外来型股関節および膝関節形成術のための脊椎麻酔

この教育用ビデオ記事では、股関節および膝関節形成術における脊椎麻酔の施術技術を詳述しています。プレゼンテーションでは、解剖学的なランドマーク、脊椎置きのための正中線および準正中技術、脊椎麻酔用機器、患者の位置調整と準備、局所麻酔の選択など、主要な手技要素が詳述されています。脊椎麻酔は、迅速な発症、良好な手術条件、同日退院の円滑化など、外来関節形成術において明確な利点を提供します。このビデオは、エビデンスに基づく麻酔実践を強化し、外来型関節置換手術における安全で効率的なケアの継続的な発展を支援する実践的な教育ツールとして機能します。

股関節および膝関節の全手術が入院から外来治療へと移行したのは、手術を必要とする患者数の増加、病院の収容能力の制約、入院期間や資源活用の最適化の必要性によって推進されています。^1,2 脊椎麻酔はこれらの手術における好まれる麻酔法として浮上し、外来環境において全身麻酔に比べて多くの利点を持っています。関節形成術における脊椎麻酔の利用は、迅速な効果開始、外科医にとって優れた手術環境、早期退院の促進、全身麻酔と比較して副作用の最小限といういくつかの重要な利点があることが示されています。^3–6 外来で行われる股関節および膝関節形成術の複雑さと量が増す中で、適切な麻酔技術の選択は患者の治療結果を最適化し、当日退院の基準を促進する上で重要な要素となっています。

この教育ビデオでは、歩行可能な股関節および膝関節形成術における脊椎麻酔の実施技術を詳細に実演します。

脊椎麻酔手技を開始する前に、患者への詳細な評価が行われ、同意が得られます。静脈内アクセスが確立され、患者を手術室に移送する前に軽度の鎮静が施されることがあります。患者の姿勢調整は、座った姿勢でも、直立姿勢を維持できない患者は側側デクビタス姿勢でも可能です。適切な姿勢が確立された後、安全な一時停止が行われ、正しい手術部位の確認、患者のアレルギーの確認、抗凝固状態の確認、血小板数、部分的なトロンボスチン時間、国際標準化比率などの凝固パラメータがすべて許容される手技ガイドライン内にあることを確認します。

標準的な脊椎麻酔トレイには、20ゲージの導入針と25ゲージのウィタカー脊髄針など、必須装備品が備わっています。使用する局所麻酔薬は低用量(5〜10 mg)防腐剤フリーの等圧性ブピバカイン0.5%で、使用前に適切な有効期限が確認されます。リドカイン1%は、脊髄針挿入前の皮膚および軟部組織の浸潤に使用されます。薬剤は、混同や薬物の混同を防ぐために慎重にラベル表示されています。薬剤はフィルターニードルでガラスシリンジに吸引され、気泡の除去に注意を払います。

患者の背中は無菌技術でクロルヘキシジン溶液で洗浄され、適切な滅菌のために消毒剤を2回塗布します。このランドマーク技術は、適切な針の挿入部位を特定するために用いられます。腸骨稜は両側で触診され、その間に想像上の線(タフィエ線)が引かれます。これはほとんどの成人における腰椎間隙に相当し、腰椎麻酔の安全な挿入レベルです。

適切な間隙が特定された後、リドカインを皮下注射して局所麻酔を提供します。導入針は麻酔された皮膚と皮下組織を通して挿入され、脊髄針は導入器を通過します。脊髄針が連続する組織層を通過する際、脊髄上靭帯、棘間靭帯、軟靭帯を通過してくも膜下腔に入る際に、抵抗の変化が顕著に認められます。脳脊髄液(CSF)の自由流は適切な鞘内挿入を確認します。

CSFの流れを確認した後、局所麻酔薬を注入した注射器をしっかりと脊髄針に固定し、薬剤を鞘内腔に優しく注射します。注射が完了すると、脊髄針と導入剤は一体として同時に引き抜かれます。その後、患者は手術のために適切な姿勢を取られ、術中鎮静は通常、連続的なプロポフォール点滴で行われます。

