Ambulasyona Kalça ve Diz Artroplastisi Prosedürleri İçin Omurga Anestezisi

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Bruna Oliveira. Massachusetts General Hospital'da anesteziologum ve bugün ambulatori cerrahi için kalça ve diz artroplastisi işlemleri için omurilik anestezisini çekeceğiz. İşleme başlamadan önce hastanın onayını görüyoruz, ardından işlem için bir IV koyarız. Odaya geri dönmeden önce hafif sedasyon başlatıyoruz. Hasta odaya girdiğinde, pozisyon almak için iki seçeneğimiz var. Monitörler takıldığında, hasta oturma pozisyonunda olabiliyor, bugün videolarda da bunu göreceğiz. Lateral dekubitus, oturamayan hastalar için de bir seçenek. Hasta pozisyona geldikten sonra, doğru tarafta olduğundan emin olmak için güvenlik duraklaması yapıyoruz. Alerjileri kontrol ediyoruz, kan sulandırıcı ilaçlar olup olmadığını kontrol ediyoruz ve trombositler, PTT ve INR'nin prosedür için yönerge aralığımızda olduğundan emin oluyoruz. Tüm kontrol listesi kontrol edildikten sonra, hastanın sırtını steril bir çözeltiyle temizlemeye başlarız. Hastanın sırtına steril bir örtü koyarız ve ardından uyuşturucu ilaçlarla başlarız. Genellikle lidokain kullanıyoruz. Bugün videolarda göreceğimiz bu prosedürü uygulayabiliriz. Önemli tekniği kullanacağız. Bu durumda önemli teknik tercih edilir çünkü verimlidir ve ultrason veya floroskopi gibi ek ekipman gerektirmez; bu ekipmanlar her hastanede bulunamayabilir. Yani hasta uyuşturduğunda, tanıtıcı iğne ve ardından omurilik iğnesini uygularız. İntratekal boşluğu bulduğumuzda, lokal anestezi alıyoruz, bu durumda bupivakain olacak, %0,5 izobarik, ve hastaya nazikçe enjeksiyon yapıyoruz. Omurga işlemi tamamlandıktan sonra hastayı işlem için konumlandırmaya başlıyoruz ve aynı zamanda hastaya sedasyon vermeye başlıyoruz. Bu yüzden omurga prosedürü için hafif sedasyondan sonra, propofol kullandığımız daha ağır sedasyona geçiyoruz.

BÖLÜM 2

Burada standart omurga tepsimiz var. İçinde 20 gauge bir giriş iğnesi var ve ayrıca Whitacre 25 gauge, standart boyutta omurga iğnesi var. Whitacre dışında başka omurga iğneleri de var. Kesici ve kesmeyen omurga iğneleri var. Yani Whitacre kesmiyor. Bu da Sprotte, yani kesmeyen bir iğne. Bu tercih edilir çünkü subaraknoid boşluğa girmeye çalışırken duraya daha az zarar verir. Yani bunlar tercih edilenler. Ve burada, Quincke iğnesi var, bu bir kesme iğnesidir. Ucunun bir kenarı var ve duradan geçip onu keser. Bu yüzden bunu kullanmamayı tercih ediyoruz. Ve gördüğünüz gibi, bu 22 gauge iğne, yani daha büyük bir iğne. Bu yüzden daha küçük ölçülü ve kesmeyen iğneleri kullanmaya çalışıyoruz.

BÖLÜM 3

Bir sonraki hissedeceğin şey sırtında soğuk sabun olacak. Bu sadece her şeyi temiz tutmak için steril bir sabun, tamam mı? İkinci kez. İşte bu. Ve bir sonraki hissedeceğin şey steril bir perde. Sırtına da takılan bir duş perdesi gibi, tamam mı? Seti kurmayı bitireceğim. Burada cilde sürülecek lidokain %1 var. Etiketleyeceğim. Hazırlamaya başlayacağım. Bu bizim tanıtıcı iğnemiz. Deriden geçmemize yardımcı olan 19 gauge iğne. Bu, ilacı alacağımız cam şırınga. Bu %0,5 bupivakain izobarik ve yaklaşık 1,5 cc kullanıyorum. İçeride köpük olmadığından emin olun. Ve bu bizim omurga iğnemiz. Bu Whitacre iğnesi, 25 gauge, kesmeyen bir iğne, bu tür işlemler için tercih edilir.

BÖLÜM 4

Tamam, bir sonraki hissedeceğiniz şey bir sıkıştırma ve yanma olacak, tamam mı? Bu sadece bir lidokain. İşte önemli bir teknik. Omurga armasını hissediyoruz ve burada bir çizgi varmış gibi davranıyoruz. İdeal olarak L4-L5 arasında kalacağız. Sonra omurga süreçleri için palpasyon yapmaya çalışıyorsunuz. Bazı hastalarda palpe yapabilirsiniz ve biraz baskı uygulamanız gerekir. Bazılarına ise yapamazsınız. Ama buradaki fikir orta hattın ortasında olmak. Tamam, sıkıştırın ve yakın. Bir, iki, üç, sıkıştırın. Bir deri kuruyorsunuz ve sonra içeri giriyorsunuz. Yerel iğneyle yaptığım şey, omurganın nasıl hissedileceğine dair kafamda 3D bir görüntü yaratmaya çalışıyorum. Omuri süreçleri hissetmeye çalışıyorum.

BÖLÜM 5

İğne güzelce uyuşturduğunda, giriş iğnesini kullanacağız. İğne tamamen girebilir. Ve giriş iğnesinin amacı, bu iğneyi deri ve deri altı dokudan geçirmemize yardımcı olmak.

