臍ヘルニアおよび離位のためのロボット腹膜前eTEP修復

第1章

こんにちは。まずはJOMIさんにこの動画シリーズへの参加を招待してくださったことに感謝したいと思います。私の名前はヘクター・バレンスエラ、メキシコのグアダラハラで外科医をしています。私はホスピタル・アンヘレスの腹壁再建外科の主任で、今日は腹膜前eTEP、またはeTEP腹膜前期の症例を発表します。名称に関わらず、この技術は主に腹膜前横断空間で行われる腹膜外アクセス手術に関するものです。腹膜前eTEPは、私たちがほぼ3年前に開始した外科的技術です。私たちは『Surgical Endoscopy』に成果を発表しており、この技術は主に離位の文脈で起こる中型ヘルニアの患者に用いられており、男女両方の患者にも使用しています。前腹膜前eTEPは、ヘルニアを修復したい場合、筋膜や筋肉を切断したくない場合、あるいは臨床的状況でヘルニアがこの犠牲に値しないと思われるような後直筋領域に入る場合に優れた代替手段です。腹膜前eTEPは通常、胸骨上アプローチから行う外科的技術ですが、スペインの友人たちがpeTEPに対して頭蓋内アプローチを説明しています。通常、最初のポートを正中線、恥骨の1センチ上に設置し、鈍い望遠鏡解剖を行い、解離ゾーン1とみなす部分を形成します。その後、左側と側面に2つの補助ポートを設置します。それぞれ2センチ上、横に6〜7センチの位置に設置します。 これにより、腹腔鏡手術中に作業中の腕を配置したり、ロボットをドッキングして骨盤から剣突にかけて作業したりできます。腹膜前eTEPの利点は、逆直筋の空間を守り、腹直筋離骨と共存する可能性のある正中ヘルニアの修復が可能であり、修復補強のためにサブレイメッシュを導入するために筋肉や筋膜を切断する必要がないことです。この手術の欠点は、前腹膜層の発達が難しく、腹膜が非常に脆弱で、一部の患者では予測が難しいこと、そして腹膜裂傷の発生が常に問題となることです。この手術で最もよく見られる合併症は、非常に大きな腹膜裂け目であり、時にeTEPリブスストッパや経腹前腹膜修復術に切り替える必要があることがあります。当アルゴリズムにおけるこの手技の適応は、当初原発性腹側ヘルニア患者向けでしたが、最近では切開ヘルニアや正中線に再発する小さなヘルニアの患者にも適応を拡大しています。この手術の落とし穴や欠点の一つは、臍下ヘルニアの患者にはあまり効果的でない点です。なぜなら、人間工学的にこの解剖学的部位の修復が難しいからです。この手術を行う際のもう一つの難しさは、患者の脚の間に立つと、手術中にロボットや作業中の腕と衝突する可能性があることです。そのため、世界中でこの手術を試みた多くの外科医は当初苦労してきました。腹膜前eTEPの代替品には、もちろんeTEP Rives-Stoppa、IPOM、SCOLAがあります。臨床的には、腹膜前eTEPがこれらの技術よりも優れていると考えられています。なぜなら、サブレイメッシュを腹膜外アクセスから挿入し、ヘルニアと直直肌離脱の両方を同時に修復し、逆直筋空間に入ることなく、また皮下空間や腹腔内にメッシュを設置する必要がないからです。この患者は遠方から来た。彼は医師だ。術前の検査はすべてZoom相談で行っています。彼は手術室で過ごす時間が長いです。彼は臍ヘルニアを患っており、ここ数ヶ月で特に長時間の処置後に腰の痛みが強くなっていることに気づいており、この痛みと非常に広い直直筋離位の間に関連があると感じています。ヘルニアは3センチの埋着型へそのヘルニアです。そして彼がグアダラハラに来る前に、CTスキャンを行いました。そこでは6センチの離脱があり、その離脱は剣突起から臍の3センチ下まで続いています。腹部の形も完全に変わり、この非常に大きな直直筋の離脱のために収容ができません。選択肢について非常に詳しく話し合い、彼が以前に腹部手術を受けておらず、一次ヘルニアも小さく、離位の文脈であったことから、彼が良い候補者だと考えました。彼は腹膜前eTEPの良い候補者でした。それで、徹底的な検査を行いました。手術前にボトックスを注射しました。腹の両側に50単位ずつ注射したからです。ジアスタシスが広すぎて、術後の緊張を和らげたかったからです。手術の5週間前に、両側に5ポイントずつボトックスを50単位ずつ注射しました。手術は患者を仰向けに行う。脚は鐙につけて、広げて開かなければならない。太ももを少し後ろに曲げておくことが重要です。これにより、腹腔鏡検査の場合やロボットアームが手術中に自由に動く作業スペースが確保されます。この手順は、光学ポートを中央に置いて行われます。腹膜外アクセスや初期の解離を行うために特別なバルーンは必要ありません。十分なスペースができたら、右腕に単極ハサミ装置、左手に双極性装置を装着します。ただの窓付き双極性装置です。これが最初の解剖に必要なすべてです。解剖はゾーンごとに行われます。ゾーン1は恥骨から臍までです。ゾーン2は、臍から剣突にかけての軟骨靭帯の上部にあります。ゾーン3は、ファルシフォーム靭帯の外側、腹横筋の内側に位置します。この部分は通常、腹膜がより脆く予測不能で、手術中に裂けたり破裂したりしやすいため、最も解離が難しい部分です。この場合、ゾーン2からゾーン3、内側から外側へ移動するのではなく、脂肪の多い三叉槍の外側突起に入り、前横断層の外側から内側へと外側から内側へと移動して、軟骨靭帯の上部にある腹膜前領域と連絡を取るのです。

