用于门动髋关节和膝关节置换手术的脊柱麻醉

第一章

你好，我是布鲁娜·奥利维拉。我是麻省总医院的麻醉科医生，今天我们将拍摄用于门诊手术的髋关节和膝关节置换手术的脊柱麻醉。在开始手术前，我们先征得患者的同意，然后为手术注入静脉输液。在返回房间之前，我们会进行轻度镇静。患者进入房间后，我们有两种姿势选择。监测仪打开后，患者可以进入仰卧姿势，这正是我们今天视频中将看到的。对于无法坐起的患者，侧卧起伏也是一种选择。一旦患者就位，我们会进行安全暂停，以确保手术方向正确。我们会检查过敏情况，检查是否有抗凝药物，并确保血小板、PTT和INR都在手术的指导范围内。检查完所有检查清单后，我们会用无菌溶液清洁患者的背部。我们在患者背部贴上无菌布，然后开始麻醉药物。我们通常使用利多卡因。我们可以进行今天视频中将展示的这个操作。我们将使用标志性技术。在这种情况下，标志性技术更为优选，因为它高效且不需要额外的设备，比如超声或透视，而这些设备可能在所有医院都未必配备。所以一旦患者麻醉，我们先用引入针，然后是脊髓针。一旦找到鞘内空间，我们会注射局部麻醉剂，这里是布比卡因，0.5%等压，然后轻柔地注射给患者。脊柱手术完成后，我们开始调整患者位置，同时开始给患者镇静。在轻度镇静进行脊柱手术后，我们进行更强的镇静，使用丙泊酚。

第二章

这里是标准的脊柱托盘。里面有一个20号的引入针，还有Whitacre的25号标准尺寸脊针。除了Whitacre，我们还有其他类型的脊针。我们有切割针和非切割脊针。Whitacre是非切割的。这个是Sprotte，也是非切割针。这更好，因为它对硬膜损伤较小，因为进入蛛网膜下腔时。所以这些是更优的。这里是Quincke针，是一种切割针。你可以看到尖端有类似边缘，穿过硬脑膜切割。所以我们更倾向于不使用这个。如你所见，这是一根22号针，是一根较粗的针。所以我们尽量用较小的针和非切割针。

第三章

接下来你会感觉到背部有冷皂。这只是用来保持一切清洁的无菌肥皂，好吗？第二次。好了。接下来你会感觉到无菌的布帘。它就像浴帘，也能套在你背上，好吗？我要完成套件的布置。这里有1%的利多卡因，要涂在皮肤上。我要贴标签。我要开始准备。这是我们的引针。这是一根19号针头，帮助我们穿透皮肤。这是我们用来注射药物的玻璃注射器。这是布比卡因等压0.5%，我用了大约1.5毫升。确保里面没有气泡。这是我们的脊髓针。这是一根惠特克的针，25号，是非切割针，这类手术更适合使用。

第四章

好了，接下来你会感觉到的是捏一下并灼烧，好吗？这只是利多卡因。这里有一个标志性技术。我们触摸脊骨，假装这里有一条线。理想情况下，它会留在L4-L5。然后你尝试触诊脊柱突起。有些患者可以触诊，然后只需施加一点压力。有些则不能。但这里的重点是要在中线处。好，捏住并灼烧。一、二、三，捏。你做一个皮肤卷起，然后进入。我用局部针头时，会在脑海中创建一个三维图像，想象脊柱的感觉。试着感受脊柱突起。

第五章

等它麻木好了，我们就用引入针。它可以完全插入。引入针的目的就是帮助我们把针头穿透皮肤和皮下组织。

第六章

所以，一旦针头插入，我们就会开始感觉到组织的变化。我们实际上正好落在了那个空隙。我们经过了棘上、棘间、韧带的黄斑，最后落在蛛网膜下腔。

第七章

这里是流畅的脑脊液。你插入针头，确保紧实。轻轻拉回插头，确保脑脊液流动顺畅。然后开始轻柔注射。再检查一次。完成，然后全部取出。

第八章

现在病人坐起来了。我们对他进行了全面监测。首先要做的是清理他的背部。我们会触诊他的髂骨嵴，使其处于腰椎的五号或四号水平。你会感觉到背部有冷皂。我们会再做一次。他在放置脊柱前接受了轻度镇静。我会戴上无菌手套。接下来你会感觉到背部贴上塑料布，明白吗？这只是为了帮助保持一切良好无菌。所以我们会使用利多卡因。我会尝试识别这里的棘突。触诊可能有点困难，但我们假设这是中线。这次手术我会使用正中切法。如果这是中线，这是棘突，我们会向右移动大约一厘米。捏住并灼烧。试着在这里找到椎板。然后我们要放置引入针。然后把针尖朝向我们认为的中线位置。拿出我们的脊髓针。然后引入针已经穿过皮肤和软组织。现在我们要穿过韧带。随着进展，检查脑脊液是很重要的，因为这根小针的阻力很难感觉到。手始终固定在患者的背部，这样可以获得支撑。你能感受到我们正在经历的组织阻力的变化。这就是骨头。当你摸到骨头时，就像针头无法再前进了，所以你必须重新引导针头和针头。这又是骨头。然后你在脑海里开始画一个三维图。所以那是骨头，非常浅。这是棘状过程。又是骨头。你不断靠近，直到找到一条清晰的路径。这是，哎呀，针头有点弯曲了。你能把你的下半身往我那边推一点吗？反方向？反方向。这个姿势，完美，太棒了。这是棘状过程。我现在要换个层次。这里我们有棘状过程。我会往上移一个层次，轻轻捏一下，一点灼烧感，然后我们会重复同样的动作。这里，我感觉到骨头。这是棘刺过程。这里很清晰。我只是想用这根针找到一条清晰的路径。穿过，感觉很紧，意味着我们现在在治疗韧带。然后你开始检查脑脊液。所以我们来对了。你可以看到脑脊液在针头中流动。紧握针头，然后连接注射器，顺时针稍微旋转，确保没有药物掉落。你可以看到注射器开始充满脑脊液。我轻轻拉动插入点，再次确认位置。

第九章

术后，患者离开房间后我们会关注的重点。第一，感觉和运动阻滞的缓解。确保没有缺陷。脊柱麻醉文献中描述的一个常见但不常见的并发症是硬膜穿刺后头痛。这种情况非常罕见，尤其是在我们治疗髋关节和膝关节置换术的患者群体中，通常是年长患者。这只是手术后大约两周内出现的头痛，且是体位性问题。如果发生这种情况，患者会联系我们，我们会继续进行通常的输液治疗，缓解头痛的止痛药，等待症状缓解。如果没有缓解，我们还可以采取其他手术，比如血贴，帮助患者缓解疼痛。但同样，这些患者出现硬膜穿刺后头痛的情况非常罕见，尤其是使用细针、非切割尖针时，这种情况非常罕见。