机器人腹膜前eTEP修复手术用于腹部疝气和分离

第一章

大家好，我想先感谢JOMI邀请我参与这一系列视频。我叫赫克托·瓦伦苏埃拉，是墨西哥瓜达拉哈拉的一名外科医生。我是安吉利斯医院腹壁重建手术的主任，今天我将介绍一例腹膜前eTEP，或称eTEP腹膜前期。无论名称如何，这项技术主要涉及腹膜前横通空间的腹膜外通路手术。腹膜前eTEP是一种手术技术，我们近三年前开始实施。我们已将结果发表在《外科内镜》杂志上，这项技术主要用于中线中线中等大小疝气的患者，这些疝气恰好发生在分离的背景下，我们也在男女患者中均采用。当你想修复疝气，且不想切断筋膜、肌肉，或者在临床情况下进入逆直肌，疝气可能被视为不值得在逆直肌空间做出这种牺牲时，腹膜前eTEP是一个很好的替代方案。腹膜前eTEP是一种手术技术，通常采用耻骨上方入路，尽管我们在西班牙的朋友描述过peTEP采用颅内通路。我们通常将第一个端口置于中线，距耻骨上方一厘米，进行钝式望远镜切除，形成我们认为的第一区，然后允许我们安装两个辅助端口，一个在左侧，一个在侧面，位置上方两厘米，侧面六到七厘米。 这样我们在做腹腔镜手术时可以放置工作手臂，或者将机器人对接，从骨盆到剑突进行工作。腹膜前eTEP的优点是保留逆直肌空间，并允许我们修复可能与腹直肌分离共存的中线疝，而且无需切断肌肉或筋膜植入衬垫网来加强修复。这种手术的缺点是腹膜前层更难发育，腹膜非常脆弱，有些患者可能难以预测，而且腹膜撕裂是我们必须持续应对的问题。手术中最常见的并发症是腹膜裂口异常大，有时需要改为eTEP Rives-Stoppa或经腹腹前腹膜修复术。我们算法中该手术的适应症最初适用于原发性腹疝患者，但最近我们已将适应症扩展至切口疝或中线反复出现的小疝气患者。这种手术的一些缺点是，对于脐下疝气患者来说效果不佳，因为人体工学不允许你在该解剖部位进行修复。在进行这项手术时，另一个可能遇到的难点是，当你站在患者双腿之间时，可能会与机器人或你的工作手臂发生碰撞，这也是为什么世界上许多尝试过这种手术的医生在最初阶段都遇到了困难。腹膜前eTEP的一些替代方案当然包括eTEP Rives-Stoppa、IPOM和SCOLA。虽然我们认为某些临床场景下，腹膜前eTEP优于这些技术，因为它允许通过腹膜外通路放置下层网片进行修复，同时修复疝气和直直肌分离，且不进入直后肌空间，也无需在皮下腔或腹内区域放置网片。所以，这个病人是外地来的。他是医生。他所有的术前检查都是通过Zoom咨询完成的。他花很多时间在手术室。他有脐疝，最近几个月他也注意到下背部出现了很大的疼痛，尤其是在做了长时间手术后，他觉得这和他非常宽的直肌分离之间有关联。疝气，是一个3厘米的嵌环脐疝。在他来瓜达拉哈拉之前，我们做了CT扫描，你可以看到有一个6厘米的分离，这个分离一直延伸到剑突一直延伸到脐肌下方3厘米，腹部形状完全改变，由于直肌分离非常大，导致缺乏包围。我们非常详细地讨论了各种选择，认为他是个很好的候选人，因为他之前没有做过腹部手术，而且他的原发疝较小，而且属于分离的背景。他是腹膜前eTEP的良好候选人。所以，我们做了全面检查。手术前我给腹部注射了肉毒杆菌，分别注射了50单位，因为腹裂太宽，我想减轻术后紧张感。所以手术前五周，我给他两侧各注射了50单位肉毒杆菌。手术时患者仰卧进行。他的双腿需要分开放在马镫上。大腿稍微向后弯曲非常重要，这样手术时可以让器械（如果是腹腔镜手术）或机械臂可以自由活动。该操作将光学接口置于中心进行。我们不需要特殊气球来进行腹膜外通路或初步清扫。当我们创造出足够的空间后，右臂将配备单极剪刀装置，左手则是双极剪刀。它只是一个带窗的双极性装置。这就是我们进行所有初步解剖所需的全部内容。解剖分区进行。第一区从耻骨到脐。第二区位于从脐部到剑突的镰状韧带顶部。第三区位于镰韧带外侧，腹横肌内侧。而这个区域通常是最难切除的，因为腹膜会在这里变得更脆弱、更难以预测，手术过程中更容易出现撕裂和破裂。为此，我们不是从第二区到第三区，也不是从内侧到外侧，而是进入脂肪三叉戟的外侧叉，切开前横肌层，从外侧向内侧，连接钭韧带顶部的腹前区。

