Anestesia spinale per procedure ambulanti di artroplastica di anca e ginocchio

CAPITOLO 1

Ciao, sono Bruna Oliveira. Sono anestesista al Massachusetts General Hospital e oggi filmeremo l'anestesia spinale per le procedure di artroplastica di anca e ginocchio per la chirurgia ambulatoriale. Prima di iniziare la procedura, vediamo il consenso del paziente, poi inseriamo una flebo per la procedura. Prima di tornare in sala, iniziamo una lieve sedazione. Quando il paziente entra in aula, abbiamo due opzioni di posizionamento. Dopo aver messo i monitor, il paziente può essere in posizione di posizione da seduta alta, come vedremo nei video di oggi. E il decubito laterale è anche un'opzione per i pazienti che non possono stare seduti. Una volta posizionato il paziente, facciamo una pausa di sicurezza per assicurarci di operare sul lato giusto. Controlliamo le allergie e la presenza di farmaci anticoagulanti e assicuriamo che piastrine e PTT e INR rientrino nel range delle nostre linee guida per la procedura. Una volta controllata tutta la lista di controllo, procediamo a pulire la schiena del paziente con una soluzione sterile. Applichiamo una copertura sterile sulla schiena del paziente e poi iniziamo con il farmaco anestetico. Di solito usiamo la lidocaina. Possiamo eseguire questa procedura che vedremo nei video di oggi. Useremo la tecnica di riferimento. La tecnica di riferimento è preferibile in questa situazione perché è efficiente e non richiede attrezzature aggiuntive come ecografia o fluoroscopia che potrebbero non essere disponibili in ogni contesto ospedaliero. Quindi, una volta che il paziente è insensibile, procediamo con l'ago introduttore e poi con l'ago spinale. Una volta trovato lo spazio intratecale, prendiamo l'anestetico locale, che in questo caso sarà bupivacaina, 0,5% isobarica, e iniettiamo delicatamente sul paziente. Una volta terminata la procedura spinale, iniziamo a posizionare il paziente per la procedura e allo stesso tempo iniziamo a sedare il paziente. Quindi, dopo la sedazione lieve per la procedura spinale, procediamo con la sedazione più pesante, per la quale usiamo il propofol.

CAPITOLO 2

Qui abbiamo il nostro tassoio spinale standard. All'interno abbiamo un ago introduttore, calibro 20, e abbiamo anche l'ago spinale, che è un Whitacre calibro 25, dimensione standard. Oltre al Whitacre, abbiamo altri tipi di ago spinale. Abbiamo aghi spinali da taglio e non taglienti. Quindi il Whitacre non tagliante. Questo è Sprotte, che è anche un ago non tagliente. È preferibile perché causa meno danni alla dura madre mentre cerchiamo di entrare nello spazio subaracnoideo. Quindi questi sono i preferiti. Qui abbiamo l'ago Quincke, che è un ago da taglio. Puoi vedere che la punta ha un bordo simile a un bordo che attraversa la dura e lo tagli. Quindi preferiamo non usarlo. E come puoi vedere, questo è un ago calibro 22, che è un ago più grande. Quindi cerchiamo di usare aghi di calibro più piccolo e quelli non taglienti.

CAPITOLO 3

La prossima cosa che sentirai è sapone freddo sulla schiena. Questo è solo un sapone sterile per mantenere tutto pulito, ok? Seconda volta. Ecco fatto. E la prossima cosa che sentirai è una copertura sterile. È come una tenda da doccia che va anche sulla schiena, ok? Finisco di sistemare il kit. Qui abbiamo la lidocaina 1% che va sulla pelle. La eticheterò. Inizio a prepararla. Questo è il nostro ago introduttivo. È un ago calibro 19 che ci aiuta a passare attraverso la pelle. Questa è la siringa di vetro dove avremo il farmaco. Questa è bupivacaina isobarica 0,5% e ne uso circa 1,5 cc. Assicurati che non ci siano bolle all'interno. E questo è il nostro ago spinale. Questo è un ago Whitacre, calibro 25, è un ago non tagliente, preferito per questo tipo di procedure.

CAPITOLO 4

Bene, la prossima cosa che sentirai è un pizzicamento e bruciore, ok? Questa è solo una lidocaina. Ecco una tecnica fondamentale. Sentiamo la cresta spinale e facciamo finta che ci sia una linea qui. Idealmente ci lascerà a L4-L5. Poi cerchi di palpare per i processi spinali. Alcuni pazienti puoi palpare e poi devi solo mettere un po' di pressione. Altri no. Ma l'idea qui è di stare sulla linea mediana. Ok, pizzicare e bruciare. Uno, due, tre, pizzica. Crei una mosca cutanea e poi entri dentro. Quello che faccio con l'ago locale è cercare di creare un'immagine 3D nella mia testa di come si sentirà la colonna vertebrale. Cerco di sentire i processi spinosi.

CAPITOLO 5

Quando è ben insensibile, useremo l'ago introduttore. Può entrare fino in fondo. E l'obiettivo dell'ago introduttore è aiutarci a far passare questo ago attraverso la pelle e il tessuto sottocutaneo.

