Roboterassistierte transabdominale präperitoneale (rTAPP) Femoralhernie-Reparatur

Zusammenfassung

Femurhernien sind eine seltene Ursache für Leistenschmerzen, treten jedoch bei Frauen häufiger auf als bei Männern und werden bei der klinischen Untersuchung und bildgebenden Prüfung oft übersehen. Das Nichterkennen dieser "versteckten" Hernien kann trotz vorheriger Leistenherniereparatur zu anhaltenden Symptomen führen.

Eine 43-jährige Frau zeigte chronische Schmerzen in der linken Leiste, obwohl zuvor eine offene Leistenherniereparatur mit Mesh-Plug-Insertion durchgeführt wurde. Ihre Krankengeschichte umfasste Kaiserschnitt und Bauchplastik, wobei die Schmerzen zunächst auf postoperative Nervenverletzungen zurückgeführt wurden. Eine Computertomographie (CT) aus dem Jahr 2023 wurde als negativ auf einen wiederkehrenden Hernie ausgewertet; eine retrospektive Überprüfung zeigte jedoch einen offensichtlichen linken Oberschenkelbruch neben dem zuvor eingesetzten Netzstopfen. Anschließend wurde sie wegen des May-Thurner-Syndroms mit einem Stent der linken gemeinsamen Iliakvene behandelt, ohne dass sich die Symptome besserten. Eine klinische Untersuchung, ein Ultraschall in der Praxis und eine erneute Begutachtung der vorherigen Bildgeberschaft bestätigten die Diagnose eines symptomatischen Oberschenkelbruchs.

Eine robotergestützte transabdominale präperitoneale (rTAPP) Reparatur wurde durchgeführt. Nach Etablierung des Bauchzugangs und der Schaffung einer großzügigen präperitonealen Lappe war die Myopectinealöffnung vollständig freigelegt. Der zuvor platzierte Netzprop wurde medial zu den inferioren epigastrischen Gefäßen identifiziert und weitgehend unberührt gelassen, wobei nur ein kleiner Teil entfernt wurde, um eine flache Platzierung des neuen Netzes zu ermöglichen. Der Femurbruchsack und das eingeklemmte präperitoneale Fett wurden reduziert, das runde Band wurde geteilt, ein großes präperitoneales Netz wurde positioniert, um den Oberschenkelkanal und alle möglichen Leistendefekte zu bedecken, und der Peritoneallappen wurde geschlossen.

Dieser Fall zeigt die Bedeutung eines hohen Verdachtsindex für okkulten Oberschenkelhernien bei Frauen mit anhaltenden Leistenschmerzen, insbesondere nach früherer Reparatur eines vorderen Leistenhernies. Die robotische TAPP-Reparatur bietet eine ausgezeichnete Visualisierung der gesamten Myopektinealöffnung und ermöglicht eine endgültige Behandlung, wobei zuvor implantierte Netze bei Bedarf erhalten bleibt.

Schlüsselwörter

Femurhernie; robotischer TAPP; rTAPP; Leistenschmerzen; versteckter Hernie; weiblicher Hernie; wiederkehrende Leistenschmerzen; minimalinvasive Hernie-Operation.

Fallübersicht

Hintergrund

Femurhernien machen einen relativ kleinen Anteil der Leistenhernien aus, treten aber bei Frauen überproportional häufig auf. Da sie unterhalb des Leistenbandes liegen und bei der körperlichen Untersuchung oder routinemäßigen Bildauswertung oft nicht gut erkannt werden, gelten sie als "versteckte Hernien" und können bei der ersten Untersuchung übersehen werden. Folglich können weibliche Patienten mit anhaltenden Leistenschmerzen ohne Behandlung der eigentlichen Pathologie eine Reparatur eines vorderen leistenalen Leistenbruchs erhalten.

Die robotische transabdominale präperitoneale (rTAPP) Reparatur bietet eine umfassende Visualisierung der gesamten myopectinalen Öffnung und ermöglicht die Erkennung und Behandlung von femoralen, indirekten, direkten und obturatorischen Defekten während derselben Operation. Dieser Fall unterstreicht den Wert minimalinvasiver posteriorer Untersuchung bei einer Frau mit anhaltenden Leistenschmerzen nach einer vorherigen Reparatur eines offenen Leistenbruchs und offenbart letztlich einen okkulten Femurbruch, der für ihre anhaltenden Symptome verantwortlich ist.

