Wirbelsäulenanästhesie bei ambulanten Hüft- und Kniearthroplastiken

Dieser Lehrvideo-Artikel beschreibt die Technik der Wirbelsäulenanästhesie bei einer totalen Hüft- und Kniearthroplastik. Die Präsentation erläutert wichtige Verfahrenselemente, darunter anatomische Orientierungspunkte, Mittellinien- und Paramediantechniken zur Wirbelsäulenplatzierung, Ausrüstung für die Wirbelsäulenanästhesie, Patientenpositionierung und -vorbereitung sowie die Auswahl der lokalen Anästhesie. Die Wirbelsäulenanästhesie bietet deutliche Vorteile für die ambulante Arthroplastik, darunter schnellen Einsetzen, günstige operative Bedingungen und die Erleichterung einer Entlassung am selben Tag. Das Video dient als praktisches Bildungsinstrument, das die evidenzbasierte Anästhesiepraxis stärkt und die fortgesetzte Weiterentwicklung sicherer und effizienter Versorgung bei der ambulanten Gelenkersatzchirurgie unterstützt.

Der Übergang von Totalhüft- und Kniearthroplastiken von stationären zu ambulanten Einrichtungen wurde durch eine wachsende Patientenzahl, die operativ benötigt, sowie durch Kapazitätsbeschränkungen im Krankenhaus sowie die Notwendigkeit, Aufenthaltsdauer und Ressourcenauslastung zu optimieren, vorangetrieben. ^1,2 Die Wirbelsäulenanästhesie hat sich als bevorzugte Anästhesiemethode für diese Eingriffe etabliert und bietet mehrere Vorteile gegenüber der Vollnarkose im ambulanten Bereich. Der Einsatz der Wirbelsäulennästhesie bei der Arthroplastik hat nachweislich mehrere wichtige Vorteile: schneller Einsetzen, ausgezeichnete Operationsbedingungen für Chirurgen, Ermöglichung einer frühen Entlassung und minimale Nebenwirkungen im Vergleich zur Allgemeinanästhesie. ^3–6 Mit der zunehmenden Komplexität und dem zunehmenden Volumen ambulanter Hüft- und Kniearthroplastiken ist die Wahl einer geeigneten Anästhesietechnik zu einem entscheidenden Faktor geworden, um Patientenergebnisse zu optimieren und Entlassungskriterien am selben Tag zu ermöglichen.

Dieses Lehrvideo präsentiert eine detaillierte Demonstration der Technik zur Verabreichung der Wirbelsäulenanästhesie bei ambulanten Hüft- und Kniearthroplastiken.

Vor Beginn der Wirbelsäulenanästhesie wird eine gründliche Patientenuntersuchung durchgeführt und die Zustimmung eingeholt. Intravenöser Zugang wird hergestellt und vor der Verlegung des Patienten in den Operationssaal kann eine leichte Sedierung verabreicht werden. Die Positionierung des Patienten kann entweder im Sitzen oder in lateraler Dekubitusposition erfolgen, wenn Patienten keine aufrechte Haltung halten können. Sobald die richtige Positionierung erreicht ist, wird eine Sicherheitspause durchgeführt, um den korrekten Operationsort zu überprüfen, die Allergien der Patienten zu überprüfen, den Antikoagulationsstatus zu bestätigen und sicherzustellen, dass Gerinnungsparameter wie Thrombozytenzahl, partielle Thromboplastinzeit und internationales normalisiertes Verhältnis alle den akzeptablen Verfahrensrichtlinien entsprechen.

Die Standard-Wirbelsäulenanästhesieschale enthält wichtige Ausrüstung, darunter eine 20-Gauge-Einführungsnadel und eine 25-Gauge Whitacre-Spinalnadel. Das verwendete lokale Anästhetikum ist eine niedrig dosierte (5 bis 10 mg) konservierungsstofffreie isobare Bupivacain 0,5 %, die vor der Anwendung auf ein geeignetes Verfallsdatum überprüft wird. Lidocain 1 % wird für die Haut- und Weichteilinfiltration vor dem Einführen der Wirbelsäulennadel verwendet. Die Medikamente werden sorgfältig gekennzeichnet, um mögliche Verwechslungen oder Verwechslungen zu vermeiden. Das Medikament wird mit einer Filternadel in eine Glasspritze aspiriert, wobei auf die Entfernung von Luftblasen geachtet wird.

