Anestesia Espinhal para Procedimentos Ambulatorios de Artroplastia de Quadril e Joelho

CAPÍTULO 1

Olá, eu sou Bruna Oliveira. Sou anestesiologista no Massachusetts General Hospital e hoje vamos filmar a anestesia espinhal para procedimentos de artroplastia de quadril e joelho para cirurgia ambulatorial. Antes de iniciar o procedimento, vemos o consentimento do paciente e colocamos um soro para o procedimento. Antes de voltar para a sala, iniciamos uma sedação leve. Quando o paciente entra na sala, temos duas opções de posicionamento. Depois que os monitores são colocados, o paciente pode ficar na posição de abdominais, que é o que veremos nos vídeos de hoje. E o decúbito lateral também é uma opção para pacientes que não conseguem sentar. Uma vez posicionado o paciente, fazemos uma pausa de segurança para garantir que estamos operando do lado correto. Verificamos alergias e verificamos se há medicamentos anticoagulantes, garantindo que as plaquetas, PTT e INR estejam dentro da nossa faixa de diretrizes para o procedimento. Então, depois de verificar toda a lista de verificação, seguimos limpando as costas do paciente com uma solução estéril. Colocamos uma cortina estéril nas costas do paciente e começamos com o medicamento anestésico. Normalmente usamos lidocaína. Podemos fazer esse procedimento que vamos ver nos vídeos de hoje. Vamos usar a técnica de referência. A técnica de referência é preferível nessa situação porque é eficiente e não requer equipamentos adicionais como ultrassom ou fluoroscopia, que podem não estar disponíveis em todos os hospitais. Então, uma vez que o paciente está dormente, passamos com a agulha introdutora e depois a agulha da coluna vertebral. Quando encontramos o espaço intratecal, recebemos o anestésico local, que neste caso será bupivacaína, 0,5% isobárico, e injetamos suavemente no paciente. Após o procedimento na coluna, começamos a posicionar o paciente para o procedimento e, ao mesmo tempo, começamos a sedar o paciente. Então, após a sedação leve para o procedimento da coluna, seguimos com a sedação mais forte, para a qual usamos propofol.

CAPÍTULO 2

Aqui temos nossa bandeja padrão de coluna vertebral. Dentro dela, temos uma agulha introdutora, calibre 20, e também temos a agulha espinhal, que é uma agulha Whitacre calibre 25, tamanho padrão. Além da Whitacre, temos outros tipos de agulha espinhal. Temos as agulhas espinais de corte e as que não cortam. A Whitacre não é cortante. Esta é a Sprotte, que também é uma agulha não cortante. Isso é preferível porque causa menos danos à dura-madre ao tentarmos entrar no espaço subaracnoideo. Essas são as preferíveis. E aqui, temos a agulha Quincke, que é uma agulha de corte. Você pode ver que a ponta tem uma borda semelhante e atravessa a dura-madre e a corta. Preferimos não usar essa. E como você pode ver, esta é uma agulha de calibre 22, que é maior. Então tentamos usar agulhas de calibre menor e agulhas que não cortam.

CAPÍTULO 3

A próxima coisa que você vai sentir é sabonete frio nas costas. Isso é só um sabonete estéril para manter tudo limpo, ok? Segunda vez. Aí está. E a próxima coisa que você vai sentir é um drapeado estéril. É como uma cortina de chuveiro que vai passar nas suas costas também, ok? Vou terminar de montar o kit. Aqui temos lidocaína 1% que vai passar na pele. Vou rotular. Vou começar a preparar. Esta é nossa agulha introdutora. É uma agulha calibre 19 que nos ajuda a passar pela pele. Esta é a seringa de vidro onde vamos colocar o medicamento. Esta é bupivacaína isobárica 0,5% e eu uso cerca de 1,5 cc disso. Certifique-se de que não haja bolhas dentro. E esta é nossa agulha espinhal. Esta é uma agulha Whitacre, calibre 25, é uma agulha que não corta e é preferida para esse tipo de procedimento.

CAPÍTULO 4

Certo, a próxima coisa que você vai sentir é uma pinchada e queimação, ok? Isso é só uma lidocaína. Aqui está uma técnica marcante. Sentimos a crista da coluna e fingimos que há uma linha aqui. Idealmente, isso vai nos deixar em L4-L5. E então você tenta palpar os processos da coluna. Alguns pacientes você consegue palpar e depois só precisa aplicar um pouco de pressão. Em outros, não dá. Mas a ideia aqui é ficar na linha média. Certo, beliscar e queimar. Um, dois, três, beliscão. Você cria uma panca de pele e depois entra. O que eu faço com a agulha local é tentar criar uma imagem 3D na minha cabeça de como a coluna vai se sentir. Tento sentir os processos espinhosos.