BÖLÜM 6

Burada, iğne girdiğinde, dokuda bir fark hissetmeye başlayacağız. Aslında tam o boşluğa indik. Supraspinous, interspinous, ligamentum flavum'dan geçiyoruz ve sonra subaraknoid boşluğa iniyoruz.

BÖLÜM 7

Ve burada oldukça iyi akan BOĞ var. İğneyi takıyorsunuz, sıkı olduğundan emin olun. Tümü nazikçe geri çekiyorsunuz ki BOĞ'un serbest aktığından emin olun. Sonra nazikçe enjeksiyon yapmaya başlıyorsunuz. Bir kez daha kontrol edin. Yani tamam, sonra her şeyi tamamen çıkarıyorsunuz.

BÖLÜM 8

Şimdi hastayı oturtuyoruz. Hepsini izliyoruz. İlk yapacağımız şey sırtını temizlemek. Iliak karelerini bel omurgasının beşinci veya dördüncü seviyesinde tutmak için palpasyon yapacağız. Sırtınızda soğuk sabun hissedeceksiniz. Ve bunu ikinci kez yapacağız. Omurga yerleştirmeden önce hafif sedasyon aldı. Steril eldivenler takacağım. Ve bir sonraki hissedeceğiniz şey sırtınıza plastik bir perde takmak olacak, tamam mı? Bu sadece her şeyin steril ve güzel kalmasına yardımcı olmak için. Bu yüzden lidokain kullanacağız. Burada omurilik süreçlerini belirlemeye çalışacağım. Palpe etmek biraz zor olabilir ama bunun orta çizgi olduğunu hayal edelim. Bu işlem için paramedian tekniğini kullanacağım. Eğer bu orta hat ve bu omurlu bir süreçse, sağa yaklaşık bir santimetre gideceğiz. Sıkıştırıp yak. Ve lamina burada bulunmaya çalışacağız. Sonra giriş iğnesini yerleştireceğiz. Sonra iğnenin ucunu orta hattın olduğu düşündüğümüz yere koyacağız. Omurga iğnesini alın. Ve sonra introducer zaten deri ve yumuşak dokudan geçti. Şimdi bağlardan geçeceğiz. İlerledikçe, CSF olup olmadığını kontrol etmek iyi olur çünkü bu küçük iğneyle direnç hissetmek kolay değildir. Her zaman elinizi hastanın sırtına sabitleyin ki destek alasınız. Ve geçtiğimiz dokulardan direnç değişikliklerini hissedebilirsiniz. İşte bu kemik. Kemik hissettiğinde, iğneyi artık gerçekten ilerletmek mümkün değil gibi, bu yüzden giriş cihazını ve iğneyi yönlendirmek zorundasınız. Bu yine kemik. Sonra kafanda 3D bir resim çizmeye başlıyorsunuz. Yani kemikti, çok sığ. İşte bu dikenli süreç. Yine kemik. Ve tekrar yaklaşmaya devam ediyorsunuz, ta ki açık bir yol bulana kadar. Bu, hop, iğne biraz büküldü. Alt sırtınızı biraz bana doğru itebilir misiniz? Diğer tarafa mı? Diğer tarafa. O duruş, mükemmel, harika. Bu dikenli süreç. Şimdi başka bir seviyeye geçeceğim. Burada dikenli bir süreç vardı. Sadece bir seviye yükselteceğim, biraz sıkıştıracağım, biraz yanacağım, sonra aynı şeyi tekrar edeceğiz. Burada, kemiği hissediyorum. Bu omurgay süreç. Ve bu açık. Bu iğneyle net bir yol bulmaya çalışıyorum. Geçin, bu oldukça aktif hissediyor, yani artık bağ üzerinde oluyoruz. Sonra ilerlerken CSF kontrolü başlıyorsun. Yani doğru yerdeyiz. BOS'un iğneden aktığını görebiliyorsunuz. İğneyi sıkıca tutun ve sonra şırıngayı takın, ilaç düşmeyeceğinden emin olmak için saat yönünde biraz çevirin. Şırınganın CSF ile dolduğunu görebiliyorsunuz. Daldırmayı nazikçe çekiyorum, konumu bir kez daha doğruluyorum.

BÖLÜM 9

Ameliyattan sonra, hasta odadan çıktıktan sonra dikkat ettiğimiz şeyler. Birincisi, duyusal ve motor blokun çözümlülüğü. Eksiklik olmadığından emin olun. Ve omurga anestezi literatüründe yaygın ama çok yaygın olmayan komplikasyonlardan biri post-dural ponksiyon baş ağrısıdır. Çok nadirdir, özellikle kalça ve diz artroplastisi için çalıştığımız hasta popülasyonunda, ki bu yaşça daha yaşlı hastalardır. Ve bu, işlem bittikten yaklaşık iki hafta sonra ortaya çıkabilen ve pozisyon ile ilgili bir baş ağrısıdır. Eğer böyle olursa, hastalar bizimle iletişime geçer ve genellikle sıvılar, baş ağrısı için ağrı kesiciler olan tedaviye devam ederiz ve iyileşmesini bekleriz. Eğer geçmezse, ağrıya yardımcı olabilecek kan bandı gibi başka işlemler de var. Ama yine de, özellikle küçük ölçülü, kesmeyen uçlu iğneler kullandığımızda, bu hastaların dural ponksiyon sonrası baş ağrıları yaşaması çok nadir bir durumdur.