외래 고관절 및 무릎 관절 성형술을 위한 척추 마취
Transcription
1장
안녕하세요, 저는 브루나 올리베이라입니다. 저는 매사추세츠 종합병원의 마취과 의사이며, 오늘은 외래 수술을 위한 고관절 및 무릎 관절 성형술 시술을 위한 척추 마취를 촬영할 예정입니다. 시술을 시작하기 전에 환자의 동의를 확인한 후 시술을 위한 IV를 삽입합니다. 방으로 돌아가기 전에 가벼운 진정제를 시작합니다. 환자가 방에 들어가면 두 가지 자세 옵션이 있습니다. 모니터가 켜진 후에는 환자가 일어서 앉는 자세가 될 수 있는데, 오늘 영상에서 보실 것입니다. 그리고 앉을 수 없는 환자를 위한 측면 디큐비투스도 옵션입니다. 환자가 자세를 잡으면 올바른 쪽으로 수술하는지 확인하기 위해 안전 정지 시간을 합니다. 알레르기 여부를 확인하고 혈액 희석 약물이 있는지 확인하며, 혈소판과 PTT, INR 수치가 시술 지침 범위 내에 있는지 확인합니다. 모든 체크리스트를 확인한 후에는 멸균 용액으로 환자의 등을 세척합니다. 환자의 등에 멸균 드레이프를 덮고 마취제를 시작합니다. 보통 리도카인을 사용합니다. 오늘 영상에서 보실 이 시술을 할 수 있습니다. 랜드마크 기법을 사용할 예정입니다. 이 상황에서는 랜드마크 기법이 효율적이고 초음파나 투시 같은 추가 장비가 필요 없기 때문에 선호됩니다. 환자가 마취되면 도입 바늘과 척추 바늘을 사용합니다. 척추내 공간을 찾으면 국소 마취제를 투여하는데, 이 경우 부피바카인(0.5% 등압)을 투여하고 환자에게 부드럽게 주사합니다. 척추 시술이 끝나면 환자를 시술 위치로 맞추고 동시에 진정제를 투여합니다. 척추 시술을 위한 가벼운 진정 후에는 프로포폴을 사용하는 더 강한 진정제를 진행합니다.
2장
여기 표준 척추 트레이가 있습니다. 그 안에는 20게이지 인트로듀서 바늘과, Whitacre 25게이지 표준 크기의 척추 바늘도 있습니다. Whitacre 외에도 다른 종류의 척추 바늘도 있습니다. 절단용 바늘과 비절단용 척추 바늘이 있습니다. 그래서 Whitacre는 절단이 아닌 척추 바늘입니다. 이건 Sprotte로, 절단 바늘도 비절단 바늘입니다. 이 바늘이 더 좋습니다. 지주막하 공간에 들어가려 할 때 경막에 손상을 덜 일으키기 때문입니다. 그래서 이 바늘들이 선호됩니다. 여기 Quincke 바늘은 절단 바늘입니다. 끝부분이 모서리 같은 부분이 있고, 경막을 통과해 자르는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 이것을 사용하지 않는 것을 선호합니다. 보시다시피, 이것은 22게이지 바늘로, 더 큰 바늘입니다. 그래서 우리는 더 작은 게이지와 절단하지 않는 바늘을 사용하려고 합니다.
3장
다음에 느낄 것은 등에 닿는 차가운 비누입니다. 이건 모든 것을 깨끗하게 유지하기 위한 멸균 비누입니다, 알겠죠? 두 번째입니다. 자, 됐습니다. 그리고 다음에 느낄 것은 멸균된 드레이프입니다. 마치 샤워 커튼 같아서 등에도 걸을 거예요, 알겠죠? 키트 설치를 마칠 거예요. 여기 피부에 바를 리도카인 1%가 있습니다. 라벨을 붙이겠습니다. 준비를 시작하겠습니다. 이게 인트로듀서 바늘입니다. 피부를 통과하는 데 도움을 주는 19게이지 바늘입니다. 이건 약을 넣을 유리 주사기입니다. 이건 부피바카인 아이소바릭 0.5%이고 약 1.5cc를 사용합니다. 안에 기포가 없는지 확인하세요. 그리고 이게 척추 바늘입니다. 이건 휘타커 바늘, 25게이지, 절단하지 않는 바늘이라 이런 시술에 선호됩니다.
4장
좋아요, 다음에 느껴질 것은 꼬집고 화끈거리는 느낌입니다, 알겠죠? 이건 그냥 리도카인입니다. 여기 이정표적인 기법이 있습니다. 척추 능선을 만지고 여기에 선이 있다고 가정합니다. 이상적으로는 L4-L5 지점에 남게 됩니다. 그리고 척추 돌기를 촉진해 보세요. 어떤 환자는 촉진할 수 있고 약간의 압력만 가하면 되고, 어떤 환자는 그럴 수 없기도 합니다. 하지만 여기서 중요한 것은 정중앙선에 있는 것입니다. 좋아요, 꼬집고 태우세요. 하나, 둘, 셋, 꼬집습니다. 피부 부위를 만들고 그 다음에 들어가요. 국소 바늘로 저는 척추가 어떤 느낌일지 머릿속에 3D 이미지를 만들어 봅니다. 척추 돌기를 느끼려고 합니다.
5장
마취가 잘 되면 인트로듀서 바늘을 사용할 거예요. 끝까지 넣을 수 있어요. 인트로듀서 바늘의 목적은 이 바늘을 피부와 피하 조직을 통과시키는 데 도움을 주는 거예요.