早期歩行と当日退院を優先する現代の股関節・膝関節形成術経路において、局所麻酔の選択が回復の主要な決定要因となります。メピバカインは運動ブロックをより短く予測可能にし、ブピバカインと比べて早期歩行可能となり、同日退院率の向上につながります。ブピバカインは運動および感覚の遮断を長期化し、退院を遅らせることがあります。副作用の発生率は薬剤間で似ています。⁷ 低用量のブピバカインはブロック期間を大幅に短くし、回復プロファイルが良好で、外来手術に適しています。^8,9

オピオイド、α-2作動薬、その他の薬剤を含む複数の補助薬を併用可能で、必要な局所麻酔の用量を減らすことで運動抑制麻酔を促進し、回復を早めつつ同等の鎮痛を維持します。最も一般的に使用される鞘内オピオイドはモルヒネとフェンタニルです。モルヒネのような親水性オピオイドは遅延呼吸抑制のリスクが高いと関連しており、これはまれではありますが、鞘内オピオイド投与の最も深刻な合併症の一つです。さらに、鞘内オピオイドは吐き気や嘔吐、かゆみ、尿の閉鎖などの他の副作用を引き起こす可能性があります。^10,11

神経軸麻酔後の患者の最大3分の1で尿閉が発生することがあります。S2、S3、S4神経根の局所麻酔遮断は、排尿筋の活動を弱め、正常な尿機能を抑制します。神経軸オピオイドは、尿路筋の収縮を抑制し、膀胱の満ちた感覚を減らすことで尿機能障害をさらに悪化させる可能性があります。感覚ブロックがS2-S3レベルを下回ると、正常な膀胱機能の自然回復が一般的に期待されます。鞘内モルヒネは尿閉と強く関連しており、男性や高齢などのリスク要因もあります。^11-14歳

手技中は心電図、動脈血圧測定、パルスオキシメトリー、体温モニタリング、終末二酸化炭素測定など、標準的なモニタリングが行われます。追加の薬物療法としては、予防的抗生物質の投与、手術による出血を最小限に抑えるためのトラネキサム酸、制吐薬、水分補給のための静脈輸液が含まれます。

脊髄麻酔の投与は、正中線法または側正中線法で行うことができます。正中線アプローチでは、針を正中線に挿入し、棘上靭帯、棘間靭帯、脂肪靭帯、硬膜を通過して前進させます。この技術は、触知しやすいランドマークを持つ患者にも可能です。正中側アプローチでは、針を正中線から約1〜2センチ外側に挿入し、内側および頭側に推定正中線に向かって角度をつけます。この方法は、側弯症や石灰化靭帯などの腰椎病変で、正中線へのアクセスが制限される患者に特に有効です。骨に接触がある場合は、針の軌道を調整し、障害のない経路が特定され、脳脊髄液の自由な流れが得られて正しい鞘内位置が確認されます。

手術終了後、プロポフォール鎮静は中止され、患者は麻酔後ケアユニットに移されます。脊椎麻酔は処置後に徐々に回復します。持続時間は局所麻酔の具体的な薬剤や用量、補助薬の使用、その他の患者要因によって異なります。患者の快適さと麻酔関連の副作用のなしを確保するために継続的なモニタリングが行われます。下肢の感覚および運動機能が回復すると、患者は理学療法の評価に進み、必要な回復の節目を完了し、同日に退院します。

このビデオは、関節形成術患者の多職種ケアに携わる医師、看護師、理学療法士、ケアコーディネーターなど、手術後の回復プログラムを支援する医療従事者のためのリソースとなります。脊椎麻酔の技術的側面、適切な患者モニタリング、合併症の認識と管理、術後ケアプロトコルを理解することで、最適な患者の安全と治療結果が保証されます。適切な患者の体位調整や無菌準備から投薬投与、術後モニタリングに至るまで、実証された技術は、急速に進化する外来関節形成術分野で安全かつ効果的な実践のための包括的な教育基盤を提供します。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は、撮影に十分な情報を持って同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。