第二章

我们准备开始这个案子。今天我们做的是腹膜前eTEP，团队里有Cristian Valenzuela医生，他是我哥哥，也是我们班里最好的麻醉师。我有Claudia医生、Scarlett医生、Alejandro医生、Juan Pablo Saucedo医生和Francisco Regin医生。他们都是，前三位是住院医师，另外两位是我的助理，我们都会参与这次手术。我们对患者做的第一件事是进行TAP阻断。我认为手术后疼痛管理非常重要。我看到患者感受上有重要差异，我们将向您展示我们是如何做到这一点的。患者已经做好准备，我们准备的方案是40毫升生理盐水、20毫升利多卡因和上腺素，以及20毫升罗吡卡因。首先，我们要做的第一项阻滞是TAP阻滞，我们在外侧腹壁看到的是外斜肌、内斜肌，以及腹部更深处的横腹肌。因此，负责对腹壁敏感的神经分支位于腹横肌和腹内斜肌之间。这就是为什么我们要阻断腹横肌平面。针头必须正好插入换能器的中间，我们观察针头在肌肉中的推进，当我们到达腹横肌时会感觉到轻微的咔嗒声，现在进入了腹横肌平面。我们将非常清楚地看到内斜肌和腹横肌之间形成一滩麻醉液，从而对下腹部提供极佳的神经阻滞敏感性。但T10、T11和T12的分支会往上长，这也是我更喜欢在后直肌鞘做阻滞的原因。这里我们看到腹直肌、前直肌鞘、后腹直肌鞘，以及横肌中位于腹直肌后方的内侧部分。这里是神经将通过的区域，以及对这些神经进行阻断的正确区域。所以......就在那儿。我们这边只做10cc。这样我们就完成了整个侧的阻塞，现在我们要做对侧的阻塞。同样，我们看到外斜肌、内腹斜肌和腹横肌。我们垂直进去。我们看到针穿过的过程。我们到达TA，感觉到轻微的咔嗒声，就加20cc。我们总是在手术前做这个，我更喜欢用超声引导，因为这样我能准确看到麻醉药的流向。完成后，我们移到这侧的后直肌鞘。同样，我们看到腹直肌，即腹直肌的外侧边缘，腹横肌紧随其后。我们看到针尖正好到了那里。那边来10毫升。完美。至少在我的患者中，这能很好地控制疼痛。这就是所有堵塞的部分。现在我们要准备病人，把他放在合适的位置。

第三章

好了，现在我们要把病人放到正确的位置。为此，我们使用马镫。马镫是另一种选择，但我们也用过那张开腿的手术台，把脚往后弯。我觉得这种方式在这种情况下更舒服。所以我们需要确定桌子的边缘，然后把病人拉下来，直到他的臀部贴到床边。骶骨与垫子保持良好接触非常重要。准备好了吗？三，二，一。好，我会确保臀部位置正确。没错。现在我们把腿放进马镫里，确保它们舒适，没有弯曲。我们会把马镫放到最低。这将为我们提供一个角度，这里将是大部分机动发生的地方。我们需要这个角度，腿部也需要这样，稍微有过度伸展，但脊柱与身体其他部分对齐，所以我的患者从不抱怨背痛或其他问题。这就是患者手术前的设置方式。我们会轻微地向内侧转动肢体，确保大腿不会挡住床。手臂可以张开。这就是患者的最终设置。