6장
여기서, 바늘이 들어가면 조직의 차이가 느껴지기 시작할 거예요. 우리는 실제로 바로 그 공간에 착지했어요. 그래서 우리는 척추상, 척추간, 인대 플라부를 거쳐 지나가고, 결국 지주막하 공간에 착지합니다.
7장
여기 CSF가 꽤 잘 흐르고 있어요. 바늘을 연결하고, 단단히 맞춰 주세요. 플런지를 살짝 당겨서 CSF가 자유롭게 흐르는지 확인해요. 그리고 부드럽게 주입을 시작해요. 한 번 더 확인해요. 끝났고, 그다음에는 모든 것을 완전히 제거하세요.
8장
이제 환자가 앉아 있습니다. 모든 모니터링을 진행하고 있습니다. 가장 먼저 할 일은 그의 등을 청소하는 것입니다. 장골능을 요추의 5번 또는 4번 높이에 두어 만질 것입니다. 등에 차가운 비누가 닿는 느낌이 들 겁니다. 그리고 두 번째로 할 것입니다. 척추 삽입 전에 가벼운 진정제를 투여했습니다. 멸균 장갑을 끼울 겁니다. 다음에 느껴질 것은 등 위에 플라스틱 드레이프를 감싸는 것입니다, 알겠죠? 이것은 모든 부위를 깨끗하게 유지하도록 돕기 위한 것입니다. 그래서 리도카인을 사용할 것입니다. 여기서 척추 돌기를 식별하려고 합니다. 촉진이 조금 어려울 수 있지만, 이것이 정중선이라고 상상해 봅시다. 이번 시술에서는 파라메디언 기법을 사용할 것입니다. 만약 이게 정중선이고 여기가 척추 돌기라면, 우리는 약 1센티미터 오른쪽으로 움직일 거예요. 꼬집고 태우세요. 그리고 여기서 라미나를 찾아보세요. 그다음 도입 바늘을 놓을 거예요. 그리고 바늘 끝을 우리가 생각하는 정중앙선 쪽으로 대겠습니다. 척추 바늘을 가져와요. 그리고 도입제는 이미 피부와 연조직을 통과했어요. 이제 인대를 통과할 거예요. 진행하면서 뇌척수액(CSF)을 확인하는 게 좋아요. 이 작은 바늘의 저항은 쉽게 느껴지지 않거든요. 항상 손을 환자의 등에 고정해서 지지할 수 있게 하세요. 그리고 우리가 겪는 조직에서 저항 변화를 느낄 수 있어요. 이게 바로 뼈예요. 뼈를 만지면 바늘을 더 이상 진전시킬 수 없게 되니, 인트로듀서와 바늘을 다시 돌려야 해요. 이것도 다시 뼈입니다. 그리고 머릿속에서 3D 그림을 그리기 시작합니다. 그건 뼈였고, 아주 얕았어요. 이것이 가시 돌기입니다. 다시 뼈입니다. 그리고 계속 다가가서 깨끗한 길을 찾을 때까지 계속합니다. 이건, 앗, 바늘이 약간 휘어졌네요. 아래쪽을 제 쪽으로 조금 밀어줄 수 있나요? 반대 방향인가요? 반대 방향이에요. 그 자세, 완벽해요, 정말 좋아요. 이건 가시 돌기 과정이에요. 이제 다른 단계로 가볼게요. 여기 가시 돌기가 있었어요. 한 단계 위로 가서 살짝 꼬집고, 약간의 화끈거리고, 같은 걸 다시 반복할 거예요. 여기, 뼈가 느껴져요. 이게 가시 돌기입니다. 그리고 이건 명확해요. 이 바늘로 명확한 경로를 찾으려고 노력 중이에요. 통과하세요, 이 부분이 꽤 힘들어진 느낌이에요, 즉 인대에 닿았다는 뜻이에요. 그리고 진행하면서 뇌척수액을 확인하기 시작해요. 그래서 올바른 위치에 있어요. 바늘을 통해 뇌척수액이 흐르는 게 보입니다. 바늘을 단단히 잡고 주사기를 붙인 뒤, 약이 떨어지지 않도록 시계 방향으로 조금 돌려 보세요. 주사기에 뇌척수액이 채워지는 게 보입니다. 저는 부드럽게 플런지를 당기면서 위치를 한 번 더 확인했어요.
9장
수술 후, 환자가 방을 떠난 후에 우리가 확인하는 것들입니다. 첫째, 감각 차단과 운동 차단의 해소입니다. 결손이 없는지 확인하는 것입니다. 그리고 척추 마취 문헌에서 흔하지만 흔하지 않은 합병증 중 하나는 경막 천자 후 두통입니다. 특히 저희가 고관절 및 무릎 관절 성형술을 담당하는 고령 환자들 사이에서는 매우 드문 경우입니다. 그리고 시술 후 약 2주 정도 지나서 나타나는 두통일 수 있고, 위치에 따라 나타납니다. 만약 그런 일이 발생하면 환자들이 저희에게 연락할 것이고, 보통 수액 투여와 두통 완화 진통제로 진행하며 증상이 나아질 때까지 기다립니다. 만약 그렇지 않다면, 통증 완화를 돕기 위해 혈액 패치 같은 다른 시술도 할 수 있습니다. 하지만 다시 말하지만, 특히 절단 끝이 아닌 작은 게이지 바늘을 사용할 때는 그런 환자들이 경막 천자 후 두통을 겪는 것은 매우 드문 일입니다.
