제대 탈장 및 이완을 위한 로봇 복강 전부 eTEP 수리

1장

안녕하세요, 먼저 이 영상 라인에 초대해 주신 JOMI님께 감사드립니다. 제 이름은 헥터 발렌수엘라이고, 멕시코 과달라하라에서 외과의사로 일하고 있습니다. 저는 Hospital Angeles에서 복벽 재건 수술의 책임자이며, 오늘은 복막 전부 eTEP 또는 eTEP 복막 전부 수술 사례를 발표할 예정입니다. 이름과 상관없이, 이 기법은 주로 복막 전전반계 공간에서 시행되는 복막외 접근법에 관한 것입니다. 복막 전(preperitoneal eTEP)은 거의 3년 전부터 시행을 시작한 외과적 기법입니다. 저희는 Surgical Endoscopy에 결과를 발표했으며, 이 기법은 주로 이완 과정에서 발생하는 중간선 내 중간 크기 탈장 환자들에게 사용해왔고, 남녀 환자 모두에게 적용되고 있습니다. 복막 전부 eTEP는 탈장을 수리하고 싶을 때 훌륭한 대안이며, 근막이나 근육을 절단하거나 임상 상황에서 후근근 공간에 들어가고 싶지 않을 때 후근근 공간에 들어가 보일 수 있습니다. 복막 전부 eTEP는 보통 치골 위 접근법에서 하는 수술 기법이지만, 스페인에 있는 친구들은 두개골 접근법을 설명한 적이 있습니다. 보통 첫 번째 포트는 치골에서 1센티미터 위 중앙선에 위치시키고, 무딘 망원경 해부를 하여 우리가 1구역으로 간주할 구역을 개발한 뒤, 왼쪽과 옆에 각각 2센티미터, 옆으로 6에서 7센티미터 지점에 보조 포트를 설치합니다. 이렇게 하면 복강경 수술할 때 작동하는 팔을 놓거나, 로봇을 도킹시키고 골반에서 상골 돌기로 작업할 수 있습니다. 복막 전부 eTEP의 장점은 후근근 공간을 보존하고, 복근 이완과 공존할 수 있는 중간 탈장을 수리할 수 있으며, 근육이나 근막을 절단하지 않아도 서블레이 메쉬를 삽입해 수리를 강화할 수 있다는 점입니다. 이 수술의 단점은 복막 전층이 발달하기 어렵고, 복막이 매우 약하며, 일부 환자에게는 예측 불가능할 수 있고, 복막 파열이 발생하는 문제가 항상 해결해야 한다는 점입니다. 이 수술 중 가장 흔한 합병증은 정확히 큰 복막 찢어진 부분으로, 때로는 eTEP Rives-Stoppa나 경복부 전복막 수리술로 전환해야 할 수도 있습니다. 알고리즘에서 이 절차의 적응증은 처음에 원발성 복측 탈장 환자를 대상으로 했으나, 최근에는 절개 탈장이나 정중앙선 내 반복되는 작은 탈장 환자에 대해서도 적응증을 확장하고 있습니다. 이 시술의 단점 중 하나는 배꼽 아래 탈장이 있는 환자에게는 인체공학적 특성상 이 해부학적 부위를 수리할 수 없기 때문에 효과적이지 않을 수 있다는 점입니다. 이 수술을 수행할 때 발생할 수 있는 또 다른 어려움은 환자의 다리 사이에 서 있을 때 수술을 할 때 로봇이나 작동하는 팔과 충돌할 수 있다는 점입니다. 이 때문에 전 세계적으로 이 수술을 시도한 많은 외과의사들이 초기에 어려움을 겪었습니다. 복막 전부 eTEP의 대안으로는 물론 eTEP Rives-Stoppa, IPOM, SCOLA가 있습니다. 일부 임상 상황에서는 복막 전(preperitoneal eTEP)이 복막 외 접근을 통해 서블레이 메쉬를 삽입하여 수리할 수 있고, 후근근 공간에 들어가지 않고, 또는 피하 공간이나 복부 내 부위에 메쉬를 삽입하지 않고도 탈장과 직근 이완 분리를 동시에 복구할 수 있기 때문에 이러한 기법보다 우수하다고 생각합니다. 이 환자는 외지에서 왔어요. 그는 의사야. 수술 전 모든 검사는 Zoom 상담으로 진행하고 있습니다. 수술실에서 많은 시간을 보내세요. 그는 탯줄 탈장이 있고, 최근 몇 달간 특히 긴 시술 후 허리 아래쪽에 통증이 심하게 생긴 것을 느꼈으며, 이 통증과 매우 넓은 직근 이완 사이에 연관성이 있다고 느낍니다. 탈장은 3cm 크기의 고정된 탯줄 탈장이에요. 과달라하라에 오기 전에 CT 촬영을 했는데, 6센티미터 간격의 이완이 있고, 이 이완은 상골 돌기에서 배꼽 아래 3센티미터까지 이어지며, 복부 형태가 완전히 바뀌었고, 이 매우 큰 직근 이완 때문에 봉쇄가 부족합니다. 우리는 여러 옵션을 매우 꼼꼼히 논의했고, 이전에 복부 수술을 받은 적이 없고, 원발 탈장이 작았으며, 이완 질환과 관련된 문제라는 점에서 좋은 후보라고 생각했습니다. 그는 복막 전부 eTEP의 좋은 후보자였습니다. 그래서 정밀 검사를 했습니다. 수술 전에 복부 양쪽에 50단위씩 보톡스를 주사했는데, 이완 부위가 너무 넓어서 수술 후 긴장을 줄이려고 했기 때문입니다. 그래서 수술 5주 전에, 양쪽에 50단위의 보톡스를 주사했어요. 그래서 수술은 환자가 누운 상태에서 진행됩니다. 다리는 등자에 올려서 벌려야 한다. 허벅지를 약간 뒤쪽으로 굽히는 것이 중요합니다. 이는 복강경 수술이나 로봇 팔이 시술 중에 기구를 자유롭게 움직일 수 있는 작업 공간을 확보하기 때문입니다. 이 절차는 광학 포트를 중앙에 두고 수행됩니다. 복막외 접근이나 초기 박리를 위해 특별한 풍선이 필요하지 않습니다. 충분한 공간을 만들면, 오른팔에는 단극 가위 장치를 들고, 왼손에는 양극성 가위기를 착용하게 됩니다. 그냥 창문형 양극성 장치일 뿐이에요. 이게 우리가 모든 초기 해부를 하는 데 필요한 전부입니다. 해부는 구역별로 이루어집니다. 1구역은 치골에서 배꼽까지입니다. 2구역은 배꼽에서 흉골 돌기까지 이어지는 연골 인대 위에 위치합니다. 그리고 3구역은 연골인대 외측, 복횡근 내측에 위치합니다. 이 부위는 보통 가장 해리하기 어려운 부위인데, 복막이 더 약하고 예측 불가능하며 수술 중 찢어짐이나 파열이 생기기 쉽기 때문입니다. 이를 위해 2구역에서 3구역, 내측에서 외측으로 이동하는 대신, 지방 삼지창의 외측 돌기로 들어가 전횡단근 공간을 해부하여 전전횡단층에서 외측에서 내측으로 이동하여 연골인대 위의 전복막 영역과 소통합니다.

