Anestesia espinal para procedimientos ambulatorios de artroplastia de cadera y rodilla

Este artículo educativo en vídeo detalla la técnica de administración de anestesia espinal para la artroplastia total de cadera y rodilla. La presentación detalla elementos procedurales clave, incluyendo hitos anatómicos, técnicas de línea media y paramediana para la colocación de columna, equipos para anestesia espinal, posicionamiento y preparación del paciente, y selección local de anestesia. La anestesia espinal ofrece ventajas claras para la artroplastia ambulatoria, incluyendo inicio rápido, condiciones operativas favorables y facilitación del alta el mismo día. El vídeo sirve como una herramienta educativa práctica que refuerza la práctica anestésica basada en la evidencia y apoya el avance continuo de una atención segura y eficiente en la cirugía ambulatoria de reemplazo articular.

La transición de los procedimientos de artroplastia total de cadera y rodilla de entornos hospitalarios a ambulatorios ha sido impulsada por un creciente número de pacientes que requiere cirugía, junto con limitaciones de capacidad hospitalaria y la necesidad de optimizar la duración de la estancia y la utilización de recursos. ^1,2 La anestesia espinal se ha convertido en la modalidad anestésica preferida para estos procedimientos, ofreciendo varias ventajas sobre la anestesia general en el entorno ambulatorio. Se ha demostrado que el uso de la anestesia espinal para la artroplastia aporta varios beneficios clave: inicio rápido de la acción, excelentes condiciones quirúrgicas para los cirujanos, facilitación del alta temprana y efectos secundarios mínimos en comparación con la anestesia general. ^3–6 Con la creciente complejidad y volumen de los procedimientos de artroplastia de cadera y rodilla realizados de forma ambulatoria, la elección de una técnica anestésica adecuada se ha convertido en un factor clave para optimizar los resultados del paciente y facilitar los criterios de alta el mismo día.

Este vídeo educativo presenta una demostración detallada de la técnica implicada en la administración de anestesia espinal para procedimientos ambulatorios de artroplastia de cadera y rodilla.

Antes de iniciar el procedimiento de anestesia espinal, se realiza una evaluación exhaustiva del paciente y se obtiene el consentimiento. Se establece el acceso intravenoso y se puede administrar sedación leve antes de su traslado al quirófano. La posición del paciente puede lograrse tanto en posición sentada como en decúbio lateral para pacientes que no pueden mantener una postura erguida. Una vez establecida la posición adecuada, se realiza una pausa de seguridad para verificar el lugar operatorio correcto, revisar las alergias del paciente, confirmar el estado anticoagulante y asegurar que los parámetros de coagulación, incluyendo el recuento de plaquetas, el tiempo parcial de tromboplastina y la proporción normalizada internacional, se ajusten a las directrices procedimentales aceptables.

La bandeja estándar de anestesia raquídea contiene equipos esenciales, incluyendo una aguja introductora de calibre 20 y una aguja espinal Whitacre calibre 25. El agente anestésico local utilizado es bupivacaína isobárica libre de conservantes de baja dosis (5 a 10 mg), que se comprueba para determinar la fecha de caducidad adecuada antes de su uso. Se utiliza lidocaína 1% para la infiltración de piel y tejidos blandos antes de la inserción de la aguja espinal. Los medicamentos se etiquetan cuidadosamente para evitar posibles confusiones o confusiones con el fármaco. El medicamento se aspira usando una aguja filtrante en una jeringuilla de cristal, prestando atención a la eliminación de burbujas de aire.

La espalda del paciente se limpia con solución de clorhexidina mediante técnica estéril, aplicándose la preparación antiséptica dos veces para asegurar una esterilización adecuada. La técnica emblemática se utiliza para identificar el lugar adecuado para colocar la aguja. Las crestas ilíacas se palpan bilateralmente y se traza una línea imaginaria (línea de Tuffier) entre ellas, correspondiente al interespacio L4–L5 en la mayoría de los adultos, que es un nivel seguro de inserción en la columna lumbar para la colocación de anestesia espinal.

Tras la identificación del interespacio adecuado, se inyecta lidocaína por vía subcutánea para proporcionar anestesia local. La aguja introductora se inserta a través de la piel anestesiada y el tejido subcutáneo, seguida del avance de la aguja espinal a través del introductor. A medida que la aguja espinal avanza a través de capas sucesivas de tejido, se aprecian cambios distintivos en la resistencia al atravesar el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso y el ligamento flavo antes de entrar en el espacio subaracnoideo. El flujo libre del líquido cefalorraquídeo (LCR) confirma la correcta colocación intratecal.

Tras confirmar el flujo de LCR, la jeringuilla que contiene anestesia local se fija firmemente a la aguja espinal y el medicamento se inyecta suavemente en el espacio intratecal. Tras completar la inyección, la aguja espinal y el introductor se extraen juntos como una unidad. El paciente se coloca adecuadamente para el procedimiento quirúrgico y normalmente se administra sedación intraoperatoria mediante infusión continua de proprofol.

