Wirbelsäulenanästhesie bei ambulanten Hüft- und Kniearthroplastiken

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Bruna Oliveira. Ich bin Anästhesistin am Massachusetts General Hospital und heute werden wir die Wirbelsäulenanästhesie für Hüft- und Kniearthroplastiken für die ambulante Operation filmen. Bevor wir mit dem Eingriff beginnen, sehen wir die Zustimmung des Patienten und legen dann einen Zugang für den Eingriff. Bevor wir zurück in den Raum gehen, beginnen wir mit einer leichten Sedierung. Wenn der Patient den Raum betritt, haben wir zwei Positionen. Nachdem die Monitore angelegt sind, kann der Patient in die Sitzposition gehen, was wir heute in den Videos sehen werden. Laterale Dekubitus ist auch eine Option für Patienten, die nicht sitzen können. Sobald der Patient in Position ist, machen wir eine Sicherheitspause, um sicherzustellen, dass wir auf der richtigen Seite operieren. Wir prüfen Allergien, ob Blutverdünnungsmittel vorhanden sind und sicherstellen, dass Blutplättchen sowie PTT und INR im Rahmen unseres Leitbereichs für den Eingriff liegen. Sobald die gesamte Checkliste überprüft ist, reinigen wir den Rücken des Patienten mit einer sterilen Lösung. Wir legen einen sterilen Vorhang auf den Rücken des Patienten und beginnen dann mit dem Betäubungsmittel. Wir verwenden normalerweise Lidocain. Wir können dieses Verfahren durchführen, das wir heute in den Videos sehen werden. Wir werden die Landmark-Technik verwenden. Die Landmark-Technik ist in dieser Situation vorzuziehen, weil sie effizient ist und keine zusätzliche Geräte wie Ultraschall oder Fluoroskopie erfordert, die in jedem Krankenhaus nicht verfügbar sind. Sobald der Patient taub ist, nehmen wir die Einführungsnadel und dann die Spinalnadel. Sobald wir den intrathekalen Raum gefunden haben, nehmen wir das lokale Anästhetikum, das in diesem Fall Bupivacain, 0,5 % isobarisch, ist, und injizieren vorsichtig auf den Patienten. Sobald der Wirbelsäuleneingriff abgeschlossen ist, beginnen wir, den Patienten für den Eingriff zu positionieren und gleichzeitig mit der Sedierung. Nach der milden Sedierung für den Wirbelsäuleneingriff machen wir mit der stärkeren Sedierung, für die wir Propofol verwenden.

KAPITEL 2

Hier haben wir unser Standard-Spinal-Tablett. Darin haben wir eine Einführnadel im Gau 20 und auch die Spinalnadel, eine Whitacre 25-Gauge Standardgröße. Neben der Whitacre haben wir auch andere Arten von Spinalnadeln. Wir haben die schneidende und die nicht schneidenden Spinalnadeln. Die Whitacre ist also nicht schneidend. Diese hier ist Sprotte, die ebenfalls eine nicht schneidende Nadel ist. Das ist vorzuziehen, weil sie weniger Schäden an der Dura verursacht, wenn wir versuchen, in den Subarachnoidalraum einzudringen. Das sind also die bevorzugten. Und hier haben wir die Quincke-Nadel, eine Schneidnadel. Man sieht, dass die Spitze diese Kante hat, die durch die Dura geht und sie schneidet. Wir bevorzugen es, diese zu verwenden. Wie Sie sehen, ist das eine 22-Gauge-Nadel, also eine größere Nadel. Deshalb versuchen wir, die kleinere Maschenstärke und die nicht schneidenden Nadeln zu verwenden.

