Anestesia espinal para procedimientos ambulatorios de artroplastia de cadera y rodilla

CAPÍTULO 1

Hola, soy Bruna Oliveira. Soy anestesista en el Hospital General de Massachusetts y hoy vamos a grabar la anestesia espinal para procedimientos de artroplastia de cadera y rodilla para cirugía ambulatoria. Antes de comenzar el procedimiento, vemos el consentimiento del paciente y luego colocamos una vía intravenosa para el procedimiento. Antes de volver a la habitación, iniciamos una sedación leve. Cuando el paciente entra en la habitación, tenemos dos opciones de posición. Después de poner los monitores, el paciente puede estar en posición abdominal, que es lo que veremos en los vídeos de hoy. Y el decubio lateral también es una opción para pacientes que no pueden sentarse. Una vez que el paciente está posicionado, hacemos una pausa de seguridad para asegurarnos de que operamos en el lado correcto. Comprobamos las alergias y la presencia de medicamentos anticoagulantes, asegurándonos de que las plaquetas y el PTT y el INR estén dentro de nuestro rango de directrices para el procedimiento. Así que, una vez revisada toda la lista de comprobación, procedemos a limpiar la espalda del paciente con una solución estéril. Colocamos una cortina estéril en la espalda del paciente y luego empezamos con la medicación anestésica. Normalmente usamos lidocaína. Podemos hacer este procedimiento que veremos en los vídeos de hoy. Vamos a usar la técnica emblemática. La técnica emblemática es preferible en esta situación porque es eficiente y no requiere equipos adicionales como ecografía o fluoroscopia que puede que no esté disponible en todos los hospitales. Así que, una vez que el paciente está entumecido, procedemos con la aguja introductora y luego la aguja espinal. Una vez que encontramos el espacio intratecal, tomamos la anestesia local, que en este caso será bupivacaína, 0,5% isobarica, e inyectamos suavemente al paciente. Una vez terminado el procedimiento espinal, empezamos a posicionar al paciente para el procedimiento y, al mismo tiempo, a sedarle. Así que, tras la sedación leve para el procedimiento espinal, procedemos con la sedación más fuerte, para la que usamos propofol.

CAPÍTULO 2

Aquí tenemos nuestra bandeja espinal estándar. Dentro de ella, tenemos una aguja introductora, calibre 20, y también la aguja espinal, que es una Whitacre calibre 25, tamaño estándar. Además de la Whitacre, tenemos otros tipos de agujas espinales. Tenemos las agujas espinales cortantes y las que no cortan. Así que la Whitacre no corta. Esta es Sprotte, que también es una aguja que no corta. Eso es preferible porque causa menos daño a la duramadre al intentar entrar en el espacio subaracnoideo. Así que esas son las preferibles. Y aquí tenemos la aguja Quincke, que es una aguja de corte. Puedes ver que la punta tiene un filo y atraviesa la duramadre y la corta. Así que preferimos no usar esta. Y como puedes ver, esta es una aguja de calibre 22, que es una aguja más grande. Así que intentamos usar agujas de calibre más pequeño y las que no cortan.

CAPÍTULO 3

Lo siguiente que vas a notar es jabón frío en la espalda. Esto es solo un jabón estéril para mantener todo limpio, ¿vale? Segunda vez. Ahí está. Y lo siguiente que vas a notar es una cortina estéril. Es como una cortina de ducha que también se pone en la espalda, ¿vale? Voy a terminar de preparar el kit. Aquí tenemos lidocaína al 1% que va a poner en la piel. Voy a etiquetarla. Voy a empezar a preparar. Esta es nuestra aguja introductora. Es una aguja de calibre 19 que nos ayuda a pasar por la piel. Esta es la jeringuilla de cristal donde vamos a poner la medicación. Esta es bupivacaína isobárica 0,5% y uso unos 1,5 cc de eso. Asegúrate de que no haya burbujas dentro. Y esta es nuestra aguja espinal. Esta es una aguja Whitacre, calibre 25, es una aguja que no corta, que es preferida para este tipo de procedimientos.

CAPÍTULO 4

Bien, lo siguiente que vas a sentir es un pellizco y quemazón, ¿vale? Esto es solo una lidocaína. Aquí tienes una técnica emblemática. Buscamos la cresta espinal y fingimos que hay una línea aquí. Idealmente nos dejará en L4-L5. Y luego intentas palpar los procesos espinales. Algunos pacientes puedes palpar y luego solo tienes que aplicar un poco de presión. Otros, no. Pero la idea aquí es estar en la línea media. Bien, pellizco y quema. Uno, dos, tres, pellizco. Creas una hústica de piel y luego entras. Lo que hago con la aguja local es intentar crear una imagen 3D en mi cabeza de cómo se va a sentir la columna. Intento sentir los procesos espinosos.

CAPÍTULO 5

Una vez que esté bien adormecido, vamos a usar la aguja introductora. Puede entrar completamente. Y el objetivo de la aguja introductora es ayudarnos a pasar esta aguja por la piel y el tejido subcutáneo.

