Umbilical Hernia ve Diastaz için Robotik Preperitoneal eTEP Onarımı

BÖLÜM 1

Merhaba, bu video serisine katılmam için beni davet ettiği için JOMI'ye teşekkür ederek başlamak istiyorum. Benim adım Hector Valenzuela ve Guadalajara, Meksika'da cerrahım. Hastane Angeles'ta karın duvarı rekonstrüksiyon cerrahisi şefiyim ve bugün preperitoneal eTEP ya da eTEP preperitoneal bir vakayı sunacağım. İsmi ne olursa olsun, bu tekniğin amacı, çoğunlukla preperitoneal pretransversalis alanında gerçekleşen ekstraperitoneal bir erişim ameliyatıdır. Preperitoneal eTEP, neredeyse üç yıl önce uygulamaya başladığımız cerrahi bir tekniktir. Sonuçlarımızı Surgical Endoscopy'de yayımladık ve bu tekniği, özellikle orta hattında diastaz bağlamında meydana gelen orta boy fıtıkları olan hastalar için kullanıyoruz ve hem erkek hem de kadın hastalarda kullanıyoruz. Preperitoneal eTEP, fıtığı onarmak istediğinizde ve herhangi bir fasya, kas kesmek veya retrorektus boşluğuna girmek istemediğinizde harika bir alternatiftir; klinik durumlarda fıtık bu fedakarlığı hak etmeyecek gibi görünebilir. Preperitoneal eTEP, genellikle suprapubik yaklaşımla yaptığımız cerrahi bir tekniktir, ancak İspanya'daki arkadaşlarımız peTEP'ye kraniyal yaklaşımı anlatmıştır. Genellikle ilk portu orta hattına, pubis'in bir santimetre yukarısına yerleştiririz ve diseksiyonun birinci bölgesi olarak kabul edeceğimiz bir noktayı geliştirmek için küt bir teleskopik diseksiyon yaparız, ardından iki yardımcı port yerleştiririz; biri solda, diğeri yanda, iki santimetre yukarıda ve altı ila yedi santimetre yana, Bu, laparoskopik cerrahi yaparken çalışma kollarımızı yerleştirmemize veya robotu kenetlendirip pelvisten xiphoid sürecine kadar çalışmamıza olanak tanır. Preperitoneal eTEP'nin avantajı, retrorektus boşluğunu korumak ve diastasis recti ile birlikte var olabilecek orta hat fıtıklarının onarımını yapmamıza olanak tanımak ve onarımı güçlendirmek için sublay ağı eklemek için herhangi bir kas veya fasya kesmenize gerek kalmaması olur. Bu cerrahi işlemin dezavantajları, preperitoneal tabakanın geliştirilmesinin daha zor olması, peritoneumun çok hassas olması ve bazı hastalarda öngörülemez olması; ayrıca peritoneal yırtıkların gelişmesinin sürekli bir sorun olması ve bununla başa çıkmamız gerekmesidir. Bu ameliyat sırasında karşılaştığımız en yaygın komplikasyonlar, bazen ameliyatı eTEP Rives-Stoppa veya transabdominal preperitoneal onarıma dönüştürmeye yol açan büyük peritoneal kiralardır. Algoritmamızdaki bu prosedürün göstergeleri başlangıçta primer ventral fıtıklı hastalar içindi, ancak son zamanlarda kesik fıtıkları veya orta hattın içinde tekrarlayan küçük fıtıkları olan hastalar için endikasyonlarımızı genişletiyoruz. Bu işlemin bazı tuzakları veya dezavantajları, göbek fıtığı olan hastalar için ergonominin bu anatomik bölgede onarım yapmanıza izin vermemesi nedeniyle çok etkili olmamasıdır. Bu işlemi yaparken olası bir diğer zorluk da, hastanın bacaklarının arasında durduğunuzda, ameliyatı yaparken robotla ya da çalışan kollarınızla çarpışmalar yaşamanız ve bu yüzden dünya çapında bunu deneyen birçok cerrah başta zorlandı. Preperitoneal eTEP'ye alternatifler arasında elbette eTEP Rives-Stoppa, IPOM ve SCOLA bulunmaktadır. Bazı klinik durumlarda preperitoneal eTEP'nin bu tekniklerden üstün olduğuna inanıyoruz çünkü onarım, ekstraperitoneal erişim yoluyla alt ağı yerleştirmesine ve herni ile diastaz rektisini aynı anda retrorektus boşluğa girmeden veya deri altı veya karın içi bölgeye mesh yerleştirmeden onarabilir. Yani, bu hasta şehir dışından geliyor. O bir doktor. Tüm ameliyat öncesi çalışmalarını Zoom danışmanlıklarıyla yaptık. Çok vakit geçiriyor ameliyathanede. Göbek fıtığı var ve son aylarda özellikle uzun işlemlerden sonra alt sırtında çok ağrı geliştirdiğini fark etti ve bunun çok geniş rektus diastazıyla bir ilişki olduğunu düşünüyor. Fıtık, 3 santimetre hapsedilmiş bir göbek fıtığı. Guadalajara'ya gelmeden önce, 6 santimetre diyastazın olduğunu görebileceğiniz bir BT taraması yaptık; diyastaz, xifoid sürecinden göbek göbek bölgesinin 3 santimetre altına kadar uzanıyor, karın şekli tamamen değişiyor ve bu çok büyük rektüs kas diastazı nedeniyle kontrol eksikliği var. Seçenekleri çok detaylı tartıştık ve daha önce karın ameliyatı olmadığı, birincil fıtığının küçük olduğu ve diyastaz bağlamında olduğu için harika bir aday olduğunu düşündük. Preperitoneal eTEP için iyi bir adaydı. Tam bir araştırma yaptık. İşlemden önce karın tarafına 50 birim Botox enjekte ettim çünkü diastaz o kadar geniş ki ameliyat sonrası dönemde yaşanacak gerginliği azaltmak istedim. Ameliyattan beş hafta önce, her iki tarafına beş puan ile 50 ünite Botox enjekte ettim. Yani ameliyat, hasta sırtüstü pozisyonda gerçekleşiyor. Bacakları üzengi halinde, aralıklı olmalı. Uylukların hafifçe geriye doğru eğilmesi önemlidir çünkü bu, işlem sırasında aletlerin, ister laparoskopik olsun, ister robotik kolların serbestçe hareket edebileceği bir çalışma alanı sağlar. Bu işlem, optik port merkezde yapılarak gerçekleştirilir. Ekstraperitoneal erişim veya ilk diseksiyon için özel balonlara ihtiyacımız yok. Ve yeterince alan oluşturduktan sonra, sağ kolumuzda bir monopolar makas cihazı, sol elimde ise bipolar olacak. Sadece fenestrasyonlu bir bipolar cihaz. Ve tüm ilk diseksiyonu yapmak için gereken tek şey bu. Diseksiyon bölgeler halinde gerçekleşir. Birinci bölge pubis'ten göbek bölgesine kadar olacak. İkinci bölge, göbek bölgesinden xiphoid sürecine kadar olan falciform bağın üzerinde yer alacak. Ve üçüncü bölge falciform ligamentin lateral, transversus abdominis kasının medial olarak yer alacak. Ve bu bölge genellikle disseksiye edilmesi en zor olan bölgedir çünkü periton burada daha kırılgan, öngörülemez ve işlem sırasında yırtık ve yırtık daha kolay olur. Bunun için, bölge ikiden bölge üçe, medialden laterale gitmek yerine, yağlı üç dişli mızağın lateral çıkanlarına giriyoruz ve pretransversalis alanını disseksiye ediyoruz, pretransversalis tabakasında lateraldan medial'e doğru ilerleyip falciform ligamentin üstündeki preperitoneal alanla iletişim kuruyoruz.