KAPITEL 3

Das nächste, was du spüren wirst, ist kalte Seife auf deinem Rücken. Das ist nur eine sterile Seife, um alles sauber zu halten, okay? Zweites Mal. Da haben wir's. Und das nächste, was du spüren wirst, ist ein steriler Vorhang. Es ist wie ein Duschvorhang, der auch auf deinen Rücken kommt, okay? Ich werde das Set fertigstellen. Hier haben wir Lidocain 1%, das auf die Haut kommt. Ich werde es beschriften. Ich fange mit der Vorbereitung an. Das ist unsere Einführnadel. Eine 19-Gauge-Nadel, die uns hilft, durch die Haut zu gehen. Das ist die Glasspritze, in der wir das Medikament bekommen werden. Das ist bupivacain-isobarisch 0,5 % und ich benutze etwa 1,5 ml davon. Achte darauf, dass keine Blasen darin sind. Und das ist unsere Wirbelnadel. Das ist eine Whitacre-Nadel, 25 Gauge, eine nicht schneidende Nadel, die für solche Verfahren bevorzugt wird.

KAPITEL 4

Also, als Nächstes wirst du ein Ziehen und Brennen spüren, okay? Das ist nur ein Lidocain. Hier ist eine wegweisende Technik. Wir tasten nach dem Rückengramm und tun so, als gäbe es hier eine Linie. Idealerweise bleiben wir bei L4-L5. Und dann versuchst du, auf die Wirbelsäulenprozesse zu tasten. Bei manchen Patienten kann man abtasten und dann muss man nur ein wenig Druck ausüben. Bei anderen geht das nicht. Aber die Idee ist, auf der Mittellinie zu sein. Alles klar, kneifen und brennen. Eins, zwei, drei, kneifen. Man erzeugt eine Hautwelle und dann geht man hinein. Was ich mit der lokalen Nadel mache, ist, dass ich versuche, in meinem Kopf ein 3D-Bild davon zu erstellen, wie sich die Wirbelsäule anfühlen wird. Ich versuche, nach Wirbelsäulenfortsätzen zu tasten.

KAPITEL 5

Sobald sie schön taub ist, verwenden wir die Einführnadel. Sie kann ganz hineingehen. Das Ziel der Einführnadel ist es, uns zu helfen, diese Nadel durch die Haut und das Unterhautgewebe zu bekommen.

KAPITEL 6

Hier, sobald die Nadel hineingeht, werden wir einen Unterschied im Gewebe spüren. Wir sind tatsächlich genau in diesem Raum gelandet. Wir gehen durch supraspinöse, interspinöse, ligamentum flavum und landen dann im Subarachnoidalraum.

KAPITEL 7

Und hier haben wir den Liquor, der ziemlich gut fließt. Man befestigt die Nadel, achtet darauf, dass sie schön fest sitzt. Man zieht vorsichtig am Plunge zurück, damit der Liquor frei fließt. Dann beginnt man vorsichtig zu spritzen. Noch einmal prüfen. Also, fertig, und dann entfernt man alles komplett.

