Reparo robótico de eTEP pré-peritoneal para hérnia umbilical e diástase

CAPÍTULO 1

Olá, gostaria de começar agradecendo à JOMI por me convidar para participar desta linha de vídeos. Meu nome é Hector Valenzuela e sou cirurgião em Guadalajara, México. Sou chefe da cirurgia de reconstrução da parede abdominal no Hospital Angeles, e hoje vou apresentar um caso de eTEP pré-peritoneal, ou eTEP pré-peritoneal. Independentemente do nome, o que essa técnica trata é de uma cirurgia de acesso extraperitoneal que ocorre principalmente no espaço pré-peritoneal pré-transversal. A eTEP pré-peritoneal é uma técnica cirúrgica que começamos a realizar há quase três anos. Publicamos nossos resultados na Surgical Endoscopy, e essa técnica é algo que temos usado principalmente para pacientes com hérnias de médio porte na linha média que ocorrem no contexto da diástase, e estamos usando tanto em pacientes do sexo masculino quanto feminino. A eTEP pré-peritoneal é uma ótima alternativa quando você quer reparar uma hérnia e não quer cortar nenhuma fáscia, nenhum músculo ou talvez entrar no espaço do retrárecto em cenários clínicos em que talvez a hérnia pareça indigna desse sacrifício no espaço do retrárecto. A eTEP pré-peritoneal é uma técnica cirúrgica que geralmente realizamos a partir de uma abordagem suprapúbica, embora nossos amigos na Espanha tenham descrito a abordagem craniana para a peTEP. Normalmente colocamos a primeira porta na linha média, um centímetro acima do púbis, e realizamos uma dissecação telescópica romba para desenvolver o que consideraremos a zona um da dissecação, e então nos permitem colocar duas portas acessórias, uma à esquerda e outra lateral, dois centímetros acima e seis a sete centímetros ao lado, Isso nos permitirá posicionar nossos braços de trabalho durante a cirurgia laparoscópica, ou acoplar o robô e trabalhar da pelve ao processo xifoide. Os benefícios da eTEP pré-peritoneal seriam preservar o espaço do retráreto e permitir que possamos reparar hérnias da linha média que podem coexistir com a diástase do reto, além de não precisar cortar nenhum músculo ou fáscia para introduzir uma malha sublateral que reforçe o reparo. Os pontos negativos desse procedimento cirúrgico são que a camada pré-peritoneal é mais difícil de desenvolver, o peritônio é muito frágil e, em alguns pacientes, pode ser imprevisível, e desenvolver rupturas peritoneais é um problema constante com o qual precisamos lidar. As complicações mais comuns que temos durante essa cirurgia são precisamente grandes desfechos peritoneais, que às vezes podem levar você a converter a cirurgia para um eTEP Rives-Stoppa ou para um reparo pré-peritoneal transabdominal. As indicações para esse procedimento em nosso algoritmo inicialmente eram para pacientes com hérnias ventrais primárias, embora recentemente tenhamos estendido nossas indicações para pacientes com hérnias incisionais ou pequenas hérnias recorrentes na linha média. Algumas das armadilhas ou desvantagens desse procedimento são que ele não será muito eficaz para pacientes com hérnias abaixo do umbílico, pois a ergonomia não permite que você faça um reparo nessa área anatômica. Outra das possíveis dificuldades durante a realização desse procedimento é que, quando você está entre as pernas do paciente, terá algumas colisões com o robô ou com seus braços de trabalho durante a cirurgia, e é por isso que muitos dos cirurgiões que tentaram isso ao redor do mundo tiveram dificuldades no início. Algumas das alternativas à eTEP pré-peritoneal são eTEP Rives-Stoppa, claro, IPOM e SCOLA. Embora acreditemos que a eTEP pré-peritoneal em alguns cenários clínicos seja superior a essas técnicas porque permite o reparo colocando uma malha sublateral através de um acesso extraperitoneal, e reparando simultaneamente hérnias e diástase dos retos sem entrar no espaço retrárecto, ou sem a necessidade de colocar malha no espaço subcutâneo ou na área intraabdominal. Então, esse paciente vem de fora da cidade. Ele é médico. Todo o exame pré-operatório dele tem feito por meio de consultas pelo Zoom. Ele passa muito tempo na sala de cirurgia. Ele tem uma hérnia umbilical, e também percebeu nos últimos meses que desenvolveu muita dor na lombar, especialmente após procedimentos longos, e sente que há uma relação entre isso e sua diástase muito ampla do reto. A hérnia, é uma hérnia umbilical encarcerada de 3 centímetros. E antes de ele vir para Guadalajara, fizemos uma tomografia na qual você poderá ver que há uma diástase de 6 centímetros, e a diástase vai desde o processo xifoide até 3 centímetros abaixo do umbílico, e a forma do abdômen dele mudou completamente, e há falta de contenção devido a essa diástase muito grande do músculo reto. Discutimos muito detalhadamente as opções e achamos que ele era um ótimo candidato porque não havia cirurgias abdominais anteriores com ele, e a hérnia primária era pequena, e isso estava no contexto da diástase. Ele era um bom candidato para eTEP pré-peritoneal. Então, fizemos um exame completo. Fiz uma injeção de Botox, 50 unidades de cada lado do abdômen antes do procedimento, porque a diástase é tão grande que eu queria diminuir a tensão que ele teria no período pós-operatório. Então, cinco semanas antes da cirurgia, injetei 50 unidades de Botox em cinco pontos de cada lado. Assim, a cirurgia ocorre com o paciente em deitado. As pernas precisam ficar em estribos, afastadas. É importante que as coxas estejam levemente dobradas para trás, pois isso vai nos permitir um espaço de trabalho onde os instrumentos, seja laparoscópicos, ou os braços robóticos, vão se mover livremente durante o procedimento. Esse procedimento é realizado com a porta óptica no centro. Não precisamos de balões especiais para criar o acesso extraperitoneal ou a dissecação inicial. E depois de termos criado espaço suficiente, teremos no braço direito um dispositivo de tesoura monopolar, e na mão esquerda, o bipolar. É apenas um dispositivo bipolar fenestrado. E isso é tudo que precisamos para fazer toda a dissecação inicial. A dissecação ocorre em zonas. A zona um será do púbis até o umbílico. A zona dois ficará no topo do ligamento falciforme, do umbílico até o processo xifoide. E a zona três será lateral ao ligamento falciforme, medial ao músculo transverso do abdome. E essa área geralmente é a mais difícil de dissecar porque é onde o peritônio fica: mais frágil, mais imprevisível e mais fácil ter rasgos e rupturas durante o procedimento. Para isso, em vez de ir da zona dois para a zona três, de medial para lateral, o que fazemos é entrar nos pinos laterais do tridente adiposo e dissecar o espaço pré-transversal, indo do lateral para o medial na camada pré-transversal para nos comunicarmos com a área pré-peritoneal no topo do ligamento falciforme.

CAPÍTULO 2

Estamos nos preparando para começar esse caso. Hoje vamos fazer um eTEP pré-peritoneal e em nossa equipe temos o Dr. Cristian Valenzuela, que é meu irmão e o melhor anestesiologista do bairro. Tenho a Dra. Claudia, Dra. Scarlett, Dr. Alejandro, Dr. Juan Pablo Saucedo e Dr. Francisco Regin. Todos são, os três primeiros são residentes e os outros dois são meus associados, e todos nós participaremos dessa cirurgia. A primeira coisa que fazemos com o paciente é fazer bloqueios TAP. Acredito que é muito importante para o controle da dor após a cirurgia. Vejo uma diferença importante na forma como os pacientes se sentem, e vamos mostrar exatamente como fazemos isso. O paciente já está preparado e o que temos é uma solução com 40 cc de soro fisiológico, 20 cc de lidocaína e epinefrina, e 20 cc de ropivacaína. A primeira coisa, o primeiro bloqueio que vamos fazer é o bloqueio TAP, e o que vemos aqui na parede lateral do abdômen é o oblíquo externo, o oblíquo interno e, mais profundamente no abdômen, o músculo transverso do abdômen. Assim, os ramos nervosos que fornecem sensibilidade à parede abdominal ficam entre o transverso do abdômen e o oblíquo interno. É por isso que estamos bloqueando o plano transverso do abdome. A agulha precisa entrar exatamente no meio do transduttor, e vamos observar como a agulha avança nos músculos e, quando chegarmos ao transverso do abdome, vamos sentir um pequeno clique, e agora estamos no plano transverso do abdome. Vamos ver muito bem como uma poça de anestesia vai se formar entre o oblíquo interno e o transverso do abdome, proporcionando uma grande sensibilidade ao bloqueio nervoso na parte inferior do abdômen. Mas os ramos do T10, T11 e T12 vão subir mais alto, e é por isso que prefiro fazer um bloqueio na bainha do reto posterior. Aqui vemos o reto abdominal, a bainha do reto anterior, a bainha posterior do reto e a parte do transverso que se torna medial atrás do reto abdominal. E é por onde os nervos vão passar e é a área correta para fazer um bloqueio desses nervos. Então... Bem ali. E vamos fazer só 10 cc aqui. Dessa forma, temos um bloqueio em todo o lado, e agora vamos fazer o lado contralateral. Novamente, vemos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome. Entramos perpendicularmente. Vemos a agulha enquanto ela passa. Chegamos ao TA e, quando sentimos um leve clique ali, fazemos 20 cc. E sempre fazemos isso antes da cirurgia, e eu prefiro fazer com ultrassom porque assim vejo exatamente onde a anestesia está sendo depositada. Quando terminamos, passamos para a bainha posterior do reto deste lado. Novamente, vemos o reto, a borda lateral do músculo reto abdominal e o transverso do abdômen logo atrás dele. E vemos a ponta da agulha chegando bem ali. Então vamos fazer 10 cc ali. Perfeito. E pelo menos nos meus pacientes, isso proporciona um controle maravilhoso da dor. E é só isso quanto aos bloqueios. Agora vamos preparar o paciente e colocá-lo na posição certa.

CAPÍTULO 3

Ok, agora vamos colocar o paciente na posição certa. Para isso, usamos os estribos. Os estribos são uma alternativa, mas também fizemos isso com a mesa cirúrgica que tem pernas afastadas, e simplesmente as dobramos para trás. Só acho isso mais confortável para essa situação. Então precisamos garantir onde está a borda da mesa, e vamos puxar o paciente para baixo, até que as nádegas fiquem na borda da cama. É importante que o sacro esteja em bom contato com a almofada. Pronto? Três, dois, um. Ok, então eu me certifico aqui de que as nádegas estejam no lugar certo. Correto. E agora colocamos as pernas nos estribos, certificando-nos de que estão confortáveis, não dobradas ou algo assim. E vamos baixar os estribos o mais baixo que pudermos. E isso vai nos dar esse ângulo aqui onde a maior parte da mobilidade acontecerá. Precisamos desse ângulo aqui, e as pernas precisam estar por esse motivo, um pouco com hiperextensão, mas a coluna está alinhada com o resto do corpo, então meus pacientes nunca reclamam de dor nas costas ou algo assim. E é assim que o paciente é organizado antes da cirurgia. E fazemos uma rotação leve do membro, medialmente, só para garantir que a coxa não esteja também atrapalhando a cama. E os braços podem ser abertos. E é assim que o ambiente final do paciente se apresenta.

CAPÍTULO 4

Certo, então o paciente está pronto e pronto. Está tudo coberto, e estamos prontos para começar. A primeira coisa é que precisamos garantir onde faremos a primeira incisão. Então, precisamos marcar nossas estruturas ósseas. Então, queremos saber onde estão nossos ASIS. Tem o ASIS do paciente esquerdo, o do paciente direito e o púbis é mais ou menos aqui. E essa é nossa linha média. Então, queremos ficar dois centímetros acima do púbis. Então você vê dois centímetros, e é aqui que nossa primeira incisão vai acontecer. Vamos usar um trocar de oito milímetros. E eu sempre gosto, apesar de já ter feito os bloqueios TAP, de usar um pouco de anestesia local, que ainda é do lote da primeira preparação que fizemos. Então, fazemos uma incisão de oito milímetros. Tento que meu campo cirúrgico fique o mais sem sangue possível, e vamos fazer uma dissecação romba até chegar à fáscia anterior, colocamos o primeiro retrator em S, e depois colocamos o outro retrator em S, o que acho ser a fáscia de Camper, ali no final. Atrás, e vamos abrir o músculo suavemente. Quando virmos gordura, vamos introduzir o separador. Então nós vamos... Só para garantir que seja bem visto, vamos mostrar que estamos realmente na gordura ali. Então você pode ver a gordura pré-peritoneal. Sim, bem ali, e os músculos bem afastados. Assim, não precisamos fazer mais nada. Traga a porta, separadores fora. Vamos trazer a lente pela porta e garantir que ainda estamos nesse plano pré-peritoneal bonito. É 12 mmHg. E então você vê o tecido aréolar se formando muito bem à nossa frente, e fazemos esse movimento lateral, avançando muito suavemente. Neste momento, não consigo reconhecer nenhuma das estruturas à minha frente, mas sei que por cima de mim tenho o músculo. Deixa eu ver. Na verdade, somos a fáscia transversal, e aqui na parte inferior o que tenho certeza que será o ligamento umbilical mediano. Agora estamos com a lente de 30 graus, olhando para cima. E vou voltar um pouco para mostrar o espaço que acabamos de criar. Ok, então deixamos a insuflação funcionar um pouco mais. Vamos trabalhar um pouco mais para o nosso lado esquerdo. Você pode ver que o espaço está se desenvolvendo muito bem. E agora vamos desenvolver um pouco mais. Do lado direito. E eu só peço um pouco de água quente que vou usar para limpar um pouco as lentes. Solução? Vamos limpar a lente para termos uma boa vista. E agora, nosso objetivo é apenas criar espaço suficiente para que eu possa entrar nos meus outros dois portos de trabalho, que serão... Dois centímetros acima do inicial, seis centímetros à direita. Então vamos olhar com a câmera, e ela vai ficar bem aqui do lado esquerdo, e bem aqui do lado direito. E acho que já fizemos dissecação suficiente, mas vou garantir que não precise passar por essa etapa de novo. Ok, então essa é a linha central. Você pode ver a linha média lá em cima. E... Por aqui. Então, Dra. Scarlett, pegue essa lente para mim, por favor. Vamos analisar um pouco mais deste lado. E sempre fico pensando sobre os vasos epigástricos, já que não consigo vê-los diretamente como quando entro pelo espaço do retráreco. Então é por isso que eu sempre uso trocars sem lâmina, mesmo quando faço essa laparoscopia, porque não quero acabar passando uma borda afiada por essa porta. Então acho que já fiz dissecação suficiente. Deixe-me ver o local, e quero ver a ponta da agulha entrar, e agora eu sei onde meu porto vai sair. A Dra. Scarlett vai segurar isso no lugar certo. Deixa eu ver a agulha. Quer dizer, a faca. Vamos fazer uma incisão de oito milímetros para colocar a segunda porta. Kelly. Agora esse porto está em cima. Vamos fazer o outro lado. Dr. Alex, pegue. Local. Ok, precisamos tirar isso um pouco do caminho. Ok, solta um pouco. Isso precisa ir um pouco mais atrás. Local. Obrigado. Pronto. Sim, bem ali. Você pode ver a ponta da agulha saindo bem ali. Então vamos fazer a faca. Obrigado. E agora temos nossas portas instaladas, e o restante do trabalho pode ser feito por meio de cirurgia robótica. Então, agora é hora de atracar. Vamos garantir que nada saia, e vamos atracar.

CAPÍTULO 5

Isso é bom. Ok. Então, esses são os looks finais, e estamos prontos para começar. Está na hora de eu ir para o console. Certo.

CAPÍTULO 6

Então, aqui vemos o que eu acho ser o ligamento umbilical mediano na parte inferior. Temos a fáscia transversal no topo. Acho que estamos no plano certo, mas preciso eliminar esse excesso de gordura. Então, no começo, é normal sentir um pouco de claustrofobia nesse procedimento. Mas com o passar do tempo, a sensação desaparece. Pronto. Então este é o avião certo. Então, o que queremos é ficar perto da fáscia transversal e acompanhá-la até ver que ela condensa e se transforma na bainha do reto posterior. E queremos ficar muito próximos da bainha posterior do reto. Juan Pablo? Ok. Então... Vamos limpar a lente agora que ganhamos um pouco mais de espaço. Você pode ver aqui muito bem a fáscia transversal, como ela se condensa e se torna a bainha do reto posterior. Assim, sabemos que estamos cem por cento pré-peritoneais aqui, atrás da fáscia transversalis, uma das camadas da fáscia transversal. E o que vamos fazer é trabalhar para ficar perto da bainha posterior do reto. E essa parte central, o que eu chamaria de zona um da dissecação, que vem da pelve até encontrarmos o umbílico, é a parte mais fácil da cirurgia, mas também é a parte em que as coisas podem dar errado. É nessa parte que, se você apressar, se fizer rápido, pode ter pneumoperitônio precoce não intencional. E isso não vai tornar a cirurgia impossível, mas com certeza vai complicar um pouco as coisas. Isso acontece comigo o tempo todo, e espero que hoje não aconteça. Então vamos fazer cortes bem apertados aqui e vamos ficar próximos à linha média. E queremos pegar toda essa gordura e todo esse epimisio da linha média... Sobre a fáscia, desculpe, porque essa é a melhor forma de expor a fáscia e garantir onde a dissecação está acontecendo. Estamos chegando perto do umbílico. E essa é uma dissecação bastante hemostática porque não há vasos sanguíneos grandes nessa área neste momento da cirurgia. À medida que avançamos mais para frente no abdômen, vamos encontrar alguns dos perfuradores ao redor do umbilico que realmente provocarão um pouco de sangramento enquanto dissecarmos ao redor. Um pouco de contra-tração. Vamos dar a volta. E eu simplesmente mostro ao avião que quero ir, e o pneumoperitônio faz parte do trabalho para mim porque, quando sinto que está um pouco preso, faço assim, e então você vê que o pneumoperitônio continua abrindo o espaço e me mostrando o caminho. É só uma questão de paciência. Sim. Essa parte é muito agradável. Você já pode ver que esse cara tem uma linha média muito patológica. Ele tem um defeito de hérnia aqui, e dá para ver como a fáscia está muito solta. E quando aplico pressão ou contra-tração, ela afrouxa e inverte muito facilmente. E isso me leva às indicações desse procedimento. Normalmente realizamos esse procedimento para pacientes com hérnias da linha média acima do umbilico que também podem apresentar outras patologias da linha média, como defeitos da hérnia do queijo suíço como este, pacientes com hérnias epigástricas e diástase do reto abdominal. E até agora tivemos mais indicações para esse procedimento com o passar do tempo, porque agora estamos fazendo para hérnias incisionais, para hérnias umbilicais recorrentes, e estamos apenas explorando as possibilidades, só para evitar sacrificar o espaço do retráreto, provavelmente em cenários que não merecem. Provavelmente aqui está a hérnia umbilical. Estamos chegando perto. Você já pode ver como essa paciente tem uma linha alba patológica. Esses são os perfuradores que eu estava te falando. E esse é o sangramento que eu estava te falando. É fácil de resolver. Parece que pode ser o ligamento umbilical mediano ou o uráchus, mas parece que vem do lado lateral. Então, é mais provável que o ligamento umbilical mediano direito do paciente seja o ligamento umbilical medial. E vamos limpar a câmera mais uma vez. E isso vai soar muito repetitivo. Mas é só uma questão de abraçar a bainha posterior do reto e progredir por esse plano. É importante não deixar essa gordura aqui porque não queremos que fique gordura entre a fáscia e a malha. Pronto. Aqui estão mais alguns desses perfuradores que eu estava te falando. Esses são os maiores responsáveis pelo sangramento nesse procedimento, então só precisamos ficar atentos a eles e fazer uma hemostasia adequada quando os encontrarmos. Quando faço essa dissecação, sempre peço para alguém na mesa cirúrgica garantir que, enquanto faço isso, não estou queimando a pele umbilical, e eles fazem isso muito suavemente, para não perturbar meu campo cirúrgico. Então você vê os ligamentos umbilicais. Então eles estão apenas confirmando que estou longe da pele, e estamos prestes a dissecar o defeito da hérnia umbilical. É aí que vou conseguir a maioria das aberturas peritoneais. Não é o fim do mundo, mas prefiro não tê-los. E vamos trabalhar para reduzir o conteúdo da hérnia. Estou tendo uma colisão com meu braço direito. Ótimo. Incrível. Agora continuamos e estamos fazendo a transição da zona um para a zona dois da dissecação, que fica acima do umbílico. E esse cara tem gordura muito obediente. É bem grosso para proteger a entrada não intencional na cavidade peritoneal. Vamos fazer a mesma coisa aqui. Vamos aproveitar um pouco para ampliar um pouco nossa dissecação. E vamos continuar. Juan Pablo? Aplique uma pressão suave, uma pressão suave nessa área para diminuir o ângulo, e assim eu posso evitar uma colisão. Perfeito. Perfeito. Obrigado. Então, o motivo pelo qual pedi para ele aplicar uma pressão suave é porque esse paciente tem uma parede abdominal muito flexível, e o pneumoperitônio empurra os músculos e a fáscia para longe do meu campo cirúrgico, criando colisões externas na mesa cirúrgica dos meus instrumentos com as pernas do paciente. Então, isso é facilmente corrigido diminuindo esse ângulo, e é por isso que ele pressiona muito suavemente. Mas também estou ciente de que, se ele apertar com muita força, minha câmera vai sujar ou comprimir demais meu espaço. Está indo muito bem. Ok. E só certifique-se de que estamos perto da fáscia. Bem apertado. Linha alba muito patológica. Temos esse perfurador aqui. Vamos cuidar disso. E agora estamos dissecando na zona dois. Vamos mudar o ângulo para ver se consigo dar uma visibilidade melhor. Sim. Parece que pode ser um pouco melhor para essa parte da cirurgia, assim. E tento usar o mínimo de energia possível. Se eu não tenho um vaso sanguíneo grande para coagular, prefiro usar apenas tesoura fria porque, quando não temos pneumoperitônio, sempre penso que pode haver intestino bem embaixo de onde minha dissecação está acontecendo. Então, não quero que essa energia vá para a cavidade abdominal e cause uma lesão, uma lesão intestinal, uma lesão intestinal não intencional no meu paciente. Esse paciente é médico, aliás. Ele é ginecologista. Ele está muito feliz que seu vídeo será exibido em uma plataforma onde outros cirurgiões poderão aprender a realizar esses procedimentos, espero. Sim. Legal. E é só questão de ter paciência, ser meticuloso, cuidar de não ter muito sangramento, de não entrar no abdômen sem querer. E a zona dois da dissecação provavelmente é a que conhecemos melhor, porque aqueles que fazem rotineiramente eTEP Rives-Stoppa, esse é o plano que estamos acostumados a dissecar, já que é onde fazemos o cruzamento. Você pode ver a diástase delineando aqui. Quando comparo isso com T-A-P-P, com TAPP, acho que é uma forma mais saudável de reparar a linha média. Além disso, acho que isso proporciona uma exposição melhor porque você está no centro, então consegue ver de forma mais simétrica. Simetria na minha mente é muito importante. Não sei por quê. E também acho que desenvolver o espaço pré-peritoneal dentro do espaço pré-peritoneal vindo dele e não da cavidade abdominal é um pouco melhor porque o pneumoperitônio está funcionando a seu favor e não contra você. Acho que agora estamos bem altos no abdômen. Juan Pablo, pode me mostrar onde está o processo xifoide? Outro perfurador. Então estamos próximos do processo xifoide. Provavelmente só... Vou só subir um pouco para garantir que realmente chegamos ao final da diástase. E normalmente, a diástase fica muito estreita, mas esse cara tem uma diástase enorme, e aqui tem mais um pequeno defeito de hérnia. E essa é outra vantagem da eTEP pré-peritoneal, pois também podemos tratar a patologia oculta da linha média. apesar de não serem muito sintomáticas, acredito que algumas dessas hérnias podem se desenvolver no futuro se não forem tratadas. E se você for fazer a cirurgia no espaço pré-peritoneal, é melhor garantir que tudo esteja bem protegido ou reforçado com malha. Ok. Vamos dar um passo atrás e ver de onde viemos. Então, vamos limpar a câmera. Obrigado. O que é para nós a zona um da dissecação, que será esse triângulo que estou criando aqui. No topo daqui, você verá qual é a zona dois da dissecação, que fica sobre o ligamento falciforme por toda a linha média. E agora temos que ir para a zona três da dissecação, que é o que nossos amigos de Madri chamavam de área do deserto, que é o espaço entre as garras laterais e a ponta central do tridente gordo. No começo, tentávamos ir direto daqui e fazer uma dissecação lateral, o que acho que nesse cara, devido ao peritônio muito bonito dele, poderia ser possível. Mas há alguns pacientes cuja gordura pré-peritoneal não é tão flexível, então precisamos fazer outras manobras para permanecer no plano certo. Essas manobras consistiriam em chegar aqui cedo, antes de... Lá você pode ver... Você pode até ver um laço de intestino na parte de trás. Então, o que fazemos é ir aqui e cavar uma caverna no espaço pré-transversal. Deixe-me mostrar como fazemos isso. Você pode ver como isso é muito bom, muito bem mostrado nesse cara bem aqui. Você pode ver que o peritônio é super fino aqui. Mas se você for inicialmente para o lado lateral. E você vai do pino lateral para o centro do tridente adiposo, e vai ser muito mais fácil porque aqui estamos chegando ao espaço pré-transversalis antes que a fáscia transversalis realmente se funda densamente com as outras contribuições que formam a bainha posterior do reto, o que pode ser muito condensativo, dificultando a criação do espaço. Preciso aumentar minha exposição. Então, o que queremos fazer é como se estivéssemos raspando da bainha do reto posterior, a fáscia transversal. E isso vai gradualmente abrir esse bom avião para nós, o que, para minha surpresa, não é tão fácil de ver neste paciente. Mas tenha paciência comigo por um momento, porque conforme eu avançar por essa parte, vai ficar mais evidente e fácil. Pronto. Até agora, até agora está tudo bem. E você pode ver como, como o peritônio está aqui, ele é grosso, mais, mais fundido. Mas se você for do lateral, vai encontrar um plano muito mais fácil de dissecar. Por isso sempre começo aqui, começo lateral e depois volto para o medial. Os mesmos princípios do TAR, como Conrad e Yuri nos ensinaram. E você cava essa caverna, continua e continua, e deixa o pneumoperitônio ou a pressão de CO2 fazer parte do trabalho por você. É só uma questão de tração e contratração. Ok, essa área é realmente difícil. Esse cara tem um peritônio fino. Fino, fino, fino peritônio. Então só precisamos ir muito devagar, muito devagar, e esperar o CO2 nos mostrar o avião. Ok. E agora podemos começar a conectar os pontos. Quanto mais avançarmos, especialmente quando passarmos da cicatriz umbilical, mais fácil será essa parte da cirurgia. Pronto. Legal. Você meio que tem que seguir onde ele mostra que quer, que quer ir. Se, se você perceber que os tecidos estão rasgando ou está ficando muito fino, provavelmente é um bom lugar para parar, se reagrupar e escolher outro lugar para continuar a dissecação, assim como estamos fazendo agora. Por exemplo, essa parte, ao contrário da maioria dos casos, resulta muito mais fácil quando a fazemos perto da linha média por algum motivo. E aqui, o peritônio é super fino, então vou só esperar um pouco, enquanto o pneumoperitônio me permite entrar no plano certo. Alejandro, Scarlet, Claudia, alguma pergunta? Então, agora estão perguntando sobre os limites da dissecação. Então, a zona um vai até o xifoide em cima do... Quero dizer, zona dois no topo do ligamento falciforme, e zona três na borda lateral do ligamento falciforme, mas nunca vamos além do transverso do abdome porque essas hérnias nunca exigem uma dissecação maior que isso. Geralmente são hérnias bem pequenas. Embora esse cara tenha uma diástase enorme, as hérnias que normalmente tratamos com essa técnica são menores. Vamos mudar a visão. Ok. Como eu disse, conforme nos aproximamos do topo, a dissecação fica mais fácil porque agora estamos em uma área com gordura mais espessa. E isso permite uma dissecação mais rápida. E no fim, isso compensa porque não preciso gastar muito tempo fechando aluguel. Estou sangrando aqui, deve estar relacionado a esse vaso aqui. Sim. Não tenha medo de dominar o peritônio. Só tenha muito cuidado com a contra-tração, mas acho necessário mostrar o avião. Se você fizer com cuidado, quase sempre não quebra. Viu? O pneumoperitônio fez o trabalho aqui. Então, dessa vez, nem vi o transverso do abdome. Certo. Parece que tenho espaço suficiente para uma boa malha. Vamos revisitar isso em um momento. Só um pouco de gordura. Certo. Então, novamente, ir para o lateral e voltar para o medial é essencial. Aqui, se eu entrar por esse orifício, vou estar no espaço do retráreco, então não quero ir por lá. Quero ir até encontrar a bainha grossa do reto posterior, que fica bem aqui, e esse é o espaço que quero desenvolver, bem ali. Porque todo esse procedimento é só para preservarmos o espaço do reretrorecto para cenários de hérnia mais merecedores. Muito cuidadosamente, vamos cavar essa caverna, cavar lateralmente como se estivéssemos raspando da bainha do reto posterior, e depois deixar o pneumoperitônio fazer parte do trabalho. Trabalhe um pouco medial. E então corte para cá. E agora repita exatamente o que acabamos de fazer. As telas estão com aparência boa? Não foi o caso mais fácil porque o peritônio é muito frágil, e eu realmente preciso ir muito devagar, mas fico feliz que estamos progredindo. E isso prova meu ponto. Que se você for lateral, veja, isso se abre muito mais facilmente. E enquanto você está abrindo isso, enquanto está abrindo isso, o pneumoperitônio está fazendo parte do trabalho aqui. Deixo isso para o final, mas sei que a pressão de CO2 está me ajudando a desenvolver um pouco disso, epimisio entre a fáscia transversal e o peritônio. Ok, vamos voltar um pouco. Ok, vamos para cá. Veja, e quando você vê isso, é tentador cortar aqui, mas na verdade onde você precisa cortar é aqui, porque você quer que o peritônio fique o mais inteiro possível. Vamos. Vamos. Muito bom. Muito bonito, de fato. Esse lado estava muito melhor agora que estou aquecido. Ah. Ok. Agora vou ter que fechar esse aluguel no final. Você pode ver como, quando você ganha confiança excessiva, esses pequenos acidentes podem acontecer. Não é nada demais. Então, isso é realmente bom porque agora posso mostrar o que faço com isso. Então, se agora eu vir esse aluguel, ficar bravo e tentar analisar porque quero corrigir meu erro, vou aumentar o tamanho. Então, agora o que eu deveria fazer é esquecer completamente e analisar em outro lugar. Então vou aqui e o que vou fazer é afrouxar o peritônio. E ao afrouxar, vou aliviar a tensão na roda de aluguel ou ao redor, tornando menos provável que eu a aumente e piore as coisas. Então agora, eu afrouxo esse lado. Estou solto aqui. Então eu posso ir para cá. É isso. Isso é algo que o 2-0 Vicryl pode resolver. Então minha dissecação geralmente para quando vejo o monitor, mas acho que nunca vamos chegar tão longe. Caverna muito bonita. Super legal. Só estou garantindo que tudo esteja bem simétrico. Ah, aí vê. Tem um monitor bem ali. Bem aqui. Ok. Então, vou usar um pouco de energia porque tenho a gordura logo atrás de mim, e isso protege tudo. E isso vai tornar essa parte muito agradável de assistir. Então Juan Pablo, pode me mostrar o processo xifoide, por favor? Estamos meio próximos agora. Sim. Ok, agora isso parece a gordura ao redor do processo xifoide, isso aqui. Então, é aqui que vou parar. E vamos dar um passo atrás e olhar para o espaço que acabamos de dissecar. É muito bonito e largo. Temos espaço grande o suficiente para colocar uma malha de tamanho legal. E quando você faz incisões ou recidivas e tem grandes rendas peritoneais, o peritônio é super, super generoso porque é muito solto e abundante. Se você fizer uma dissecação boa o suficiente, vai conseguir fechar quase qualquer coisa sem precisar sacrificar a fáscia. Ok, então vamos, uh... Que tal começarmos a fechar? Só fazendo buracos. 2-0 Vicryl, por favor, e vamos diminuir a pressão para dez. Então, aqui está a borda da diástase. Você pode ver músculo aqui, e você tem uma contração muscular, e aqui, sem contração muscular. Então, aqui dentro, você tem... Certo. Então, você pode ver como a diástase se torna estreita aqui. Fibras musculares aqui, fibras musculares aqui e a diástase no topo. Qual é a pressão agora? Dez? Dez. Vamos baixar para oito. As tesouras não são mais afiadas. Então esse sai e o primeiro V-Loc entra.