第四章

好了，病人准备好了。一切都已经挂好了，我们准备开始了。首先，我们需要确定第一个切口的位置。所以，我们需要标记骨骼结构。所以，我们想知道我们的ASIS在哪里。左侧患者ASIS，右侧患者ASIS，耻骨大约在这里。这是我们的中线。所以，我们希望位于耻骨上方两厘米。所以你看到两厘米，这就是我们第一次切口的地方。我们要用八毫米套装枪。我总是喜欢，尽管已经做过TAP块，我还是喜欢用一点局部麻醉，那还是我们第一个准备批次里的。所以，我们做了一个八毫米的切口。我尽量让手术区域尽量无血，我们会做钝器清扫直到到达前筋膜，然后放上第一个S型牵开器，然后把另一个S型牵开器，我认为是坎珀筋膜，放在那里。在后面，我们要轻轻打开肌肉。当我们看到脂肪时，我们会引入分离器。所以我们要......为了确保大家能充分看到，我们会展示我们其实正处于“肥”里。所以你可以看到腹膜前脂肪。是的，就在那里，肌肉分开得很均匀。这样我们就不用做别的了。把港口收进来，分离器出来。我们会把晶状体从接口带进来，确保我们仍然处于这个漂亮的腹膜前平面。它是12毫米汞柱。然后你会看到乳晕组织在我们面前非常自然地形成，我们做这种侧向移动，动作非常轻柔。此时，我已经认不出眼前的任何结构，但我知道我身上有肌肉。让我看看。我们实际上是横筋膜，下面我很确定是脐带正中。现在我们用30度镜头，往上看。我先稍微回溯一下，给你们展示我们刚刚创造的空间。好，我们让吸气多发挥一点作用。我们要往左侧多练一点。你可以看到这个空间正在发展得非常好。接下来我们要进一步发展。在右侧。我只是要点热水，我打算用来稍微清洁镜片。解决办法？我们先清理镜头，好好看点。现在，我们的目标只是腾出足够的空间，让我能进入另外两个可用的端口，那两个端口将是......比最初的一颗高出两厘米，向右偏六厘米。我们用摄像机观察，它会在左侧和右侧这里。我觉得我们已经解剖得够多了，但我会确保我不必再做这一步。好，这就是中线。你可以看到上面的中线。而且......这边。所以，斯嘉丽博士，请帮我拿这个镜头。我们再仔细分析一下这边。我总是在想上腹血管的情况，因为我无法像从逆直肌进入时那样直接看到它们。这就是为什么即使做腹腔镜手术，我也总是用无刀片的套管，因为我不想不小心把锋利的边缘穿过这个接口。所以我觉得我已经做了足够的分析。让我看看局部，我想看到针尖插入，这样我就知道输液口会从哪里出来。斯嘉丽博士会把这个放在正确的地方。让我看看针。我是说，刀。我们做一个八毫米切口，放置第二个端口。凯莉。现在这个端口已经装上了。我们换另一边吧。亚历克斯医生，拿着。本地的。好，我们得把这事提前处理一下。好，先放手。这需要追溯得更早一些。本地的。谢谢。好了。是的，就在那里。你可以看到针尖就在那儿伸出来。那我们来用刀。谢谢。现在我们已经装好了接口，剩下的工作可以通过机器人手术完成。现在是对接时间了。确保没东西出来，然后靠岸。