KAPITEL 8

Jetzt sitzt der Patient aufrecht. Wir haben ihn alle überwacht. Das Erste, was wir tun, ist, seinen Rücken zu reinigen. Wir werden seine Iliakkämme auf Höhe fünf oder vier der Lendenwirbelsäule abtasten. Sie werden etwas kalte Seife auf Ihrem Rücken spüren. Und wir machen es ein zweites Mal. Er hat vor der Wirbelsäuleneinsetzung eine leichte Sedierung erhalten. Ich werde sterile Handschuhe anlegen. Und das nächste, was Sie spüren werden, ist ein Plastikvorhang auf Ihrem Rücken, okay? Das hilft einfach, alles schön steril zu halten. Wir verwenden das Lidocain. Ich versuche, hier die Wirbelsäulenfortsätze zu identifizieren. Es könnte etwas schwierig sein, das zu palpieren, aber stellen wir uns vor, das ist die Mittellinie. Für diesen Eingriff werde ich die Paramedian-Technik verwenden. Wenn das die Mittellinie ist und es ein Dornvorgang ist, gehen wir etwa einen Zentimeter nach rechts. Kneifen und brennen. Und versuchen, hier die Lamina zu lokalisieren. Dann setzen wir die Einführungsnadel. Und dann setzen wir die Spitze der Nadel in Richtung der Mittellinie. Nehmen wir unsere Wirbelsäulennadel. Und der Einbringer ist schon durch Haut und Weichgewebe gegangen. Jetzt gehen wir durch die Bänder. Und während Sie voranschreiten, ist es gut, auf Liquor zu achten, weil der Widerstand mit dieser kleinen Nadel nicht leicht zu spüren ist. Verankern Sie Ihre Hand immer auf dem Rücken des Patienten, damit Sie Unterstützung haben. Und Sie spüren die Veränderungen im Widerstand durch das Gewebe, das wir durchlaufen. Das ist also Knochen. Wenn man Knochen fühlt, kann man die Nadel kaum noch bewegen, also muss man den Einführer und die Nadel umlenken. Das ist wieder Knochen. Und dann fangst du im Kopf an, ein 3D-Bild zu zeichnen. Das war also Knochen, sehr flach. Das ist also der dornige Prozess. Wieder der Knochen. Und du näherst dich immer wieder, bis du einen freien Weg findest. Das ist, ups, Nadel ein bisschen gebogen. Kannst du deinen unteren Rücken ein wenig zu mir drücken? In die andere Richtung? In die andere Richtung. Diese Haltung, perfekt, das ist großartig. Das ist der dornige Prozess. Ich gehe jetzt einfach auf eine andere Ebene. Hier hatten wir den dornigen Prozess. Ich gehe einfach eine Ebene höher, ein kleines Ziehen, ein bisschen Verbrennung, und dann wiederholen wir dasselbe alles noch einmal. Hier spüre ich Knochen. Das ist der stachelige Prozess. Und das ist klar. Ich versuche einfach, mit dieser Nadel einen klaren Weg zu finden. Geh durch, das fühlt sich ziemlich engagiert an, das heißt, wir sind jetzt am Bänderband. Und dann fangst du an, während wir vorgehen, nach Liquor zu suchen. Wir sind also am richtigen Ort. Du siehst, wie Liquor durch die Nadel fließt. Halte die Nadel fest und dann befestigst du die Spritze, drehst sie etwas im Uhrzeigersinn, damit kein Medikament abfällt. Du siehst, wie sich die Spritze mit Liquor füllt. Ich ziehe vorsichtig an der Sippe und bestätige die Position noch einmal.

KAPITEL 9

Nach der Operation achten wir darauf, nachdem der Patient den Raum verlassen hat. Erstens, die Auflösung der sensorischen und des motorischen Blocks. Sicherstellen, dass keine Defizite vorliegen. Und eine der häufigen, aber weniger häufigen Komplikationen, die in der Fachliteratur zur Spinalanästhesie beschrieben wird, ist der postdurale Stichkopfschmerz. Er ist sehr selten, besonders in der Patientengruppe, mit der wir bei Hüft- und Kniearthroplastiken arbeiten, also ältere Patienten. Und es ist einfach ein Kopfschmerz, der etwa zwei Wochen nach dem Eingriff auftreten kann, und es ist positionsabhängig. Wenn das passiert, werden die Patienten uns kontaktieren und wir machen mit der Behandlung fort, die meist aus Flüssigkeiten und Schmerzmitteln besteht, und warten, bis sie abklingt. Und wenn nicht, gibt es andere Verfahren, die wir durchführen können, wie ein Blutpflaster, das den Patienten bei den Schmerzen helfen kann. Aber auch hier ist es sehr ungewöhnlich, dass diese Patienten postdurale Stichkopfschmerzen haben, besonders wenn wir die dünnen Nadeln verwenden, die nicht schneidenden Nadeln, was sehr selten vorkommt.