Der Rücken des Patienten wird mit einer Chlorhexidinlösung mittels steriler Technik gereinigt, wobei das antiseptische Präparat zweimal aufgetragen wird, um eine ausreichende Sterilisation sicherzustellen. Die wegweisende Technik wird verwendet, um die richtige Nadelstichstelle zu bestimmen. Die Darmkämme werden beidseitig palpiert, und eine imaginäre Linie (Tuffier-Linie) wird zwischen ihnen gezogen, was bei den meisten Erwachsenen dem L4–L5-Interspace entspricht und eine sichere Ansatzstelle in der Lendenwirbelsäule für die Wirbelsäulenanästhesie darstellt.

Nach der Identifizierung des entsprechenden Interspace wird Lidocain subkutan injiziert, um eine lokale Betäubung zu gewährleisten. Die Einführungsnadel wird dann durch die narkosierte Haut und das subkutane Gewebe eingeführt, gefolgt von der Bewegung der Spinalnadel durch den Introduktor. Während die Spinalnadel durch aufeinanderfolgende Gewebeschichten vorangetrieben wird, werden deutliche Veränderungen im Widerstand erkannt, während sie das supraspinale Band, das interspinöse Band und das Ligamentum flavum durchquert, bevor sie in den Subarachnoidalraum eintritt. Der freie Fluss der cerebrospinalen Flüssigkeit (CSF) bestätigt die korrekte intrathekale Platzierung.

Nach Bestätigung des Liquorflusses wird die Spritze mit lokalem Anästhetikum sicher an der Spinalnadel befestigt und das Medikament sanft in den intrathekalen Raum injiziert. Nach Abschluss der Injektion werden die Spinalnadel und der Einbringer gemeinsam als Einheit herausgezogen. Der Patient wird dann für den chirurgischen Eingriff angemessen positioniert, und die intraoperative Sedierung erfolgt üblicherweise mittels kontinuierlicher Propofol-Infusion.

Für zeitgenössische Hüft- und Kniearthroplastiewege, die frühe Bewegung und Entlassung am selben Tag priorisieren, ist die Wahl der lokalen Betäubung ein wesentlicher Faktor für die Genesung. Mepivacain erzeugt einen kürzeren und vorhersehbareren motorischen Block, der eine frühere Bewegung im Vergleich zu Bupivacain ermöglicht, was zu höheren Entlassungsraten am selben Tag führt. Bupivacain erzeugt eine verlängerte motorische und sensorische Blockade, die die Entlassung im Krankenhaus verzögern kann. Die Nebenwirkungsraten sind zwischen den Wirkstoffen ähnlich. ⁷ Niedrigere Dosen Bupivacain führen zu deutlich kürzeren Blockdauern und einem günstigen Genesungsprofil, das sich gut für ambulante Operationen eignet. ^8,9

Mehrere Ergänzungsmittel, darunter Opioide, Alpha-2-Agonisten und andere Medikamente, können gemeinsam verabreicht werden, was oft eine Reduzierung der erforderlichen Dosis lokaler Betäubung ermöglicht, wodurch eine motorisch erhaltene Anästhesie und eine schnellere Genesung ermöglicht werden, während die äquivalente Analgesie erhalten bleibt. Die am häufigsten verwendeten intrathekalen Opioide sind Morphin und Fentanyl. Hydrophile Opioide wie Morphin sind mit einem höheren Risiko für verzögerte Atemdepression verbunden, die zwar selten ist, aber eine der schwerwiegendsten Komplikationen der intrathekalen Opioidverabreichung darstellt. Darüber hinaus können intrathekale Opioide weitere Nebenwirkungen verursachen, darunter Übelkeit und Erbrechen, Pruritus und Harnverhalt. ^10,11