Fokussierte Anamnese des Patienten

Eine 43-jährige Frau hatte chronische Leistenschmerzen auf der linken Seite, die trotz früherer chirurgischer Eingriffe anhielten. Ihre Krankengeschichte war für Kaiserschnitt und kosmetische Bauchkorrektur bedeutend.

Aufgrund ihrer vorherigen Bauchoperationen wurden ihre Symptome zunächst auf postoperative neuropathische Schmerzen zurückgeführt. Anschließend unterzog sie sich einer offenen linken leistenhernialen Korrektur mit einem Netzstopfen, der je nach klinischer Untersuchung und den Symptomen des Patienten im direkten Bereich eingesetzt wurde. Nach der Operation besserten sich ihre Symptome nicht und verschlechterten sich zunehmend.

Eine 2023 durchgeführte CT-Untersuchung zeigte keine signifikante Pathologie. Bei weiteren Untersuchungen auf anhaltende Symptome wurde bei ihr das May-Thurner-Syndrom diagnostiziert und ein linker gemeinsamer Iliacvenen-Stent eingesetzt. Trotz technisch erfolgreicher venöser Intervention blieben ihre Leistenschmerzen unverändert.

Nach Überweisung zur weiteren Hernienuntersuchung zeigte eine sorgfältige Überprüfung ihrer klinischen Untersuchung, der Ultraschall im Büro und eine retrospektive Beurteilung der vorherigen CT-Untersuchung einen linken Oberschenkelbruch, der im ursprünglichen Radiologiebericht nicht identifiziert worden war. Angesichts ihrer anhaltenden Symptome und bildgebenden Befunde wurde eine rTAPP-Reparatur empfohlen.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung zeigte eine fokale Druckempfindlichkeit in der linken Leiste. Obwohl kein großes tastbares Leistenrückfall festgestellt wurde, waren die Befunde auf einen okkulten Leistenbruch verdächtig. Der Ultraschall in der Praxis zeigte einen linken Oberschenkelbruch, der den Symptomen des Patienten entsprach. Die vorherige Reparatur des vorderen Netzes schien intakt zu sein, ohne Hinweise auf ein Rückfall.

Bildgebung

Präoperative CT-Bildgebung aus dem Jahr 2023 zeigte den zuvor platzierten vorderen Netz-Plug im direkten Raum (Abbildung 1). Eine sorgfältige retrospektive Überprüfung zeigte auch einen linken Oberschenkelbruch, der in der ursprünglichen radiologischen Interpretation nicht beschrieben worden war (Abbildungen 2 und 3). Das zuvor implantierte Netz blieb korrekt positioniert und wurde nicht als Ursache ihrer Symptome angesehen.

Abbildung 1. Zuvor platzierter Netzstopf im direkten Raum, medial zu den epigastrischen Gefäßen.  

Abbildung 2. Fetthaltiger Hernie im Oberschenkelraum.

Abbildung 3. Femurdefekt mit fetthaltigem Hernie medial zu Nerv, Arterie und Vene.  

Abbildungen 1–3 zeigen:

• Zuvor habe ich einen Mesh-Plug direkt im Bereich platziert.
• Linker Oberschenkelbruch unterhalb des Leistenbands, was mit einem verborgenen Oberschenkelbruch übereinstimmt.
  

Naturgeschichte

Unbehandelte Oberschenkelhernien vergrößern sich häufig im Laufe der Zeit und bergen ein deutlich höheres Risiko für Inhaftierung und Strangulation als Leistenhernien. Da die Symptome anfangs nur aus chronischen Leistenschmerzen ohne offensichtliche Leistenvorwölbung bestehen können, verzögert sich die Diagnose häufig. Dies gilt besonders bei Frauen, bei denen Oberschenkelhernien einen größeren Anteil an Leistenhernien bei Frauen als bei Männern ausmachen.

Behandlungsmöglichkeiten

Behandlungsoptionen umfassten fortlaufende Beobachtung, wiederholte Untersuchung der vorderen Leiste oder minimalinvasive posteriore Reparatur.