2장

우리는 이 사건을 시작할 준비를 하고 있습니다. 오늘은 복막 전동 전경(eTEP)을 진행하는데, 우리 팀에는 제 형이자 이 블록에서 가장 뛰어난 마취과 의사인 Dr. Cristian Valenzuela가 있습니다. 저는 클라우디아 박사, 스칼렛 박사, 알레한드로 박사, 후안 파블로 사우세도 박사, 프란시스코 레진 박사가 있습니다. 모두 다 있어요. 첫 번째 세 명은 레지던트이고 나머지 두 명은 제 조수이며, 우리 모두가 이 수술에 참여할 예정입니다. 환자와 함께 가장 먼저 하는 것은 TAP 블록을 하는 것입니다. 수술 후 통증 관리에 매우 중요하다고 생각합니다. 환자들이 느끼는 방식에서 중요한 차이를 발견하고, 저희가 그 방법을 직접 보여드리겠습니다. 환자는 이미 준비를 마쳤고, 저희가 준비한 것은 40cc 식염수, 20cc 리도카인과 에피네프린, 20cc 로피바카인으로 구성된 용액입니다. 첫 번째, 첫 번째 블록은 TAP 차단이고, 복벽 외측에서 볼 수 있는 것은 외복사근, 내복사근, 그리고 복부 깊숙한 곳의 복횡근입니다. 복벽에 민감함을 공급하는 신경 가지는 복횡근과 내복사근 사이에 위치합니다. 그래서 복횡면을 막고 있는 거예요. 바늘은 트랜스듀서 정확히 중앙에 들어가야 하며, 바늘이 근육 내에서 어떻게 전진하는지 관찰할 것입니다. 복횡근에 도달하면 작은 딸깍 소리가 나고, 이제 복횡근 평면에 들어갑니다. 내복사근과 복횡근 사이에 마취 웅덩이가 형성되어 하복부에 신경 차단 민감도를 높이는 모습을 아주 잘 볼 수 있을 것입니다. 하지만 T10, T11, T12에서 나오는 가지들은 더 위쪽으로 올라오기 때문에 저는 후방 직근 피에 블록을 하는 걸 선호합니다. 여기서는 복측직근, 전직근, 후경근 피, 그리고 복강근 뒤쪽 내측으로 들어가는 횡단근 부분을 볼 수 있습니다. 그리고 이 부위가 신경이 통과할 곳이며, 이 신경들을 차단할 적절한 부위입니다. 그래서... 바로 저기. 여기서는 10cc만 사용할 거예요. 이렇게 하면 전체 쪽이 막히고, 이제 반대쪽 면을 할 거예요. 다시 말해, 외복사근, 내복사근, 복횡근이 보입니다. 우리는 수직으로 갑니다. 바늘이 통과하는 모습을 우리는 본다. TA에 도착해 약간의 클릭 소리가 느껴지자 20cc를 넣습니다. 그리고 우리는 항상 수술 전에 이 작업을 하는데, 저는 초음파 유도 방식으로 하는 걸 선호해요. 이렇게 하면 마취가 어디에 정확히 주입되는지 볼 수 있거든요. 끝나면 이쪽 후방 직근 덮개로 이동합니다. 다시 말해, 복직근의 외측 가장자리인 복직근과 그 바로 뒤에 있는 복횡근이 보입니다. 그리고 바늘 끝이 바로 그 지점에 닿는 것을 봅니다. 그럼 저쪽에서 10cc를 하자. 완벽해. 적어도 제 환자들에게는 이 방법이 훌륭한 통증 조절을 제공합니다. 막힘은 여기까지입니다. 이제 환자를 준비시키고 올바른 자세로 배치할 거야.

3장

좋아요, 이제 환자를 올바른 자세로 놓을 거예요. 이를 위해 등자(등자)를 사용합니다. 등자도 대안이지만, 다리가 펼쳐진 수술대도 이렇게 해서 다리를 뒤로 구부렸습니다. 이 상황에서는 이 방법이 더 편하다고 느껴요. 그래서 테이블 가장자리가 어디인지 확실히 하고, 환자를 아래로 끌어당겨서 엉덩이가 침대 가장자리에 닿게 할 거예요. 천골이 쿠션과 잘 맞닿아 있어야 해요. 준비됐어? 셋, 둘, 하나. 좋아, 여기서 엉덩이가 제대로 된 위치에 있는지 확인해. 맞아요. 이제 다리를 등자에 올려놓고, 편안한지 확인하고, 구부어지지 않게 합니다. 그리고 등자를 최대한 낮게 내릴 거야. 이 지점은 대부분의 이동성이 일어나는 각도를 제공할 것입니다. 여기 각도가 필요하고, 다리도 약간 과신전이 있어야 하지만, 척추는 몸과 정렬되어 있어서 환자들이 허리 통증 같은 증상을 호소하지 않습니다. 그리고 이것이 수술 전 환자가 세팅되는 방식입니다. 그리고 허벅지가 침대 위를 가로막지 않도록 다리를 가볍게 안쪽으로 돌립니다. 팔을 벌릴 수도 있고요. 그리고 이것이 환자의 최종 설정입니다.

4장

좋아, 환자 준비됐어. 모두 덮었고, 이제 시작할 준비가 됐어. 첫 번째는 첫 절개 부위를 어디에 할지 확실히 해야 한다는 점입니다. 그래서 우리는 뼈 구조에 표시를 해야 합니다. 그래서 우리는 ASIS가 어디에 있는지 알고 싶어. 왼쪽 환자 ASIS, 오른쪽 환자 ASIS, 그리고 치골 부위는 대략 여기 정도입니다. 그리고 여기가 우리 중간선이야. 그래서 치골 위로 2센티미터 정도 높이에 있어야 합니다. 여기 2센티미터가 보이고, 여기서 첫 절개가 이루어집니다. 우리는 8밀리미터 트로카를 사용할 거야. 그리고 저는 항상 TAP 블록을 이미 했음에도 불구하고, 첫 번째 준비 배치에서 사용한 국소 마취를 조금 사용하는 것을 좋아합니다. 그래서 8밀리미터 절개를 했어요. 수술 부위를 최대한 피가 없도록 하려고 하고, 앞근막에 도달할 때까지 둔탁한 해리를 할 거예요. 첫 번째 S-견인기를 넣고, 마지막으로 캠퍼 근막인 것 같은 S-견인기를 넣을 거예요. 뒤쪽에서 부드럽게 근육을 열 거예요. 지방이 보이면 분리기를 도입할 것입니다. 그래서 우리는... 충분히 보이도록 하기 위해, 우리가 실제로 그 부분에 있다는 걸 보여줄 거예요. 그래서 복막 전지방이 보입니다. 네, 바로 그 자리에 있고, 근육이 잘 벌어져 있어요. 그래서 다른 건 안 해도 돼. 포트를 들여오고, 분리기 꺼내. 우리는 렌즈를 포트로 들여보내서 여전히 이 좋은 복막 전면에 있는지 확인할 거예요. 12 mmHg입니다. 그리고 우리 앞에서 유분 조직이 아주 잘 형성되는 것을 볼 수 있고, 우리는 아주 부드럽게 측면 움직임을 합니다. 이 시점에서 앞에 있는 구조물은 전혀 알아볼 수 없지만, 제 위에 근육이 있다는 것은 알고 있습니다. 내가 볼게. 우리는 사실 횡근막이고, 아래쪽에는 정중 귽 인대가 있을 것 같아요. 이제 30도 렌즈를 사용해서 위를 보고 있습니다. 그리고 우리가 방금 만든 공간을 조금 뒤로 돌아가서 보여드릴게요. 좋아요, 흡입이 좀 더 잘 되도록 허용합니다. 왼쪽 쪽으로 좀 더 움직일 거예요. 공간이 아주 잘 발전하고 있는 걸 볼 수 있어요. 이제 조금 더 발전해 보겠습니다. 오른쪽에. 그리고 렌즈를 조금 닦을 뜨거운 물을 조금 부탁해요. 해결책? 렌즈를 닦아서 좋은 시야를 확보하자. 그리고 지금 우리의 목표는 내가 다른 두 개의 작업 포트에 들어갈 수 있도록 충분한 공간을 만드는 것뿐인데, 그건... 초기 1cm 위, 오른쪽으로 6cm 위. 카메라로 보면, 왼쪽 바로 여기, 오른쪽도 바로 여기 정도에 있을 거예요. 그리고 우리는 충분히 해부를 했지만, 이 단계를 다시 하지 않기만 할 거야. 자, 여기가 정중선이야. 저기 중앙선이 보여요. 그리고... 이쪽이야. 그러니까, 스칼렛 박사님, 이 렌즈 좀 가져다 주세요. 이쪽을 좀 더 자세히 살펴보겠습니다. 그리고 후근 공간을 통해 들어갈 때처럼 직접 볼 수 없기 때문에 상복혈관에 대해 항상 궁금해요. 그래서 복강경 수술을 할 때도 항상 블레이드 없는 트로카를 사용하는 이유입니다. 이 포트를 통해 날카로운 모서리를 실수로 통과시키고 싶지 않기 때문입니다. 그래서 이제 충분히 분석한 것 같아요. 국소 검사를 보여줘, 바늘 끝이 들어가는 걸 보고 싶어, 그러면 포트가 어디서 나올지 알 수 있어. 스칼렛 박사가 이걸 제자리에 잡아줄 거야. 바늘 좀 보여줘. 칼 말이야. 두 번째 포트를 넣기 위해 8밀리미터 절개를 하자. 켈리. 이제 이 포트가 들어갔습니다. 반대편으로 하자. 알렉스 박사님, 받으세요. 지역 제품입니다. 좋아, 이제 좀 더 앞서야 해. 잠깐 놓아줘. 이 부분은 좀 더 거슬러 올라가야 합니다. 지역 제품입니다. 감사합니다. 자, 됐다. 네, 바로 거기요. 바늘 끝이 바로 저기서 나오는 게 보여요. 그럼 칼 얘기하자. 감사합니다. 이제 포트가 설치되어 나머지 작업은 로봇 수술을 통해 진행할 수 있습니다. 자, 이제 도킹할 시간입니다. 아무것도 나오지 않는지 확인하고 도킹하자.