BÖLÜM 2

Bu davayı başlatmaya hazırlanıyoruz. Bugün preperitoneal eTEP yapıyoruz ve ekibimizde kardeşim ve en iyi anesteziolog Dr. Cristian Valenzuela var. Dr. Claudia, Dr. Scarlett, Dr. Alejandro, Dr. Juan Pablo Saucedo ve Dr. Francisco Regin var. Hepsi burada, ilk üçü asistan, diğer ikisi ise benim yardımcı uzmanlarım ve hepimiz bu ameliyata katılacağız. Hastayla yaptığımız ilk şey TAP blokları yapmak. Ameliyat sonrası ağrı yönetimi için çok önemli olduğuna inanıyorum. Hastaların hissetme biçiminde önemli bir fark görüyorum ve bunu nasıl yaptığımızı size göstereceğiz. Hasta zaten hazırlanmış ve elimizde 40 cc - 40 cc salin, 20 cc lidokain ve epinefrin ile 20 cc ropivakain içeren bir çözelti var. İlk yapacağımız blok TAP bloğu ve burada lateral karın duvarında gördüğümüz şey dış eğik, iç oblique ve karın bölgesinin derinliklerinde transversus abdominis kasıdır. Yani, karın duvarına hassasiyet sağlayan sinir dalları, transversus abdominis ile iç oblique arasında yer alır. Bu yüzden transversus abdominis düzlemini engelliyoruz. İğne tam olarak dönüştürücünün ortasından gelmeli ve iğnenin kaslarda nasıl ilerlediğini gözlemleyeceğiz; transversus abdominise ulaştığımızda küçük bir tık hissedeceğiz ve şimdi transversus abdominis düzlemindeyiz. Dahili oblik ile transversus abdominis arasında nasıl anestezi birikintisi oluşacağını çok güzel göreceğiz; bu da karın alt kısmına büyük bir sinir bloku hassasiyeti sağlıyor. Ama T10, T11 ve T12'den gelen dallar daha yukarı çıkacak ve bu yüzden arka rectus kılıfında bir blok yapmayı tercih ediyorum. Burada rectus abdominis, ön rectus kılıf, arka rectus kılıf ve rectus abdominis'in arkasında medial hale gelen transversus kısmını görüyoruz. Ve sinirlerin geçeceği yer ve bu sinirler için blok yapılacak doğru bölge. Yani... Tam orada. Burada sadece 10 cc yapacağız. Böylece tüm taraf tıkanıklığı oluyor ve şimdi karşı tarafı yapacağız. Yine, dış eğik, iç eğik ve transversus abdominis görüyoruz. Dikiye giriyoruz. İğneyi geçerken görüyoruz. TA'ya ulaşıyoruz ve orada hafif bir tık sesi hissettiğimizde 20 cc yapıyoruz. Ve bunu her zaman ameliyattan önce yaparız, ben ultrason rehberliğinde yapmayı tercih ederim çünkü böylece anestezinin tam olarak nereye konduğunu görebiliyorum. İşimiz bitince, bu taraftaki arka rectus kılıfına geçiyoruz. Yine, rectus abdominis kasının rectus, lateral kenarını ve hemen arkasında transversus abdominis görüyoruz. Ve iğnenin ucunun tam oraya geldiğini görüyoruz. O zaman oraya 10 cc yapalım. Mükemmel. Ve en azından benim hastalarımda bu, harika bir ağrı kontrolü sağlıyor. Ve tıkanıklıklar için bu kadar. Şimdi hastayı hazırlayıp doğru pozisyona koyacağız.

BÖLÜM 3

Tamam, şimdi hastayı doğru pozisyona koyacağız. Bunun için üzengi kullanıyoruz. Üzengi bir alternatif, ama bunu ameliyat masasında da yaptık, bacakları açık ve onları arkaya doğru bükeriz. Bu durum için daha rahat buluyorum. Bu yüzden masanın kenarının nerede olduğundan emin olmamız gerekiyor ve hastayı aşağı çekeceğiz, kalçaları yatağın kenarına kadar olacak. Sakrumun yastıkla iyi temas halinde olması önemlidir. Hazır mısın? Üç, iki, bir. Tamam, burada kalçanın doğru yerde olduğundan emin oluyorum. Doğru. Şimdi bacakları üzenginin içine yerleştiriyoruz, rahat olduklarından, bükülmediklerinden emin oluyoruz. Ve üzengileri olabildiğince aşağıya indireceğiz. Ve bu bize burada, hareketliliğin çoğunun gerçekleşeceği bir bakış açısını sağlayacak. Burada bu açıya ihtiyacımız var ve bacaklar da bu sebepten biraz fazla ekspansiyon ile olmalı, ama omurga vücudun geri kalanıyla hizalanmış, bu yüzden hastalarım sırt ağrısından ya da benzeri bir şeyden şikayet etmez. Ve hasta ameliyattan önce böyle hazırlanır. Ve uzuvun medial olarak hafifçe döndürülmesi yapılıyor, böylece uyluğun yatağın önünde olmadığından emin oluyor. Ve kollar açılabilir. Ve hastanın son ayarının görünümü böyle görünüyor.

