外来型股関節および膝関節形成術のための脊椎麻酔

第1章

こんにちは、私はブルナ・オリベイラです。私はマサチューセッツ総合病院の麻酔科医で、本日は外来手術のための股関節および膝関節形成術のための脊椎麻酔の撮影を行います。手術開始前に患者の同意を得て、その後点滴を挿入します。部屋に戻る前に軽い鎮静を始めます。患者が部屋に入ると、2つの姿勢の選択肢があります。モニターがオンになった後、患者は起き上がる姿勢にできます。これは本日の動画で見せるものです。また、起き上がれない患者さんには側横デキュビタス(外側デキュービタス)も選択肢の一つです。患者が体位を整えたら、正しい側で手術しているか確認するために安全停止を行います。アレルギーの有無や血液を薄める薬の有無を確認し、血小板やPTT、INRが手順のガイドライン範囲内かどうかを確認します。すべてのチェックリストが確認されたら、無菌溶液で患者の背中を洗浄します。患者の背中に滅菌ドレープを貼り、その後麻酔薬を投与します。通常はリドカインを使用します。今日の動画で紹介するこの処置は可能です。ランドマーク法を使います。この状況ではランドマーク法が効率的で、超音波や透視などの追加の機器を必要としないため、すべての病院で利用できないため望ましいです。患者が麻酔した後、導入針を使い、その後脊髄針を使います。鞘内空間を見つけたら、局所麻酔薬(この場合は0.5%の等圧性ブピバカイン)を投与し、患者に優しく注射します。脊椎処置が終わると、患者の姿勢を調整しながら同時に鎮静を始めます。軽度の鎮静の後、より重い鎮静に進み、プロポフォールを使用します。

第2章

こちらが標準的な脊椎用トレイです。その中には20ゲージの導入針があり、さらにウィテカーの25ゲージ標準サイズの脊椎針もあります。ウィテカー以外にも、他の種類の脊椎針があります。切断針と非切断針があります。ウィテカーは切断しない針です。これはスプロットで、切断しない針です。これは軟膜下腔に入る際に硬膜へのダメージが少ないため、望ましいです。これらが望ましいものです。そしてこちらはクインケ針で、切断針です。先端に縁のようなものがあり、硬膜を貫通して切っています。ですので、私たちはこれを使わない方が好みです。ご覧の通り、これは22ゲージの針で、より大きな針です。だから、より細いゲージと切断しない針を使うようにしています。

第3章

次に感じるのは、背中に冷たい石鹸が当たる感じです。これはすべてを清潔に保つための滅菌石鹸です、わかりましたか?二回目です。はい、これでいいです。そして次に感じるのは、滅菌されたドレープです。これはシャワーカーテンのようなもので、背中にかけることもありますよ、わかりましたか?キットの準備を終えます。ここにリドカイン1%が塗布されます。ラベルを貼ります。準備を始めます。これが導入針です。19ゲージの針で、皮膚を貫通するのに役立ちます。こちらが薬を入れるガラスの注射器です。これはブピバカインのアイソバリック0.5%で、約1.5cc使っています。中に気泡が入っていないことを確認してください。そしてこちらが脊椎針です。これはWhitacreの針で、25ゲージの非切断針で、こういった処置には好まれます。

第4章

さて、次に感じるのはつまんで焼ける感じですね?これはリドカインです。ここで重要な技術を紹介します。脊髄の稜を触って、ここに線があると仮定します。理想的にはL4〜L5に残ります。そして脊髄の突起を触診してみてください。触診できる患者さんもいて、少し圧迫すればいいです。中にはできない人もいます。でもここでのポイントは、正中線に乗ることです。はい、つまんで焼く。1、2、3、つまみ。皮膚の腫れ球を作り、それから挿入します。局所針を使って、頭の中で脊椎がどんな感じか3D画像を作り出そうとします。棘の突起を感じ取ろうとします。