5장

좋네요. 알겠어. 이게 최종 디자인이고, 이제 시작할 준비가 됐어요. 이제 콘솔로 갈 시간이야. 좋아.

6장

여기 제가 생각하기에 정중 배귽인대가 아래쪽에 있는 것을 볼 수 있습니다. 위쪽에 횡근막이 있어요. 우리가 올바른 차원에 있는 것 같은데, 이 과도한 지방을 빼야 해. 처음에는 이 시술에서 약간 답답함을 느끼는 것이 정상입니다. 하지만 시간이 지나면서 그 감각은 사라집니다. 자, 됐다. 그래서 이 비행기가 맞아. 그래서 우리가 하려는 것은 횡근근 근막 가까이에 머물며 그것이 응축되어 후직근 피로 변하는 것을 볼 때까지 따라가는 것입니다. 그리고 후방 직근 덮개 바로 옆에 머무르고 싶습니다. 후안 파블로? 알겠어. 그래서... 이제 공간이 좀 더 생겼으니 렌즈를 청소하자. 여기서 횡근막이 응축되어 후경근 덮개가 되는 모습을 아주 잘 볼 수 있습니다. 이렇게 하면 우리는 횡근막 뒤, 횡근막의 층 중 하나인 100% 복막 전부에 있다는 것을 알 수 있습니다. 우리가 할 일은 후방 직근 피 근처에 가깝게 작업하는 것입니다. 그리고 이 중심부, 제가 '1존'이라고 부르는 해리 부위는 골반에서 배꼽을 찾을 때까지 이어지는 부분으로, 수술에서 가장 쉬운 부분이지만, 동시에 문제가 생길 수 있는 부분이기도 합니다. 이 부분에서 서두르거나 너무 급하게 하면 의도치 않은 조기 폐기(pneumoperitoneum)가 생길 수 있습니다. 이것이 수술을 불가능하게 만드는 것은 아니지만, 확실히 조금 더 복잡해질 것입니다. 저한테는 항상 그런 일이 일어나는데, 오늘은 그런 일이 없길 바라고 있어요. 그래서 여기 아주 예쁘고 날카로운 절단을 할 거고, 중앙선 근처에 머무를 거예요. 그리고 우리는 이 지방과 중앙선의 상지방을 모두 얻고 싶어 합니다... 근막에 대해서는 죄송합니다. 이게 근막을 노출하고 해부가 이루어지는 위치를 확실히 하는 더 나은 방법이기 때문입니다. 우린 엄빌리쿠스에 가까워지고 있어. 이 수술은 수술 시점에 이 부위에 큰 혈관이 없기 때문에 꽤 정혈성 박리입니다. 복부 쪽으로 더 진행하면 배꼽 주변의 천공 중 일부가 발견되는데, 해부할 때 약간의 출혈이 발생할 수 있습니다. 약간의 반대 견인력. 우린 돌아가서 갈 거야. 그리고 저는 비행기에 제가 가고 싶다는 걸 보여주고, 기공이 제 일의 일부를 대신해줍니다. 왜냐하면 조금 막힌 느낌이 들면 이렇게 움직이고, 그러면 기공이 계속 공간을 열어주며 길을 안내해줍니다. 인내심을 갖는 게 중요해요. 네. 이 부분은 매우 즐거워요. 이미 이 녀석은 매우 병적인 정중선을 가지고 있다는 걸 알 수 있어요. 여기 탈장 결함이 있고, 근막이 매우 느슨한 게 보여요. 그리고 압력을 가하거나 반대 견인을 하면 쉽게 느슨해지고 뒤집힙니다. 그리고 이것이 이 시술의 적응증으로 이어집니다. 저희는 보통 배꼽 위의 정중 탈장이 있고, 이와 같은 스위스 치즈 탈장 결손과 같은 다른 병리가 있을 수 있는 환자, 상복부 탈장, 복직근 이완증 환자에게 이 시술을 시행합니다. 지금까지 시간이 지날수록 이 수술에 대한 적응증이 더 많아졌습니다. 이제는 절개 탈장, 재발성 탯줄 탈장에 대해 시행하고 있으며, 아마도 부당한 상황에서 역근 공간을 희생하지 않도록 가능성을 탐색하고 있습니다. 아마 여기가 탯줄 탈장일 거예요. 우린 거의 다 가고 있어. 이 환자가 가진 병리학적 백선(Pathologic linea alba)이 어떤 것인지 이미 확인할 수 있습니다. 이게 내가 말했던 천공기야. 그리고 이게 내가 말했던 출혈이야. 쉽게 해결할 수 있습니다. 이건 중앙 탯줄 인대나 우라구일 수도 있지만, 측면에서 오는 것 같아요. 그래서 환자의 오른쪽 정중 제대인대, 즉 내측 제대일 가능성이 더 높습니다. 그리고 카메라를 다시 청소할 거야. 이 말이 매우 반복적으로 들릴 수도 있습니다. 하지만 그저 후방 직근 칼집을 붙잡고 이 평면을 통과하는 것뿐입니다. 이 지방을 여기 두지 않는 것이 중요합니다. 왜냐하면 근막과 메쉬 사이에 지방이 끼지 않도록 하기 때문입니다. 자, 됐다. 제가 말씀드렸던 천공기(perforators) 몇 가지를 더 소개합니다. 이 검사에서 출혈의 가장 큰 원인은 이것들이므로, 이를 주의 깊게 보고 발견되면 적절한 지혈을 해야 합니다. 이 해부를 할 때는 항상 수술대에 있는 누군가에게 탯줄 피부가 화끈거리지 않는지 부탁하고, 수술 부위를 방해하지 않도록 아주 부드럽게 해줍니다. 그다음에 탯줄 인대가 보입니다. 그래서 제가 피부에서 멀리 떨어져 있다는 걸 확인해주고, 이제 배귽 탈장 결손 부위를 해부할 거예요. 이 부위에서 대부분의 복막 구멍이 생길 예정입니다. 세상이 끝나는 건 아니지만, 저는 그런 게 없으면 좋겠어요. 그리고 탈장의 내용물을 줄이기 위해 노력합시다. 오른팔과 충돌이 발생했어요. 좋아. 멋지네요. 이제 계속 진행하며, 해리의 1구역에서 2구역, 즉 배꼽 위로 넘어갑니다. 그리고 이 남자는 지방이 매우 순응적이에요. 복강 안으로 의도치 않은 침입을 막기 위해 두껍고 좋게 포장되어 있습니다. 여기서도 똑같이 하자. 잠시 시간을 내어 좀 더 넓게 분석해 봅시다. 계속합시다. 후안 파블로? 이 부위에 부드럽게 압력을 가해서 각도를 줄이면 충돌을 피할 수 있어. 완벽해. 완벽해. 감사합니다. 그래서 부드럽게 압박을 부탁한 이유는 이 환자의 복벽이 매우 순응적이고, 기복막이 근육과 근막을 수술 부위에서 밀어내어 수술 테이블 안에서 환자의 다리와 충돌을 일으키기 때문입니다. 