第五章

那很好。好的。这就是最终的样子，我们准备开始了。是时候去控制台了。好吧。

第六章

所以，我们看到我认为是脐带正中，位于底部。我们顶部有横筋膜。我觉得我们走对了，但我确实得把多余的脂肪都掉掉。所以一开始，在这个过程中感到有些幽闭恐惧是正常的。但随着时间推移，这种感觉会消失。好了。所以这就是正确的飞机。所以，我们想做的是靠近横筋膜，沿着它走，直到你看到它凝结并转化为后直肌鞘。我们要非常靠近后直肌鞘。胡安·巴勃罗？好的。所以......既然我们多了点空间，现在我们来清理镜头吧。你可以清楚地看到横筋膜，它如何凝聚并形成后直肌鞘。这样我们就知道这里是百分之百的前腹膜，位于横筋膜的一层后面。我们要做的是靠近后直肌鞘。这个中间部分，我称之为第一区，从骨盆一直延伸到脐带，这是手术中最容易的部分，但也是出错的部分。这部分是如果你急于求成、动作太快，可能会意外地提前气过。这不会让手术变得不可能，但肯定会让情况变得有些复杂。这种情况我经常遇到，我希望今天不会发生。所以我们会在这里做非常漂亮的切口，并且会靠近中线。我们想要收集这些脂肪和中线的膜膜......关于筋膜，我很抱歉，因为这是暴露筋膜、确保解剖发生位置更好的方式。我们快到脐带了。这是一次相当止血的清扫，因为手术此刻该区域没有大血管。当我们在腹部继续前进时，会发现脐周围的一些穿孔，解剖时确实会引发一些出血。一点反向牵引力。我们要绕过去。我只是向飞机展示我想去的方向，肺室会帮我完成部分工作，因为当我觉得它有点卡住时，我就这样移动，然后你会看到气闭膜继续打开空间，指引我前进。关键是要有耐心。是的。这一部分非常有趣。你已经能看到这家伙的中线非常病态。他这边有疝气缺失，你可以看到筋膜非常松弛。当我施加压力或反向牵引时，它很容易松动并倒转。这就引出了这个手术的具体指征。我们通常为脐肌上方有中线疝气且可能伴有其他中线病变的患者进行此手术，如瑞士奶酪疝缺陷，上腹疝和腹直肌分离。到目前为止，随着时间推移，我们发现了更多关于这种手术的适应症，因为现在我们已经在为切开疝、反复发发作的脐疝做了手术，我们只是在探索各种可能性，以避免牺牲逆直肌空间，尤其是在不合适的情况下。这里大概就是脐疝。我们快到了。你已经能看到这位患者有病理性白线。这些就是我跟你说的穿孔器。这就是我跟你说的出血。这很容易解决。这看起来像是脐带正中或鲈鱼，但看起来是从外侧来的。所以，更可能是患者右侧正中脐带，也就是内侧脐带。我们要再次清理摄像机。这听起来会很重复。但关键是紧贴后直肌鞘，沿着这个平面前进。重要的是不要把这些脂肪留在这里，因为我们不希望脂肪夹在筋膜和网片之间。好了。这里还有我之前提到的更多穿孔器。这些是手术中出血的主要原因，所以我们必须注意它们，发现它们时及时止血。做解剖时，我总是会请手术台上的某人确保我做的时候没有灼烧到脐带皮肤，他们做得非常轻柔，以免干扰我的手术区域。然后你会看到脐带。所以他们只是确认我离皮肤很远，我们马上要解剖脐疝缺损。这里是我大部分腹膜开口的地方。这不是世界末日，但我更愿意不要它们。让我们努力减少疝气内容物。我右臂发生碰撞。太好了。太棒了。现在我们继续进行，从第一区过渡到第二区，也就是脐带上方。而这家伙的脂肪非常顺畅。它厚实，可以保护意外进入腹膜腔。我们这边也做同样的事。让我们花点时间把分析范围扩大一点。我们继续吧。胡安·巴勃罗？轻轻施加压力，轻轻地压住这个区域，这样角度会降低，这样我就能避免碰撞。完美。完美。谢谢。我让他轻轻施压的原因是因为这位患者的腹壁非常顺从，而气腹膜会把肌肉和筋膜推离我的手术区域，导致手术台上器械与患者的腿部发生碰撞。所以，通过减少这个角度很容易纠正，这也是他按压非常轻柔的原因。但也要意识到如果他按得太用力，会让我的相机变脏，或者压缩空间。进展得很顺利。好的。一定要靠近筋膜。紧得要紧。非常病理性的白线。我们这边有这个穿孔器。我们来处理吧。现在我们在二区解剖。换个角度，看看能不能更好地看清。是的。看起来这样手术的这个阶段可能会好一些。我尽量少用能量。如果没有大血管需要凝固，我更喜欢用冷剪刀，因为没有气腹腔时，我总会担心解剖部位下方可能有肠道。所以，我不希望这些能量进入腹腔，造成肠损伤，造成肠损伤，意外的肠道损伤。顺便说一句，这位病人是医生。他是妇科医生。他很高兴他的视频能在一个平台上进行，希望其他外科医生也能学习如何操作这些手术。是的。不错。关键是要有耐心，细致入微，注意不要大量出血，避免无意中进入腹部。解剖的第二区可能是我们更熟悉的，因为那些常规进行eTEP剖析的层面，里夫斯-斯托帕，这是我们习惯解剖的平面，因为我们在这里做交叉。你可以看到这里的分离区。当我把它和T-A-P-P、TAPP相比时，我觉得这是一种更健康的中线修复方式。另外，我觉得它能提供更好的曝光，因为你处于中心位置，所以能看到更对称的画面。在我看来，对称非常重要。我也不知道为什么。我还认为，从腹膜前腔而非腹腔中发展出腹膜前腔，这样会更好一些，因为肺膜是为你工作，而不是对你不利。我觉得我们现在腹部位置挺高的。胡安·巴勃罗，你能带我去剑突的位置吗？又一个穿孔器。所以我们接近剑突过程了。大概只是......我会稍微往上一点，确保我们已经真正进入分离的尾声。通常，分离会变得非常狭窄，但这位患者有很大的分离，而且这里还有一个小疝气缺损。这也是腹膜前eTEP的另一个优势，我们也能治疗中线隐性病理。虽然症状不明显，但我相信如果不治疗，未来可能会有部分疝气生长。如果你打算在腹膜前腔做手术，最好确保所有部位都保护好，或者用网片加固。好的。让我们退一步，看看我们从哪里来。那我们来清理一下相机吧。谢谢。我们对解剖区第一区来说是什么，也就是我在这里创建的这个三角形。在这上面，你会看到第二区的剥离，它一直覆盖在镰状韧带上，贯穿整个中线。