第2章

この事件を始める準備をしている。今日は腹膜前eTEPを行っており、チームには私の兄であり、このブロックで最高の麻酔科医であるクリスティアン・バレンスエラ医師がいます。クラウディア医師、スカーレット医師、アレハンドロ医師、フアン・パブロ・サウセド医師、フランシスコ・レジン医師がいます。最初の3人はレジデントで、残りの2人は私のアソシエイトで、私たち全員がこの手術に参加します。まず最初に患者さんに行うのはTAPブロックです。手術後の痛み管理に非常に重要だと思います。患者さんの感じ方に重要な違いを感じており、その方法をお見せします。患者さんはすでに準備が整っており、40ccの生理食塩水、20ccのリドカインとエピネフリン、20ccのロピバカインを組み合わせた溶液が用意されています。まず最初に行うのはTAPブロックで、外側腹壁に見えるのは外斜筋、内腹斜筋、そして腹部の奥深くにある腹横筋です。つまり、腹壁に感度を供給する神経枝は、腹横筋と内腹斜筋の間に位置しています。これが腹横筋を塞いでいる理由です。針はトランスデューザーのちょうど中央に入り、針が筋肉内でどのように進むかを観察します。腹横筋に到達すると小さなカチッという音がして、今は腹横筋平面に入ります。内腹斜筋と腹横筋の間に麻酔の水たまりが形成され、下腹部に対する優れた神経ブロック感度が高まる様子を非常によく見ることができます。しかし、T10、T11、T12からの枝はもっと上方に伸びるため、私は後直筋鞘にブロックを施すのを好んでいます。ここには腹直筋、前直筋鞘、後直筋鞘、そして腹直筋の後ろの内側になる横断筋の部分が見えます。ここが神経が通過する場所であり、これらの神経をブロックする適切な場所です。それで...あそこだ。こちらは10ccだけにします。こうすることで、側面全体が詰まり、次は反対側をやります。再び、外斜筋、内腹斜筋、腹横筋が見られます。直角に入ります。針が通るのが見えます。TAに到達し、そこでわずかなカチッという音を感じたら、20ccに進めます。そして私たちはいつも手術前にこれを行い、私は超音波ガイドで行うのが好きです。なぜなら、麻酔がどこに注入されているかを正確に確認できるからです。終わったら、こちら側の後直筋鞘に移ります。再び、腹直筋(腹直筋の外側縁)と、そのすぐ後ろに腹横筋が見えます。そして針の先端がちょうどそこに届くのが見えます。じゃあ、あっちで10ccをやろう。完璧だ。少なくとも私の患者さんには、これが素晴らしい痛みのコントロールに役立っています。これが詰まりの部分です。今から患者を準備し、適切な姿勢に置く。