그래서 이 각도를 줄이면 쉽게 교정할 수 있고, 그래서 아주 부드럽게 누르는 거예요. 하지만 너무 세게 누르면 카메라가 더러워지거나 공간이 너무 좁아질 수 있다는 점도 인지하고 있어요. 아주 잘 되고 있어. 알겠어. 그리고 근모 근처에만 있어야 해. 딱 조여. 매우 병리적인 백선(linea alba)입니다. 여기 천공기가 있어. 처리하자. 이제 2구역에서 해부하고 있어. 각도를 바꿔서 더 잘 보이게 해볼게요. 네. 이 수술의 이 부분에는 이런 식으로 좀 더 나을 것 같아요. 그리고 에너지를 최대한 적게 쓰려고 노력해요. 응고할 큰 혈관이 없으면 차가위를 쓰는 편인데, 뇌복막이 없으면 박리 바로 아래에 장이 있을까 봐 항상 생각하기 때문입니다. 그래서 이 에너지가 복강으로 들어가 환자의 장부상, 즉 의도치 않은 장 손상을 일으키는 것을 원하지 않습니다. 참고로 이 환자는 의사입니다. 그는 산부인과 의사야. 그는 자신의 영상이 다른 외과의사들이 이러한 시술을 배울 수 있는 플랫폼에서 제작된다는 점에 매우 기뻐하고 있습니다. 네. 좋네요. 인내심을 가지고 세심하게 행동하며, 출혈이 많지 않게 신경 쓰고, 의도치 않게 복부로 들어가지 않도록 신경 쓰는 게 중요해요. 그리고 해부의 두 번째 구역이 아마도 우리가 더 익숙한 곳일 것입니다. 왜냐하면 일상적으로 eTEP Rives-Stoppa를 수행하는 이들이 우리가 익숙하게 해부하는 평면이기 때문입니다. 왜냐하면 이곳에서 교차 작업을 하기 때문입니다. 여기서 디스타시스가 구분되는 것을 볼 수 있습니다. 이걸 T-A-P-P, TAPP와 비교해보면, 정중선 회복에 더 건강한 방법이라고 생각해요. 또한, 중심에 있어서 더 대칭적으로 볼 수 있어서 노출이 더 좋아요. 제 생각에 대칭은 매우 중요합니다. 왜 그런지 모르겠어요. 또한 복강에서 나오는 것이 아니라 복막 전부 공간 내에서 발달하는 것이 좀 더 낫다고 생각합니다. 왜냐하면 기추가 당신을 위해 작용하기 때문이고, 당신을 방해하는 것이 아니기 때문입니다. 복부가 꽤 높은 곳인 것 같아요. 후안 파블로, 주상골 돌기가 어디인지 보여줄 수 있나요? 또 다른 천공기. 그래서 우리는 치상골 과정에 가까워졌습니다. 아마 그냥... 이제 조금 더 위로 올라가서 이별의 마지막 부분에 도달했는지 확인하려고 합니다. 보통 이완부가 매우 좁아지는데, 이 환자는 큰 이완부를 가지고 있고, 여기에도 또 다른 작은 탈장 결함이 있습니다. 이것은 복막 전부 eTEP의 또 다른 장점으로, 중간선의 숨겨진 병리도 치료할 수 있습니다. 증상이 심하지는 않지만, 치료하지 않으면 앞으로 일부 탈장이 자랄 수 있다고 생각합니다. 그리고 복막 전부 수술을 할 거라면, 모든 부위가 잘 보호되어 있거나 메쉬로 보강하는 게 낫습니다. 알겠어. 한 걸음 물러서서 우리가 어디서 왔는지 살펴보자. 그럼 카메라 청소하자. 감사합니다. 해부 중 1구역은 제가 여기서 만드는 삼각형입니다. 여기 위에는 해리의 2구역이 보이는데, 이는 중앙선 전체를 따라 연삭인대 위에 위치해 있습니다. 이제 해부의 세 번째 구역으로 가야 하는데, 마드리드에서 온 친구들이 '사막 지역'이라고 부른 곳입니다. 이는 측면 갈래와 지방 삼지창의 중앙 갈래 사이를 이해하는 공간입니다. 처음에는 여기서 바로 측면 해리를 시도했는데, 이 환자는 복막이 매우 좋아서 가능할 것 같아요. 하지만 복막 전지방이 잘 순응하지 않는 환자들도 있어서, 올바른 평면에 머무르기 위해 다른 기법을 해야 합니다. 이 기동들은 일찍 이곳에 오는 것으로, 그 전에... 저기 보시죠... 뒤쪽에 장이 생긴 것도 보입니다. 그래서 우리는 여기 가서 전횡단 공간에 동굴을 파는 것입니다. 어떻게 하는지 보여드릴게요. 이 사람에게서 아주 멋지게 보여준 걸 볼 수 있어요. 여기 복막이 매우 얇은 것을 볼 수 있습니다. 하지만 처음에 수평 이동을 한다면, 그리고 지방 삼지창의 측면 갈래에서 중앙 갈래로 이동하면, 여기서는 횡근근 전(pretransversalis) 공간에 도달하기 전에 도달하는 것이기 때문에, 이 부분은 후측 직근 수막을 형성하는 다른 기여자들과 밀집하기 전에 도달하기 때문에 너무 응축되어 공간을 만들기 어려울 수 있습니다. 노출을 늘려야 해. 그래서 우리가 하려는 것은 마치 후반 직근 덮개, 즉 횡근근막을 긁어내는 것과 같습니다. 그리고 이것이 점차 우리에게 이 좋은 평면을 열어줄 텐데, 놀랍게도 이 환자에게서는 그렇게 쉽게 보이지 않아요. 하지만 이 부분을 지나면서 점점 더 명확하고 쉬워질 거라 잠시만 참아 주세요. 자, 됐다. 지금까지는, 지금까지는 괜찮아요. 그리고 복막이 얼마나 두껍고, 더 많이 융합되어 있는지 볼 수 있어요. 하지만 수평면에서 시작하면 훨씬 더 쉬운 평면을 찾게 될 것입니다. 그래서 저는 항상 여기서 시작해서 측면 부위로 시작하고, 다시 내측으로 돌아가는 거예요. TAR에서 콘래드와 유리가 가르쳐준 것과 같은 원칙이야. 그리고 이 동굴을 파고, 계속해서 계속해서 기추나 CO2 압력이 일부 역할을 하도록 맡깁니다. 그저 접지력과 반대 견인력의 문제일 뿐입니다. 이 지역은 정말 힘들어. 이 남자는 복막이 얇아요. 얇아요, 얇아요. 그래서 우리는 아주 천천히, 아주 천천히, 그리고 CO2가 비행기를 보여주길 기다려야 합니다. 알겠어. 이제 점들을 연결하기 시작할 수 있겠네요. 특히 배귓대 흉터를 넘기면 수술이 더 수월해질 거예요. 자, 됐다. 좋네요. 게임이 원하고 가고 싶어 하는 곳을 따라가야 해요. 