CAPÍTULO 6

Así que aquí, una vez que la aguja entra, empezaremos a notar una diferencia en el tejido. De hecho, aterrizamos justo en el espacio. Pasamos por el ligamento flavo supraespinoso, interespinoso, y luego aterrizamos en el espacio subaracnoideo.

CAPÍTULO 7

Y aquí tenemos el líquido cefaloridacular que fluye bastante bien. Colocas la aguja, te aseguras de que esté bien ajustada. Tiras suavemente del fondo para asegurarte de que el líquido cefaloridacular fluye libremente. Y luego empiezas a inyectar suavemente. Revisa una vez más. Hecho, y luego retiras todo por completo.

CAPÍTULO 8

Ahora tenemos al paciente sentado. Lo tenemos monitorizado por completo. Lo primero que vamos a hacer es limpiar su espalda. Vamos a palpar sus crestas ilíacas para que estén en el nivel cinco o cuatro de la columna lumbar. Vas a notar un poco de jabón frío en la espalda. Y lo vamos a hacer una segunda vez. Ha recibido una sedación leve antes de la colocación espinal. Voy a poner guantes estériles. Y lo siguiente que vas a notar es una cortina plástica en la espalda, ¿vale? Es solo para ayudar a que todo se mantenga bien y estéril. Así que vamos a usar la lidocaína. Voy a intentar identificar procesos espinosos aquí. Puede ser un poco difícil de palpar, pero imaginemos que esto es la línea media. Para este procedimiento, voy a usar la técnica paramediana. Así que si esto es la línea media y este es un proceso espinoso, vamos a ir como un centímetro hacia la derecha. Pincha y quema. E intenta localizar la lámina aquí. Luego colocaremos la aguja introductora. Y luego pondremos la punta de la aguja hacia lo que creemos que es la línea media. Cogemos nuestra aguja espinal. Y luego el introductor ya ha pasado por la piel, el tejido blando. Ahora vamos a pasar por los ligamentos. Y a medida que avanzas, es bueno comprobar si hay LCR porque la resistencia con esta aguja pequeña no es fácil de sentir. Ancla siempre la mano en la espalda del paciente para tener soporte. Y puedes notar los cambios en la resistencia de los tejidos por los que estamos pasando. Esto es hueso. Cuando sientes hueso, es como si ya no pudieras avanzar la aguja, así que tienes que redirigir el introductor y la aguja. Esto es hueso otra vez. Y luego en tu cabeza empiezas a dibujar una imagen 3D. Así que eso era hueso, muy superficial. Este es el proceso espinoso. Hueso otra vez. Y sigues acercándose hasta encontrar un camino despejado. Esto es, ups, aguja un poco doblada. ¿Puedes empujar la parte baja de la espalda hacia mí? ¿Al otro lado? Al otro lado. Esa postura, perfecta, esto es genial. Este es el proceso espinoso. Ahora voy a ir a otro nivel. Aquí teníamos el proceso espinoso. Voy a subir un nivel, un pequeño pellizco, un poco de quemadura, y luego repetiremos lo mismo otra vez. Aquí estoy sintiendo hueso. Este es el proceso espinoso. Y esto está claro. Estoy intentando encontrar un camino despejado con esta aguja. Pasa, esto se siente bastante activado, lo que significa que ahora estamos en ligamentos. Y luego empiezas a comprobar si hay LCR a medida que avanzamos. Así que estamos en el lugar correcto. Puedes ver el líquido cefaloridacular fluyendo por la aguja. Sujetas la aguja firmemente y luego colocas la jeringuilla, girándola un poco en sentido horario para asegurarte de que no va a caer ningún medicamento. Puedes ver cómo la jeringuilla se llena de LCR. Estoy tirando suavemente del fondo, confirmando la ubicación una vez más.

CAPÍTULO 9

Tras la operación, las cosas que buscamos después de que el paciente sale de la sala. Uno, la resolución del bloqueo sensorial y motor. Asegurarnos de que no haya déficits. Y una de las complicaciones más comunes, aunque no tan frecuentes, descrita en la literatura sobre anestesia espinal es el dolor de cabeza postpunción dural. Es muy raro, especialmente en la población de pacientes con la que trabajamos para artroplastia de cadera y rodilla, que son pacientes mayores. Y es simplemente un dolor de cabeza que puede aparecer unas dos semanas después de que se haya realizado el procedimiento y es posicional. Si eso ocurre, los pacientes se pondrán en contacto con nosotros y continuaremos con el tratamiento, que normalmente consiste en líquidos, medicamentos para el dolor de cabeza, y esperamos a que se resuelva. Y si no lo hace, hay otros procedimientos que podemos hacer, como un parche de sangre que puede ayudar a los pacientes con el dolor. Pero, de nuevo, es muy raro que esos pacientes tengan dolores de cabeza post-punción dural, especialmente cuando usamos agujas de calibre pequeño, las agujas de punta que no cortan, muy rara vez que ocurra.