第5章

しっかりしびれたら、導入針を使います。最後まで刺すことができます。導入針の目的は、この針を皮膚や皮下組織に通すのを助けることです。

第6章

ここで、針が刺さると組織の変化を感じ始めます。実際に私たちはちょうどその空間に着地しました。つまり、棘上、棘間、靭帯を通り抜けて、そしてくも膜下の空間に着地します。

第7章

こちらはかなり流れているCSFです。針を刺して、しっかり締まっているか確認します。プランジを優しく引いて、CSFが自由に流れていることを確認します。そして、優しく注射を始めます。もう一度確認します。はい、完了です。そしてすべてを取り除きます。

第8章

今、患者さんは座っています。すべてモニタリングしています。まず最初に行うのは背中の清掃です。腸骨稜を腰椎の5または4のレベルに触診します。背中に冷たい石鹸を感じるでしょう。そしてもう一度行います。脊椎置入前に軽い鎮静を受けています。滅菌手袋を装着します。次に感じるのは背中にプラスチックのカーテンを貼ることです。これはすべてをきれいに無菌状態に保つためのものです。リドカインを使います。ここで棘突起を特定しようとします。触診は少し難しいかもしれませんが、ここが正中線だと想像しましょう。この処置ではパラメディアン技術を使います。もしこれが正中線で、これが棘突起なら、右に1センチほど進みます。つまんで焼く。ここで椎板を見つけようとします。次に導入針を置きます。そして針の先端を私たちが考える正中線の方向に差し出します。脊髄針を取ってください。導入針はすでに皮膚や軟部組織を通過しています。次に靭帯を通ります。進行中にCSFの有無を確認すると良いです。この小さな針の抵抗はあまり感じにくいからです。常に手を患者の背中に固定して支えを確保してください。そして、通過している組織からの抵抗の変化を感じ取ることができます。これが骨です。骨を感じると、針をもう進められなくなるので、導入針と針の方向を変える必要があります。これもまた骨です。そして頭の中で3Dの絵を描き始めます。これは骨で、とても浅いです。これが棘の突起です。また骨です。そして、クリアな経路を見つけるまで何度も近づいていきます。これは、あっ、針が少し曲がってしまいました。下の背中を少しこちらに押し出してもらえますか?反対方向ですか?反対方向です。その姿勢、完璧で、素晴らしいです。これは棘突起です。今度は別のレベルに進みます。ここで棘突起がありました。少し上に行って、少しつまんで、少し焼けるようにして、同じことを繰り返します。ここで骨を感じています。これが棘突起です。そしてこちらはクリアです。この針でクリアな経路を探しています。通過してください。これはかなりしっかりしている感じで、靭帯に入っている状態です。そして進みながらCSFのチェックを始めます。つまり、正しい場所にいます。針を通ってCSFが流れているのが見えます。針をしっかり持ってから注射器を取り付け、少し時計回りにひねって薬が落ちないようにします。注射器にCSFが溜まっていくのが見えます。私はプランジを優しく引いて、もう一度位置を確認しています。

第9章

術後、患者さんが部屋を出た後に注目する点です。一つは感覚障害と運動ブロックの解消です。障害がないか確認してください。脊髄麻酔の文献でよくあるがあまり一般的でない合併症の一つに、硬膜穿刺後の頭痛があります。特に股関節や膝の人工関節形成術で扱う高齢患者層では非常に稀です。そして、手術後約2週間後に起こる頭痛で、体位によるもので頭痛が起こることもあります。もしそうなった場合、患者さんから連絡があり、通常は点滴や頭痛の鎮痛剤による治療を進め、症状が治るのを待ちます。もし改善しない場合は、血液パッチなど、痛みの緩和に役立つ他の処置も可能です。しかし繰り返しますが、特に細いゲージの針、切断しない先端の針を使う場合に、そのような患者が硬膜穿刺後に頭痛を起こすのは非常に稀です。