现在我们要进入解剖的第三区，也就是我们马德里的朋友们所说的沙漠区，也就是侧叉和三叉戟中央叉之间的空间。一开始，我们尝试直接从这里做侧向清扫，我觉得这位患者因为腹膜非常好，这可能是可能的。但有些患者的腹膜前脂肪不那么顺从，所以我们必须做其他动作来保持在正确的平面。这些机动包括提前来到这里，在......你可以看到......你甚至能看到后面有个肠道的环。所以，我们要做的是，我们会在这里挖掘一个前横贯空间的洞穴。让我来给你演示一下我们是怎么做到的。你可以看到这非常漂亮，非常清楚地展现在这个人身上。你可以看到这里腹膜非常薄。但如果你一开始是横向的。从侧叉到脂肪三叉戟的中央叉，你会发现更容易，因为这里我们到达了横筋膜前的横筋膜，尚未与形成后直肌鞘的其他部分紧密融合，而后直肌鞘可能过于凝结，难以形成空间。我需要增加曝光率。所以，我们要做的就像从后直肌鞘（横筋膜）上刮下来一样。这会逐渐为我们打开这块漂亮的平面，令我惊讶的是，这在这位患者身上并不容易被发现。但请耐心听我说，因为随着我读完这部分，这会变得越来越明显和容易。好了。到目前为止，还算可以。你可以看到腹膜在这里，它变得更厚、更紧密。但如果你从横向平面开始，你会找到一个更容易拆解的平面。这就是为什么我总是从这里开始，先从侧向开始，然后再回到内侧。和西藏西亚共和国一样，是康拉德和尤里教给我们的。你挖这个洞穴，继续挖掘，让肺腹压或二氧化碳压力帮你完成部分工作。这只是抓地力和反牵引力的问题。好吧，这个区域真的很难。这家伙腹膜很薄。很薄，很薄，很薄的腹膜。所以我们只能非常缓慢地、非常缓慢地前进，等待二氧化碳向我们展示飞机。好的。现在我们可以开始串联点滴了。手术进展越多，尤其是越过脐带疤痕后，这部分手术就会越容易。好了。不错。你得跟着它想去的地方走，它想去的地方。如果你发现组织撕裂或变得太薄，可能是停止、重新调整并选择另一个地方继续解剖的好地方，就像我们现在做的那样。比如说，这部分和大多数情况相反，当我们在靠近中线时，不知为何会更容易完成。这边腹膜非常薄，所以我打算先走过去等一会儿，等气腔让我进入正确的平面。亚历杭德罗，斯嘉丽，克劳迪娅，有问题吗？所以，他们现在在问解剖的界限。所以，第一区一直到剑突顶端......我的意思是，镰状韧带顶部的第二区，镰状韧带的外侧边缘，但我们从不超过腹横肌，因为这些疝气从不需要更大的切除。这些疝气通常都很小。虽然这位患者有较大的分离，但我们通常用这种技术处理的疝气较小。换个角度。好的。正如我说的，越接近顶部，解剖变得更容易，因为我们现在进入了脂肪较厚的区域。而且这样可以更快地解剖。最终，这很值得，因为我不用花太多时间去交房租。我这里出血，应该和这条血管有关。是的。不要害怕抓住腹膜。反向牵引力要非常小心，但我觉得有必要给你展示飞机。只要轻柔地操作，几乎总是不会断裂。看见了吗？气背室在这里起了作用。所以这次，我甚至没看到横腹肌。好吧。看起来我有足够的空间做一个好的网格。我们稍后会重新讨论这个问题。只是一点点脂肪。好吧。所以再次强调，侧向再从内侧回来，这至关重要。就在这里，如果我从这个孔口进入，我会进入逆直肌空间，所以我不想去那里。我想一直坚持到找到厚实的后直肌鞘，就在这里，这就是我想发展的空间。因为整个手术是为了保留逆直肌空间，以备更严重的疝气病例。我们会非常轻柔地挖掘这个洞穴，侧向挖掘，就像刮掉后腹直肌鞘一样，然后让肺腹膜完成部分工作。稍微向内侧工作。然后就切到这里。现在重复我们刚才做的。屏幕看起来还好吗？结果发现这并不是最容易的病例，因为腹膜非常脆弱，我必须非常慢地进行，但我很高兴我们取得了进展。这也证明了我的观点。如果你走横向，你看，机会会容易得多。当你打开这个的时候，气门也在这边起到部分作用。我把这个留到最后，但我知道二氧化碳压力帮助我形成了横筋膜和腹膜之间的肌膜上层肌。好，我们倒回去一点。好，我们去这边。你看，看到这个，很容易想从这里切开，但实际上你需要切的地方是这里，因为你希望腹膜尽可能完整。走吧。走吧。非常好。确实非常漂亮。这边热身后好多了。哦。好的。现在我得最后结算这笔房租。你可以看到，当你变得过于自信时，这些小意外就会发生。没什么大不了的。这其实挺好的，因为现在我可以展示我怎么用它。所以如果现在我看到这笔房租，生气了，试图拆解它，因为我想弥补我的错误，我会把它放大。所以，现在我应该完全忘掉它，去别处分析。我现在要做的是放松腹膜。松开它会释放对租框或周围的张力，减少让它变大或弄坏问题的可能性。所以现在，我松开这边。我这边很放松。这样我就可以过去这边了。就这样。这点2-0的维克里尔可以解决。所以我的解剖通常在见助教时就停了，但我觉得我们可能撑不到那一步。非常漂亮的洞穴。非常棒。只是确保一切都对称漂亮。哦，你看。那边有个助教。就在这里。好的。所以，我会用一点能量，因为我身后有脂肪，它能保护一切。这会让这部分看起来非常愉快。那么胡安·巴勃罗，你能给我演示一下剑突过程吗？我们现在挺亲近的。是的。好了，这看起来是剑突周围的脂肪，就是这里。所以，我就到这里为止。让我们退一步，看看我们刚刚剖析的这个空间。它非常宽广。我们有足够的空间安装合适的网格。当你做切口切口或复发时，腹膜裂口很大，腹膜非常宽松，因为它非常松弛且丰富。如果你做得足够好，几乎可以闭合任何部位，而不必牺牲筋膜。好吧，那我们，呃......我们开始关门怎么样？只是在挖洞。2-0维克里尔，请，压力降到十。所以，这就是分离的边缘。你可以看到这里肌肉收缩，而这里没有肌肉收缩。所以在这里，你有......好吧。所以，你可以看到这里的分离区变得狭窄。这里是肌肉纤维，这里是肌肉纤维，顶部是分离。现在压力有多大？十个？十。降到八。剪刀已经不锋利了。所以这个人出去了，第一号V-Loc进来了。

