Anestesia Espinhal para Procedimentos Ambulatorios de Artroplastia de Quadril e Joelho

Este artigo em vídeo educativo detalha a técnica de administração de anestesia espinhal para artroplastia total de quadril e joelho. A apresentação detalha elementos-chave do procedimento, incluindo marcos anatômicos, técnicas de linha média e paramedianas para colocação da coluna, equipamentos para anestesia espinhal, posicionamento e preparação do paciente, e seleção local de anestesia. A anestesia espinhal oferece vantagens distintas para a artroplastia ambulatorial, incluindo início rápido, condições operatória favoráveis e facilitação da alta no mesmo dia. O vídeo serve como uma ferramenta educativa prática que reforça a prática anestésica baseada em evidências e apoia o avanço contínuo de cuidados seguros e eficientes na cirurgia ambulatorial de substituição articular.

A transição dos procedimentos totais de artroplastia de quadril e joelho do ambiente hospitalar para o ambulatorial tem sido impulsionada por uma população crescente de pacientes que necessita de cirurgia, além das limitações de capacidade hospitalar e da necessidade de otimizar o tempo de internação e a utilização dos recursos. ^1,2 A anestesia espinhal emergiu como a modalidade anestésica preferida para esses procedimentos, oferecendo várias vantagens em relação à anestesia geral em ambiente ambulatório. A utilização da anestesia espinhal para artroplastia demonstrou proporcionar vários benefícios importantes: início rápido da ação, excelentes condições cirúrgicas para cirurgiões, facilitação da alta precoce e efeitos colaterais mínimos em comparação com anestesia geral. ^3–6 Com a crescente complexidade e volume dos procedimentos de artroplastia de quadril e joelho realizados em regime ambulatorial, a escolha de uma técnica anestésica adequada tornou-se um fator crítico para otimizar os resultados dos pacientes e facilitar critérios de alta no mesmo dia.

Este vídeo educativo apresenta uma demonstração detalhada da técnica envolvida na administração da anestesia espinhal para procedimentos ambulatórios de artroplastia de quadril e joelho.

Antes do início do procedimento de anestesia espinhal, é realizada uma avaliação completa do paciente e obtido consentimento. O acesso intravenoso é estabelecido e uma sedação leve pode ser administrada antes da transferência do paciente para a sala de cirurgia. O posicionamento do paciente pode ser alcançado tanto na posição sentada quanto na posição de decúbito lateral para pacientes incapazes de manter uma postura ereta. Uma vez estabelecida a posição adequada, é realizada uma pausa de segurança para verificar o local correto da cirurgia, revisar alergias do paciente, confirmar o status anticoagulante e garantir que parâmetros de coagulação, incluindo contagem de plaquetas, tempo parcial de tromboplastina e razão internacional normalizada, estejam todos dentro das diretrizes procedimentais aceitáveis.

A bandeja padrão de anestesia espinhal contém equipamentos essenciais, incluindo uma agulha introdutora de calibre 20 e uma agulha espinhal Whitacre calibre 25. O agente anestésico local utilizado é bupivacaína isobárica livre de conservantes de baixa dose (5 a 10 mg), que é verificada para uma data de validade adequada antes do uso. A lidocaína 1% é utilizada para infiltração de pele e tecidos moles antes da inserção da agulha espinhal. Os medicamentos são cuidadosamente rotulados para evitar possíveis confusões ou confusões com medicamentos. O medicamento é aspirado usando uma agulha filtrante em uma seringa de vidro, com atenção à eliminação de bolhas de ar.

As costas do paciente são limpas com solução de clorexidina usando técnica estéril, com a preparação antisséptica aplicada duas vezes para garantir a esterilização adequada. A técnica marcante é usada para identificar o local correto de colocação da agulha. As cristas ilíacas são palpadas bilateralmente, e uma linha imaginária (linha de Tuffier) é traçada entre elas, correspondendo ao interespaço L4–L5 na maioria dos adultos, que representa um nível seguro de inserção na coluna lombar para a colocação da anestesia espinhal.

Após a identificação do interespaço apropriado, a lidocaína é injetada subcutaneamente para fornecer anestesia local. A agulha introdutora é então inserida através da pele anestesiada e do tecido subcutâneo, seguida pelo avanço da agulha espinhal através do introdutor. À medida que a agulha espinhal avança por camadas sucessivas de tecido, mudanças distintas na resistência são percebidas enquanto ela atravessa o ligamento supraespinhoso, o ligamento interespinoso e o ligamento flavo antes de entrar no espaço subaracnoideo. O fluxo livre do líquido cefalorraquidiano (LCR) confirma a colocação intratecal correta.

Após confirmar o fluxo de LCR, a seringa contendo anestésico local é firmemente fixada à agulha espinhal, e o medicamento é injetado suavemente no espaço intratecal. Após a conclusão da injeção, a agulha espinhal e o introdutor são retirados juntos como uma unidade. O paciente é então posicionado adequadamente para o procedimento cirúrgico, e a sedação intraoperatória geralmente é aplicada por infusão contínua de propofol.