만약 조직이 찢어지거나 너무 얇아지는 것을 보면, 아마도 지금 우리가 하고 있는 것처럼 해부를 계속할 다른 장소를 선택하는 것이 좋은 장소일 것입니다. 예를 들어, 이 부분은 대부분의 경우와 달리 중간 선 근처에서 하면 이상하게도 훨씬 쉽게 나옵니다. 그리고 여기 복막이 매우 얇아서, 저는 여기서 잠시 기다리려고 합니다. 기복 부위가 올바른 평면에 들어가도록 도와주고 있습니다. 알레한드로, 스칼렛, 클라우디아, 질문 있어? 그래서 이제 해부의 한계에 대해 묻고 있습니다. 그래서 1구역은 검골 위까지... 즉, 2번 구역은 말뚝 인대 위쪽이고, 3구역은 말살형 인대 외측 가장자리에 있지만, 복횡근 이상은 절대 가지 않습니다. 왜냐하면 이 탈장들은 그 이상으로 박리가 필요 없기 때문입니다. 보통 이런 탈장들은 꽤 작은 탈장입니다. 이 환자는 큰 이완 부위를 가지고 있지만, 이 기법으로 보통 치료하는 탈장은 더 작아요. 시점을 바꾸자 알겠어. 말씀드렸듯이, 위쪽에 가까워질수록 해부가 더 쉬워집니다. 왜냐하면 지금은 지방이 더 두꺼운 곳이기 때문입니다. 그리고 해부가 더 빨라질 수 있습니다. 결국 이게 큰 도움이 돼요. 임대료 마감에 많은 시간을 쓰지 않아도 되니까요. 여기 출혈이 있는데, 바로 이 혈관과 관련이 있을 거예요. 네. 복막을 잡는 것을 두려워하지 마세요. 반 견인력은 매우 조심해야 하지만, 비행기를 보여주는 게 필요하다고 생각해요. 부드럽게 하면 거의 항상 부러지지 않아요. 봐? 여기서는 기공실이 역할을 했어. 그래서 이번에는 복횡근도 보이지 않았어요. 좋아. 좋은 메쉬를 만들 공간이 충분해 보이네요. 잠시 후 다시 다루겠습니다. 살이 조금만 있어. 좋아. 다시 말하지만, 측면으로 갔다가 내측으로 돌아오는 것이 매우 중요합니다. 바로 여기, 이 구멍을 통해 들어가면 역방향 공간에 들어가게 되니 거기로 가고 싶지 않아요. 두꺼운 후방 직근 덮개를 찾을 때까지 계속하고 싶어요. 바로 여기 있고, 바로 저기서 제가 개발하고 싶은 공간입니다. 이 모든 절차는 더 적합한 탈장 환자를 위해 후근근 공간을 보존하기 위한 것이기 때문입니다. 아주 조심스럽게, 우리는 이 동굴을 파서 마치 후복근 덮개를 긁어내듯 옆으로 파고, 그 다음에 기추구가 일의 일부를 하게 할 거예요. 약간 내측 쪽으로 작업하세요. 그리고 여기로 그냥 자르세요. 그리고 이제 우리가 방금 한 일을 똑같이 반복해. 화면은 괜찮아 보이나요? 복막이 매우 약해서 쉽지 않았고, 천천히 해야 하지만, 진전이 있어서 기쁩니다. 이것이 제 주장을 증명합니다. 수평적으로 이동하면 훨씬 더 쉽게 열릴 수 있다는 점이죠. 그리고 이걸 여는 동안, 여기서 기공 기구가 일의 일부를 하고 있어요. 이 부분은 끝부분에 미루지만, CO2 압력이 횡근막과 복막 사이의 에피마이시움 형성에 도움이 된다는 것을 알고 있습니다. 좋아, 조금 뒤로 돌아가 보자. 좋아, 이쪽으로 가자. 보세요, 이걸 보면 여기로 자르고 싶어질 수 있지만, 사실 자르는 곳은 여기예요. 복막이 최대한 온전하게 유지되길 원하니까요. 가자. 가자. 아주 좋아. 정말 멋지네요. 이쪽은 이제 몸을 풀고 나서 훨씬 나아졌어요. 아. 알겠어. 이제 결국 이 임대료를 닫아야 해요. 과도한 자신감이 생기면 이런 작은 사고들이 어떻게 일어날 수 있는지 알 수 있습니다. 별거 아니야. 그래서 이게 사실 좋은 거예요. 이제 제가 이걸로 뭘 하는지 보여드릴 수 있거든요. 그래서 지금 이 임대료를 보고 화가 나서 내 실수를 고치고 싶어 분석하려 한다면, 나는 그걸 더 크게 만들 것이다. 그래서 지금 당장 해야 할 일은 완전히 잊고 다른 곳에서 분석하는 것입니다. 그래서 여기로 가서 복막을 느슨하게 할 거예요. 그리고 그것을 느슨하게 하면 렌트 테두리나 그 주변의 긴장이 풀려서 더 크게 만들고 문제를 악화시킬 가능성이 줄어듭니다. 그래서 이제 이쪽을 좀 느슨하게 해요. 여기 좀 헐렁해. 그래서 여기로 갈 수 있어. 그게 다야. 이 부분은 2-0 비크릴이 처리할 수 있습니다. 그래서 보통 조교를 만나면 해부가 멈추지만, 그 정도까지는 못 갈 것 같아요. 아주 멋진 동굴이네요. 정말 좋았어요. 모든 게 대칭적으로 잘 맞는지 확인하는 거야. 아, 저기 보이시죠. 조교가 바로 저기 있어. 바로 여기. 알겠어. 그래서 저는 약간의 에너지를 쓸 거예요. 바로 뒤에 지방이 있고, 그게 모든 것을 보호해주기 때문이에요. 이 부분을 보는 재미가 매우 좋아질 것입니다. 후안 파블로, 상상선 돌출법을 보여줄 수 있나요? 이제 좀 가까워졌어. 네. 자, 이게 상골 돌기 주변의 지방 같아요, 바로 이거요. 그래서 여기서 멈추려고 합니다. 그리고 한 걸음 물러서서 우리가 방금 분석한 공간을 살펴봅시다. 아주 넓고 좋다. 넓은 공간으로 적당한 메쉬를 설치할 수 있습니다. 절개 수술이나 재발 수술을 할 때 복막 열상이 크면, 복막이 매우 넉넉하고 풍부해서 매우 관대합니다. 해부를 충분히 잘 하면 근막 희생 없이 거의 모든 부위를 닫을 수 있습니다. 좋아, 그럼, 음... 이제 문 닫기 시작하는 게 어때? 그냥 구멍만 내는 거야. 2-0 비크릴 부탁해요, 압력을 10으로 낮추자. 자, 여기 분리의 경계가 있습니다. 여기서는 근육이 보이고, 근육 수축이 보이고, 여기서는 근육 수축이 없습니다. 그래서 여기서는... 좋아. 여기서 디스아타시스가 좁아지는 것을 볼 수 있습니다. 여기 근섬유, 여기 근섬유, 그리고 위쪽 이완부. 지금 압박감은 얼마야? 열 살? 열 살. 8로 낮추자. 가위가 더 이상 날카롭지 않아. 그래서 이 사람이 나가고 1번 V-Loc이 들어왔어요.

