Ambulasyona Kalça ve Diz Artroplastisi Prosedürleri İçin Omurga Anestezisi

Bu eğitim video makalesi, total kalça ve diz artroplastisi için omurilik anestezisi uygulama tekniğini detaylandırmaktadır. Sunum, anatomik dönüm noktaları, omurga yerleştirme için orta hat ve paramedian teknikleri, omurga anestezi ekipmanları, hasta pozisyonlandırması ve hazırlanması ile lokal anestezi seçimi gibi temel prosedürel unsurları detaylandırmaktadır. Omurilik anestezisi, ayaktan artroplasti için hızlı başlangıç, uygun ameliyat koşulları ve aynı gün taburcu edilmesinin kolaylaştırılması gibi belirgin avantajlar sunar. Video, kanıta dayalı anestezi uygulamasını pekiştiren ve ambulatorik eklem protezi cerrahisinde güvenli ve verimli bakımın devam eden ilerlemesini destekleyen pratik bir eğitim aracı olarak hizmet vermektedir.

Total kalça ve diz artroplasti işlemlerinin yatarak yatan ortamdan ambulasyon ortamına geçişi, ameliyat gerektiren hasta nüfusunun artması, hastane kapasite kısıtlamaları ve kalıcılık süresi ile kaynak kullanımının optimize edilmesi gereksinimi tarafından yönlendirilmiştir. ^1,2 Omurilik anestezisi, bu işlemler için tercih edilen anestezi yöntemi olarak ortaya çıkmış olup, ambulatorya ortamda genel anesteziyaya göre çeşitli avantajlar sunmaktadır. Artroplasti için omurilik anestezisinin kullanımının, hızlı etki başlatma, cerrahlar için mükemmel ameliyat koşulları, erken taburcu kolaylaştırılması ve genel anesteziyaya kıyasla en az yan etkiler sağladığı birkaç önemli fayda sağladığı gösterilmiştir. ^3–6 Ayakta tedavi bazında yapılan kalça ve diz artroplasti işlemlerinin karmaşıklığı ve hacmi arttıkça, uygun anestezi tekniğinin seçimi, hasta sonuçlarının optimize edilmesinde ve aynı gün taburcu kriterinin kolaylaştırılmasında kritik bir faktör haline gelmiştir.

Bu eğitim videosu, ambulatör kalça ve diz artroplastisi işlemlerinde omurga anestezisinin uygulanmasında kullanılan tekniğin ayrıntılı bir gösterimini sunmaktadır.

Omurilik anestezi işlemi başlatılmadan önce kapsamlı bir hasta değerlendirmesi yapılır ve onayı alınır. Damar içi erişim sağlanır ve hastanın ameliyathaneye naklinden önce hafif sedasyon uygulanabilir. Dik pozisyon süremeyen hastalar için hasta pozisyonu oturma pozisyonunda veya lateral dekübit pozisyonunda sağlanabilir. Doğru pozisyon sağlandıktan sonra, doğru ameliyat bölgesinin doğrulanması, hasta alerjilerinin gözden geçirilmesi, antikoagülasyon durumu ve trombosit sayısı, kısmi tromboplastin süresi ve uluslararası normalize oran dahil olmak üzere pıhtılaşma parametrelerinin kabul edilebilir prosedür yönergeleri dahilinde olduğundan emin olmak için bir güvenlik duraklaması yapılır.

Standart omurilik anestezi tepsisi, 20 gauge giriş iğnesi ve 25 gauge Whitacre spinal iğne dahil olmak üzere temel ekipmanlar içerir. Kullanılan lokal anestezi ajanı, düşük doz (5 ila 10 mg) koruyucu serbest izobarik bupivakain %0,5'dir ve kullanımdan önce uygun son kullanma tarihi kontrol edilir. Lidocaine %1, omurga iğnesi yerleştirilmeden önce cilt ve yumuşak doku infiltrasyonu için kullanılır. İlaçlar, olası karışıklık veya ilaç karışıklıklarını önlemek için dikkatlice etiketlenir. İlaç, hava kabarcıklarının giderilmesine dikkat edilerek filtre iğnesi kullanılarak cam şırıngaya aspirasyon edilir.

Hastanın sırtı, steril teknikle klorheksidin solüsyesi ile temizlenir, antiseptik preparat iki kez uygulanarak yeterli sterilizasyonu sağlar. Doğru iğne yerleştirme noktasının belirlenmesi için önemli teknik, kullanılır. Iliak krestler iki taraflı olarak palpe edilir ve aralarına hayali bir çizgi (Tuffier çizgisi) çekilir; bu, çoğu yetişkinde L4–L5 arasına karşılık gelir; bu, omurilik anestezisi yerleştirme için bel omurgasında güvenli bir yerleştirme seviyesidir.

Uygun interspace belirlendikten sonra, lidokain deri altına enjekte edilir ve lokal anestezi sağlanır. Giriş iğnesi anestezi edilmiş deri ve deri altı dokudan geçirilir, ardından omurga iğnesi introducer üzerinden ilerler. Omurga iğnesi ardışık doku katmanları boyunca ilerlerken, supraspinoz ligament, opur arası bağ ve ligamentum flavumu geçerek subarachnoid boşluğa girmeden önce belirgin direnç değişiklikleri gözlemlenir. Beyin omurilik sıvısı (CSF) serbest akışı doğru intratekal yerleşimi doğrular.

BOĞS akışı doğrulandıktan sonra, lokal anestezik içeren şırınga omurilik iğnesine sıkıca bağlanır ve ilaç nazikçe intratekal boşluğa enjekte edilir. Enjeksiyon tamamlandıktan sonra, omurilik iğnesi ve giriş cihazı bir ünite olarak birlikte çekilir. Hasta cerrahi işlem için uygun şekilde konumlandırılır ve genellikle sürekli propofol infüzyonu ile ameliyat sırasında sedasyon sağlanır.