CAPÍTULO 7

Não pressione aqui. Não faça isso. Obrigado. Então, em alguns casos, fazemos a plicatura inversão Inan, que será uma plicatura em que faremos uma sutura de colchão corrido que inverte o excesso de fáscia para o espaço extraperitoneal. Nesse cara, já vejo que a diástase é tão grande que não sei se vou conseguir isso. E meu principal objetivo é restaurar, fisiologicamente e anatomicamente, a linha média dele, reaproximando à linha média tanto a bainha anterior quanto posterior do reto. E sinto que, por causa da diástase, não vou conseguir proporcionar isso no final com esse reparo ou com esse tipo de fechamento. Então, vou simplesmente fazer a sutura normal, o fechamento que geralmente fazemos para hérnias. Vamos ver se, no final, tenho espaço para mostrar como é a plicatura inversão Inan. Se não, você sempre pode consultar outros vídeos que temos no YouTube e mostramos isso o tempo todo. Provavelmente vamos usar três dessas. Ok? Juan Pablo? Sim? Provavelmente vamos usar três dessas. E agora que tiramos a maior parte do ponto da nossa linha visual, vamos apertar sequencialmente. Então distribuímos a pressão ao longo da linha média. Sim, você pode ver essa fáscia patológica aqui. Tenho uma colisão no meu braço direito. Geralmente é a coxa. Ok. Você pode, pode parar? Corte a perna. Você pode ver como, depois do fechamento, o espaço está ficando muito estreito porque agora os músculos estão juntos. Então, claro, esse paciente terá uma crista subcutânea após a cirurgia. Mas discutimos isso nas consultas anteriores, e eu o aconselhei dizendo que seria normal. Em poucas semanas, vai desaparecer quase completamente, e ele está bem com isso. Certo. Chegando perto da hérnia. Na verdade, vou fazer a hérnia com a mais nova. Ok? Vocês conseguem deixar pronto? E... Espera, espera. Porque o espaço agora é super estreito. Ok. Ok, podemos aumentar a pressão para dez de novo? Vamos fazer o chave de agulha. Então, agora, Juan Pablo Saucedo está aplicando um pouco de pressão externa só para diminuir o ângulo íngreme com que estou fazendo a sutura, e isso está resolvendo o problema da colisão externa. Se você ver, tivemos pouquíssimas colisões. Não tivemos tantos assim. Ok, para um momento. Sim. Obrigado. Então, vamos tentar dar um umbigo para ele de novo. Então jogamos a linha da agulha por dentro. Mas não agora. Ainda não. Ainda não. Então, só de fechar a enorme diástase e a hérnia, o espaço diminuiu muito. Isso é só para fazermos uma ideia de como o abdômen dele era solto e mole. Ok, agora vamos fazer a hérnia. Então empurra o umbílico. É isso. Ok. Vou pegar algo bem superficial. Certifique-se de que o ponto não atravessa a pele. Espera um segundo. Deixa eu pegar a agulha de novo. Um pouco de pressão. Obrigado. Ok, então certifique-se de que a agulha - o ponto não atravessa a pele. Não, não é. Tudo certo. Certo. Vamos continuar. Sim, essa parte da cirurgia é meio tediosa, mas te garanto que vai valer a pena no final. Ajuda. Reduza a pressão para doze para ver se tenho mais espaço para trabalhar, porque está ficando apertado. Para garantir que eu não trave minha sutura acidentalmente, você sempre precisa sair do loop. Até onde vou fazer a plicatura? Até o fim da diástase, ou até eu ficar sem fáscia na linha arqueada. Algumas pessoas me perguntaram se eu me preocupo com lesões na bexiga na minha entrada inicial. E, sinceramente, não tenho. Eu só peço para meus pacientes urinarem antes da cirurgia, e geralmente tudo bem. E sou muito cuidadosa quando faço a dissecação inicial, e nunca faço isso em direção à bexiga. Eu sempre faço isso na frente. Então... Estou tendo uma colisão aqui, então preciso melhorar o ângulo. Ok, então agora eu acho... Sim, é isso. Essa é minha linha arqueada. É até onde eu posso chegar. Viu? Não há mais fáscia embaixo disso, então não há mais nada para complicar. Caso contrário, os pontos serão lançados apenas no músculo, e isso só vai causar dor. Então, por enquanto, vou apenas voltar e reforçar o caminho que comecei. Mas primeiro, vamos tratar desse último fio de sutura. Vou suturar de volta por isso de novo. Você pode, por favor, olhar o umbilico para garantir que eu não passei por ele? Tudo certo? Sim. Obrigado. Podemos preparar uma régua, por favor? Corte ao meio longitudinalmente. Vamos tirar isso. Os pontos saem, a régua entra. Suporte de agulha. Obrigado.

CAPÍTULO 8

Isso tem me incomodado. Sim. Sim. Ok. Então, até aqui. Aqui, vai ser quinze. Sim, então acho que vamos fazer... Vamos fazer tudo. Ok? Vai ser... Sim. Vinte... Vamos fazer vinte e oito por... Sim, vinte e oito por quinze. Ok? Então Juan Pablo vai trocar as luvas, pois é nossa prática para evitar contaminação por hérnia. Esta é uma malha macroporosa de polipropileno de peso médio, pois é minha preferência para a grande maioria dos meus casos de hérnia ventral. E agora, ele está fazendo uma demonstração perfeita de como podemos aparar a malha para que caiba bem no espaço que acabamos de criar. Então, embora não seja obrigatório consertar a malha, prefiro deporá-la bem plana contra a fáscia porque, se ela aderir ao peritônio, temo que possa ter algumas dobras ou torções, e a fáscia é mais sólida e acho que uma superfície melhor e mais estável para consertar.