BÖLÜM 4

Tamam, hasta hazır. Hepsi örtülü ve başlamaya hazırız. İlk şey, ilk kesiyi nerede yapacağımızdan emin olmamız gerekiyor. Bu yüzden, kemikli yapılarımızı işaretlememiz gerekiyor. Bu yüzden, ASIS'lerimizin nerede olduğunu bilmek istiyoruz. Sol hasta ASIS, sağ hasta ASIS ve pubis yaklaşık burada. Ve burası bizim orta hattımız. Yani, kasık üzerinin iki santimetre üzerinde olmak istiyoruz. İşte iki santimetre görüyorsunuz ve ilk kesime burada yapılacak. Sekiz milimetrelik bir trokar kullanacağız. Ve ben hep, TAP bloklarını zaten yaptırmış olmama rağmen, biraz lokal anestezi kullanmayı seviyorum, ki bu hâlâ ilk hazırlama partisinden kalma. Sekiz milimetrelik bir kesi yapıyoruz. Cerrahi alanımı mümkün olduğunca kansız olmaya çalışıyorum ve ön fasyaya ulaşana kadar küt bir diseksiyon yapacağız, önce S-retraktoru, sonra diğer S-retraktoru, sanırım Camper fasyasını koyacağız. Arkada, kası nazikçe açacağız. Yağ gördüğümüzde, ayırıcı takacağız. O yüzden biz... Yeterince göründüğünden emin olmak için, aslında tam ortada olduğumuzu göstereceğiz. Yani preperitoneal yağ görebilirsiniz. Evet, tam orada, kaslar güzelce aralandı. Yani başka bir şey yapmak zorunda değiliz. Limanı getirin, ayırıcıları çıkarın. Lensi porttan getireceğiz ve hala bu güzel preperitoneal düzlemde olduğumuzdan emin olacağız. 12 mmHg. Sonra önümüzde areolar dokunun çok güzel oluştuğunu görüyorsunuz ve bu yanal hareket hareketini çok nazikçe ilerliyoruz. Şu anda önümdeki yapıları tanıyamıyorum ama üstümde kasın olduğunu biliyorum. Bir bakayım. Aslında transversalis fasyayız ve burada en altta, çok emin olduğum şeyin median umbilical ligament olacağından çok emin olduğum bir şey var. Şimdi 30 derecelik lensle bakıyoruz ve yukarıya bakıyoruz. Ve size az önce yarattığımız alanı göstermek için biraz geri döneceğim. Tamam, o zaman inufflasyonun biraz daha etkili olmasına izin veriyoruz. Biraz daha sol tarafımıza doğru çalışacağız. Alanın çok güzel geliştiğini görebiliyorsunuz. Ve şimdi biraz daha geliştireceğiz. Sağ tarafta. Ve sadece lensleri biraz temizlemek için kullanacağım biraz sıcak su istiyorum. Çözüm? Lensin temizlenmesi için güzel bir manzara elde edelim. Ve şu anda amacımız, diğer iki çalışma portuma girebilmem için yeterli alan yaratmak, ki bu... İlk olanın iki santimetre üzerinde, altı santimetre sağda. Kamerayla bakacağız ve tam burada sol tarafta, sağ tarafta ise tam burada olacak. Ve bence yeterince diseksiyon yaptık ama bu adımı tekrar yapmak zorunda kalmamaya dikkat edeceğim. Tamam, burası orta çizgi. Orta hattı yukarıda görebiliyorsunuz. Ve... Buraya. O halde, Dr. Scarlett, lütfen bu lensi benim için alın. Bu tarafta biraz daha inceleyelim. Ve epigastrik damarları hep merak ediyorum çünkü onları doğrudan göremediğim için retrorectus uzayından girdiğimde olduğu gibi. Bu yüzden laparoskopiyi yaparken bile her zaman bıçaksız bir trokar kullanıyorum, çünkü yanlışlıkla bu porttan keskin bir kenar geçirmek istemiyorum. Yani yeterince disseksiyon yaptığımı düşünüyorum. Yerel iğneye bakayım, iğnemin ucunun da içeri girdiğini görmek istiyorum, şimdi portumun nereden çıkacağını biliyorum. Dr. Scarlett bunu doğru yerde tutacak. İğneyi göreyim. Yani, bıçak. İkinci portumuzu yerleştirmek için sekiz milimetrelik bir kesi yapalım. Kelly. Şimdi bu liman bağlandı. Diğer tarafı yapalım. Dr. Alex, al bunu. Yerel. Tamam, bunu biraz uzaklaştırmamız lazım. Tamam, bir dakika bırak. Bu biraz daha geriye gitmeli. Yerel. Teşekkürler. İşte bu. Evet, tam orada. İğnenin ucunun tam orada çıktığını görebilirsiniz. O zaman bıçak yapalım. Teşekkürler. Ve şimdi portlarımız var, geri kalan işler ise robotik cerrahi yoluyla yapılabilir. Şimdi ise yanaşma zamanı. Hiçbir şey çıkmadığından emin olalım ve yanaşalım.

BÖLÜM 5

Bu iyi. Tamam. İşte bu son görünümler ve başlamaya hazırız. Konsola gitme zamanı. Peki.