Erken ambulasyon ve aynı gün taburcu önceliği veren çağdaş kalça ve diz artroplasti yolları için, yerel anestezi seçimi iyileşmenin önemli belirleyicisidir. Mepivakain, daha kısa ve öngörülebilir bir motor blok oluşturur; bupivakaine kıyasla daha erken ambulasyon sağlar ve bu da aynı gün taburcu oranlarının daha yüksek olmasına yol açar. Bupivakain, hastaneden taburcu edilmesini geciktirebilen uzun motor ve duyusal blokaj oluşturur. Yan etkiler oranları ajanlar arasında benzerdir. ⁷ Daha düşük bupivakain dozları, blok sürelerinin çok kısa olmasına ve ambulasyon cerrahisi için uygun olumlu iyileşme profiline yol açar. ^8,9

Opioidler, alfa-2-agonistler ve diğer ilaçlar dahil olmak üzere birkaç yardımcı madde birlikte uygulanabilir; bu da genellikle gerekli lokal anestezi dozunun azaltılmasına olanak tanır; böylece motor koruma anestezi ve daha hızlı iyileşme sağlanır ve eşdeğer analjezi korunur. En sık kullanılan intratekal opioidler morfin ve fentanildir. Morfin gibi hidrofilik opioidler, nadir olmasına rağmen intratekal opioid uygulamasının en ciddi komplikasyonlarından biri olan gecikmeli solunum depresyonu riskinin daha yüksek bir riskiyle ilişkilidir. Ayrıca, intratekal opioidler bulantı ve kusma, kaşıntı ve idrar tutma gibi başka yan etkilere de yol açabilir. ^10,11

Nöroksiyal anestezi sonrası hastaların üçte birine kadar idrar tutma meydana gelebilir. S2, S3 ve S4 sinir köklerinin lokal anestezik blokajı, detrusor kas aktivitesini zayıflatarak normal idrar fonksiyonunu engeller. Nöraksiyal opioidler, detruzorun kasılmasını bastırarak ve mesane dolgunluğu hissini azaltarak idrar fonksiyonunu daha da kötüleştirebilir. Duyusal blok S2-S3 seviyesinin altına gerdiğinde normal mesane fonksiyonunun kendiliğinden iyileşmesi genellikle beklenir. İntratekal morfin idrar tutma ile güçlü şekilde ilişkilidir ve diğer risk faktörleri arasında erkek cinsiyet ve ileri yaş da olabilir. ^11-14

İşlem boyunca elektrokardiyografi, arteriyel kan basıncı ölçümü, nabız oksimetrisi, sıcaklık takibi ve son gelgit karbondioksit ölçümü gibi standart izlemeler uygulanır. Ek ilaçlar arasında profilaktik antibiyotikler, cerrahi kan kaybını en az indirmek için traneksamik asit, antiemetikler ve hidrasyon için damar içi sıvılar uygulanmaktadır.

Omurilik anestezisi uygulaması orta hat veya paramedian yaklaşımıyla yapılabilir. Orta hat yaklaşımında iğne, orta hattına yerleştirilir ve supraspinoz ligament, omurgalar arası ligament, ligamentum flavum ve dura yoluyla ilerletilir. Bu teknik, kolayca ele alınabilir işaretlere sahip hastalarda uygulanabilir. Paramedian yaklaşımda, iğne orta hattın yaklaşık bir ila iki santimetre yan tarafına yerleştirilir ve medial ve cephalad tarafından varsayılan orta hatta doğru açılır. Bu yaklaşım, özellikle skolyoz ve kalsifikasyon bağları gibi bel omurga patolojileri olan hastalarda faydalıdır; orta hat erişimi sınırlıdır. Kemik teması olursa, iğne yörüngesi ayarlanır ve engellenmeyen bir yol belirlenir ve doğru intratekal yerleşimi doğrulanan CSF serbest akışı sağlanır.

Ameliyat tamamlandıktan sonra propofol sedasyonu durdurulur ve hasta anestezi sonrası bakım ünitesine nakledilir. Omurilik anestezisi işlemden sonra yavaş yavaş düzelir; süresi, lokal anestezinin spesifik ajanları ve dozuna, yardımcı ilaçların kullanımına ve diğer hasta faktörlerine bağlıdır. Hasta konforunu ve anestezi kaynaklı yan etkilerin olmaması için sürekli izleme sağlanır. Duyusal ve motor fonksiyonlar alt ekstremitelere geri döndükten sonra, hastalar gerekli iyileşme aşamalarını tamamlamak için fizyoterapi değerlendirmesine geçer ve ardından aynı gün eve taburcu edilirler.

Bu video, artroplasti hastalarının çok disiplinli bakımında yer alan sağlık profesyonelleri için bir kaynak olarak hizmet vermektedir; bunlar arasında doktorlar, hemşireler, fizyoterapistler ve bakım koordinatörleri de vardır; bu koordinatörler hastaları ameliyat sonrası iyileşme programları boyunca destekler. Omurilik anestezisinin teknik yönlerini, uygun hasta izlemesini, komplikasyon tanıma ve yönetimi ile ameliyat sonrası bakım protokollerini anlamak, hasta güvenliği ve sonuçları en iyi şekilde sağlar. Doğru hasta pozisyonu ve steril hazırlıktan ilaç uygulamasına ve ameliyat sonrası izlemeye kadar gösterilen teknikler, hızla gelişen ambulatorik artroplasti alanında güvenli ve etkili uygulama için kapsamlı bir eğitim temeli sağlar.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde bahsedilen hastalar, filme alınmaya bilinçli onaylarını vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadırlar.