Anesthésie rachidienne pour les procédures ambulatoires d’arthroplastie de la hanche et du genou

CHAPITRE 1

Bonjour, je suis Bruna Oliveira. Je suis anesthésiste au Massachusetts General Hospital et aujourd’hui, nous allons filmer une anesthésie rachidienne pour les interventions d’arthroplastie de la hanche et du genou pour la chirurgie ambulatoire. Avant de commencer la procédure, nous voyons le consentement du patient, puis nous posons une perfusion pour la procédure. Avant de revenir dans la chambre, nous commençons une légère sédation. Lorsque le patient entre dans la chambre, nous avons deux options de positionnement. Après la mise des moniteurs, le patient peut être en position assise, ce que nous verrons dans les vidéos aujourd’hui. Et le décubitus latéral est également une option pour les patients qui ne peuvent pas s’asseoir. Une fois le patient positionné, nous faisons une pause de sécurité pour nous assurer que nous opérons du bon côté. Nous vérifions les allergies et détectons les médicaments anticoagulants, et nous assurons que les plaquettes ainsi que le PTT et l’INR sont dans notre fourchette recommandée pour la procédure. Une fois toute la liste de contrôle vérifiée, nous procédons au nettoyage du dos du patient avec une solution stérile. Nous appliquons un drap stérile sur le dos du patient puis commençons avec le médicament anesthésiant. Nous utilisons généralement de la lidocaïne. Nous pouvons effectuer cette procédure que nous allons voir dans les vidéos aujourd’hui. Nous allons utiliser la technique phare. La technique phare est préférable dans cette situation car elle est efficace et ne nécessite pas d’équipement supplémentaire comme l’échographie ou la fluoroscopie qui ne sont pas disponibles dans tous les hôpitaux. Une fois le patient engourdi, nous utilisons l’aiguille introductrice puis l’aiguille spinale. Une fois l’espace intrathécal trouvé, nous obtenons l’anesthésique local, qui dans ce cas sera la bupivacaïne, 0,5 % isobarique, et nous injectons doucement le patient. Une fois la procédure vertébrale terminée, nous commençons à positionner le patient pour la procédure et en même temps, nous commençons à lui administrer une sédation. Après la sédation légère pour la procédure de la colonne vertébrale, nous procédons à la sédation plus forte, pour laquelle nous utilisons le propofol.

CHAPITRE 2

Voici donc notre plateau spinal standard. À l’intérieur, nous avons une aiguille introductrice calibre 20, et aussi l’aiguille spinale, qui est une aiguille Whitacre calibre 25, taille standard. En plus de la Whitacre, nous avons d’autres types d’aiguilles spinales. Nous avons les aiguilles spinales coupantes et non coupantes. La Whitacre est non coupante. Celle-ci est Sprotte, qui est aussi une aiguille non coupante. C’est préférable car elle cause moins de dommages à la dure-mère en essayant d’entrer dans l’espace subarachnoïdien. Ce sont donc les meilleures aiguilles. Et ici, nous avons l’aiguille Quincke, qui est une aiguille de coupe. Vous pouvez voir que la pointe a un bord en forme de bord, elle traverse la dure-mère et la coupe. Nous préférons donc ne pas l’utiliser. Comme vous pouvez le voir, c’est une aiguille de calibre 22, qui est une aiguille plus grande. Nous essayons donc d’utiliser des aiguilles de plus petite épaisseur et des aiguilles non coupantes.

CHAPITRE 3

La prochaine chose que tu vas sentir, c’est du savon froid dans ton dos. C’est juste un savon stérile pour garder tout propre, d’accord ? Deuxième fois. Voilà. Et la prochaine chose que tu vas sentir, c’est un drapeau stérile. C’est comme un rideau de douche qui va aussi se mettre dans ton dos, d’accord ? Je vais finir de préparer le kit. Ici, on a de la lidocaïne 1 % qui va s’appliquer sur la peau. Je vais l’étiqueter. Je vais commencer à préparer. Voici notre aiguille introductrice. C’est une aiguille de calibre 19 qui nous aide à traverser la peau. Voici la seringue en verre où nous allons avoir le médicament. C’est de la bupivacaïne isobarique 0,5 % et j’en utilise environ 1,5 cc. Assurez-vous qu’il n’y a pas de bulles à l’intérieur. Et voici notre aiguille spinale. C’est une aiguille Whitacre, calibre 25, une aiguille non coupante, préférée pour ce type de procédures.

CHAPITRE 4

Très bien, la prochaine chose que vous allez ressentir, c’est une pincement et une brûlure, d’accord ? C’est juste une lidocaïne. Voici une technique phare. Nous cherchons la crête vertébrale et faisons semblant qu’il y a une ligne ici. Cela nous laissera idéalement à L4-L5. Et ensuite, vous essayez de palper pour les processus spinaux. Certains patients, vous pouvez les palper et il faut juste exercer un peu de pression. D’autres, non. Mais l’idée ici est d’être sur la ligne médiane. Très bien, pincez et brûlez. Un, deux, trois, pincez. Vous créez une hélice cutanée puis vous y allez. Ce que je fais avec l’aiguille locale, c’est essayer de créer une image 3D dans ma tête de ce que la colonne vertébrale va ressentir. J’essaie de sentir les processus épineux.