BÖLÜM 6

Burada, bence alt kısımdaki orta göbek bağını görüyoruz. Üstte transversalis fasyamız var. Sanırım doğru düzlemdeyiz ama bu fazla yağı azaltmam gerekiyor. Başlangıçta, bu işlemde biraz klostrofobik hissetmek normaldir. Ama zaman geçtikçe bu his kayboluyor. İşte bu. Yani doğru düzlem bu. Yani yapmak istediğimiz şey, transversalis fasyasına yakın kalmak ve onu takip etmek, ta ki yoğunlaşıp arka rectus kılıfına dönüşene kadar. Ve arka rectus kılıfına çok yakın kalmak istiyoruz. Juan Pablo? Tamam. Yani... Biraz daha alan kazandığımıza göre lensi temizleyelim. Burada transversalis fasyasını çok güzel görebilirsiniz, nasıl yoğunlaşıp arka rectus kılıf haline gelir. Böylece burada yüzde yüz preperitoneal olduğumuzu anlıyoruz, transversalis fasyasının arkasında, transversalis fasyasının katmanlarından biri. Ve yapacağımız şey, posterior rectus kılıfına yakın olmaya çalışmak. Ve bu merkezi kısım, diseksiyon bölgesi olarak adlandırdığım şey, pelvisten gelen ve göbek göbek noktasını bulana kadar devam eden kısım, ameliyatın en kolay kısmı ama aynı zamanda işlerin ters gidebileceği kısım. İşte bu kısım o kısıntıdır ki, acele ederseniz, hızlı yaparsanız, istenmeyen erken pnömoperitoneum oluşabilir. Bu ameliyatı imkansız kılmayacak ama kesinlikle işleri biraz karmaşıklaştıracak. Bu benim başıma sık sık geliyor ve bugün böyle bir şey olmamasını umuyorum. Burada çok güzel keskin kesimler yapacağız ve orta çizgiye yakın kalacağız. Ve tüm bu yağları ve orta hattın epimysiumunu almak istiyoruz... Fasya için özür dilerim, çünkü fasiyayı açığa çıkarmanın ve diseksiyonun nerede yapıldığından emin olmanın daha iyi yolu bu. Göbek göbek bölgesine yaklaşıyoruz. Ve bu oldukça hemostatik bir diseksiyon çünkü ameliyat sırasında bu bölgede büyük bir kan damarı yok. Karın bölgesinde daha ileri ilerledikçe, göbek çevresinde biraz kanamaya neden olacak bazı delikleri bulacağız; bunlar gerçekten de etraflarını diseksiye yaparken biraz kanamaya neden olacak. Biraz karşı çekişme. Etrafından dolaşacağız. Ve sadece gitmek istediğim uçağa gösteriyorum, pnömoperitoneum benim için işin bir kısmını yapıyor çünkü biraz sıkıştığını hissettiğimde şöyle yapıyorum ve sonra pnömoperitoneum'un alanı açmaya devam ettiğini ve bana yolu gösterdiğini görüyorsunuz. Sabırlı olmakla ilgili. Evet. Bu bölüm çok eğlenceli. Bu adamın çok patolojik bir orta hattı olduğunu zaten görebiliyorsunuz. Burada fıtık defekti var ve fasyasının çok gevşek olduğunu görebiliyorsunuz. Ve üzerine baskı uyguladığımda ya da karşı çekiş uyguladığımda, çok kolay gevşeip ters çevriliyor. Ve bu beni bu prosedürün göstergelerine getiriyor. Bu prosedürü genellikle göbek göbek üzerinde orta hattı fıtığı olan ve orta hattın diğer patolojileri de olabilir, örneğin bu tür İsviçre peyniri fıtığı defektleri, epigastrik fıtık ve rectus abdominis diastazlı hastalar. Şimdiye kadar bu işlem için daha fazla gösterge aldık çünkü şimdi kesik fıtıkları için, tekrarlayan umbilical herniler için ve retrorektus boşluğunu feda etmemek için olasılıkları araştırıyoruz, muhtemelen hak edilmeyen durumlarda. Muhtemelen burada göbek fıtığı var. Yaklaşıyoruz. Bu hastanın patolojik bir linea alba'ya sahip olduğunu zaten görebilirsiniz. Sana bahsettiğim delikler bunlar. Ve sana bahsettiğim kanama bu. Kolayca çözülebiliyor. Bu, median göbek bağı ya da urachus olabilir ama yanından geliyor gibi görünüyor. Yani, hastanın sağ median göbek bağı, medial umbilical ligament olması daha muhtemeldir. Ve kamerayı bir kez daha temizleyeceğiz. Ve bu çok tekrarlayıcı gelecek. Ama mesele sadece arka düz kısıtlı kılıfı sarıp bu düzlemde ilerlemek. Bu yağı burada bırakmamak önemli çünkü fasya ile mesh arasında yağ olmasını istemiyoruz. İşte bu. İşte size bahsettiğim bu perforatörlerden birkaç tane. Bu işlemde kanamanın en büyük nedeni bunlar, bu yüzden dikkatli olmamız ve bulduğumuzda doğru hemostaz yapmamız gerekiyor. Bu diseksiyon yaparken, ameliyat masasında birine sürekli olarak göbek derimde yanma hissetmediğinden emin olmalarını istiyorum ve bunu çok nazikçe yapıyorlar, böylece cerrahi alanımı rahatsız etmesinler. Sonra göbek bağlarını görüyorsunuz. Yani sadece deriden uzak olduğumu doğruluyorlar ve göbek fıtığı defekti etrafını inceleyeceğiz. Burada periton açıklıklarının çoğunu alacağım. Dünyanın sonu değil ama onları olmamayı tercih ederim. Ve fıtığın içeriğini azaltmaya çalışalım. Sağ kolumla çarpışıyorum. Harika. Harika. Şimdi devam ediyoruz ve diseksiyon bölgesi birden, umbilikusun üstündeki bölge ikiye geçiyoruz. Ve bu adamın yağı çok uyumlu bir şeye sahip. Periton boşluğuna istemeden girişi korumak için güzelce ve kalın. Burada da aynısını yapalım. Bir an durup diseksiyonumuzu biraz daha genişletelim. Ve devam edelim. Juan Pablo? Bu bölgeye hafif bir baskı uygularsınız, böylece açıyı azaltırsınız ve çarpışmayı önleyebilirim. Mükemmel. Mükemmel. Teşekkürler. Yani, ona hafif baskı uygulamasını istememin sebebi, bu hastanın çok uyumlu bir karın duvarına sahip olmasıdır ve pnömometritoneum kasları ve fasyayı cerrahi alanımdan uzaklaştırıyor, böylece ameliyat masasının dışında hastanın bacaklarıyla çarpışmalara yol açıyor. Bu açıyı azaltarak bu kolayca düzeltilebilir ve bu yüzden çok nazikçe basıyor. Ama aynı zamanda çok sert bastırırsa kameramı kirlendireceğini ya da alanımı çok sıkıştıracağını da farkında olmak. Çok iyi gidiyor. Tamam. Ve sadece fasyaya yakın olduğumuzdan emin ol. Güzelce ve sıkı. Çok patolojik linea alba. Burada bir perforatör var. Hadi halledelim. Ve şimdi ikinci bölgede disseksiya yapıyoruz. Daha iyi bir görüş sağlayıp sağlamayacağımı görmek için açıyı değiştirelim. Evet. Görünüşe göre ameliyatın bu kısmı için biraz daha iyi olabilir. Ve enerjiyi olabildiğince az kullanmaya çalışıyorum. Eğer koagulasyon yapacak büyük bir kan damarım yoksa, sadece soğuk makas kullanmayı tercih ederim çünkü pnömoperitoneum olmadığında diseksiyon yapıldığı yerin hemen altında bağırsak olabileceğini düşünüyorum. Bu yüzden bu enerjinin karın boşluğuna gidip hastamda bir yaralanma, bağırsak yaralanması, istemeden bir bağırsak yaralanması yaratmasını istemiyorum. Bu hasta doktor, bu arada. O bir jinekolog. Videosunun diğer cerrahların bu işlemleri nasıl yapacaklarını öğrenebileceği bir platformda gerçekleşeceğinden çok memnun. Evet. Güzel. Ve mesele sabırlı olmak, titiz olmak, çok fazla kanamaya dikkat etmemek, karın bölgesine istemeden girmemek önemli. Ve diseksiyonun ikinci bölgesi muhtemelen daha aşina olduğumuz bölge çünkü rutin olarak eTEP Rives-Stoppa yapanlar için alışık olduğumuz düzlem bu, çünkü geçiş burada yapılıyor. Burada diyastazı görebilirsiniz. Bunu T-A-P-P, TAPP ile karşılaştırdığımda, orta hattı onarmanın daha sağlıklı bir yolu olduğunu düşünüyorum. Ayrıca, daha iyi bir pozlama sağlıyor çünkü merkezdesiniz, yani daha simetrik görebiliyorsunuz. Zihnimde simetri çok önemli. Nedenini bilmiyorum. Ayrıca preperitoneal boşluğun içinde, karın boşluğundan değil, ondan gelen preperitoneal boşluğun geliştirilmesi biraz daha iyi çünkü pnömoperitoneum sizin için çalışıyor, aleyhinize değil. Sanırım şimdi karın bölgemiz oldukça yüksekte. Juan Pablo, xiphoid sürecinin nerede olduğunu gösterebilir misin? Bir başka delikleyici. Yani xiphoid sürecine yaklaştık. Muhtemelen sadece... Sadece biraz daha yukarı çıkacağım, diyastazın gerçekten son kısmına ulaştığımızdan emin olmak için. Ve genelde diastaz çok daralır ama bu adamın büyük bir diyastazi var ve burada bir başka küçük fıtık kusuru daha var. Ve bu, preperitoneal eTEP'nin bir diğer avantajıdır ve orta hattın gizli patolojisini de tedavi edebiliriz. Çok semptomatik olmasa da, bazı fıtıkların tedavi edilmezse gelecekte büyüyebileceğine inanıyorum. Ve eğer preperitoneal alanda ameliyat yapacaksanız, her şeyin korunduğundan veya mesh ile takviye edildiğinden emin olun. Tamam. Bir adım geri atalım ve nereden geldiğimizi görelim. O zaman kamerayı temizleyelim. Teşekkürler. Bizim için diseksiyon