第七章

别在这里施加压力。别做。谢谢。在某些情况下，我们会做Inan倒置折叠术，这是一种连接床垫缝合，将多余筋膜倒置到腹膜外空间。我已经看到这个人分离区非常宽，我不知道自己能否成功。我的主要目标是通过将前直肌鞘和后直肌鞘重新贴近中线，从生理和解剖学上恢复他的中线。我觉得由于分离的宽度，最终我无法通过这次修复或那种闭合来实现。所以，我打算先做常规的缝合，也就是我们通常治疗疝气时会做的闭合。我们拭目以后我是否有篇幅展示Inan反转折叠的原理。如果没有，你也可以随时回去看看我们在YouTube上经常展示的视频。我们可能会用到三台。明白吗？胡安·巴勃罗？是吗？我们可能会用到三台。现在我们已经把大部分缝线从视觉线中取出，接下来要依次收紧。所以我们沿着中线分布压力。是的，你可以看到这里的病理性筋膜。我右臂有碰撞。通常是大腿。好的。你能，你能切吗？砍断腿。你可以看到闭合后，空间变得非常狭窄，因为肌肉已经聚在一起了。所以，这位患者手术后当然会有皮下脊。但我们在事前的咨询中讨论过这个问题，我也劝他说这会很正常。几周内，这种感觉几乎会完全消失，他对此很满意。好吧。快到疝气了。我其实打算用新牙套做疝气手术。明白吗？你们能准备好吗？而且......等等，等等。因为现在空间非常狭窄。好的。好，我们能再把压力调到十吗？我们来做针驱动。现在，胡安·巴勃罗·索塞多正在外侧施加一点压力，以减少我缝合时的陡峭角度，这解决了外碰撞的问题。你看，我们几乎没有发生碰撞。我们其实没见过那么多。好，先停一下。是的。谢谢。所以，我们打算再给他一个肚脐。所以我们确实会把针线穿过去。但不是现在。还没有。还没有。所以仅仅通过闭合他巨大的腹裂和疝气，空间就大大缩小了。这只是让我们了解一下他腹部有多松软。好，现在我们来做疝气手术。所以按压脐部。就这样。好的。我打算从非常表面的角度去拿。确保缝线没有穿透皮肤。等一下。让我再拿一次针。有点压力。谢谢。好的，确保针头——缝线没有穿透皮肤。不，不是。一切都好。好吧。继续吧。是的，这部分手术确实有点繁琐，但我保证最终会很值得。帮助。把压力调回十二，看看有没有更多工作空间，因为有点紧张了。为了确保我不会不小心锁住缝线，你总是需要远离圈子。我会把折叠做多远？直到分离结束，或者直到弓线的筋膜用尽。有人问我是否担心刚进时膀胱受伤。说实话，我也不知道。我通常会让病人在手术前排尿，通常没问题。我做初步解剖时非常温柔，绝不会朝膀胱方向做。我总是把它放在前面。所以......我这里发生了碰撞，所以我需要调整角度。好吧，现在我想......是的，就是这样。那是我的弧线。我只能说到这里。你看到了吗？下面已经没有光板了，所以没有别的可缝合的东西。否则，缝线只能在肌肉上，这只会引起疼痛。所以现在，我就回头重申我进来时的做法。但首先，让我们先处理最后一根缝线。我会再缝回去。你能看看肚脐吗？确认我没穿过它。一切都好吗？是的。谢谢。我们能准备好尺子吗？纵向切开。我们把这些拿出来。缝线取出来，尺子进来。针头夹。谢谢。

第八章

这件事一直困扰着我。是的。是的。好的。所以一路走到这里。就在这里，是十五美元。是的，那我想我们要......我们要把整个过程都做完。明白吗？这将是......是的。二十......我们来28号......是的，二十八乘十五。明白吗？所以胡安·巴勃罗会更换手套，因为这是我们的做法，以防止疝气污染。这是一块中等重量的大孔聚丙烯网片，因为我对绝大多数腹侧疝气病例都偏好它。现在，他正在完美演示如何修剪网格，使其能完美融入我们刚刚创建的空间。所以虽然非必须修复网状结构，但我更喜欢把它平放在筋膜上，因为如果它紧贴腹膜，我担心可能会有些折折或扭曲，而筋膜更结实，我觉得修复表面更好、更稳定。

