Anestesia spinale per procedure ambulanti di artroplastica di anca e ginocchio

Questo video educativo illustra la tecnica di somministrazione dell'anestesia spinale per l'artroplastica totale di anca e ginocchio. La presentazione illustra elementi procedurali chiave, tra cui punti di riferimento anatomici, tecniche di linea mediana e paramediane per il posizionamento della colonna vertebrale, attrezzature per l'anestesia spinale, posizionamento e preparazione del paziente e selezione locale dell'anestesia. L'anestesia spinale offre vantaggi distinti per l'artroplastica ambulatoriale, tra cui un'esordio rapido, condizioni operative favorevoli e facilitazione della dimissione nello stesso giorno. Il video funge da strumento educativo pratico che rafforza la pratica anestetica basata sull'evidenza e supporta il continuo progresso di cure sicure ed efficienti nella chirurgia ambulatoriale di sostituzione articolare.

La transizione delle procedure di artroplastica totale di anca e ginocchio da un ambiente ospedaliero a quello ambulatoriale è stata guidata da una popolazione di pazienti in crescita che necessita di interventi chirurgici, insieme ai vincoli di capacità ospedaliera e alla necessità di ottimizzare la durata del soggiorno e l'utilizzo delle risorse. ^1,2 L'anestesia spinale è emersa come la modalità anestetica preferita per queste procedure, offrendo diversi vantaggi rispetto all'anestesia generale in ambito. L'utilizzo dell'anestesia spinale per l'artroplastica ha dimostrato offrire diversi benefici chiave: rapido avvio dell'azione, condizioni operatorie eccellenti per i chirurghi, facilitazione di dimissioni precoce ed effetti collaterali minimi rispetto all'anestesia generale. ^3–6 Con l'aumento della complessità e del volume delle procedure di artroplastica a anca e ginocchio eseguite in regime ambulatoriale, la scelta di una tecnica anestetica appropriata è diventata un fattore cruciale per ottimizzare gli esiti dei pazienti e facilitare i criteri di dimissione nello stesso giorno.

Questo video educativo presenta una dimostrazione dettagliata della tecnica utilizzata nella somministrazione dell'anestesia spinale per le procedure ambulanti di artroplastica di anca e ginocchio.

Prima di iniziare la procedura di anestesia spinale, viene effettuata una valutazione approfondita del paziente e si ottiene il consenso. Viene stabilito l'accesso endovenoso e può essere somministrata una lieve sedazione prima del trasferimento in sala operatoria. Il posizionamento del paziente può essere ottenuto sia in posizione seduta che in posizione decubito laterale per i pazienti incapaci di mantenere una postura eretta. Una volta stabilita la corretta posizione, viene effettuata una pausa di sicurezza per verificare il sito operatorio corretto, esaminare le allergie dei pazienti, confermare lo stato anticoagulante e garantire che i parametri della coagulazione, inclusi il conteggio delle piastrine, il tempo di tromboplastina parziale e il rapporto internazionale di normalizzazione, rientrino tutti nelle linee guida procedurali accettabili.

Il vassoio standard per anestesia spinale contiene apparecchiature essenziali, tra cui un ago introduttore calibro 20 e un ago spinale Whitacre calibro 25. L'agente anestetico locale utilizzato è bupivacaina isobarica libera a bassa dose (5-10 mg), che viene controllata per una data di scadenza adeguata prima dell'uso. La lidocaina 1% viene utilizzata per l'infiltrazione della pelle e dei tessuti molli prima dell'inserimento dell'ago spinale. I farmaci sono etichettati con cura per evitare confusione o confusione con i farmaci. Il farmaco viene aspirato tramite un ago filtrante in una siringa di vetro, con attenzione all'eliminazione delle bolle d'aria.

La schiena del paziente viene pulita con soluzione di clorexidina utilizzando una tecnica sterile, con la preparazione antisettica applicata due volte per garantire una sterilizzazione adeguata. La tecnica fondamentale viene utilizzata per identificare il sito corretto di posizionamento dell'ago. Le creste iliache vengono palpate bilateralmente e tra esse viene tracciata una linea immaginaria (linea di Tuffier), corrispondente allo spazio interspaziale L4–L5 nella maggior parte degli adulti, che rappresenta un livello di inserzione sicuro nella colonna lombare per il posizionamento dell'anestesia spinale.

Dopo l'identificazione dello spazio intercutaneo appropriato, la lidocaina viene iniettata sottocutaneamente per fornire anestesia locale. L'ago introduttore viene quindi inserito attraverso la pelle anestetizzata e il tessuto sottocutaneo, seguito dall'avanzamento dell'ago spinale attraverso l'introduttore. Man mano che l'ago spinale avanza attraverso strati tessuti successivi, si notano cambiamenti distinti nella resistenza mentre attraversa il legamento supraspinoso, il legamento interspinoso e il legamento flavo prima di entrare nello spazio subaracnoideo. Il flusso libero del liquido cerebrospinale (LCR) conferma una corretta posizione intratecale.

Dopo aver confermato il flusso del liquido cerebrospinale, la siringa contenente anestetico locale viene fissata saldamente all'ago spinale e il farmaco viene delicatamente iniettato nello spazio intratecale. Dopo il completamento dell'iniezione, l'ago spinale e l'introduttore vengono ritirati insieme come un'unità. Il paziente viene quindi posizionato in modo appropriato per la procedura chirurgica e di solito viene somministrata sedazione intraoperatoria tramite infusione continua di proprofolo.