bölgesinin birinci bölgesi olacak, yani burada oluşturduğum bu üçgen. Burada, diseksiyonun ikinci bölgesini göreceksiniz; bu bölge falsiform bağın üst kısmında orta çizgi boyunca yer alır. Ve şimdi diseksiyon bölgesinin üçüncü bölgesine gitmemiz gerekiyor; Madrid'den arkadaşlarımızın çöl bölgesi dediği alan, yan çıkıntılar ile yağlı üç dişli dişin merkezi ucu arasındaki alan. Başlangıçta, doğrudan buradan gidip lateral diseksiyon yapmaya çalışırdık, bence bu adamda çok güzel peritoneumu sayesinde bu mümkün olabilir. Ama bazı hastalarda preperitoneal yağı o kadar uyumlu değil, bu yüzden doğru düzlemde kalmak için başka manevralar yapmak zorundayız. Bu manevralar, buraya erken gelmekten, önce... Orada görebilirsiniz... Hatta arkada bir bağırsak halkası bile görebilirsiniz. Yani, burada bir mağara kazacağız, transversalis öncesi alanda. Sana bunu nasıl yaptığımızı göstereyim. Bu adamda çok güzel, çok güzel gösterildiğini görebilirsiniz. Burada peritoneumun çok ince olduğunu görebiliyorsun. Ama başlangıçta lateral giderseniz. Ve yağlı üç dişli dişin yan çıkıntısından merkezi nazikliğe geldiğinizde, çok daha kolay olacaksınız çünkü burada transversalis fasyası, diğer katkılarla yoğun şekilde birleşmeden önce, arka düz dişli kılıfı oluşturan ve bu çok yoğunlaşmış olabilir, bu da alanın oluşturulmasını zorlaştırıyor. Maruz kalmamı artırmam gerekiyor. Yani, yapmak istediğimiz şey, arka rectus kılıfından, transversalis fasyasından kazıyıyormuşuz gibi olmak. Ve bu yavaş yavaş bizim için güzel bir düzlem açacak, ki benim için şaşırtıcı bir şekilde, bu hastada görmek o kadar kolay değil. Ama bir an sabret, çünkü bu kısmı tamamladıkça daha belirgin ve kolay hale gelecek. İşte bu. Şimdiye kadar, şimdiye kadar sorun yok. Ve burada peritoneumun nasıl kalın, daha çok birleşmiş olduğunu görebilirsiniz. Ama yan pozisyondan geçersen, disseksiya yapmak için çok daha kolay bir düzlem bulursun. Bu yüzden her zaman buradan başlıyorum, lateral başlıyorum ve sonra tekrar medial'e dönüyorum. TAR'daki prensipler, Conrad ve Yuri'nin bize öğrettiği gibi. Ve bu mağarayı kazıyorsunuz, devam ediyorsunuz ve pnömoperitoneum ya da CO2 basıncının sizin için işin bir kısmını yapmasına izin veriyorsunuz. Bu sadece çekiş ve karşı çekiş meselesi. Tamam, bu bölge gerçekten zor. Bu adamın ince bir peritoneumu var. İnce, ince, ince periton. Bu yüzden çok yavaş ve yavaş gitmemiz gerekiyor ve CO2'nin uçağı göstermesini bekleyeceğiz. Tamam. Ve şimdi noktaları birleştirmeye başlayabiliriz. Ne kadar ilerlersek, özellikle göbek ve göbek izini geçtiğimizde, ameliyatın bu kısmı o kadar kolay olur. İşte bu. Güzel. Nereye gitmek istediğini, gitmek istediğini gösterdiği yere takip etmen gerekiyor. Eğer dokuların yırtıldığını ya da çok incelediğini görüyorsanız, muhtemelen durmak, toparlanmak ve diseksiyona devam etmek için başka bir yer seçmek için iyi bir yerdir, tıpkı şu anda yaptığımız gibi. Örneğin, çoğu durumdan farklı olarak, bu kısım nedense orta çizgiye yakın yaptığımızda çok daha kolay oluyor. Burada, periton çok ince, bu yüzden buraya gidip biraz bekleyeceğim, pnömoperitoneum doğru düzlemde olmamı sağlıyor. Alejandro, Scarlet, Claudia, sorularınız var mı? Şimdi diseksiyonun sınırları hakkında sorular soruyorlar. Yani, birinci bölge xiphoid'a kadar yukarıda... Yani, ikinci bölge falciform ligamentin üstünde, üçüncü bölge ise falciform ligamentin yan kenarında, ama transversus abdominis'in ötesine geçmiyoruz çünkü bu fıtıklar asla bundan daha büyük bir diseksiyon gerektirmez. Bunlar genellikle oldukça küçük fıtıklardır. Bu adamın büyük bir diastazı olsa da, genellikle bu teknikle ilgilendiğimiz fıtıklar daha küçük. Görüşü değiştirelim. Tamam. Dediğim gibi, tepeye yaklaştıkça diseksiyon daha kolay hale geliyor çünkü artık daha kalın yağ olan bir alandayız. Ve daha hızlı bir diseksiyon sağlıyor. Ve sonuçta, bu işe yarar çünkü kira kapatmak için çok fazla zaman harcamam gerekmiyor. Burada kanamam var, bu damarla ilişkili olmalı. Evet. Peritonu tutmaktan korkmayın. Karşı çekiş konusunda çok dikkatli olun, ama bence uçağı göstermek gerekli. Nazikçe yaparsan neredeyse her zaman kırılmaz. Görüyor musun? Pnömoperitoneum burada işi yaptı. Bu sefer, transvers karın bölgesini bile görmedim. Peki. İyi bir mesh için yeterli alanım var gibi görünüyor. Bunu birazdan tekrar ele alacağız. Sadece biraz yağ. Peki. Yani yine, lateral gidip medial geri dönmek çok önemli. Tam burada, bu delikten girersem, retrorectus alanında olacağım, oraya gitmek istemiyorum. Kalın arka rectus kılıfı bulana kadar gitmek istiyorum, tam burada ve burası geliştirmek istediğim alan, tam orada. Çünkü bu prosedür, daha hak edilen fıtık senaryoları için retrorectus alanını koruyabilmemiz için. Çok nazikçe bu mağarayı kazacağız, arka rectus kılıfından kazıyormuş gibi yanları kazacağız ve sonra pnömoperitoneum'un işin bir kısmını yapmasına izin vereceğiz. Biraz ortada çalış. Sonra buraya kes. Ve şimdi tam olarak yaptığımız şeyi tekrar et. Ekranlar iyi görünüyor mu? En kolay durum olmadı çünkü periton çok kırılgan ve çok yavaş gitmem gerekiyor ama ilerleme kaydettiğimiz için mutluyum. Ve bu benim noktamı kanıtlıyor. Yansal pozisyona gidersen, bak, çok daha kolay açılıyor. Ve bunu açarken, bunu açarken, pnömoperitoneum burada işin bir kısmını yapıyor. Bunu sonuna doğru bırakıyorum ama CO2 basıncının transversalis fasya ile periton arasında epimysium gibi bir kısmını geliştirmeme yardımcı olduğunu biliyorum. Tamam, biraz geriye gidelim. Tamam, buraya gidelim. Bunu gördüğünüzde, buradan kesmek cazip geliyor ama aslında kesmeniz gereken yer burada, çünkü peritoneumun mümkün olduğunca bütün olmasını istersiniz. Hadi gidelim. Hadi gidelim. Çok güzel. Gerçekten çok güzel. Isındığım için bu taraf çok daha iyiydi. Ah. Tamam. Şimdi sonunda bu kirayı kapatmam gerekiyor. Aşırı özgüven kazandığınızda bu küçük kazaların nasıl olabileceğini görebilirsiniz. Önemli değil. Bu aslında iyi çünkü şimdi size bununla ne yaptığımı gösterebilirim. Şu anda bu kirayı görürsem, sinirlenirsem ve hatamı düzeltmek için bunu incelemeye çalışırsam, bunu daha da büyüteceğim. Şu anda yapmam gereken tamamen unutup başka bir yerde analiz etmek. Şimdi buradan geçeceğim ve yapacağım şey peritoneyi gevşetmek. Ve gevşederek, kiralanma kenarına veya çevresine gerilim bırakacağım, böylece onu büyütme ve durumu kötüleştirme olasılığımı azaltacağım. Şimdi bu tarafı gevşettim. Burada gevşemim. Ben buraya gidebilirim. Hepsi bu. Bunu 2-0 Vicryl halledebilir. Bu yüzden diseksiyonum genellikle asistanı gördüğümde duruyor, ama sanırım o kadar ileri gidemeyeceğiz. Çok güzel bir mağara. Süper güzel. Sadece her şeyin simetrik ve güzel olduğundan emin oluyorum. Ah, işte görüyorsun. Orada bir asistanlık var. Tam burada. Tamam. Yani, biraz enerji kullanacağım çünkü yağ hemen arkamda ve her şeyi koruyor. Ve bu kısmı izlemek çok keyifli olacak. Juan Pablo, bana xiphoid sürecini gösterebilir misin lütfen? Şimdi biraz yakınız. Evet. Tamam, şimdi bu, xiphoid sürecinin etrafındaki yağ gibi görünüyor, tam burada. İşte burada duracağım. Ve bir adım geri atalım ve az önce disseksiye ettiğimiz alana bakalım. Çok güzel ve geniş. Güzel boyutta mesh koyabileceğimiz kadar geniş alanımız var. Kesi veya tekrarlar yaparken ve büyük periton kiraları olduğunda, periton çok cömert ve bol olduğu için çok cömert. Yeterince iyi bir diseksiyon yaparsanız, neredeyse her şeyi kapatabileceksiniz ve fasya fedakarlığı yapmanıza gerek kalmaz. Tamam, o zaman... Kapatmaya başlasak nasıl olur? Sadece delik açıyorlar. 2-0 Vicryl, lütfen, basıncı ona indirelim. İşte diyastazın kenarı. Burada kas görebilirsiniz, bir kas kasılması var, burada ise kas kasılması yok. Yani burada, senin... Peki. Burada diyastazın nasıl daraldığını görebilirsiniz. Burada kas lifleri, burada kas lifleri ve üstteki diastaz var. Şu anda baskı nedir? On mü? On. Sekize indirelim. Makaslar artık keskin değil. Bu da çıktı ve bir numaralı V-Loc geldi.