7장

여기서 압박하지 마. 하지 마. 감사합니다. 그래서 어떤 경우에는 이난 뒤집기 접합술을 하는데, 이는 러닝 매트리스 봉합을 하여 과도한 근막을 복강외 공간으로 뒤집는 수술입니다. 이 환자에게서 이미 이완 구간이 너무 넓어서 성공할 수 있을지 모르겠어요. 그리고 제 주요 목표는 전방과 후방 복근 피를 모두 정중선에 근접하게 되찾아 생리학적, 해부학적으로 중간선을 복원하는 것입니다. 그리고 이완 부위의 폭 때문에 결국 이 수리나 그런 종결로 그것을 제공할 수 없을 것 같아요. 그래서 저는 일반적으로 탈장에 대해 하는 일반적인 주행 봉합, 즉 폐쇄 봉합을 시작하겠습니다. 결국 이난 반전 합성이 어떻게 되는지 보여줄 공간이 있을지 지켜보겠습니다. 만약 없다면, 저희가 항상 보여주는 유튜브 영상들을 참고하실 수 있습니다. 아마 이 중 세 개를 사용할 것 같아요. 알겠지? 후안 파블로? 네? 아마 이 중 세 개를 사용할 것 같아요. 이제 시각 선에서 대부분의 봉합사를 제거했으니, 차례로 조일 거예요. 그래서 압력을 중앙선을 따라 분산시킵니다. 네, 여기서 이 병적인 근막을 볼 수 있습니다. 오른팔에 충돌이 있어요. 보통 허벅지입니다. 알겠어. 잘라낼 수 있어? 다리를 잘라. 근절 후 공간이 매우 좁아지는 것을 볼 수 있습니다. 근육이 함께 모여 있기 때문입니다. 그래서 당연히 이 환자는 수술 후 피하 융기가 생길 수밖에 없습니다. 하지만 상담 전에 이 문제에 대해 논의했고, 저는 그에게 정상일 거라고 조언했습니다. 몇 주 안에 거의 완전히 사라질 거고, 그는 괜찮다고 생각해요. 좋아. 탈장 근처에 가까워지고 있어요. 사실 새 수술로 탈장을 할 거예요. 알겠지? 준비 좀 해줄래? 그리고... 잠깐만, 잠깐만. 지금 공간이 엄청 좁아졌거든. 알겠어. 좋아, 압력을 다시 10으로 올릴 수 있을까? 바늘 드라이버 해봅시다. 지금 후안 파블로 사우세도가 제가 봉합할 때 사용하는 가파른 각도를 줄이기 위해 바깥쪽에 약간의 압력을 가하고 있는데, 이것이 외부 충돌 문제를 해결하고 있습니다. 보시다시피, 충돌은 거의 없었어요. 우리는 그렇게 많은 사람이 없었어요. 잠깐 잠깐만. 네. 감사합니다. 그래서 다시 배꼽을 만들어 보려고 해요. 그래서 우리는 바늘실을 그 안에 넣습니다. 하지만 지금은 아니었다. 아직은. 아직은. 그래서 그의 큰 이완 수술과 탈장을 닫는 것만으로도 공간이 크게 줄어들었어요. 이 글은 그의 복부가 얼마나 느슨하고 축 처졌는지 파악하기 위한 것입니다. 좋아, 이제 탈장 수술을 하자. 그러니까 배비리커스를 밀어. 그게 다야. 알겠어. 아주 피상적인 것부터 잡을 거예요. 봉합사가 피부를 뚫고 들어가지 않도록 하세요. 잠깐만요. 바늘을 다시 잡아볼게. 조금 압박감이 있어. 감사합니다. 자, 바늘이 피부를 뚫고 나가지 않도록 하세요. 아니, 그렇지 않아. 다 괜찮아. 좋아. 계속 가자. 네, 이 수술이 좀 번거롭긴 하지만, 결국에는 그만한 가치가 있을 거라고 장담해요. 도와줘. 압력을 다시 12로 올려서 작업 공간이 더 있는지 확인해봐, 좀 좁아지고 있어. 실수로 봉합사를 잠그지 않으려면 항상 고리에서 벗어나야 해요. 플리케이션은 어디까지 해야 하나요? 이완이 끝날 때까지, 혹은 완근선에서 근막이 다 떨어질 때까지요. 처음 입구할 때 방광 손상이 걱정되냐고 물으신 분들도 계십니다. 솔직히 말해서, 저는 그렇지 않아요. 저는 수술 전에 환자들에게 소변을 보라고 부탁하는데, 보통은 괜찮아요. 그리고 저는 처음 해부할 때 매우 부드럽게 해요, 방광 쪽으로는 절대 하지 않아요. 저는 항상 앞쪽으로 해요. 그래서... 여기서 충돌이 발생해서 각도를 개선해야 합니다. 자, 이제 생각해보니... 네, 맞아요. 그게 내 아치선 선이야. 그게 제가 할 수 있는 한계입니다. 보이지? 이 아래에 더 이상 근막이 없으니, 더 이상 이어갈 게 없습니다. 그렇지 않으면 실밥이 근육에만 붙어 통증만 유발할 뿐입니다. 그래서 지금은 다시 돌아가서 들어온 길을 다시 설명하려고 합니다. 하지만 먼저, 이 마지막 봉합 실부터 살펴보겠습니다. 다시 꿰매서 다시 통과시킬 거예요. 제발 배꼽을 좀 봐주시겠어요? 제가 거기를 통과한 건 아닌지 확인해 주세요. 다 괜찮아? 네. 감사합니다. 자 좀 준비해 줄래? 세로로 반으로 잘라. 이거 빼자. 봉합사를 빼고, 자를 넣습니다. 바늘 홀더. 감사합니다.

8장

이 점이 계속 신경 쓰였어요. 네. 네. 알겠어. 그래서 여기까지 왔어요. 여기서, 15달러야. 네, 그럼 우리는... 우리는 전부 다 할 거야. 알겠지? 그럴 거야... 네. 스무 개... 스물여덟 번째로 하자... 네, 28 x 15입니다. 알겠지? 그래서 후안 파블로가 탈장 오염을 막기 위해 장갑을 교체할 예정입니다. 이 메쉬는 중간량의 거대다공성 폴리프로필렌 메쉬로, 대부분의 복측 탈장 환자에 선호하는 제품입니다. 그리고 지금 그는 우리가 방금 만든 공간에 잘 맞도록 메쉬를 어떻게 다듬는지 완벽하게 시연하고 있습니다. 그래서 메쉬를 꼭 고치는 것은 아니지만, 저는 메시아를 평평하게 놓는 걸 선호해요. 복막에 붙으면 꼬이거나 꼬일 수 있어서 걱정되고, 근막이 더 단단해서 더 안정적인 표면을 고칠 수 있다고 생각해요.