Para vias contemporâneas de artroplastia de quadril e joelho que priorizam a caminhada precoce e alta no mesmo dia, a escolha do anestésico local é um fator importante para a recuperação. A mepivacaína produz um bloqueio motor mais curto e previsível, permitindo uma deambulação mais precoce em comparação com a bupivacaína, o que se traduz em taxas de alta no mesmo dia. A bupivacaína produz um bloqueio motor e sensorial prolongado que pode atrasar a alta hospitalar. As taxas de efeitos colaterais são semelhantes entre os agentes. ⁷ Doses mais baixas de bupivacaína produzem durações significativamente menores do bloqueio e um perfil de recuperação favorável, bem adequado para cirurgia ambulatorial. ^8,9

Vários adjuntos, incluindo opioides, alfa-2-agonistas e outros medicamentos, podem ser coadministrados, frequentemente permitindo uma redução na dose necessária de anestesia local, facilitando assim a anestesia motora e uma recuperação mais rápida, mantendo analgesia equivalente. Os opioides intratecais mais comumente usados são morfina e fentanil. Opióides hidrofílicos, como a morfina, estão associados a um risco maior de depressão respiratória retardada, que, embora rara, representa uma das complicações mais graves da administração intratecal de opioides. Além disso, opioides intratecais podem causar outros efeitos adversos, incluindo náusea e vômito, prurito e retenção urinária. ^10,11

A retenção urinária pode ocorrer em até um terço dos pacientes após anestesia neuraxial. O bloqueio anestésico local das raízes nervosas S2, S3 e S4 inibe a função urinária normal ao enfraquecer a atividade muscular detrusor. Opioides neuraxiais podem agravar ainda mais a disfunção urinária ao suprimir a contratilidade do detrusor e diminuir a sensação de preenchimento da bexiga. A recuperação espontânea da função normal da bexiga é geralmente esperada quando o bloqueio sensorial regrediu abaixo do nível S2-S3. A morfina intratecal está fortemente associada à retenção urinária, e outros fatores de risco podem incluir sexo masculino e idade avançada. ^11-14 anos

O monitoramento padrão é mantido durante todo o procedimento, incluindo eletrocardiografia, medição da pressão arterial, oximetria de pulso, monitoramento de temperatura e medição de dióxido de carbono no final do mar. Medicamentos adicionais incluem a administração de antibióticos profiláticos, ácido tranexâmico para minimizar a perda de sangue cirúrgico, antieméticos e fluidos intravenosos para hidratação.

A administração de anestesia espinhal pode ser realizada usando abordagem da linha média ou paramediana. Na abordagem da linha média, a agulha é inserida na linha média e avançada através do ligamento supraespinhoso, ligamento interespinoso, ligamento flavo e dura-máter. Essa técnica é viável em pacientes com pontos de referência facilmente palpáveis. Na abordagem paramediana, a agulha é inserida aproximadamente um a dois centímetros lateralmente à linha média e inclinada medialmente e cefalada em direção à linha média presumida. Essa abordagem é particularmente útil em pacientes com patologias da coluna lombar, como escoliose e ligamentos calcificados, onde o acesso da linha média pode ser limitado. Se houver contato ósseo, a trajetória da agulha é ajustada até que um caminho desobstruído seja identificado e o fluxo livre de LCR seja obtido, confirmando a correta colocação intratecal.

Após a conclusão da cirurgia, a sedação com propofol é interrompida e o paciente é transferido para a unidade de cuidados pós-anestesia. A anestesia espinhal se resolve gradualmente após o procedimento; sua duração depende dos agentes específicos e da dosagem do anestésico local, do uso de auxiliares e de outros fatores do paciente. Monitoramento contínuo é mantido para garantir o conforto do paciente e a ausência de efeitos adversos relacionados à anestesia. Assim que a função sensorial e motora retorna aos membros inferiores, os pacientes avançam para a avaliação fisiológica para completar os marcos necessários de recuperação antes de receberem alta para casa no mesmo dia.

Este vídeo serve como um recurso para profissionais de saúde envolvidos no cuidado multidisciplinar dos pacientes com artroplastia, incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e coordenadores de cuidados que apoiam os pacientes em programas aprimorados de recuperação após cirurgia. Compreender os aspectos técnicos da anestesia espinhal, monitoramento adequado do paciente, reconhecimento e manejo de complicações, e protocolos de cuidados pós-operatórios garante a segurança e os resultados ideais do paciente. As técnicas demonstradas, desde o posicionamento adequado do paciente e preparação estéril até a administração de medicamentos e monitoramento pós-operatório, fornecem uma base educacional abrangente para uma prática segura e eficaz no campo em rápida evolução da artroplastia ambulatória.

Nada a revelar.

Os pacientes mencionados neste artigo em vídeo deram seu consentimento informado para serem filmados e sabem que informações e imagens serão publicadas online.