BÖLÜM 7

Burada baskı yapma. Yapma. Teşekkürler. Bazı durumlarda, fazla fasya'yı ekstraperitoneal boşluğa çeviren koşan yatak dikişi yapan bir Inan ters plikasyonu yapıyoruz. Bu adamda zaten diyastazın o kadar geniş olduğunu görüyorum ki, başarılı olup olmayacağımı bilmiyorum. Ve ana hedefim, hem ön hem de arka rektus kılıfını orta hattına yaklaştırarak fizyolojik ve anatomik olarak orta hattını geri kazandırmak. Ve diyastazın genişliği nedeniyle, bu onarımla ya da o tür bir kapanışla sonunda bunu sağlayamayacağımı düşünüyorum. Yani, genellikle fıtıklar için yaptığımız normal koşu dikişini yapacağım. Sonunda Inan ters plikasyonunun nasıl olduğunu göstermek için yerim olup olmadığını göreceğiz. Eğer yoksa, YouTube'da sürekli gösterdiğimiz diğer videolara da başvurabilirsiniz. Muhtemelen bunlardan üç tane kullanacağız. Tamam mı? Juan Pablo? Evet? Muhtemelen bunlardan üç tane kullanacağız. Ve şimdi görsel çizgimizdeki sügünün çoğunu çıkardığımıza göre, onu sıralı olarak sıkılaştıracağız. Yani basıncı orta hat boyunca dağıtıyoruz. Evet, burada bu patolojik fasiyayı görebilirsiniz. Sağ kolumda çarpışma oldu. Genellikle uylukta olur. Tamam. Kesebilir misin? Bacağı kes. Kapanıştan sonra alanın çok daraldığını görebilirsiniz çünkü artık kaslar bir arada. Tabii ki, bu hastada ameliyattan sonra deri altı çıkıntısı olacak. Ama bunu önceki danışmanlıklarda konuştuk ve ona bunun normal olacağını söyledim. Birkaç hafta içinde neredeyse tamamen yok olacak ve bu onun için sorun değil. Peki. Fıtık noktasına yaklaşıyor. Aslında fıtığı yenisiyle yapacağım. Tamam mı? Hazırlayabilir misiniz? Ve... Bekle, bekle. Çünkü şu an alan çok dar. Tamam. Tamam, basıncı tekrar ona çıkarabilir miyiz? İğne sürücüsü yapalım. Şu anda Juan Pablo Saucedo, dikiş yaptığım dik açıyı azaltmak için dışarıya biraz baskı yapıyor ve bu dış çarpışma sorununu çözüyor. Bak, çok az çarpışma yaşadık. Hiç çok fazla olmadı. Tamam, bir dakika dur. Evet. Teşekkürler. O yüzden ona tekrar göbek deliği vermeye çalışacağız. Bu yüzden iğne ipliğini oradan atıyoruz. Ama sadece şimdi değil. Henüz değil. Henüz değil. Yani sadece büyük diastazisini ve fıtığını kapatarak boşluk çok azaldı. Bu sadece karnının ne kadar gevşek ve sallanmış olduğunu anlamamız için. Tamam, şimdi fıtık yapalım. O yüzden göbek göbek diklerini it. Hepsi bu. Tamam. Çok yüzeysel bir şey alacağım. Dikişin deriden geçmediğinden emin olun. Bir saniye bekle. İğneyi tekrar alayım. Biraz baskı. Teşekkürler. Tamam, o zaman iğnenin - dikişin deriden geçmediğinden emin olun. Hayır, değil. Her şey yolunda. Peki. Hadi devam edelim. Evet, bu ameliyat kısmı biraz sıkıcı ama sonunda buna değeceğine temin ederim. Yardım edin. Basıncı tekrar on ikiye çevirip daha fazla çalışma alanı olup olmadığını görmek için, çünkü biraz daralıyor. Dikişimi yanlışlıkla kilitlememek için her zaman döngüden uzaklaşmanız gerekiyor. Pliki ne kadar ilerleyeceğim? Diyastazın sonuna kadar ya da kemer çizgide fasiya bitene kadar. Bazı insanlar bana ilk girişimde mesane yaralanmaları konusunda endişelenip endişelenmediğimi sordular. Ve dürüst olmak gerekirse, ben istemiyorum. Hastalarımdan ameliyattan önce idrar yapmalarını istiyorum ve genellikle sorun olmaz. İlk diseksiyon yaparken çok nazikim, asla mesane yönünde yapmam. Ben her zaman öne doğru yaparım. Yani... Burada çarpışma yaşıyorum, bu yüzden açıyı iyileştirmem gerekiyor. Tamam, şimdi düşünüyorum... Evet, bu kadar. Bu benim arcuate repliğim. Buradan daha ileri gidebilirim. Görüyor musun? Bunun altında artık fasya yok, yani başka yumuşak bir şey yok. Aksi takdirde, dikişler sadece kas bölgesine atılır ve bu sadece ağrı yaratır. Şu anda sadece geri dönüp geliş şeklimi pekiştireceğim. Ama önce, bu son dikiş ipliğine bakalım. Tekrar dikiş atacağım. Lütfen göbek göbek bölgesine bakabilir misin, içinden geçmediğimden emin olur musun? Her şey yolunda mı? Evet. Teşekkürler. Lütfen bir cetvel hazırlayabilir miyiz? Boylamasına ikiye kesin. Bunları çıkaralım. Dikişler çıkar, cetvel girer. İğne tutucu. Teşekkürler.

BÖLÜM 8

Bu beni rahatsız ediyor. Evet. Evet. Tamam. Yani buraya kadar geldim. Tam burada on beş olacak. Evet, o zaman sanırım yapacağız... Her şeyi yapacağız. Tamam mı? Olacak... Evet. Yirmi... Yirmi sekiz yapalım... Evet, yirmi sekiz x on beş. Tamam mı? Bu yüzden Juan Pablo, fıtık kontaminasyonunu önlemek için uygulamamız olduğu için eldivenleri değiştirecek. Bu, ventral fıtık vakalarımın büyük çoğunluğunda tercih ettiğim orta ağırlıkta makro gözenekli polipropilen ağdır. Ve şu anda, ağını yeni yarattığımız alana güzel uyacak şekilde nasıl keseceğimize dair mükemmel bir gösterim yapıyor. Yani mesh'i düzeltmek zorunlu olmasa da, fasyaya düzgün ve düz bir şekilde yatırmayı tercih ediyorum çünkü peritoneuma yapışırsa bazı kıvrımlar veya bükülmeler olabileceğinden korkuyorum ve fasya daha sağlam ve daha iyi, daha stabil bir yüzey olduğunu düşünüyorum.