CAPÍTULO 9

Ok, vamos por aqui. Vamos por aqui. Já vejo que vamos ter que estender um pouco a dissecação, mas tudo bem. Dá pra ver que é uma tesoura velha. Ok, vamos ter que ampliar um pouco mais esse espaço. Talvez eu tenha que usar a tesoura depois, tá? Sei que muitos de vocês acham que esse é um procedimento muito complexo para hérnias muito simples, mas não se trata apenas do defeito da hérnia pequena. Isso é sobre a parede abdominal como um todo. E acho que essa cirurgia para pacientes com linhas médias patológicas proporciona um reparo mais saudável. E também, acho que este é um procedimento de entrada para - podemos estender nossas indicações para essa cirurgia. Acho que podemos fazer isso em hérnias maiores e cenários mais desafiadores, e dar bons resultados. Ok, então vamos dar uma última olhada. Acho que precisamos trabalhar um pouco aqui com a malha. Me dá a tesoura, por favor. Então, isso me deixa mais feliz.

CAPÍTULO 10

Agora estou voltando para a cama só para fazer uma manobra em que vamos lidar com o pneumoperitônio.

CAPÍTULO 11

Então, o que vamos fazer é apenas fazer um pequeno orifício no peritônio para inserir a cânula. Obrigado. Então, vamos fazer um buraco aqui, um buraco intencional. Mas fazemos o buraco atrás dessa gordura, então há um túnel que protege a cavidade do contato com a malha. E isso é só para inserir uma cânula que vai me ajudar a aspirar o excesso, ou o pneumoperitônio restante na cavidade abdominal. É muito, muito pequeno. Ok. Vou trazer a cânula, sugar o ar para fora. E gradualmente perdem o pneumoperitônio. E é isso.