CAPÍTULO 5

Quando estiver bem dormente, vamos usar a agulha introdutora. Ela pode ir até dentro. E o objetivo da agulha introdutora é nos ajudar a passar essa agulha pela pele e pelo tecido subcutâneo.

CAPÍTULO 6

Aqui, uma vez que a agulha entra, vamos começar a sentir uma diferença no tecido. Na verdade, pousamos exatamente no espaço. Então passamos por ligamentos flavos supraespinhosos, interespinhosos, e então pousamos no espaço subaracnoideo.

CAPÍTULO 7

E aqui temos o líquido cefalorraquidre que está fluindo bem. Você conecta a agulha, garante que está bem apertada. Você puxa o mergulho suavemente para garantir que o líquido cefalorraquidais esteja fluindo livremente. E então começa a injetar suavemente. Confere mais uma vez. Pronto, e depois você remove tudo completamente.

CAPÍTULO 8

Agora temos o paciente sentado. Monitoramos ele. A primeira coisa que vamos fazer é limpar as costas. Vamos palpar as cristas ilíacas dele para ficarem no nível cinco ou quatro da coluna lombar. Você vai sentir um pouco de sabão frio nas costas. E vamos fazer isso uma segunda vez. Ele recebeu uma sedação leve antes da colocação da coluna. Vou colocar luvas estéreis. E a próxima coisa que você vai sentir é uma cortina plástica nas costas, ok? É só para ajudar tudo a ficar bem estéril. Então vamos usar a lidocaína. Vou tentar identificar processos espinhosos aqui. Pode ser um pouco difícil de palpar, mas vamos imaginar que isso é a linha média. Para esse procedimento, vou usar a técnica paramediana. Então, se for a linha média e o processo espinhoso, vamos um centímetro para a direita. Apertar e queimar. E tentar localizar a lâmina aqui. Depois vamos colocar a agulha introdutora. E então vamos colocar a ponta da agulha em direção ao que achamos que é a linha média. Pegue nossa agulha espinhal. E então o introdutor já passou pela pele e tecido mole. Agora vamos passar pelos ligamentos. E conforme você avança, é bom verificar se há LCR, porque a resistência com essa agulha pequena não é fácil de sentir. Sempre ancore sua mão nas costas do paciente para ter suporte. E você pode sentir as mudanças na resistência dos tecidos que estamos passando. Então isso é osso. Quando você sente osso, é como se não pudesse mais avançar sua agulha, então você precisa redirecionar seu introdutor e sua agulha. Isso é osso novamente. E então, na sua cabeça, você começa a desenhar uma imagem 3D. Então isso era osso, muito raso. Esse é o processo espinhoso. Osso de novo. E você continua se aproximando até encontrar um caminho livre. Isso é, ops, agulha um pouco dobrada. Você pode empurrar a parte inferior das costas um pouco em minha direção? Para o outro lado? Para o outro lado. Essa postura, perfeita, isso é ótimo. Esse é o processo espinhoso. Vou passar para outro nível agora. Aqui tivemos o processo espinhoso. Vou só subir um nível, um pequeno beliscão, um pouco de queimadura, e então vamos repetir a mesma coisa de novo. Aqui, estou sentindo osso. Este é o processo espinhoso. E isso está claro. Estou tentando encontrar um caminho claro com essa agulha. Passe, isso parece bem engajado, ou seja, agora estamos nos ligamentos. E então você começa a checar se há LCR conforme avançamos. Então estamos no lugar certo. Você pode ver o líquido cefalorraquidais fluindo pela agulha. Segure a agulha firmemente e depois prenda a seringa, gire um pouco no sentido horário para garantir que nenhum medicamento vai cair. Você pode ver a seringa enchendo de LCR. Estou puxando suavemente a entrada, confirmando a localização mais uma vez.

CAPÍTULO 9

Após a cirurgia, as coisas que procuramos depois que o paciente sai da sala. Primeiro, a resolução do bloqueio sensorial e motor. Garantir que não haja déficits. E uma das complicações comuns, mas não tão comuns, descrita na literatura sobre anestesia espinhal é a dor de cabeça pós-punção dural. É muito rara, especialmente na população de pacientes com quem trabalhamos para artroplastia de quadril e joelho, que são pacientes mais velhos. E é uma dor de cabeça que pode aparecer cerca de duas semanas após o procedimento e é posicional. Se isso acontecer, os pacientes entrarão em contato conosco e continuaremos com o tratamento, que geralmente é fluidos, medicamentos para dor de cabeça, e esperamos que o tratamento passe por causa da dor. E se não acontecer, existem outros procedimentos que podemos fazer, como um adesivo de sangue que pode ajudar os pacientes com a dor. Mas, novamente, é muito incomum que esses pacientes tenham dores de cabeça pós-punção dural, especialmente quando usamos agulhas de calibre pequeno, agulhas que não cortam a ponta, muito raramente isso acontece.