Para las vías contemporáneas de artroplastia de cadera y rodilla que priorizan la marcha temprana y el alta el mismo día, la elección de anestesia local es un factor determinante importante para la recuperación. La mepivacaína produce un bloqueo motor más corto y predecible, permitiendo una deambulación más temprana en comparación con la bupivacaína, lo que se traduce en mayores tasas de alta el mismo día. La bupivacaína produce un bloqueo motor y sensorial prolongado que puede retrasar el alta hospitalaria. Las tasas de efectos secundarios son similares entre los agentes. ⁷ Dosis más bajas de bupivacaína producen duraciones significativamente más cortas del bloqueo y un perfil de recuperación favorable, adecuado para cirugía ambulatoria. ^8,9

Se pueden administrar varios adjuntos, incluyendo opioides, alfa-2-agonistas y otros fármacos, lo que a menudo permite reducir la dosis requerida de anestesia local, facilitando así la anestesia motora y una recuperación más rápida, manteniendo la analgesia equivalente. Los opioides intratecales más utilizados son la morfina y el fentanilo. Los opioides hidrofílicos como la morfina están asociados a un mayor riesgo de depresión respiratoria retardada, que, aunque rara, representa una de las complicaciones más graves de la administración intratecal de opioides. Además, los opioides intratecales pueden causar otros efectos adversos, incluyendo náuseas y vómitos, prurito y retención urinaria. ^10,11

La retención urinaria puede ocurrir en hasta un tercio de los pacientes tras anestesia neuraxial. El bloqueo anestésico local de las raíces nerviosas S2, S3 y S4 inhibe la función urinaria normal al debilitar la actividad muscular detrusora. Los opioides neuraxiales pueden agravar aún más la disfunción urinaria al suprimir la contractilidad del detrusor y disminuir la sensación de llenitud de la vejiga. Se espera generalmente una recuperación espontánea de la función normal de la vejiga una vez que el bloqueo sensorial regresa por debajo del nivel S2-S3. La morfina intratecal está fuertemente asociada con la retención urinaria, y otros factores de riesgo pueden incluir el sexo masculino y la edad avanzada. ^11-14 años

Se mantiene la monitorización estándar durante todo el procedimiento, incluyendo electrocardiografía, medición de la presión arterial, oximetría de pulso, monitorización de temperatura y medición de dióxido de carbono al final de la marea. Otros medicamentos incluyen la administración de antibióticos profilácticos, ácido tranexámico para minimizar la pérdida de sangre quirúrgica, antieméticos y líquidos intravenosos para la hidratación.

La administración de anestesia espinal puede realizarse mediante un enfoque de línea media o paramediano. En el enfoque de línea media, la aguja se inserta en la línea media y se avanza a través del ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento flavo y duramadre. Esta técnica es factible en pacientes con puntos de referencia fácilmente palpables. En el enfoque paramediano, la aguja se inserta aproximadamente uno a dos centímetros lateralmente a la línea media y se inclina medialmente y cefálico, hacia la línea media presumida. Este enfoque es especialmente útil en pacientes con patologías de la columna lumbar como escoliosis y ligamentos calcificados, donde el acceso a la línea media puede ser limitado. Si se detecta contacto ósea, la trayectoria de la aguja se ajusta hasta identificar un camino libre y se obtiene un flujo libre de LCR que confirma la correcta colocación intratecal.

Tras la finalización de la cirugía, se suspende la sedación con propofol y el paciente es trasladado a la unidad de cuidados postanestésicos. La anestesia espinal se resuelve gradualmente tras el procedimiento; su duración depende de los agentes específicos y la dosis del anestésico local, el uso de adjuntos y otros factores del paciente. Se mantiene un seguimiento continuo para garantizar la comodidad del paciente y la ausencia de efectos adversos relacionados con la anestesia. Una vez que la función sensorial y motora regresa a las extremidades inferiores, los pacientes avanzan a la evaluación fisiológica para completar los hitos necesarios de recuperación antes de ser dados de alta a domicilio ese mismo día.

Este vídeo sirve como recurso para profesionales sanitarios implicados en la atención multidisciplinar de pacientes con artroplastia, incluyendo médicos, enfermeros, fisioterapeutas y coordinadores de cuidados que apoyan a los pacientes en programas de recuperación mejorada tras cirugía. Comprender los aspectos técnicos de la anestesia espinal, el seguimiento adecuado del paciente, el reconocimiento y manejo de complicaciones y los protocolos de cuidados postoperatorios garantiza la seguridad y los resultados óptimos del paciente. Las técnicas demostradas, desde la correcta posición del paciente y la preparación estéril hasta la administración de medicación y el seguimiento postoperatorio, proporcionan una base educativa integral para una práctica segura y eficaz en el campo en rápida evolución de la artroplastia ambulatoria.

Nada que revelar.

Los pacientes a los que se refiere en este vídeo artículo han dado su consentimiento informado para ser filmados y son conscientes de que la información y las imágenes se publicarán en línea.