用于门动髋关节和膝关节置换手术的脊柱麻醉

摘要

本教育视频文章详细介绍了全髋关节和膝关节置换术的脊柱麻醉技术。演示详细介绍了关键操作要素，包括解剖标志、脊柱置入的正中线和副中线技术、脊柱麻醉设备、患者定位与准备，以及局部麻醉药的选择。脊柱麻醉为门诊关节置换术带来了明显优势，包括起效迅速、手术条件良好以及便于当天出院。该视频作为实用的教育工具，强化了循证的麻醉实践，支持门诊关节置换手术中安全高效护理的持续进步。

案件概述

全髋关节和膝关节置换手术从住院向门诊转变，主要受患者群体不断增加、医院容量限制以及优化住院时间和资源利用的需求推动。^1,2 脊柱麻醉已成为这些手术的首选麻醉方式，在门诊环境中相较全身麻醉具有多项优势。研究表明，使用脊柱麻醉进行关节成形术具有多项关键优势：作用起效迅速、手术条件优良、促进早期出院，以及相较全身麻醉副作用最小。^3–6 随着髋关节和膝关节置换手术在门诊进行的复杂性和数量增加，选择合适的麻醉技术已成为优化患者预后和实现当天出院标准的关键因素。

本教育视频详细演示了用于活动性髋关节和膝关节置换手术的脊柱麻醉技术。

在开始脊髓麻醉手术前，会进行全面的患者评估并获得同意。建立静脉通路，并在患者转入手术室前给予轻度镇静。患者姿势可选择坐姿，对于无法保持直立姿势的患者，则可选择侧侧扶膝姿势。确定正确姿势后，进行安全暂停以确认正确的手术部位，审查患者过敏情况，确认抗凝状态，并确保血小板计数、部分血小板细胞时间和国际标准化比等凝血参数均符合可接受的手术指导标准。

标准的脊柱麻醉托盘包含必需设备，包括20号引入针和25号Whitacre脊髓针。局部麻醉剂为低剂量（5至10毫克）无防腐剂的异压布比卡因0.5%，使用前会检查有效期。1%利多卡因用于皮肤和软组织浸润，然后再插入脊髓针。药物标识仔细，以防止潜在混淆或药物混淆。药物通过滤针吸入玻璃注射器，注意消除气泡。

患者背部会用氯己定溶液进行无菌清洁，消毒剂会涂抹两次以确保充分消毒。标志性技术用于确定正确的针头插入位置。髂嵴被双侧触诊，并在它们之间画一条假想线（Tuffier线），对应大多数成人的L4–L5间隙，这是腰椎安全插入的部位，用于脊椎麻醉。

确定合适的间隙后，皮下注射利多卡因以提供局部麻醉。引入针穿过麻醉皮肤和皮下组织，随后将脊针推进引入针。随着脊髓针穿过连续组织层，经过脊髓上韧带、棘间韧带和软韧带进入蛛网膜下腔时，阻力发生明显变化。脑脊液（CSF）游流确认鞘内正确位置。

确认脑脊液流动后，将含有局部麻醉剂的注射器牢固连接到脊针，药物轻柔地注射到鞘内腔。注射完成后，脊髓针和导针作为一个整体一起取出。患者随后被调整到合适的位置进行手术，术中镇静通常通过持续注射丙泊酚进行。

对于现代髋关节和膝关节置换通路，优先考虑早期行走和当天出院，局部麻醉的选择是康复的重要决定因素。美匹卡因能产生更短且更可预测的运动阻滞，使得比布比卡因更早行走，从而导致更高的当天出院率。布比卡因则会造成更长时间的运动和感觉阻滞，可能延迟出院时间。不同药物的副作用发生率相似。⁷ 低剂量布匹卡因显著缩短阻滞持续时间和良好的恢复曲线，非常适合门诊手术。^8,9

多种辅助剂包括阿片类药物、α-2激动剂及其他药物可联合使用，通常可减少局部麻醉所需剂量，从而促进运动保留麻醉和更快恢复，同时保持同等镇痛效果。最常用的鞘内阿片类药物是吗啡和芬太尼。亲水性阿片类药物如吗啡与延迟呼吸抑制的风险增加相关，虽然罕见，但这是鞘内阿片类药物给药最严重的并发症之一。此外，鞘内阿片类药物可能引发其他不良反应，包括恶心呕吐、瘙痒和尿潴留。^10,11

神经轴麻醉后，多达三分之一的患者可能出现尿潴留。局部麻醉阻断S2、S3和S4神经根通过削弱扰流肌活动，抑制正常泌尿功能。神经轴阿片类药物可能通过抑制扰经肌收缩力和降低膀胱充盈感，进一步加重尿功能障碍。当感觉阻滞回落至S2-S3以下时，通常预期膀胱功能会自发恢复。鞘内吗啡与尿潴留密切相关，其他风险因素可能包括男性和高龄。^11-14岁

整个手术过程中都会进行标准监测，包括心电图、动脉血压测量、脉搏血氧测量、体温监测和潮末二氧化碳测量。其他药物包括预防性抗生素、氨甲环酸以减少手术失血、止吐药以及静脉输液以补充水分。

脊柱麻醉可采用中线或正中近法。中线法中，针头插入中线，穿过棘上韧带、棘间韧带、鞘膜韧带和硬脑膜。该技术适用于易触及的标志患者。在正中近路中，针头插入约一至两厘米外侧，内侧和头部方向朝向假定的中线。该方法对腰椎病变如脊柱侧弯和钙化韧带患者尤为有用，这些患者中线通路可能受限。若遇到骨接触，针向会调整，直到找到畅通路径，并获得脑脊液自由流动，确认鞘内正确位置。

手术完成后，停止丙泊酚镇静，患者被转入麻醉后护理病房。手术后脊柱麻醉逐渐缓解;持续时间取决于局部麻醉剂的具体剂量、辅助剂的使用及其他患者因素。持续监测以确保患者舒适且无麻醉相关不良反应。一旦下肢感觉和运动功能恢复，患者将进入物理治疗评估，完成必要的恢复里程碑，随后当天出院回家。

本视频为参与关节成形术患者多学科护理的医疗专业人员提供资源，包括支持患者通过术后康复项目的医生、护士、物理治疗师和护理协调员。理解脊柱麻醉的技术细节、适当的患者监测、并发症识别与管理以及术后护理方案，确保患者安全和治疗效果最佳。所展示的技术，从患者正确姿势、无菌准备到用药和术后监测，为快速发展的门诊关节置换手术领域安全有效实践提供了全面的教育基础。

披露信息

没什么好透露的。

同意书

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知道信息和图片将被发布到网上。