CHAPITRE 5

Une fois bien engourdi, nous allons utiliser l’aiguille introductrice. Elle peut aller jusqu’au bout. Et le but de l’aiguille introductrice est simplement de nous aider à faire passer cette aiguille à travers la peau et les tissus sous-cutanés.

CHAPITRE 6

Ici, une fois l’aiguille enfoncée, nous allons commencer à ressentir une différence de tissu. Nous avons en fait atterri directement à cet espace. Nous passons donc par un ligamentum flavum supraépineux, interépineux, puis nous atterrissons dans l’espace sous-arachnoïdien.

CHAPITRE 7

Et ici, nous avons du liquide cefauscular qui coule plutôt bien. Vous attachez l’aiguille, vous vous assurez qu’elle est bien serrée. Vous tirez doucement sur la plongée pour vous assurer que le liquide cephriaculaire circule librement. Puis vous commencez à injecter doucement. Vérifiez une dernière fois. C’est fait, puis vous retirez tout complètement.

CHAPITRE 8

Maintenant, le patient est assis. Nous l’avons surveillé. La première chose que nous allons faire est nettoyer son dos. Nous allons palper ses crêtes iliaques pour qu’elles soient au niveau cinq ou quatre de la colonne lombaire. Vous allez sentir du savon froid sur votre dos. Et nous allons le faire une seconde fois. Il a reçu une légère sédation avant la pose de la colonne vertébrale. Je vais mettre des gants stériles. Et la prochaine chose que vous sentirez, c’est un drapeau plastique posé sur votre dos, d’accord ? C’est juste pour aider à tout garder bien stérile. Nous allons donc utiliser la lidocaïne. Je vais essayer d’identifier les processus épineux ici. Cela peut être un peu difficile à palper, mais imaginons que c’est la ligne médiane. Pour cette intervention, je vais utiliser la technique paramédique. Donc, si c’est la ligne médiane et le processus épineux, nous allons aller environ un centimètre vers la droite. Pincer et brûler. Et essayer de localiser la lame ici. Ensuite, nous allons placer l’aiguille introductrice. Et ensuite, nous allons placer la pointe de l’aiguille vers ce que nous pensons être la ligne médiane. Prenez notre aiguille spinale. Et puis l’introduiteur a déjà traversé la peau, les tissus mous. Nous allons maintenant passer par les ligaments. Et au fur et à mesure de la progression, il est bon de vérifier la présence de LCR car la résistance avec cette petite aiguille n’est pas facile à sentir. Ancrez toujours votre main sur le dos du patient pour avoir du soutien. Et vous pouvez sentir les changements de résistance des tissus que nous traversons. Voici donc l’os. Quand vous sentez l’os, c’est comme si vous ne pouviez plus vraiment faire progresser votre aiguille, donc il faut rediriger votre introducteur et votre aiguille. C’est encore de l’os. Et puis dans ta tête, tu commences à dessiner une image 3D. C’était de l’os, très superficiel. Voici donc le processus épineux. Encore de l’os. Et tu continues à revenir jusqu’à trouver un chemin dégagé. C’est, oups, l’aiguille un peu pliée. Peux-tu pousser ton bas du dos un peu vers moi ? Dans l’autre sens ? Dans l’autre sens. Cette posture, parfaite, c’est super. C’est un processus épineux. Je vais juste passer à un autre niveau maintenant. Donc ici, nous avions un processus épineux. Je vais juste monter un niveau, une petite pincée, un peu de brûlure, puis on va répéter la même chose. Ici, je sens de l’os. C’est le processus épineux. Et c’est clair. J’essaie juste de trouver un chemin dégagé avec cette aiguille. Passez, cela semble assez engagé, ce qui signifie que nous sommes maintenant sur ligament. Et ensuite, vous commencez à vérifier la LCR au fur et à mesure. Nous sommes donc au bon endroit. Vous pouvez voir le LCR couler à travers l’aiguille. Tenez fermement l’aiguille puis vous attachez la seringue, la tournez un peu dans le sens des aiguilles d’une montre pour vous assurer qu’aucun médicament ne tombe. Vous pouvez voir la seringue se remplir de LCR. Je tire doucement sur la descente, confirmant une dernière fois l’emplacement.

CHAPITRE 9

Après l’opération, ce que nous recherchons après que le patient est sorti de la pièce. Premièrement, la résolution du bloc sensoriel et moteur. Veiller à ce qu’il n’y ait aucun déficit. Et l’une des complications courantes, mais moins fréquentes, décrite dans la littérature sur l’anesthésie rachidaine est le mal de tête post-ponction durale. C’est très rare, surtout chez la population de patients avec qui nous travaillons pour l’arthroplastie de la hanche et du genou, qui sont des patients plus âgés. C’est un mal de tête qui peut survenir environ deux semaines après la procédure et il est positionnel. Si cela arrive, les patients nous contacteront et nous poursuivrons le traitement, généralement des fluides, des médicaments contre la douleur, et attendrons que cela se résorbisse. Et si ce n’est pas le cas, il existe d’autres procédures que nous pouvons réaliser, comme un patch sanguin qui peut aider les patients à gérer la douleur. Mais encore une fois, il est très rare que ces patients aient des maux de tête post-ponction durale, surtout quand on utilise les aiguilles de petite épaisseur, les aiguilles à pointe non coupantes, très rarement que cela arrive.