Die Beobachtung wurde aufgrund der anhaltenden Symptome des Patienten und des bekannten Risikos einer zukünftigen Inhaftierung im Zusammenhang mit Femurhernien als unangemessen angesehen.

Eine wiederholte vordere Untersuchung hätte eine Sektion durch Narbengewebe der vorherigen Reparatur erfordert und eine begrenzte Sichtbarkeit des Femurkanals ermöglicht.

Eine rTAPP-Reparatur wurde ausgewählt, weil sie eine vollständige Sichtbarkeit der Myopectinealöffnung, die Bestätigung aller möglichen Leistendefekte, die Erhaltung des zuvor implantierten Netzes bei Bedarf und die Platzierung einer großen präperitonealen Prothese ermöglicht, die die femoralen, direkten, indirekten und obturatorischen Räume bedeckt.

Begründung für die Behandlung

Die Ziele der Operation waren es, den okkulten Oberschenkelbruch zu identifizieren und zu reparieren, der für die anhaltenden Symptome der Patientin verantwortlich ist, während unnötige Entfernung des zuvor implantierten Netzes vermieden wird, das nicht zu ihren Schmerzen beiträgt. Weitere Ziele umfassten eine vollständige Abdeckung der Myopektinealöffnung, um das Risiko zukünftiger Leistenhernien zu verringern.

Besondere Überlegungen

Frauen, die mit chronischen Leistenschmerzen auftreten, verdienen eine sorgfältige Untersuchung auf Oberschenkelhernien, insbesondere wenn eine vorherige Reparatur des vorderen Leistenhernienbruchs die Symptome nicht lindern konnte. Diese Patienten können von einem posterior minimalinvasiven Ansatz profitieren, der eine Sichtbarkeit von Hernien ermöglicht, die durch eine herkömmliche vordere Reparatur nicht zugänglich sind.

Frühere Netzimplantation erfordert nicht unbedingt eine vollständige Netz-Explantation, wenn sie gut eingearbeitet ist und nicht zu den Symptomen beiträgt. Eine begrenzte Exzision kann ausreichen, wenn nötig, um die richtige Platzierung des neuen Netzes zu ermöglichen.

Frühere Eingriffe im unteren Bauchbereich, einschließlich Kaiserschnitt und Bauchplastik, sollten während der Lagerung des Trokars und Baucheintritts aufgrund erwarteter Verwachsungen und veränderter Anatomie berücksichtigt werden.

Diskussion

Der Bauchzugang wurde durch den periumbikulalen Bereich hergestellt. Angesichts der Abdominoplastik-Vorgeschichte des Patienten erfolgte der Eintritt über einen kleinen, bereits vorhandenen Nabelfaszialdefekt, der nach Abschluss der Operation geschlossen werden sollte. Nach der Insuflation wurden zwei weitere robotische Trokar eingesetzt und die Roboterplattform angedockt.

Ein großer Peritoneallappen wurde entwickelt, wobei eine hohe Ebene beibehalten wurde, um den Platz für die Platzierung des Prothesennetzes zu maximieren. Die mediale Dissektion in den retropubischen (Retzius-)Raum wurde in dem erforderlichen Umfang durchgeführt, um das Cooper-Band freizulegen, eine ausreichende mediale Netzüberlappung zu erreichen und auf okkulte direkte oder obturatorische Defekte zu prüfen. Es wurde darauf geachtet, unnötige Dissektionen unterhalb des Cooper-Bandes zu vermeiden, da das potenzielle Risiko einer Verletzung der Corona mortis und aberranten obturatorengefäßen besteht. Die gesamte myopektinale Öffnung wurde anschließend systematisch freigelegt. Wie erwartet wurde der zuvor implantierte Netzstopfen medial zu den unteren epigastrischen Gefäßen im direkten Raum identifiziert. Das Netz schien gut eingearbeitet ohne Anzeichen von Infektion oder Migration und wurde daher erhalten.