9장

좋아, 여기로 가자. 여기로 가자. 벌써 해부를 좀 더 길게 해야 할 것 같긴 한데, 괜찮아요. 이게 오래된 가위라는 걸 알 수 있어. 좋아, 이 공간을 좀 더 넓게 만들어야겠어. 나중에 가위를 써야 할지도 몰라, 알겠지? 많은 분들이 이 수술이 아주 단순한 탈장에 대해 매우 복잡한 시술이라고 생각하실 수 있지만, 단순히 작은 탈장 결함만의 문제가 아닙니다. 복벽 전체에 관한 이야기입니다. 그리고 병리적 정중선 환자를 위한 이 수술은 더 건강한 수리를 제공한다고 생각합니다. 그리고 이 수술은 수술의 적응증을 연장할 수 있는 입문용 절차라고 생각합니다. 더 큰 탈장이나 더 어려운 상황에서도 좋은 결과를 낼 수 있다고 생각합니다. 좋아, 마지막으로 한 번 더 보자. 여기서 메쉬를 좀 더 다뤄야 할 것 같아요. 가위 좀 줘. 그래서 그게 저를 더 기쁘게 해요.

10장

그래서 이제 다시 수술을 하면서 기저귀를 다룰 수 있는 동작을 하려고 합니다.

11장

그래서 복막에 작은 구멍을 만들어 캐뉼라를 삽입할 거예요. 감사합니다. 여기 작은 구멍을 만들 거야, 의도적인 구멍이야. 하지만 이 지방 뒤에 구멍을 뚫어서 공동이 메쉬와 접촉하지 않도록 보호하는 터널 같은 공간이 생깁니다. 이건 복부 내 남은 공기를 흡취하는 데 도움이 되는 캐뉼라를 삽입하기 위한 것입니다. 정말, 정말 작아요. 알겠어. 캐뉼라를 가져와서 공기를 빼낼게요. 그리고 점차 폐기통을 잃게 됩니다. 그게 전부입니다.