Per le attuali vie di artroplastica di anca e ginocchio che danno priorità all'ambulazione precoce e alla dimissione nello stesso giorno, la scelta dell'anestetico locale è un fattore determinante importante per il recupero. La mepivacaina produce un blocco motorio più breve e prevedibile, consentendo un'ambulazione più precoce rispetto alla bupivacaina, il che si traduce in tassi di dimissione nello stesso giorno. La bupivacaina produce un blocco motorio e sensoriale prolungato che può ritardare la dimissione ospedaliera. I tassi di effetti collaterali sono simili tra gli agenti. ⁷ Dosi più basse di bupivacaina producono durate di blocco significativamente più brevi e un profilo di recupero favorevole, ben adatto alla chirurgia ambulatoriale. ^8,9

Diversi aggiunti, tra cui oppioidi, alfa-2-agonisti e altri farmaci, possono essere co-somministrati, permettendo spesso una riduzione della dose richiesta di anestetico locale, facilitando così l'anestesia motoria e un recupero più rapido mantenendo analgesia equivalente. Gli oppioidi intratecali più comunemente utilizzati sono la morfina e il fentanyl. Gli oppioidi idrofili come la morfina sono associati a un rischio più alto di depressione respiratoria ritardata, che, sebbene rara, rappresenta una delle complicazioni più gravi della somministrazione intratecale di oppioidi. Inoltre, gli oppioidi intratecali possono causare altri effetti avversi, tra cui nausea e vomito, prurito e ritenzione urinaria. ^10,11

La ritenzione urinaria può verificarsi in fino a un terzo dei pazienti dopo anestesia neurassiale. Il blocco anestetico locale delle radici nervose S2, S3 e S4 inibisce la normale funzione urinaria indebolendo l'attività muscolare detrusiva. Gli oppioidi neurassiali possono aggravare ulteriormente la disfunzione urinaria sopprimendo la contrattibilità del detrusore e riducendo la sensazione di pienezza vescicale. Un recupero spontaneo della normale funzione vescicale, una volta che il blocco sensoriale regredisce sotto il livello S2-S3. La morfina intratecale è fortemente associata alla ritenzione urinaria, e altri fattori di rischio possono includere il sesso maschile e l'età avanzata. ^11-14 anni

Il monitoraggio standard viene mantenuto durante tutta la procedura, inclusi elettrocardiografia, misurazione della pressione arteriosa, ossimetria di pollice, monitoraggio della temperatura e misurazione dell'anidride carbonica a fine marea. Altri farmaci includono la somministrazione di antibiotici profilattici, acido tranexamico per minimizzare la perdita di sangue chirurgica, antiemetici e liquidi endovenosi per l'idratazione.

La somministrazione di anestesia spinale può essere eseguita tramite approccio mediano o paramediano. Nell'approccio mediano, l'ago viene inserito nella linea mediana e avanzato attraverso legamenti supraspinosi, legamenti interspinosi, legamenti flavi e duramina. Questa tecnica è fattibile nei pazienti con punti di riferimento facilmente palpabili. Nell'approccio paramediano, l'ago viene inserito circa uno o due centimetri lateralmente rispetto alla linea mediana e inclinato medialmente e cefalade verso la presunta linea mediana. Questo approccio è particolarmente utile nei pazienti con patologie della colonna lombare come scoliosi e legamenti calcificati, dove l'accesso alla linea mediana può essere limitato. Se si incontra contatto osseo, la traiettoria dell'ago viene regolata fino a individuare un percorso non ostruito e ottenere libero flusso di liquido cerebrospinale che conferma il corretto posizionamento intratecale.

Dopo il completamento dell'intervento, la sedazione con propofol viene interrotta e il paziente viene trasferito nell'unità di cura post-anestesia. L'anestesia spinale si risolve gradualmente dopo la procedura; la sua durata dipende dagli agenti specifici e dal dosaggio dell'anestetico locale, dall'uso di addetti e da altri fattori del paziente. Viene mantenuto un monitoraggio continuo per garantire il comfort del paziente e l'assenza di effetti avversi correlati all'anestesia. Una volta che la funzione sensoriale e motoria ritorna agli arti inferiori, i pazienti procedono alla valutazione fisiologica per completare le tappe di recupero necessarie prima di essere dimesse a casa lo stesso giorno.

Questo video funge da risorsa per i professionisti sanitari coinvolti nella cura multidisciplinare dei pazienti con artroplastica, inclusi medici, infermieri, fisioterapisti e coordinatori di cura che supportano i pazienti durante programmi di recupero migliorato dopo l'intervento. Comprendere gli aspetti tecnici dell'anestesia spinale, il monitoraggio adeguato del paziente, il riconoscimento e la gestione delle complicanze e i protocolli postoperatori garantisce la sicurezza e i risultati ottimali del paziente. Le tecniche dimostrate, dal corretto posizionamento del paziente e la preparazione sterile fino all'amministrazione dei farmaci e al monitoraggio post-operatorio, forniscono una base educativa completa per una pratica sicura ed efficace nel campo in rapida evoluzione dell'artroplastica ambulatoriale.

Niente da rivelare.

I pazienti menzionati in questo video articolo hanno dato il loro consenso informato per essere filmati e sono consapevoli che informazioni e immagini saranno pubblicate online.