Eine Harnretenthesie kann bei bis zu einem Drittel der Patienten nach neuraxialer Anästhesie auftreten. Eine lokale Anästhesieblockade der Nervenwurzeln S2, S3 und S4 hemmt die normale Harnfunktion, indem sie die Aktivität der Detrusormuskeln schwächt. Neuraxiale Opioide können die Harnfunktion weiter verschlimmern, indem sie die Detrusorkontraktilität unterdrücken und das Gefühl der Blasenfülle verringern. Eine spontane Wiederherstellung der normalen Blasenfunktion ist im Allgemeinen zu erwarten, sobald die sensorische Blockade unter das S2-S3-Niveau zurückfällt. Intrathekales Morphin ist stark mit Harnretention verbunden, und weitere Risikofaktoren können männliches Geschlecht und fortgeschrittenes Alter sein. ^11-14

Während des gesamten Eingriffs wird eine Standardüberwachung aufrechterhalten, einschließlich Elektrokardiographie, arterieller Blutdruckmessung, Pulsoximetrie, Temperaturmessung und Endzeit-Kohlendioxidmessung. Weitere Medikamente umfassen die Verabreichung prophylaktischer Antibiotika, Tranexamsäure zur Minimierung des chirurgischen Blutverlusts, Antiemetika und intravenöse Flüssigkeiten zur Flüssigkeitsversorgung.

Die Verabreichung der Wirbelsäulenanästhesie kann mittellinien- oder paramedianartig durchgeführt werden. Im Mittellinienansatz wird die Nadel in der Mittellinie eingeführt und durch das supraspinöse Band, das interspinöse Band, das Ligamentum flavum und die Dura vorgeführt. Diese Technik ist bei Patienten mit leicht tastbaren Landmarken möglich. Im paramedianen Ansatz wird die Nadel etwa ein bis zwei Zentimeter lateral zur Mittellinie eingeführt und mediel und cephalad zur vermuteten Mittellinie hin geneigt. Dieser Ansatz ist besonders nützlich bei Patienten mit Lendenwirbelsäulenerkrankungen wie Skoliose und verkalkten Bändern, bei denen der Zugang zur Mittellinie eingeschränkt sein kann. Bei knöchernem Kontakt wird die Nadelbahn angepasst, bis ein ungehinderter Weg identifiziert und freier CSF-Fluss erreicht ist, der die korrekte intrathekale Platzierung bestätigt.

Nach Abschluss der Operation wird die Propofol-Sedierung eingestellt und der Patient in die Postanästhesie-Station verlegt. Die Wirbelsäulenanästhesie löst sich nach dem Eingriff allmählich ab; ihre Dauer hängt von den spezifischen Mitteln und der Dosierung der lokalen Betäubung, der Verwendung von Zusatzmitteln und weiteren Patientenfaktoren ab. Eine kontinuierliche Überwachung wird aufrechterhalten, um das Wohlbefinden des Patienten und das Vermeiden von anästhesiebedingten Nebenwirkungen sicherzustellen. Sobald sensorische und motorische Funktionen in den unteren Extremitäten zurückkehren, gehen die Patienten zur physiotherapeutischen Untersuchung über, um die notwendigen Genesungsmeilensteine zu erreichen, bevor sie am selben Tag nach Hause entlassen werden.

Dieses Video dient als Ressource für medizinisches Fachpersonal, das an der multidisziplinären Betreuung von Arthroplastik-Patienten beteiligt ist, darunter Ärzte, Pflegekräfte, Physiotherapeuten und Versorgungskoordinatoren, die Patienten durch verbesserte Rehabilitationsprogramme nach Operationen unterstützen. Das Verständnis der technischen Aspekte der Wirbelsäulenanästhesie, der angemessenen Patientenüberwachung, der Erkennung und des Managements von Komplikationen sowie postoperativer Versorgungsprotokolle gewährleistet optimale Patientensicherheit und -ergebnisse. Die demonstrierten Techniken – von der richtigen Positionierung und sterilen Vorbereitung bis hin zur medikamentösen und postoperativen Überwachung – bilden eine umfassende Bildungsgrundlage für eine sichere und effektive Praxis im sich schnell entwickelnden Bereich der ambulanten Arthroplastik.

Nichts zu verraten.

Die in diesem Videoartikel erwähnten Patienten haben ihre informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und sind sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.