12장

오늘 우리가 직면한 두 가지 주요 과제는 이 환자가 접근성이 좋은 전횡단근 부위가 거의 없었고, 복막이 매우 약했다는 점입니다. 특히 왼쪽 측면에서 3구역을 개발하는 것은 조금 더 어려웠습니다. 우리는 정말 인내심을 가져야 했습니다. 이 공간을 개발하는 과정에서 폐막이 어느 정도 작동하도록 허용해야 했고, 이를 통해 복막 부위를 최대한 낮게 유지할 수 있었습니다. 두 번째로 매우 어려운 점은 이 환자가 매우 넓은 이완 부위를 가지고 있었고, 우리는 1번 흡수성 자기 잠금 봉합사를 사용했다는 점입니다. 그리고 보톡스로 환자를 사전 재활시켰기 때문에, 근육을 정중앙선으로 재배치하는 것이 그리 어렵지 않았던 것 같습니다. 또한, 넓은 이완 또는 넓은 탈장 결손을 재조정하려는 이 시술의 핵심 단계는 봉합사를 여러 번 던진 후 당기고 점진적으로 묶어 압력이 분산되거나 장력이 특정 부위에 분산되어 근막이 많이 부러지지 않도록 하는 것입니다. 그래서 수술 전에는 수술이 진행되는 당일에 환자를 입원시킵니다. 앞서 말씀드렸듯이, 이 환자는 수술 5주 전에 50단위의 보톡스 예방 치료를 받았습니다. 환자분들께 시술 후 변비가 없도록 고섬유질, 저밀가루 식단, 충분한 수분 섭취를 권장하며, 시술 전 필요한 만큼 운동하고 활동적으로 유지할 수 있도록 합니다. 이 수술은 하룻밤 사이에 진행됩니다. 때로는 외래 시술일 수도 있습니다. 그리고 환자들은 다음 날 병원을 떠납니다. 그들은 보조기를 착용하고 있는데, 재발 걱정 때문이 아니라, 활동 회복에 더 편안하고 안심하기 때문입니다. 무거운 물건을 들어 올리거나 구부리거나 밀거나 당기는 것 외에는 무엇이든 할 수 있도록 허용합니다. 또한 7일 동안 운전하는 것을 막는데, 이는 심한 교통 체증이나 혼란스러운 운전이 스트레스와 불편함을 유발할 수 있기 때문입니다. 시술 후 2주에서 3주 동안 결속제를 빼도록 권고하며, 복부를 무리하게 하는 대신 근육군을 분리할 수 있는 유산소 운동이나 아주 가벼운 웨이트 트레이닝 같은 운동을 시작할 수 있도록 허용합니다. 8주가 지나면 그들은 100% 정상 활동으로 복귀할 수 있습니다. 그래서 환자들은 이 수술로 정말 좋은 결과를 얻습니다. 수술 첫날과 수술 후 7일째에 평가를 위해 저희 사무실에 올 때 점수를 부여해 달라고 요청합니다. 그리고 수술이 신경혈관 다발이 없는 부위에서 이루어지기 때문에, 신경 구조를 손상시키거나 너무 세게 조작해 통증을 유발할 수 있는 곳이 없습니다. 큰 혈관이 없어서 수술 부위에 출혈이 거의 없어요. 그래서 이 환자들은 정말 많이 아프지 않아요. 보통 수술 후 3일에서 4일간 진통제를 복용합니다. 이것들은 NSAIDs입니다. 저는 환자들에게 오피오이드를 처방한 적이 없습니다. 그리고 아날로그 시각 척도로 통증 등급을 달라고 요청하면, 보통 첫째 날에는 2에서 3 사이의 통증 척도로 주고, 7일째에는 0과 1로 올라갑니다. 그래서 정말, 정말 훌륭하게 해내고 있습니다. 그래서 또 한 가지 이야기해야 할 건, 만약 그게 내가 그 사람이라면 어땠을까 하는 거예요. 만약 환자가 나라면? 만약 제가 이완 분리와 정중 탈장이 있는 신사라면 어땠을까요? 이 수술을 스스로 하게 될까요? 그리고 그 답은 절대적으로 예입니다. 왜? 왜냐하면 저는 후방 직근 피가 건강했으면 좋겠거든요. 저는 아무도 제 후방 직근 덮개를 자르지 않고, 신경혈관 다발 근처를 절개하는 것은 절대 필요하지 않다면 절대 하지 않길 바랍니다. 또한, 복부에 복강 내 메쉬를 넣고 싶지 않습니다. 더 중요한 것은, 혈청이 생길 수 있는 피하 메쉬는 원하지 않는다는 점입니다. 특히 남성 환자들이 SCOLA나 피하 수술을 잘 못하는 경우가 많기 때문입니다. 그래서 저는 꼭 복막 전부 eTEP를 할 것 같아요. 이 방법은 정중선의 해부학적이고 기능적인 복원을 가능하게 하고, 결손부를 봉합할 수 있으며, 정말 좋은 품질의 메쉬를 서브레이로 삽입할 수 있게 해주기 때문입니다. 앞서 말했듯이, 이 시술의 가장 큰 단점은 복막 열변입니다. 복막 열수는 특히 학습 곡선 초기 단계에서 매우 흔하며, 이 중 일부는 매우 넓고 닫기 어렵습니다. 그래서 복막 렌트를 다룰 때, 동료들에게 조언하는 것은 복막 렌트가 있다면 바로 해부하거나 오류를 바로잡으려 하지 말라는 것입니다. 복막 열변이 있을 때는 그 주변을 해리해야 하는데, 복막을 느슨하게 하여 환열의 고리 장력을 줄이는 것입니다. 그리고 그 주변을 해부하고 올바른 평면을 되찾은 후에, 복막이 정말 느슨해지면 폐쇄를 하여 메쉬가 완전히 외복막 상태인지 확인할 수 있습니다. 또 다른 문제는 근육을 다시 근접시키면 과도한 근막이 피하 공간으로 돌출되어 환자들에게 능선이 생기게 된다는 점입니다. 그래서 수술 전에 환자에게 정말 상담을 해주었고, 이 융기가 생길 거라고 말했어요. 그래서 그가 깨어났을 때, 그는 그것을 볼 거라 기대하고, 이 능선이 몇 달 안에 완전히 사라질 것임을 알고 있다. 그래서 환자와 대화하고 앞으로 무슨 일이 일어날지 알려주고, 이게 정상이고 곧 사라질 거라고 안심시키면, 환자도 매우 편안함을 느낄 거예요. 이것의 대안으로는 이난 역전(Inan inverting plication)이 있습니다. 이난 역성형 수술은 훌륭한 기법으로, 우리는 중간선을 다시 봉합하는 봉합을 하지만, 러닝 매트리스 방식에서 과도한 근막을 복강 외 공간으로 뒤집어 넣어 피하 공간으로 불룩해지지 않게 하고, 능선이 생기지 않게 하여 복부의 미적 모습을 더 좋게 만듭니다. 하지만 이 경우처럼 4cm 이상의 이완 수술을 하는 환자에게는 매우 어렵기 때문에 오늘날 시행하지 않기로 결정했습니다. 그래서 또 다른 매우 중요한 것은 외과의사의 팔이나 로봇 팔이 환자의 팔과 충돌하는 경우입니다. 그래서 팔을 약간 열어두고 팔이 움직일 충분한 공간이 있어야 합니다. 수술 초반에는 몸 가까이에서 해부할 예정이기 때문에 손이 움직이는 각도가 더 열린 각도입니다. 따라서 환자의 다리가 더 가까이 붙어 팔이 옆으로 움직일 공간을 확보하는 것이 좋습니다. 그리고 수술 후반부에는 목표 부위가 더 깊숙이 위치하기 때문에 손이 몸에 더 가깝고 가까이 붙어 있어 환자의 다리를 벌리고 이 부위에서 더 편안하게 작업할 수 있습니다. 또한, 복강경 수술을 할 때는 손목의 움직임이 제한되기 때문에 손가락을 기구 안에 넣지 말라고 조언합니다. 손가락을 악기 안에 넣지 않고 악기를 집습니다. 그리고 이렇게 안고 있으면 안 돼. 우리는 자전거를 타듯이 손을 다루는 법을 배우고, 기기를 회전시키기 위해 손가락을 많이 사용해야 합니다. 합병증 측면에서는, 지금까지 재수술이나 재입원이 필요한 합병증은 없었습니다. 복막의 완전성을 얻기 어려워서 eTEP Rives-Stoppa, 즉 복강 전복막 수리술로 두 번 교체해야 했고, 이는 저희가 배우기 시작한 초기 단계였습니다. 복막과 횡근막이 너무 얇아서 조직에 통합되는 메쉬의 염증 반응이 이 얇은 층을 넘어 복강 내부로 전파되어 유착이 생길 수 있다고 우려합니다. 하지만 아직 재수술을 하지 않아서 이런 일이 실제로 일어나고 있는지 알 수 없습니다. 우리가 생각하는 방식은 TAPP이나 서혜부 탈장, 복측 탈장과 같은 방식입니다. 여전히 복막 전망(preperitoneal mesh)이고, 서혜부 탈장이나 복측 탈장에 대해 TAPP에서 보이는 것과 똑같이 작용해야 합니다. 이전에 골반 수술을 받은 환자에게는 복막 전(preperitoneal eTEP)을 하지 않는 것이 좋습니다. 제왕절개 여성분들에게도 시행한 적이 있지만, 초기 단계가 진행되는 데 시간이 많이 걸립니다. 제왕절개 흉터에 항상 매우 큰 복막 찢어짐이 생기는데, 나중에 수술을 마무리할 수 있습니다. 하지만 이 수술은 매우 어렵기 때문에, 배우는 중이던 외과의사에게 너무 일찍 수술을 권장하지 않습니다. 탈장 결함을 재평가하기 위해 부품 분리가 도움이 될 수 있는 환자에게는 이 수술을 하지 않을 것입니다. 복막 가까이 작업하기 쉽기 때문에 복부 내 수술을 많이 받은 환자에게는 이 수술을 하지 않는 것이 좋습니다장을 다칠 수 있다는 뜻이죠. 또한 탈장이 큰 환자에게는 이 수술을 하지 않을 것입니다. 예를 들어 6센티미터보다 큰 탈장의 경우, 역근근 공간이 여전히 공간의 왕이라고 생각합니다. 저는 복막 전(preperitoneal eTEP)의 미래에 대해 말씀드리기를 요청받았습니다. 현재 우리는 3년 전부터 과달라하라, 멕시코에서 이 기법을 시작했고, 현재는 미국, 라틴 아메리카, 호주, 인도, 그리고 유럽 여러 곳에서 매우 잘 진행되고 있습니다. 매주 많은 친구들과 외과의사들이 영상을 보내거나 이 수술을 어떻게 해야 할지 조언을 구합니다. 그래서 저는 이 절차가 특히 로봇 플랫폼의 도움을 받아 매우 잘 진행될 것이라고 예측합니다. 저는 원발성 복측 탈장, 예를 들어 탯줄 탈장, 상복 탈장, 작은 절개 탈장, 또는 이완 수술 맥락에서 재발하는 작은 탈장에 대해 유효한 대안으로 남을 것이라고 생각합니다. 이 기법은 임상 상황에서 매우 유용한 기술이 될 것이라고 생각합니다. 그래서 이 환자의 수술 후 결과에 관해서는, 고향으로 돌아가기 전에 그를 만날 수 있었습니다. 사실 수술 3일 후에 그를 만났습니다. 이때 환자인 의사는 진통제를 복용하지 않는다고 말했다. 그는 거의 복부에 통증이 없었다. 물론, 계단을 오르내리거나 무언가를 집으려 할 때마다 수술이 있었던 것을 기억했다. 하지만 그 외에는 매우 편안했다. 복부를 검사했을 때 능선은 이미 약 50% 줄어들어 있었고, 앞으로 8주에서 12주 내에 완전히 사라질 것이라고 확신합니다. 허리 통증 결과는 아직 평가하지 않았지만, 그의 이완 부위와 탈장은 큰 메쉬 조각과 적절한 봉합 및 정중선 근사로 매우 잘 보강되어 있다는 것은 확실히 알고 있습니다. 이 사례는 제시하기에 좋은 사례였는데, 저 역시 수술 중 많은 어려움을 겪었기 때문입니다. 분명히 많은 외과의사들이 겪을 문제입니다. 그리고 제가 힘들어하는 모습을 보면, 여러분이 자신의 시술에서 이런 어려움을 더 잘 극복하도록 영감을