CAPITOLO 6

Qui, una volta che l'ago entra, inizieremo a sentire una differenza nei tessuti. Siamo effettivamente atterrati proprio nello spazio. Attraversiamo il legamento flavo supraspinoso, interspinoso, e poi atterriamo nello spazio subaracnoideo.

CAPITOLO 7

E qui abbiamo il liquido cerebrospinale che scorre abbastanza bene. Attacchi l'ago, assicurati che sia ben stretto. Tiri indietro delicatamente il prudente per assicurarti che il liquido cerebrospinale scorra liberamente. Poi inizi a iniettare delicatamente. Controlla ancora una volta. Fatto, e poi rimuovi tutto del tutto.

CAPITOLO 8

Ora abbiamo il paziente seduto. Lo monitoriamo completamente. La prima cosa che faremo sarà pulirgli la schiena. Li palperemo le creste iliache al livello cinque o quattro della colonna lombare. Sentirai un po' di sapone freddo sulla schiena. E lo faremo una seconda volta. Ha ricevuto una lieve sedazione prima della colonna vertebrale. Metterò i guanti sterili. E la prossima cosa che sentirai è una pana di plastica che si inserisce sulla schiena, ok? Serve solo ad aiutare tutto a rimanere bello e sterile. Quindi useremo la lidocaina. Cercherò di identificare i processi spinosi qui. Potrebbe essere un po' difficile da palpare, ma immaginiamo che questa sia la linea mediana. Per questa procedura, userò la tecnica paramediana. Quindi, se questo è la linea centrale e questo è un processo spinoso, andremo circa un centimetro a destra. Pizziciamo e bruciamo. E cercheremo di localizzare la lamina qui. Poi posizionaremo l'ago introduttore. E poi metteremo la punta dell'ago verso quella che pensiamo sia la linea mediana. Prendiamo il nostro ago spinale. E poi l'introduttore è già passato attraverso la pelle, i tessuti molli. Ora passeremo attraverso i legamenti. E man mano che si procede, è bene controllare la presenza di liquido cerebrospinale perché la resistenza con questo ago piccolo non è facile da percepire. Ancorate sempre la mano sulla schiena del paziente per avere supporto. E potete sentire i cambiamenti di resistenza causati dai tessuti che stiamo attraversando. Questo è osso. Quando senti l'osso, è come se non si potesse più far progredire l'ago, quindi devi reindirizzare l'introduttore e l'ago. Questo è di nuovo osso. E poi nella tua testa inizi a disegnare un'immagine 3D. Quindi quello era osso, molto superficiale. Questo è il processo spinoso. Ancora osso. E continui ad avvicinarti finché non trovi un percorso libero. Questo è, ops, un ago piegato un po'. Puoi spingere la parte bassa della schiena verso di me? Dall'altra parte? Dall'altra parte. Quella postura, perfetta, è ottima. Questo è processo spinoso. Ora passo a un livello diverso. Qui abbiamo avuto il processo spinoso. Sto semplicemente salendo di livello, pizzicando, un po' di bruciatura, e poi ripetiamo la stessa cosa da capo. Ecco, sento l'osso. Questo è il processo spinoso. E questo è libero. Sto cercando solo di trovare un percorso libero con questo ago. Passa, sembra piuttosto impegnato, quindi ora siamo sui legamenti. E poi inizi a controllare la presenza di liquido cerebrospinale man mano che procediamo. Quindi siamo nel posto giusto. Si vede il liquido cerebrospinale che scorre attraverso l'ago. Tieni l'ago ben fermo e poi attacchi la siringa, ruota leggermente in senso orario per assicurarti che non cadano farmaci. Si vede la siringa riempirsi di liquido cerebrospinale. Tiro delicatamente la siringa, confermando la posizione ancora una volta.

CAPITOLO 9

Dopo l'intervento, le cose che cerchiamo dopo che il paziente è uscito dalla stanza. Uno, la risoluzione del blocco sensoriale e motorio. Assicurarci che non ci siano deficit. E una delle complicazioni comuni ma meno comuni descritta nella letteratura sull'anestesia spinale è il mal di testa post-puntura durale. È molto raro, specialmente nella popolazione di pazienti con cui lavoriamo per l'artroplastica di anca e ginocchio, che sono pazienti più anziani. Ed è solo un mal di testa che può manifestarsi circa due settimane dopo la procedura ed è posizionale. Se succede, i pazienti ci contatteranno e procederemo con il trattamento, che di solito consiste in liquidi, farmaci antidolorifici per il mal di testa, e aspetteremo che si risolva. E se non succede, ci sono altre procedure che possiamo eseguire, come una patch di sangue, che può aiutare i pazienti con il dolore. Ma, ancora una volta, è molto raro che quei pazienti abbiano mal di testa post-puntura durale, specialmente quando usiamo aghi di piccolo calibro, quelli con punta non tagliente, molto raramente che succeda.