第3章

では、今度は患者を正しい体勢にセットします。そのために鐙を使います。鐙も代替手段ですが、脚を広げた手術台でも同じように脚を後ろに曲げて使っています。この状況ではこの方が快適だと感じています。だからテーブルの端がどこにあるか確認し、患者をベッドの端に引き寄せてお尻がベッドの端になるまで引き寄せます。仙骨がクッションとしっかり接触していることが大切です。準備はいい?3、2、1。では、ここでお尻が正しい位置にあるか確認します。その通りです。そして今、脚を鐙に乗せて、快適に、曲がったりしないようにします。そして鐙をできるだけ低く下ろすつもりだ。そして、この角度から移動の大部分が行われる場所が確保されます。この角度はこちらで、脚も少し過伸展になる必要がありますが、背骨は体の他の部分と一直線に並んでいるので、患者さんは腰痛などを訴えません。そして、手術前に患者がこのように配置されるのです。そして、太ももがベッドの邪魔にならないように、手足を内側に軽く回します。腕を広げていける。そしてこれが、患者の最終的なセットの形です。

第4章

よし、患者さんは準備万端だ。全部ドレープをかけて、準備はできた。まず最初に、最初の切開をどこに行うかを確実にする必要があります。だから、骨の構造に印をつける必要がある。だから、ASISがどこにあるのか知りたいんだ。左側の患者ASIS、右側の患者ASIS、そして恥骨はここくらいにあります。そしてこれが私たちの中間線です。恥骨の上2センチにしたいのです。ここに2センチの位置があり、ここで最初の切開を行います。8ミリトロカーを使うつもりだ。そして、すでにTAPブロックを終えているにもかかわらず、私は少し局所麻酔を使うのが好きです。これは最初の調製のバッチから使ったものです。8ミリの切開をします。私は手術視野をできるだけ血を流さないようにして、鈍い解離をして前筋膜に到達し、最初のS型リトラクターを置き、最後にもう一つのS型リトラクター、おそらくキャンパーの筋膜をそこに置きます。後ろから、筋肉を優しく開きます。脂肪が見えたら、セパレーターを導入します。それで、私たちは...十分に見てもらうために、実際に私たちが「脂肪の中にいる」ことを示します。腹膜前脂肪が見えるように。はい、まさにそこにいて、筋肉がきれいに広がっています。だから他に何もしなくていい。ポートを引き入れて、セパレーターを出せ。レンズをポートから入れて、まだきれいな腹膜前平面にいるか確認します。12 mmHgです。そして、私たちの前で乳輪組織がきれいに形成されていくのが見えます。私たちはこの横方向の動きを、非常に穏やかに前進させます。この時点で目の前の構造物は認識できませんが、上に筋肉があることはわかっています。見せて。実は筋膜横断筋膜で、ここ下部には間違いなく正中臍帯があると思います。今は30度レンズで、上を見上げています。そして、少し戻って、私たちが作り出した空間をお見せします。では、もう少し吸い込みを強くさせましょう。もう少し左側に向かって作業します。空間がとてもきれいに発展しているのが見て取れます。これから少し詳しく話を進めていきます。右側だ。そして、レンズを少し洗うために使う熱いお湯を少しお願いします。解決策は?レンズをきれいにして、きれいに見えるようにしよう。今の目標は、私が他の2つの稼働中のポートに入れるだけのスペースを作ることだ。そこは...最初の1センチより2センチ上、右に6センチ。カメラで見てみると、左側あたりと右側あたりの位置になります。もう十分解剖は済ませたと思いますが、この工程をもう一度やらなくて済むようにします。さて、これが正中線です。あそこに中央線が見えます。そして...こっちだ。それで、スカーレット先生、このレンズを持っていてください。こちら側をもう少し詳しく見てみましょう。そして、後直筋から入るときに直接見えないので、上腹部血管についてもいつも気になっています。だからこそ、腹腔鏡検査の際も必ず刃なしのトロカーを使っています。なぜなら、このポートに鋭い刃を誤って通してしまうのを避けたいからです。だから、もう十分分析したと思います。局所検査を見せて、針の先端が入るのを確認したいです。そうすればポートがどこから出てくるか分かります。スカーレット博士がこれを正しい場所に置いてくれる。針を見せて。つまり、ナイフのことだ。2つ目のポートを入れるために8ミリの切開をしましょう。ケリー。今、このポートが入りました。反対側をやりましょう。アレックス先生、受け取ってください。地元の話です。さて、これを少し先に進めないといけない。よし、ちょっと離して。もう少し前から進む必要があります。地元の話です。ありがとうございます。はい、これでいい。はい、まさにそこにあります。針の先端がすぐそこから出ているのが見えます。では、ナイフをやろう。ありがとうございます。そして今、ポートが設置され、残りの作業はロボット手術で行えます。さあ、今度はドッキングの時間です。何も出てこないようにして、ドッキングしよう。