BÖLÜM 9

Tamam, hadi buraya gidelim. Hadi buraya gidelim. Zaten diseksiyonu biraz uzatmamız gerekeceğini görebiliyorum ama bu sorun değil. Bunun eski bir makas olduğunu görebiliyorsun. Tamam, bu alanı biraz daha genişletmemiz gerekecek. Belki sonra makas kullanmam gerekecek, tamam mı? Birçoğunuzun bunun çok basit fıtıklar için çok karmaşık bir işlem olduğunu düşündüğünü biliyorum, ama mesele sadece küçük fıtık defektiyle ilgili değil. Bu, karın duvarının bütünü hakkında. Ve patolojik orta hatlara sahip hastalar için yapılan bu ameliyatın daha sağlıklı bir onarım sağladığını düşünüyorum. Ayrıca, bence bu prosedür - bu ameliyat için göstergelerimizi uzatabiliriz. Bence bunu daha büyük fıtıklarda ve daha zorlu durumlarda yapabiliriz ve iyi sonuçlar verebiliriz. Tamam, son bir kez bakalım. Bence burada biraz daha ağ üzerinde çalışmamız gerekiyor. Makası ver lütfen. Bu beni daha mutlu ediyor.

BÖLÜM 10

Şimdi tekrar ameliyata giriyorum, pnömoperitonumla uğraşmak için bir manevra yapmak.

BÖLÜM 11

Yani yapacağımız şey, peritoneumda kanülü yerleştirmek için küçük bir delik açmak. Gracias. Burada küçük bir delik açacağız, kasıtlı bir delik. Ama bu yağın arkasındaki deliği açıyoruz, yani boşlukları ağla temastan koruyan bir tünel gibi bir şey var. Ve bu sadece karın boşluğundaki kalan pnömoperitoneumu aspire etmeme yardımcı olacak bir kanül yerleştirmek için. Çok, çok küçük. Tamam. Kanülü getireceğim, havayı çekeceğim. Ve yavaş yavaş pnömoperitonumu kaybeder. Ve hepsi bu.