第九章

好，我们走这边。我们去这里。我已经能看出我们得稍微延长解剖范围，但没关系。你能看出这是一把旧剪刀。好吧，我们得把这个空间弄得更宽一些。也许我以后得用剪刀，好吗？我知道你们很多人认为这是一个非常复杂的手术，针对非常简单的疝气，但这不仅仅是关于小疝气缺损的问题。这是关于整个腹壁的。我认为这种针对病理性中线患者的手术能提供更健康的修复。而且，我认为这是一个入门手术——我们可以延长这项手术的适应症。我认为我们可以在更大、更具挑战性的场合上进行，并且能带来不错的结果。好，那我们最后再看一眼。我觉得我们这边需要稍微调整一下网格。把剪刀给我，拜托。所以，这让我更开心了。

第十章

现在我又洗手了，做一个动作，准备处理肺复闭。

第十一章

所以我们要做的是，在腹膜上开一个小孔来插入导管。谢谢。所以，我们要在这里挖个小洞，一个有意为之的洞。但我们会在这些脂肪后面做孔，这样就有个隧道，可以保护空腔不接触到网格。这只是为了插入一个导管，帮助我抽取多余的气管，或者说腹腔内剩余的气。它非常非常小。好的。我会拿导管，把空气吸出来。并且逐渐失去肺膜。就这样。

