Anesthésie rachidienne pour les procédures ambulatoires d’arthroplastie de la hanche et du genou

Cet article vidéo éducatif détaille la technique d’administration de l’anesthésie rachidaine pour l’arthroplastie totale de la hanche et du genou. La présentation détaille les éléments procéduraux clés, notamment les repères anatomiques, les techniques de ligne médiane et paramédiennes pour la pose de la colonne vertébrale, le matériel pour l’anesthésie, le positionnement et la préparation du patient, ainsi que la sélection locale de l’anesthésie. L’anesthésie rachidaine offre des avantages distincts pour l’arthroplastie ambulatoire, notamment un début rapide, des conditions opératoires favorables et la facilitation de la sortie le jour même. La vidéo sert d’outil éducatif pratique qui renforce la pratique anesthésique fondée sur des preuves et soutient l’avancement continu de soins sûrs et efficaces dans la chirurgie ambulatoire de remplacement articulaire.

La transition des procédures d’arthroplastie totale de la hanche et du genou de l’hospitalisation à l’ambulatoire a été motivée par une population croissante de patients nécessitant une intervention chirurgicale, ainsi que par des contraintes de capacité hospitalière et la nécessité d’optimiser la durée de séjour et l’utilisation des ressources. ^1,2 L’anesthésie rachidaine est devenue la modalité anesthésique privilégiée pour ces procédures, offrant plusieurs avantages par rapport à l’anesthésie générale en milieu ambulatoire. L’utilisation de l’anesthésie rachidaine pour l’arthroplastie a démontré plusieurs avantages clés : un début d’action rapide, d’excellentes conditions opératoires pour les chirurgiens, facilitation d’une sortie précoce et effets secondaires minimes par rapport à l’anesthésie générale. ^3–6 Avec la complexité et le volume croissants des interventions de hanche et de genou réalisées en ambulatoire, le choix d’une technique anesthésique appropriée est devenu un facteur clé pour optimiser les résultats des patients et faciliter les critères de sortie le jour même.

Cette vidéo éducative présente une démonstration détaillée de la technique impliquée dans l’administration de l’anesthésie rachidienne lors des procédures ambulatoires d’arthroplastie de la hanche et du genou.

Avant le début de l’anesthésie rachidienne, une évaluation complète du patient est réalisée et le consentement est obtenu. Un accès intraveineux est établi, et une sédation légère peut être administrée avant le transfert du patient en salle d’opération. Le positionnement du patient peut être assuré soit en position assise, soit en position décubitus latérale pour les patients incapables de maintenir une posture droite. Une fois le positionnement approprié établi, une pause de sécurité est effectuée pour vérifier le site opératoire correct, examiner les allergies des patients, confirmer le statut anticoagulant et s’assurer que les paramètres de coagulation, y compris le nombre de plaquettes, le temps partiel de thromboplastine et le ratio international normalisé, respectent tous les directives procédurales acceptables.

Le plateau d’anesthésie rachidien standard contient le matériel essentiel, dont une aiguille introductrice de calibre 20 et une aiguille spinale Whitacre de calibre 25. L’agent anesthésique local utilisé est une bupivacaïne isobarique sans conservateur à faible dose (5 à 10 mg), qui est vérifiée pour une date de péremption appropriée avant utilisation. La lidocaïne 1 % est utilisée pour l’infiltration de la peau et des tissus mous avant l’insertion de l’aiguille spinale. Les médicaments sont soigneusement étiquetés pour éviter toute confusion ou confusion de médicaments. Le médicament est aspiré à l’aide d’une aiguille filtrante dans une seringue en verre, en veillant à éliminer les bulles d’air.

Le dos du patient est nettoyé avec une solution de chlorhexidine selon une technique stérile, la préparation antiseptique étant appliquée deux fois pour assurer une stérilisation adéquate. Cette technique phare est utilisée pour identifier le bon emplacement de l’aiguille. Les crêtes iliaques sont palpées bilatéralement, et une ligne imaginaire (ligne de Tuffier) est tracée entre elles, correspondant à l’interespace L4–L5 chez la plupart des adultes, ce qui constitue un niveau d’insertion sûr dans la colonne lombaire pour la pose d’anesthésie rachidienne.

Après identification de l’espace inter-espace approprié, la lidocaïne est injectée par voie sous-cutanée pour fournir une anesthésie locale. L’aiguille introductrice est ensuite insérée à travers la peau anesthésiée et le tissu sous-cutané, suivie de l’avancement de l’aiguille spinale à travers l’introducteur. Au fur et à mesure que l’aiguille spinale avance à travers des couches tissulaires successives, des changements distincts de résistance sont perçus en traversant le ligament supraspineux, le ligament interspineux et le ligament flave avant d’entrer dans l’espace sous-arachnoïdien. Le flux libre du liquide céphalo-rachidien (LCR) confirme un placement intrathécal correct.

Après confirmation du flux de LCR, la seringue contenant l’anesthésique local est solidement fixée à l’aiguille spinale, et le médicament est doucement injecté dans l’espace intrathécal. Après l’injection, l’aiguille spinale et l’introducteur sont retirés ensemble en une seule unité. Le patient est ensuite positionné de manière appropriée pour la procédure chirurgicale, et une sédation intraopératoire est généralement administrée par perfusion continue de propofol.

