación limitada de sutura medial al ligamento de Cooper para mejorar la estabilidad, mientras que se utilizó adhesivo quirúrgico a lo largo del borde inferior para reducir la extensión de la fijación penetrante. Aunque la fijación no traumática por sí sola es una opción bien establecida en la reparación mínimamente invasiva de la hernia ingle, la fijación selectiva se consideró adecuada en este caso para mantener la posición de la malla. Se prestó especial atención a evitar la fijación dentro de la zona 1, más concretamente el triángulo de dolor, que contiene el nervio cutáneo femoral lateral, el nervio cutáneo femoral anterior, la rama femoral del nervio genitofemoral. Tras confirmar la posición adecuada de la malla y cubrir completamente todos los posibles defectos, se cerró el colgajo peritoneal.

Este caso ilustra varios principios importantes en la evaluación de mujeres con dolor crónico en la ingle. En primer lugar, las hernias femorales siguen siendo una fuente poco reconocida de síntomas y suelen pasarse por alto tanto en la interpretación por imagen como en la exploración de la ingle anterior. Las mujeres son especialmente susceptibles a un diagnóstico tardío porque las hernias femorales e inguinales ocultas suelen presentarse sin protuberancia visible y pueden manifestarse únicamente como dolor crónico en la ingle. Wong et al. destacaron que estas "hernias ocultas" a menudo provocan un sufrimiento prolongado en el paciente cuando los síntomas se atribuyen a causas musculoesqueléticas o neuropáticas, en lugar de provocar una evaluación adicional para una hernia oculta en la ingle. ¹

En segundo lugar, la persistencia de los síntomas tras la reparación de la hernia inguinal abierta debería motivar una reconsideración del diagnóstico en lugar de asumir solo dolor neuropático. En el caso presente, el tapón de malla previamente implantado estaba bien incorporado y no mostró evidencia de migración, infección o recurrencia, lo que favorecía la preservación en lugar de la explantación. En cambio, los síntomas del paciente se originaron en una hernia femoral oculta que había permanecido sin tratar. Este hallazgo subraya la importancia de reevaluar todo el orificio miopectíneo en pacientes con dolor persistente postoperatorio en la ingle, en lugar de centrarse exclusivamente en el lugar de reparación previo. ¹

Este caso también pone de manifiesto las limitaciones de la interpretación radiológica rutinaria. Aunque se habían obtenido imágenes transversales previamente, el defecto femoral no fue reconocido inicialmente. Miller et al. demostraron una variabilidad considerable en la detección radiológica de hernias ocultas en la ingle y demostraron que la revisión dedicada realizada por radiólogos con experiencia en patología de la pared abdominal mejora significativamente la precisión diagnóstica. Su trabajo enfatiza que la estrecha colaboración entre cirujanos y radiólogos, combinada con una correlación cuidadosa entre los hallazgos de imagen y el examen físico, suele ser necesaria para un diagnóstico preciso de hernias ocultas en la ingle. ² En nuestro paciente, la revisión retrospectiva de la imagen, junto con la ecografía en consulta y el examen clínico, establecieron finalmente el diagnóstico correcto.

El enfoque rTAPP proporcionó una excelente exposición de todo el orificio miopectínico, permitiendo la identificación de la hernia femoral oculta y evitando la disección innecesaria a través de tejidos anteriores cicatriciales. La operación se ajustó a los principios descritos por Daes y Felix, que abogan por la exposición completa de todos los posibles sitios de hernia ingle—incluidos los espacios directo, indirecto, femoral y obturador—antes de la colocación de la malla. Lograr esta visión crítica minimiza el riesgo de pasar por alto defectos concurrentes u ocultos y contribuye a una reparación más duradera. ³

Los hallazgos operatorios del paciente demostraron además un saco bien desarrollado de hernia femoral que contenía grasa preperitoneal encarcelada, lo que sugiere un riesgo continuo de encarcelamiento futuro si el defecto no se hubiera tratado. La amplia cobertura de la malla preperitoneal de los espacios directo, indirecto, femoral y obturador, con extensión hacia el espacio retropúbico, abordó tanto la hernia sintomática como cualquier defecto oculto de acuerdo con los principios modernos de reparación de la hernia de la ingle posterior. ³

Este caso representa un ejemplo clásico de paciente femenina con dolor persistente en la ingle cuya hernia femoral sintomática fue inicialmente ignorada a pesar de la imagen previa y la reparación previa de la hernia inguinal abierta. La revisión cuidadosa de la imagen transversal, combinada con examen clínico y ecografía en consulta, condujo al diagnóstico correcto y al tratamiento definitivo utilizando la reparación de rTAPP. El caso refuerza la creciente evidencia de que el dolor persistente en la ingle tras la reparación de la hernia debería motivar la evaluación de hernias ocultas y que una inspección posterior meticulosa de todo el orificio miopectíneo es fundamental para evitar diagnósticos fallidos y lograr una resolución duradera de los síntomas. ^1–3

Declaración de consentimiento

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Divulgaciones

Katie Marrero, MD:

• Nada que revelar.

Eric M. Pauli, MD, FACS, FASGE, FEBSAWS (Hon.):

• Honorarios de oratoria/enseñanza:
  • Becton-Dickinson, Medtronic.
• Consultor:
  • Boston Scientific, Actuated Medical, Cook, Allergan, Mesh Suture Inc, Provation, Telabio.
• Regalías:
  • UpToDate (Wolters Kluwer), Springer.
• Editor principal de la sección de Cirugía General:
  • JOMI (no hay participación en el procesamiento editorial de este artículo en ninguna capacidad que no sea como autor).