BÖLÜM 12

Bugün, karşılaştığımız iki büyük zorluk, bu hastanın çok erişilebilir bir pretransversalis alanına sahip olmaması ve peritoneumun çok hassas olmasıydı. Ve özellikle sol tarafta üçüncü bölgeyi geliştirmek biraz daha zorluydu. Çok sabırlı olmamız gerekiyordu. Pnömoperitoneum'un bu alanı geliştirmede biraz çalışmasına izin vermemiz gerekiyordu; böylece onun bütünlüğünü koruyup peritoneal kira miktarını mümkün olan en aza indirebiliyoruz. İkinci çok zor olan şey ise, bu hastanın çok geniş bir diastazı olması ve bir numaralı emilmeyen kendiliğinden kilitlenen dikiş kullandık. Ve bence hastayı Botox ile önceden rehabilite ettiğimiz için kasları orta hattına yeniden yaklaştırmak çok zor olmadı. Ayrıca, geniş diastaz veya geniş fıtık defektlerini yeniden yaklaştırmaya çalışırken bu prosedürün önemli adımı, dikişi birkaç kez atıp sonra çekip yavaş bağlamak, böylece basınç veya gerilim, sadece belirli bir bölgeye değil, kapanışın tüm hattı boyunca dağıtılır; bu da fasyanın çok fazla gerginlik ve kırılmasına neden olabilir. Bu yüzden ameliyattan önce, ameliyatın yapılacağı gün hastaları kabul ediyoruz. Daha önce de belirttiğim gibi, bu hasta ameliyattan beş hafta önce elli ünite Botox ile rehabilitasyon yapıldı. Hastalara yüksek lifli, düşük un diyeti yapmalarını, bol sıvı tüketmelerini ve işlemden sonra kabızlık yaşamalarını ve işlem öncesinde ihtiyaç duydukları kadar egzersiz yapmalarına ve aktif kalmalarına izin verilmesini tavsiye ediyoruz. Bu gece boyunca yapılan bir işlem. Bazen bu bir yürüyüş prosedürü bile olabilir. Ve hastalar ertesi gün hastaneden ayrılıyor. Diş telleri var, bu tekrar oluşmasından korkmamdan değil, bu onların daha rahat ve daha güvenli hissetmelerini sağlıyor. Onlara ağır nesneleri kaldırmak, bükmek, itmek ya da çekmek dışında her şeyi yapmalarına izin veriyoruz. Ayrıca, yoğun trafik veya yoğun sürüş onların zorlanmasına ve biraz rahatsızlık yaşamasına neden olabileceği için yedi gün sürmelerini engelliyoruz. İşlemden iki ila üç hafta sonra bağlayıcıyı bırakmalarını tavsiye ediyoruz ve ameliyattan üç hafta sonra karın bölgesinde zorlanmak yerine kas gruplarını izole edebilecekleri aerobik egzersiz ve çok hafif ağırlık kaldırma gibi egzersizlere başlamalarına izin veriliyor. Sekiz hafta sonra, normal aktivitelerine yüzde yüz geri dönebilirler. Yani, hastalar bu ameliyatta gerçekten iyi performans sergiliyor. Ameliyattan sonrakı ilk gün ve yedinci gün değerlendirme için ofisimize geldiklerinde not vermelerini istiyoruz. Ve ameliyat, nörovastik demetlerin olmadığı bir bölgede yapıldığı için, zarar verebileceğiniz veya çok sert manipüle edilebilecek sinir yapıları da yok ve ağrı yaratabilir. Büyük damarlar yok, bu yüzden nadiren ameliyat bölgesinde kanama olur. Yani, bu hastalar gerçekten çok acı çekmiyor. Genellikle, ameliyattan sonra sadece üç ila dört gün boyunca ağrı kesici kullanılır. Bunlar NSAID'ler. Hastalarıma hiç opioid reçete etmiyorum. Ameliyatı ağrı açısından analog görsel ölçekle değerlendirmelerini istiyorum, genellikle birinci gün ağrı ölçeği olarak iki ile üç arasında veriyorlar, yedinci gün ise sıfır ve bir oluyor. Yani gerçekten, gerçekten harika iş çıkarıyorlar. Yani, konuşmam gereken bir diğer konu da ya ben olsaydım? Ya hasta ben olsaydım? Ya diastaz ve orta hattı fıtığı olan bir beyefendi olsaydım? Bu ameliyatı kendime mi yapardım? Ve cevap kesinlikle evet. Neden? Çünkü arka rectus kılıfımın sağlıklı olmasını tercih ederim. Kimsenin arka rektüs kılıfımı, kimsenin sinrovasküler demetlerimin yakınında kesip geçmemesini tercih ederim, ancak kesinlikle gerekli değilse. Ayrıca, karnımda intraperitoneal ağ istemem. Ve daha da önemlisi, seroma üretecek herhangi bir deri altı ağı istemem, özellikle beyefendiler, erkek hastalar SCOLA'lar veya deri altı ameliyatı ile çok kötü sonuçlar veriyor. Bu yüzden kesinlikle kendime preperitoneal eTEP yapardım çünkü orta hattın anatomik ve fonksiyonel restorasyonuna olanak tanır, defektin kapanmasına olanak tanır ve gerçekten kaliteli bir ağın alt lay'a yerleştirilmesini sağlar. Daha önce de belirttiğim gibi, bu prosedürün en büyük uyarısı peritoneal kiralar. Peritoneal kiralar çok yaygındır, özellikle öğrenme eğrisinin ilk aşamasında, ve bazı peritoneal kiralar çok geniş ve kapatılması zor olacaktır. Bu yüzden periton kiralarıyla ilgilenirken, meslektaşlarıma tavsiyem, eğer periton kirası varsa, doğrudan onu analiz etmeyin, hatanızı düzeltmeye çalışmayın ya da hemen kapatmayın. Peritoneal bir kira varsa, etrafını incelemeniz gerekir, çünkü yapmak istediğiniz şey peritoneumu gevşeterek kiranın halkalarındaki gerilimi azaltmaktır. Etrafını inceledikten ve doğru düzleminizi geri kazandıktan sonra, sonunda periton gerçekten gevşek ve gevşek olduğunda, kapatma işlemi yapabilir ve ağınızın tamamen ekstraperitoneal olduğundan emin olabilirsiniz. Bir diğer sorun ise, ortak kapanış yapıldığında, kasları yeniden yaklaştırdığınızda ve fazla fasya deri altı boşluğa kabaracakken, hastalarda bu durumda olduğu gibi bir çıkıntı oluşacak. Bu yüzden ameliyattan önce hastama gerçekten danışmanlık yaptım ve ona bu çıkıntı olacağını söyledim. Bu yüzden uyandığında onu görmeyi bekliyor ve bu sırtın birkaç ay içinde tamamen yok olacağını biliyor. Yani, hastanla konuşup ona ne olacağını söylediğin ve bunun normal olacağını ve geçeceğini ona güvence verdiğin sürece, çok rahat hissedecek. Bunun bir alternatifi ise İnan ters çevirme plikasyonudur. İnan ters çevirme plikasyonu, orta hattını tekrar birleştirdiğimiz harika bir tiktiktir; ama bunu koşarak yatak tarzında yaparız; ekstraperitoneal boşluğa fazla fasya'yı ters çeviriyoruz, böylece deri altı boşluğa kabarmaz, bir çıkıntı oluşturmaz, bu da karın bölgesine daha iyi estetik bir görünüm sağlar. Ama dört santimetreden büyük diyastazi olan hastalarda bunu yapmak çok zor, bu durumda olduğu gibi, bu yüzden bugün yapmamaya karar verdik. Bir diğer çok önemli şey ise cerrahın kollarının ya da robotik kolların hasta uzuvlarıyla çarpışmasıdır. Bu yüzden kollarını hafifçe açık tutmak ve kollarınızın hareket edebileceği yeterli alanınız olmalıdır. İşlemin ilk kısmında, size yakın bir yerde disseksiyon yapacağınız için ellerinizin hareket edeceği açı daha açık bir açıdır. Bu nedenle, hastanın bacaklarının birbirine daha yakın olması daha iyidir, böylece kollarınızın yanlara hareket edebileceği alanlar olur. Ameliyatın ilerleyen aşamalarında, hedefiniz karın bölgesinde daha derinlerde olacak, elleriniz vücudunuza daha yakın olacak ve hastanın bacaklarını açıp bu bölgede daha rahat çalışabiliyorsunuz. Ayrıca, laparoskopik cerrahi yaparken, cerrahlara parmaklarını enstrümanın içine sokmamalarını tavsiye ederim çünkü bu bileğin hareketliliğini sınırlar. Parmaklarımı enstrümanın içine sokmadan enstrümanları alıyorum. Ve ayrıca, onları böyle tutamazsın. Ellerimizle bisiklet sürmüş gibi çalışmayı ve cihazı döndürmek için parmaklarımızı çok kullanmayı öğrenmeliyiz. Komplikasyonlar açısından, şimdiye kadar tekrar ameliyat yapmamız, hastayı hastaneye yeniden yatırmamız gereken bir komplikasyon yaşamadık. İki kez eTEP Rives-Stoppa'ya geçmek zorunda kaldık çünkü peritoneumun bütünlüğüne ulaşmak zordu ve bu öğrenme eğrimizin çok erken dönemindeydi. Periton ve transversalis fasyasının o kadar ince olmasından endişe ediyoruz ki, dokuya entegre olan ağın iltihap reaksiyonu bu ince tabakayı aşıp karın boşluğuna bulaşabilir ve belki de yapışmalar oluşabilir. Ama hiçbir hastada tekrar ameliyat yapmadığımız için bunun olup olmadığını bilmiyoruz. Bunu düşünme şeklimiz TAPP'te, kasık fıtıkları veya ventral fıtıklar için olduğu gibi. Hala bir preperitoneal mesh ve TAPP'de inguinal veya ventral herniler için davrandığı gibi davranması gerekir. Daha önce pelvik ameliyatı olmuş hastalarda preperitoneal eTEP yapmazdım. Bunu sezaryen olan bazı kadınlarda yaptık ama işlemin ilk aşamasını geliştirmek çok zaman alıyor. Sezaryen izinde her zaman çok büyük bir periton yırtı elde ederiz ve bunu daha sonra kapatabiliriz. Ama bu manevra yapmak çok zor, bu yüzden öğrenme eğrisi olan bir cerraha bunu çok erken yapmasını tavsiye etmem. Bu ameliyatı, fıtık defektini yeniden yaklaştırabilmek için bileşen ayrımından fayda görebilecek bir hastaya yapmazdım. Bunu geniş karın içi cerrahi işlemler geçirmiş ve peritononda çok fazla yapışma olan hastalarda yapmazdım çünkü peritona yakın çalıştığınız için bu kolaydırBağırsak hasarı verebilirsin. Ayrıca bu ameliyatı daha büyük fıtıklı hastalara yapmazdım. Örneğin, altı santimetreden büyük daha büyük fıtıklar için retrorectus uzayı hâlâ uzayların kralı olduğunu düşünüyorum. Benden preperitoneal eTEP'in geleceği hakkında konuşmam istendi. Şu anda bunu üç yıl önce Guadalajara, Meksika'da yapmaya başladık ve şu anda bu teknik ABD'de, Latin Amerika'da, Avustralya'da, Hindistan'da ve Avrupa'nın birçok yerinde çok iyi uygulanıyor. Her hafta birçok arkadaşım ve cerrah bana video gönderiyor ya da bu ameliyatı nasıl yapacağım konusunda tavsiye istiyor. Bu yüzden özellikle robotik platformların yardımıyla bu işlemin çok iyi uygulanacağını tahmin ediyorum. Bence primer ventral fıtıkları olan hastalar için geçerli bir alternatif olarak kalacak; ister göbek fıtığı, epigastrik fıtık, küçük kesi fıtıkları ya da diyastaz bağlamında küçük tekrarlayan fıtıklar için. Bence bu yöntem bu klinik durumlarda iyi bir gösterge yaratacak olabilir. Bu hastanın ameliyat sonrası sonuçlarına gelince, memleketine dönmeden önce onu görebildik. Ameliyattan üç gün sonra onu gördük. Bu sırada hasta, doktor, ağrı kesici kullanmadığını söyledi. Karnında neredeyse hiç ağrı yoktu. Tabii ki, merdivenlerden inip inerken ya da bir şeye uzandığında, ameliyatın yapıldığını hatırlıyordu. Ama bunun dışında, çok rahattı. Karnını incelediğimizde, çıkıntı zaten yaklaşık %50 azalmıştı ve önümüzdeki sekiz ila on iki hafta içinde tamamen geçeceğinden çok eminiz. Alt sırttaki ağrı açısından sonuçları henüz değerlendirmedik, ancak diastazının ve fıtığının, büyük bir ağ parçası ve orta hattın yeterli şekilde kapanıp yeniden yaklaştırılması ile çok iyi güçlendirildiğini kesin olarak biliyoruz. Bu iyi bir örnekti çünkü ben de prosedür sırasında cerrahların karşılaşacağından eminim birçok zorlukla karşılaştım. Ve gerçekten umutluyum ki, beni zorlanırken görmek, bu zorluklarla kendi prosedürlerinizde daha iyi başa