Anschließend wurde die Aufmerksamkeit auf den Oberschenkelkanal gerichtet, wo der Femurbruchsack und das eingesperrte präperitoneale Fett identifiziert wurden. Sorgfältige Traktion und Gegentraktion ermöglichten eine vollständige Reduzierung des Hernieninhalts. Im Oberschenkelkanal wurde das normale Lymphgewebe absichtlich erhalten, während das gesamte eingesperrte Fett von der erwarteten Netzposition entfernt reduziert wurde.

Das Rundband wurde identifiziert und sorgfältig seziert. Während die Erhaltung des runden Bandes eine akzeptable und häufig angewandte Strategie bei minimalinvasiver Leistenbruchreparatur ist, kann Teilung notwendig sein, wenn sie eine optimale Positionierung des Prothesennetzes erleichtert, ohne kritische Strukturen zu beeinträchtigen. In diesem Fall wurde das Band isoliert, abgeschnitten und proximal geteilt, bevor es in den inneren oder tiefen Leistenring eintritt, um die Netzplatzierung zu optimieren und gleichzeitig das Risiko einer Verletzung des Genitalzweigs des Genitofemoralnervs zu minimieren.

Ein kleiner Teil des zuvor implantierten Netzstopfes wurde entfernt, um eine flache Platzierung des neuen Prothesennetzes zu ermöglichen. Eine vollständige Netz-Explantation war unnötig, da die vorhandene Prothese nicht zu den Symptomen des Patienten beitrug und gut integriert blieb.

Ein großes präperitoneales Netz wurde positioniert, um die femoralen, direkte, indirekten und obturatorischen Räume breit abzudecken und sich über die Mittellinie in den retropubischen Bereich zu erstrecken. Aufgrund des großen Femurdefekts wurde das Netz mit begrenzter medialer Nahtfixierung am Cooper-Band zur Verbesserung der Stabilität befestigt, während chirurgischer Klebstoff entlang des unteren Randes verwendet wurde, um die penetrierende Fixation zu verringern. Obwohl atraumatische Fixierung allein eine etablierte Option bei minimalinvasiver Leistenbruchreparatur ist, galt die selektive Nahtfixierung in diesem Fall als angemessen, um die Netzposition zu erhalten. Besonderer Wert wurde darauf gelegt, Fixierung in Zone 1 zu vermeiden, insbesondere im Schmerzdreieck, das den lateralen femoralen kutanen Nerv, den vorderen femoralen Nerv, den femoralen Ast des Genitofemoralis, den Femurnerv und variabel den genitalen Ast des Genitofemoralnervs. Nach Bestätigung der geeigneten Netzposition und vollständiger Abdeckung aller möglichen Defekte wurde die Peritoneallapp geschlossen.

Dieser Fall verdeutlicht mehrere wichtige Prinzipien bei der Beurteilung von Frauen mit chronischen Leistenschmerzen. Erstens bleiben Oberschenkelhernien eine wenig beachtete Symptomquelle und werden sowohl bei der bildgebenden Interpretation als auch bei der Untersuchung der vorderen Leiste häufig übersehen. Frauen sind besonders anfällig für verzögerte Diagnosen, da okkulte Femur- und Leistenhernien häufig ohne sichtbare Ausbuchtung auftreten und sich stattdessen ausschließlich als chronische Leistenschmerzen äußern können. Wong et al. betonten, dass diese "versteckten Hernien" oft zu langanhaltendem Patientenleiden führen, wenn die Symptome muskuloskelettalen oder neuropathischen Ursachen zugeschrieben werden, anstatt eine weitere Untersuchung auf einen okkulten Leistenbruch zu ermöglichen. ¹

Zweitens sollte das Bestehen der Symptome nach offener Leistenherniereparatur eine Neubewertung der Diagnose anregen, anstatt nur von neuropathischen Schmerzen auszugehen. Im vorliegenden Fall war der zuvor implantierte Netzstopfen gut integriert und zeigte keine Hinweise auf Migration, Infektion oder Rückfall, was eine Erhaltung statt eine Explantation unterstützte. Stattdessen gingen die Symptome des Patienten aus einem unbehandelten okkulten Oberschenkelbruch hervor. Dieses Ergebnis unterstreicht die Bedeutung, die gesamte Myopektinealöffnung bei Patienten mit anhaltenden postoperativen Leistenschmerzen neu zu bewerten, anstatt sich ausschließlich auf die vorherige Reparaturstelle zu konzentrieren. ¹