CAPÍTULO 12

Hoje, os dois grandes desafios que nos apresentaram foram que esse paciente não tinha uma área pré-transversal muito acessível, e o peritônio era muito frágil. E desenvolver a zona três, especialmente pelo lado esquerdo, foi um pouco mais desafiador. Tivemos que ser muito pacientes. Tivemos que permitir que o pneumoperitônio trabalhasse um pouco para nós no desenvolvimento desse espaço, a fim de manter sua integridade e manter as rendas peritoneais ao mínimo possível. E a segunda coisa muito desafiadora é que esse paciente tinha uma diástase muito ampla, e usamos um ponto autotravante não absorvível número um. E acho que, como pré-reabilitamos o paciente com Botox, reaproximar os músculos até a linha média não foi muito difícil. Além disso, um passo fundamental para esse procedimento, quando tentamos reaproximar defeitos de diástase ampla ou hérnia ampla, é fazer várias tentativas de sutura e depois puxá-las e amarrá-las gradualmente para que a pressão seja distribuída ou distribuída ao longo de toda a linha do fechamento e não apenas em uma área específica, o que pode causar muita tensão e quebra da fáscia. Então, antes da cirurgia, admitimos os pacientes no mesmo dia em que a cirurgia será realizada. Como já mencionei, esse paciente foi pré-habilitado com cinquenta unidades de Botox cinco semanas antes do procedimento cirúrgico. Aconselhamos os pacientes a manter uma dieta rica em fibras e farinha, com muitos líquidos, para que não fiquem constipados após o procedimento, e que possam se exercitar e se manterem ativos quanto precisarem antes do procedimento. Esse é um procedimento durante a noite. Às vezes, pode até ser um procedimento ambulatório. E então os pacientes saem do hospital no dia seguinte. Eles têm uma órtese, não porque eu me preocupe com recaídas, mas porque isso os faz se sentir mais confortáveis e mais seguros para se recuperarem nas atividades. Permitimos que façam qualquer coisa, menos levantar, dobrar, empurrar ou puxar qualquer objeto pesado. Também impedimos que eles dirijam sete dias porque o trânsito pesado ou a direção agitada podem causar esforço e algum desconforto. Aconselhamos que eles retirem o binder duas a três semanas após o procedimento, e eles podem começar a fazer exercícios, como exercícios aeróbicos e levantamento de peso muito leve em máquinas, onde podem isolar os grupos musculares, em vez de terem que fazer esforço com o abdômen três semanas após o procedimento. Após oito semanas, eles conseguem retomar cem por cento suas atividades regulares. Então, os pacientes se saem muito bem com essa cirurgia. Pedimos que eles avaliem no primeiro dia pós-operatório e no sétimo dia pós-operatório, quando vierem ao nosso consultório para avaliação. E como a cirurgia ocorre em uma área sem feixes neurovasculares, não há estruturas nervosas que você possa ferir ou manipular com muita força e induzir dor. Não há vasos sanguíneos grandes, então raramente há sangramento no local operatório. Então, esses pacientes realmente não fazem muita diferença. Normalmente, eles só tomam analgésicos por três a quatro dias após a cirurgia. Esses são AINEs. Nunca prescrevo opioides para meus pacientes. Peço para avaliarem a cirurgia em termos de dor com a escala visual analógica, e geralmente me dão uma escala de dor entre dois e três no primeiro dia, e vão para zero e um no sétimo dia. Então eles realmente fazem algo maravilhoso. Então, outra coisa que preciso comentar é: e se fosse eu? E se o paciente fosse eu? E se eu fosse um cavalheiro com diástase e hérnia da linha média? Eu faria essa cirurgia em mim mesmo? E a resposta é um sim absoluto. Por quê? Porque eu preferiria que minha bainha posterior do reto fosse saudável. Eu preferiria que ninguém cortasse minha bainha posterior do reto, ninguém dissecasse perto dos meus feixes neurovasculares, a menos que seja absolutamente necessário. Além disso, eu não gostaria de nenhuma malha intraperitoneal no meu abdômen. E, mais importante, eu não gostaria de nenhuma malha subcutânea que pudesse causar um seroma, especialmente porque, senhores, pacientes homens se saem muito mal com SCOLAs ou cirurgias subcutâneas. Então, eu definitivamente faria para mim mesmo um eTEP pré-peritoneal porque permite uma restauração anatômica e funcional da linha média, permite o fechamento do defeito e permite a colocação de uma malha de ótima qualidade em sublayers. Como já mencionei antes, a maior ressalva desse procedimento são as rendas peritoneais. Aluguéis peritoneais são muito comuns, especialmente na fase inicial da curva de aprendizado, e alguns desses aluguéis peritoneais serão muito largos e difíceis de fechar. Então, ao lidar com aluguéis peritoneais, o que aconselho aos meus colegas é: se você tem um aluguel peritoneal, não vai diretamente dissecar e tentar corrigir seu erro, ou fechá-lo imediatamente. Quando você tem uma renda peritoneal, precisa analisá-la, porque o que você quer é afrouxar o peritônio para diminuir a tensão no anel da renda. E depois que você dissecar ao redor e recuperar seu plano correto, no final, quando o peritônio estiver bem solto, você pode fazer um fechamento e garantir que sua malha seja completamente extraperitoneal. Outro problema é que, quando você realiza o fechamento comum, quando você reaproxima os músculos e o excesso de fáscia vai se projetar no espaço subcutâneo, os pacientes vão ter uma crista, como aconteceu neste caso. Então, eu realmente aconselhei meu paciente antes da cirurgia e disse que ele teria essa crista. Então, quando acorda, espera vê-la, e sabe que essa crista, em alguns meses, vai desaparecer completamente. Então, desde que você converse com seu paciente, informe o que vai acontecer e o tranquilize dizendo que isso vai ser normal e vai passar, ele vai se sentir muito, muito confortável. Uma alternativa a isso é a plicatura inversora de Inan. A plicatura inversão Inan é uma técnica maravilhosa na qual fazemos, uma sutura que suturamos a linha média de volta, mas fazemos no estilo colchão corrente, em que invertemos para o espaço extraperitoneal o excesso de fáscia, para que não protubere no espaço subcutâneo, não crie uma crista, e isso proporciona uma aparência estética melhor do abdômen. Mas é muito difícil realizar isso em pacientes com diástase maior que quatro centímetros, como foi esse o caso, e é por isso que decidimos não fazer hoje. Outra coisa muito importante são colisões entre os braços do cirurgião ou os braços robóticos com os membros do paciente. Por isso, é importante que eles estejam ligeiramente abertos e que você tenha espaço suficiente para seus braços se moverem. Na parte inicial do procedimento, como você vai dissecar perto de si, o ângulo em que suas mãos vão operar é mais aberto. Portanto, é melhor que as pernas do paciente fiquem mais próximas, para que você tenha espaço para seus braços se moverem nas laterais. E depois, mais tarde na cirurgia, como seu alvo vai ficar mais no abdômen, suas mãos vão ficar mais próximas do corpo e mais próximas, então você pode abrir as pernas do paciente e trabalhar com mais conforto nessa área. Além disso, quando fazemos cirurgia laparoscópica, recomendo que os cirurgiões não coloquem os dedos dentro do instrumento, pois isso limitaria a mobilidade do punho. Pego os instrumentos sem colocar os dedos dentro deles. E também, você não pode segurá-los assim. Temos que aprender a trabalhar com as mãos como se estivéssemos andando de bicicleta e usar bastante os dedos para dar rotação ao dispositivo. Em relação às complicações, até agora não tivemos nenhuma complicação que precise reoperar, readmitir um paciente no hospital. Tivemos que trocar duas vezes para um eTEP Rives-Stoppa, ou reparo pré-peritoneal transabdominal, porque a integridade do peritônio era difícil de alcançar, e isso foi muito cedo em nossa curva de aprendizado. Tememos que o peritônio e a fáscia transversal sejam tão finos que a reação inflamatória da malha que se integra ao tecido possa ultrapassar essa camada fina e ser transmitida para dentro da cavidade abdominal, podendo talvez desenvolver aderências. Mas como não operamos nenhum paciente, não sabemos se isso está acontecendo. A forma como pensamos sobre isso é a mesma que em um TAPP, ou para hérnias inguinais, ou para hérnias ventrais. Ainda é uma malha pré-peritoneal, e deve se comportar exatamente da mesma forma que no TAPP para hérnias inguinais ou ventral. Eu não faria eTEP pré-peritoneal em pacientes que já tiveram cirurgia pélvica anterior. Já fizemos isso em algumas mulheres com cesáreas, mas leva bastante tempo para desenvolver a fase inicial do procedimento. Sempre acabamos com uma rotura peritoneal muito grande na cicatriz da cesariana que podemos fechar depois no caso. Mas isso é muito difícil de manobrar, então eu não aconselharia um cirurgião que esteja em sua curva de aprendizado a fazer isso tão cedo. Eu não faria essa cirurgia em um paciente que possa se beneficiar da separação dos componentes para conseguir reaproximar o defeito da hérnia. Eu não faria isso em pacientes que passaram por cirurgias intra-abdominais extensas que podem apresentar muitas aderências no peritônio, porque como você trabalha próximo ao peritônio, é mais fácilQue você pode machucar um intestino. Eu também não faria essa cirurgia em pacientes com hérnias maiores. Acho que para hérnias maiores, maiores que seis centímetros, por exemplo, o espaço do retrorecto ainda é o rei dos espaços. Sou solicitado a falar sobre o futuro de um eTEP pré-peritoneal. Atualmente, começamos a fazer isso em Guadalajara, México, há três anos, e atualmente essa técnica está sendo aplicada nos EUA, na América Latina, na Austrália, está sendo realizada de forma muito, muito boa na Índia e em muitos lugares da Europa. Toda semana muitos amigos e cirurgiões me enviam vídeos ou pedem conselhos sobre como fazer essa cirurgia. Então, prevejo que esse será um procedimento que, especialmente com a ajuda de plataformas robóticas, será muito bem realizado. Acredito que continuará sendo uma alternativa válida para pacientes com hérnias ventrais primárias, seja hérnias umbilicais, hérnias epigástricas, para pequenas hérnias incisionais ou pequenas hérnias recorrentes no contexto da diástase. Acredito que essa será uma técnica que terá uma ótima indicação nesses cenários clínicos. Então, em relação aos resultados pós-operatórios com esse paciente, conseguimos vê-lo antes de ele voltar para sua cidade natal. Na verdade, o vimos três dias depois da cirurgia. Nesse momento, o paciente, médico, mencionou que não estava tomando nenhum analgésico. Ele não sentia dor praticamente no abdômen. Claro, quando subia e descia escadas ou tentava pegar algo, lembrava que a cirurgia havia ocorrido. Mas fora isso, ele estava muito confortável. Quando examinamos o abdômen dele, a crista já havia diminuído cerca de 50%, e temos certeza de que nas próximas oito a doze semanas ela vai desaparecer completamente. Ainda não avaliamos quais são os resultados em relação à dor na região lombar, mas sabemos com certeza que a diástase e a hérnia estão muito bem reforçadas com uma grande malha e fechamento e reaproximação adequados da linha média. Esse foi um bom caso para apresentar porque eu mesmo enfrentei muitos dos desafios durante o procedimento que tenho certeza que cirurgiões vão enfrentar. E estou realmente esperançosa de que ver eu lutar vai te inspirar a se tornar ainda melhor em lidar com esses desafios nos seus próprios procedimentos.