Pour les voies contemporaines d’arthroplastie de la hanche et du genou qui privilégient la marche précoce et la sortie le jour même, le choix d’un anesthésique local est un facteur déterminant majeur de la récupération. La mépivacaïne produit un blocage moteur plus court et plus prévisible, permettant une déambulation plus précoce comparée à la bupivacaïne, ce qui se traduit par des taux de sortie plus élevés le jour même. La bupivacaïne provoque un blocage moteur et sensoriel prolongé qui peut retarder la sortie hospitalière. Les taux d’effets secondaires sont similaires entre les agents. ⁷ Des doses plus faibles de bupivacaïne produisent des durées de blocage significativement plus courtes et un profil de récupération favorable, bien adapté à la chirurgie ambulatoire. ^8,9

Plusieurs compléments, dont les opioïdes, les alpha-2-agonistes et d’autres médicaments, peuvent être co-administrés, permettant souvent une réduction de la dose nécessaire d’anesthésique local, facilitant ainsi une anesthésie motrice et une récupération plus rapide tout en maintenant une analgésie équivalente. Les opioïdes intrathécals les plus couramment utilisés sont la morphine et le fentanyl. Les opioïdes hydrophiles tels que la morphine sont associés à un risque plus élevé de dépression respiratoire retardée, qui, bien que rare, représente l’une des complications les plus graves de l’administration intrathécalienne d’opioïdes. De plus, les opioïdes intrathécals peuvent provoquer d’autres effets indésirables, notamment nausées et vomissements, pruritus et rétention urinaire. ^10,11

La rétention urinaire peut survenir chez jusqu’à un tiers des patients après anesthésie neuraxiale. Le blocage anesthésique local des racines nerveuses S2, S3 et S4 inhibe la fonction urinaire normale en affaiblissant l’activité musculaire détrusive. Les opioïdes neuraxiaux peuvent aggraver davantage la dysfonction urinaire en supprimant la contractilité du détruseur et en diminuant la sensation de plénitude vésicale. Une récupération spontanée de la fonction vessiale normale est généralement attendue lorsque le bloc sensoriel régresse sous le niveau S2-S3. La morphine intrathécale est fortement associée à la rétention urinaire, et d’autres facteurs de risque peuvent inclure le sexe masculin et l’âge avancé. ^11-14 ans

La surveillance standard est maintenue tout au long de la procédure, incluant l’électrocardiographie, la mesure de la pression artérielle, l’oxymétrie de pouls, la surveillance de la température et la mesure du dioxyde de carbone en fin de marée. D’autres médicaments incluent l’administration d’antibiotiques prophylactiques, d’acide tranexamique pour minimiser la perte de sang chirurgicale, d’antiémétiques et de liquides intraveineux pour l’hydratation.

L’administration d’une anesthésie rachidaine peut être réalisée par une approche médiane ou paramédiane. Dans l’approche médiane, l’aiguille est insérée dans la ligne médiane et avancée à travers le ligament supraspineux, le ligament interspineux, le ligamentum flavum et la dure-mère. Cette technique est réalisable chez les patients ayant des repères facilement palpables. Dans l’approche paramédiane, l’aiguille est insérée d’environ un à deux centimètres latéralement par rapport à la ligne médiane et inclinée médialement et céphalade vers la ligne médiane présumée. Cette approche est particulièrement utile chez les patients atteints de pathologies de la colonne lombaire telles que la scoliose et les ligaments calcifiés où l’accès à la ligne médiane peut être limité. Si un contact osseux est rencontré, la trajectoire de l’aiguille est ajustée jusqu’à ce qu’un chemin dégagé soit identifié et que le flux libre de LCR soit obtenu, confirmant un placement intrathécal correct.

Après la fin de l’opération, la sédation au propofol est interrompue et le patient est transféré dans l’unité de soins post-anesthésique. L’anesthésie rachidaine se résout progressivement après la procédure ; sa durée dépend des agents spécifiques et de la posologie de l’anesthésique local, de l’utilisation d’adjuvants et d’autres facteurs du patient. Une surveillance continue est assurée afin d’assurer le confort du patient et l’absence d’effets indésirables liés à l’anesthésie. Une fois que les fonctions sensorielles et motrices reviennent aux membres inférieurs, les patients passent à une évaluation en kinésithérapie pour atteindre les étapes de récupération nécessaires avant leur sortie chez eux le jour même.

Cette vidéo sert de ressource aux professionnels de santé impliqués dans les soins pluridisciplinaires des patients en arthroplastie, y compris les médecins, infirmiers, kinésithérapeutes et coordinateurs de soins qui accompagnent les patients dans des programmes de récupération améliorée après l’opération. Comprendre les aspects techniques de l’anesthésie rachidienne, la surveillance appropriée des patients, la reconnaissance et la gestion des complications, ainsi que les protocoles postopératoires, garantit une sécurité et des résultats optimaux. Les techniques démontrées, du bon positionnement du patient et de la préparation stérile à l’administration des médicaments et au suivi postopératoire, fournissent une base éducative complète pour une pratique sûre et efficace dans le domaine en rapide évolution de l’arthroplastie ambulatoire.

Rien à divulguer.

Les patients mentionnés dans cet article vidéo ont donné leur consentement éclairé à être filmés et savent que les informations et images seront publiées en ligne.