第十二章

今天，我们面临的两个主要挑战是，这位患者没有一个非常容易接触的前横肌区域，而且腹膜非常脆弱。而第三区的训练，尤其是左侧，则更具挑战性。我们确实非常有耐心。我们确实不得不让肺背膜在开发这个空间时发挥一些作用，以保持其完整性并将腹膜租金降到最低。第二个非常棘手的问题是，这名患者分离非常宽，我们使用了一号不可吸收自锁缝线。我认为因为我们用肉毒杆菌做了预康复，把肌肉重新调整到中线并不难。此外，当我们试图重新定位宽阔的分离或宽阔疝气缺损时，关键步骤是缝线多次拉开，然后拉开并逐渐绑紧，使压力均匀分布，或拉力沿着整个闭合线分布，而非仅限于某个特定区域，避免筋膜承受大量张力和断裂。所以在手术前，我们会在手术当天接收患者。正如我之前提到的，这位患者在手术前五周接受了50单位肉毒杆菌素的预康复。我们建议患者采取高纤维、低面粉饮食，多喝液体，避免手术后便秘，并允许他们在手术前保持必要的运动和活跃度。这是一个过夜手术。有时甚至可能是门诊手术。然后病人第二天出院。他们确实戴了支具，不是因为我担心复发，而是因为这样能让他们更安心、更有信心恢复活动。我们允许他们做任何事情，但不能搬运、弯曲、推推或拉任何重物。我们也禁止他们连续七天驾驶，因为交通拥堵或繁忙驾驶可能会让他们感到疲惫和不适。我们建议他们在手术后两到三周摘下束胸衣，并允许他们开始进行锻炼，比如有氧运动和在器械上进行非常轻度的举重，这样可以分离肌肉群，而不是在手术后三周就用力拉伤腹部。八周后，他们能够百分之百恢复正常活动。所以，患者通过这项手术效果非常好。我们要求他们在术后第一天和术后第七天来我们办公室评估时给出评分。而且由于手术在没有神经血管束的区域进行，没有神经结构可以受伤或过度操作而引发疼痛。手术部位没有大血管，所以很少有出血。所以，这些病人其实并不疼。通常，他们只在手术后服用止痛药三到四天。这些是非甾体抗炎药（NSAIDs）。我从不给病人开任何阿片类药物。我会让他们用模拟视觉评分来给手术的疼痛评分，通常第一天会给我疼痛等级，介于2到3之间，第七天则降到0和1。所以他们真的非常非常出色。所以，我还得谈谈，如果是我呢？如果病人是我呢？如果我是一个有分离和中线疝气的绅士呢？我会对自己做这手术吗？答案是绝对肯定的。为什么？因为我更希望我的后直肌鞘是健康的。我希望没人割我的后直肌鞘，除非绝对必要，没人在我的神经血管束附近做解剖。另外，我也不想在腹部装任何腹腔内网膜。更重要的是，我不希望使用任何会产生浆液瘤的皮下网片，尤其是因为先生们，男性患者在SCOLAs或皮下手术上表现非常糟糕。所以，我肯定会自己做腹膜前eTEP，因为它能实现中线的解剖和功能修复，闭合缺损，并且能进行高质量网片的底层植入。正如我之前提到的，这个手术最大的限制是腹膜撕裂。腹膜尿道非常常见，尤其是在学习曲线的初期阶段，有些腹膜尿道会非常宽且难以闭合。所以在处理腹膜尿痛时，我建议同事们，如果你有腹膜尿，不要直接去解剖并试图纠正错误，或者立即关闭。当你有腹膜裂缝时，你必须在它周围进行解剖，因为你要做的是放松腹膜，从而减少腹膜环的张力。一旦你在腹膜周围进行解剖，恢复了正确的平面，最后当腹膜非常松弛时，你可以做闭合，确保你的网膜完全是腹膜外的。另一个问题是，当你进行普通闭合时，重新调整肌肉位置，多余的筋膜会膨胀到皮下腔，患者会出现脊状结构，就像这次一样。所以我在手术前真的给病人做了心理咨询，告诉他他会有这个脊。所以当他醒来时，他期待着看到它，他知道这条脊在几个月内会完全消失。所以，只要你和病人沟通，告诉他接下来会发生什么，并让他放心这会很正常，会好起来，他就会感到非常非常安心。另一种方法是Inan倒接。Inan倒置折叠术是一种很棒的技术，我们会把中线缝回去，但采用跑步床垫的方式，把多余的筋膜倒置到腹膜外空间，这样筋膜不会膨胀到皮下腔，也不会形成脊状结构，这样腹部的美观效果更好。但对于分离超过四厘米的患者进行手术非常困难，就像这次一样，这也是我们今天决定不做的原因。另一个非常重要的是外科医生的手臂或机械臂与患者肢体的碰撞。所以，手臂要稍微张开，手臂有足够的活动空间非常重要。在手术的最初阶段，由于你会离自己很近地进行解剖，手部操作的角度会更开放。因此，患者双腿最好更靠近，这样手臂在两侧活动空间会更好。然后在手术后期，因为你的目标会更靠近腹部，你的手会更靠近身体，也更靠近，这样你就能更舒适地打开患者的双腿，在这个区域工作更舒适。另外，做腹腔镜手术时，我建议外科医生不要把手指伸进器械里，因为这会限制手腕的活动度。我拿乐器时不会把手指伸进乐器里。而且，你不能这样抱着他们。我们必须学会像骑自行车一样用手，大量用手指来让装置旋转。至于并发症，到目前为止我们还没有出现需要重新手术或重新入院的并发症。我们不得不两次更换为eTEP Rives-Stoppa，即经腹前腹膜修复术，因为腹膜完整性难以达到，这还是我们学习曲线的早期阶段。我们担心腹膜和横筋膜过于薄，网状结构与组织融合时的炎症反应可能会超过这层薄层，传染到腹腔内，甚至可能形成粘连。但因为我们没有为任何患者做过复手术，所以不知道是否真的发生了这种情况。我们对此的理解方式和TAPP、腹股沟疝或腹侧疝气的理解是一样的。它仍然是腹膜前网片，表现应该和TAPP中腹股沟疝或腹侧疝气的表现完全一样。我不会在有盆腔手术经验的患者身上做腹膜前eTEP。我们确实在一些剖腹产女性身上做过，但手术初期的形成确实需要很长时间。剖腹产疤痕上总会留下很大的腹膜撕裂，之后可以缝合。但这非常难操作，所以我不建议处于学习曲线的外科医生太早做这手术。我不会在可能需要分离部件以重新接近疝气缺损的患者身上做这种手术。对于那些做过大量腹腔手术且腹膜粘连严重的患者，我不会这样做，因为你是在腹膜附近操作，所以更容易呃，你可能会伤到肠子。我也不会对疝气较大的病人做这种手术。我认为对于比六厘米以上的大疝气，我认为逆直肌空间仍然是空间之王。我被要求谈谈腹膜前eTEP的未来。目前我们三年前在墨西哥瓜达拉哈拉开始这项技术，目前这项技术在美国、拉丁美洲、澳大利亚都在进行，印度和欧洲许多地方都做得非常非常好。每周都会有很多朋友和外科医生给我发视频，或者请教如何做这项手术。所以我预测，这项手术，尤其是在机器人平台的帮助下，将会非常顺利地进行。我认为它将继续作为原发性腹疝患者的有效替代方案，无论是膝疝、上腹疝、小切口疝，还是分离中小反复发发的疝气。我认为这可能成为临床场景中极佳的技术。所以就术后效果而言，我们能在他回家乡之前见到他。实际上，我们是在手术三天后才见到他的。这时，病人医生提到他没有服用任何止痛药。他腹部几乎没有疼痛。当然，当他上下楼梯或伸手拿东西时，他会想起手术。但除此之外，他非常舒适。当我们检查他的腹部时，脊已经减少了大约50%，我们非常确定在接下来的八到十二周内它会完全消失。我们还未评估下背部疼痛的具体情况，但可以确定的是，他的分离和疝气通过大块网片和适当的闭合和中线的近似得到很好的加强。这是一个很好的案例，因为我自己在手术过程中遇到了许多挑战，我相信外科医生会遇到这些挑战。我真的很希望看到我挣扎能激励你在自己手术中更好地应对这些挑战。