Dieser Fall unterstreicht auch die Einschränkungen routinemäßiger radiologischer Interpretation. Obwohl zuvor Querschnittsbildgebung durchgeführt wurde, wurde der Femurdefekt zunächst nicht erkannt. Miller et al. zeigten erhebliche Variabilität bei der radiologischen Detektion okkulter Leistenhernien und zeigten, dass eine gezielte Überprüfung durch Radiologen mit Erfahrung in der Bauchwandpathologie die diagnostische Genauigkeit signifikant verbessert. Ihre Arbeit betont, dass eine enge Zusammenarbeit zwischen Chirurgen und Radiologen, kombiniert mit sorgfältiger Korrelation von Bildbefunden und körperlicher Untersuchung, oft notwendig ist, um eine genaue Diagnose von okkulten Leistenbrüchen zu gewährleisten. ² Bei unserem Patienten stellte eine retrospektive Überprüfung der Bildgebenden zusammen mit Ultraschalluntersuchung und klinischer Untersuchung letztlich die richtige Diagnose fest.

Der rTAPP-Ansatz ermöglichte eine ausgezeichnete Freilegung der gesamten Myopektinealöffnung, wodurch die Identifizierung des okkulten Oberschenkelbruchs ermöglicht und unnötige Dissektionen durch vernarbte vordere Gewebe vermieden wurden. Die Operation folgte den von Daes und Felix beschriebenen Prinzipien, die eine vollständige Freilegung aller potenziellen Leistenbruchstellen – einschließlich direkter, indirekter, femoraler und obturatorischer Räume – vor der Einsetzung des Netzes empfehlen. Dieses kritische Sehen minimiert das Risiko, gleichzeitige oder okkulte Defekte zu übersehen, und trägt zu einer dauerhafteren Reparatur bei. ³

Die operativen Befunde des Patienten zeigten zudem einen gut entwickelten Oberschenkelbruchsack mit eingesperrtem präperitonealem Fett, was auf ein anhaltendes Risiko einer zukünftigen Inhaftierung hindeutet, falls der Defekt unbehandelt geblieben wäre. Eine breite präperitoneale Netzabdeckung der direkten, indirekten, femoralen und obturatorischen Räume mit Erweiterung in den retropubischen Raum behandelte sowohl den symptomatischen Hernie als auch etwaige okkulten Defekte gemäß modernen Prinzipien der Reparatur des hinteren Leistenbruchs. ³

Dieser Fall stellt ein klassisches Beispiel für eine weibliche Patientin mit anhaltenden Leistenschmerzen dar, deren symptomatischer Oberschenkelbruch trotz vorheriger Bildaufnahme und einer vorherigen Reparatur eines offenen Leistenbruchs zunächst übersehen wurde. Eine sorgfältige Überprüfung der Querschnittsbildgeben, kombiniert mit klinischer Untersuchung und Ultraschall in der Praxis, führte zur korrekten Diagnose und endgültigen Behandlung mittels rTAPP-Reparatur. Der Fall unterstreicht zunehmende Hinweise darauf, dass anhaltende Leistenschmerzen nach der Leistenbruchreparatur eine Untersuchung auf okkulten Leistenhernien erforderlich sein sollten und dass eine sorgfältige hintere Untersuchung der gesamten Myopektinealöffnung entscheidend ist, um Fehldiagnosen zu vermeiden und eine dauerhafte Symptombeseitigung zu erreichen. ^1–3

Einwilligungserklärung

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Offenlegungen

Katie Marrero, MD:

• Nichts zu verraten.

Eric M. Pauli, MD, FACS, FASGE, FEBSAWS (Hon.):

• Honorarien für Sprechen/Lehren:
  • Becton-Dickinson, Medtronic.
• Berater:
  • Boston Scientific, Actuated Medical, Cook, Allergan, Mesh Suture Inc, Provation, Telabio.
• Tantiemen:
  • UpToDate (Wolters Kluwer), Springer.
• Hauptredakteur für Allgemeinchirurgie:
  • JOMI (keine Mitwirkung an der redaktionellen Ausarbeitung dieses Artikels in irgendeiner anderen Funktion als Autor).