第5章

それは良かった。わかった。これが最終的な見た目で、準備は整いました。そろそろコンソールに行く時間だ。よし。

第6章

ここで、私が思うに下部にある正中臍帯が見えます。上部に横筋膜があります。正しい次元にいると思うけど、余分な脂肪を落とさないといけない。ですので、最初はこの処置中に少し閉所恐怖症を感じるのは普通のことです。しかし時間が経つにつれて、その感覚は薄れていきます。はい、これでいい。だからこれが正しい飛行機だ。ですので、私たちがしたいのは横筋の近くに寄り添い、筋膜が凝縮して後直筋鞘に変わるのを見るまで追いかけることです。そして、後直筋鞘に非常に近づいていきたいです。フアン・パブロ?わかった。それで...少しスペースができたので、レンズをきれいにしましょう。ここで横筋膜がとてもよく見える。それが凝縮して後直筋鞘になる。このようにして、横筋膜の層の一つの後ろ、100%腹膜前側にあることがわかります。そして、これから行うのは、後直筋鞘の近くにいることを意識して作業することです。そしてこの中心部、いわゆる解離ゾーン1は骨盤から臍部を見つけるまで続く部分で、手術の中で最も簡単な部分ですが、同時に問題が起こることもあります。ここで急いで急ぐと、意図せずに早期の気腹を起こしてしまう可能性があります。これで手術が不可能になるわけではありませんが、確かに少し複雑になるでしょう。私にはいつもこういうことが起きていて、今日は起きないことを願っています。ここで非常に鋭いカットを入れて、中央線の近くに留めます。そして、この脂肪と正中線の上肌を全部取り出したいんだ...筋膜については申し訳ありませんが、これが筋膜を露出させ、解剖が行われている場所を確実にするより良い方法です。臍に近づいている。この手術はかなり止血性の解離で、この部位には手術の時点で大きな血管がありません。腹部をさらに進めると、臍の周囲にいくつかの穿孔があり、解剖中に少し出血を引き起こすことになります。少しのカウンタートラクション。回り道する。そして私はただ飛行機に行きたいことを示すだけで、気胸が私の一部を代行してくれます。なぜなら、少し詰まったと感じたときはこうやって動くからです。すると気胸が空間を開き続け、道を示してくれます。ただ忍耐強くいることが大事です。はい。この部分はとても楽しいです。この男性は非常に病的な正中線を持っているのがすでに見て取れます。ここにヘルニア欠損があり、筋膜が非常に緩んでいるのがわかります。そして、圧力をかけたり逆引力をかけたりすると、簡単に緩んで反転します。これがこの手術の適応症につながります。通常、この手技は、臍の上にある正中ヘルニアがあり、またスイスチーズヘルニアのような他の病変がある患者、上腹部ヘルニア、腹直筋離脱症など他の病変がある患者に対して行います。そしてこれまでのところ、時間が経つにつれてこの手術の適応性が増えています。なぜなら、今は切開ヘルニアや再発性の臍ヘルニアに対して行っているからです。逆直筋のスペースを犠牲にしないために、おそらく不適切なケースで行う可能性を探っている段階です。おそらくここがへそのヘルニアです。もうすぐだ。この患者がどのような病理性白線を持っているかはすでに見ることができます。これが私が話していた穿孔器です。これが私が話していた出血です。簡単に解決できます。これは正中臍帯かウラコス(ウラコス)の可能性がありますが、外側から来ているように見えます。ですので、患者の右側の正中臍帯、内側へその靭帯の可能性が高いです。そして、もう一度カメラを掃除します。これは非常に繰り返しに聞こえるかもしれません。しかし、それは後直筋鞘を抱きしめてこの平面を進むだけです。この脂肪をここに残さないことが大切です。なぜなら、筋膜とメッシュの間に脂肪が入り込まないようにするためです。はい、これでいい。さっき話していたこれらの穿孔器のいくつかをいくつか紹介します。これらはこの手術で出血の最大の原因なので、注意深く、見つけたら適切な止血を行う必要があります。この解剖を行うときは、いつも手術台の誰かに、へその皮膚が焼けていないか確認してもらい、手術範囲を乱さないように優しくやってもらいます。次にへその靭帯が見えます。つまり、皮膚からかなり離れていることを確認していて、これから臍ヘルニアの欠損を解剖するところです。ここが腹膜の開口部の大部分を取る場所です。世界の終わりではありませんが、私はそういう人がいたくないと思っています。そしてヘルニアの内容物を減らすことに取り組みましょう。右腕に衝突が起きています。素晴らしい。素晴らしい。さて、今はそのまま進み、解離のゾーン1からゾーン2へ移行しています。これは臍の上側です。そしてこの男の脂肪はとても従順だ。腹膜腔への意図しない侵入を防ぐために厚みがあります。ここでも同じことをしよう。少し幅広く分析しましょう。続けましょう。フアン・パブロ?この部分に優しく圧力をかけて角度を下げれば、衝突を避けられます。完璧だ。完璧だ。ありがとうございます。だからこそ、優しい圧迫を頼んだ理由は、この患者の腹壁が非常に従順で、気腹が筋肉や筋膜を手術部位から押し離し、手術台の外で器具と患者の脚が衝突するからです。この角度を下げれば簡単に修正できるので、彼はとても優しく押します。しかし、強く押すとカメラが汚れたり、スペースが狭すぎたりすることを意識しています。とても順調です。わかった。それと、筋膜の近くにいることを確認して。きつく締め付けて。非常に病理的な白線(linea alba)です。こちらに穿孔器があります。さあ、片付けよう。そして今、ゾーン2で解剖中です。角度を変えて、もっと視界が良くなるか見てみましょう。はい。この手術のこの部分には少し良さそうです。そしてできるだけエネルギーを使わないようにしています。凝固させる大きな血管がなければ、冷たいハサミを使うのが好きです。なぜなら、気胸がないときは、解離している場所のすぐ下に腸があるのではないかといつも考えてしまうからです。ですから、このエネルギーが腹腔に入り込み、患者に腸の損傷、意図しない腸の損傷を起こすのは避けたいのです。ちなみに、この患者は医者です。彼は婦人科医だ。彼は、自分の動画が他の外科医がこれらの手術の方法を学べるプラットフォームで撮影されることを非常に喜んでいます。はい。いいね。そして、忍耐強く、細心の注意を払い、大量出血を避け、意図せずに腹部に入らないように気を配ることが大切です。そして、解剖のゾーン2はおそらく私たちがよりよく知っている部分です。なぜなら、定期的にeTEPリヴス-ストッパを行う人たちは、私たちがこの平面を解剖することに慣れているからです。ここで交差作業を行うからです。こちらでディアスタシス(離脱)が見えます。これをT-A-P-P、TAPPと比べると、正中線の修復にはより健全な方法だと思います。また、中央に位置しているので、より対称的に見えるので露出も良くなると思います。私の考えでは対称性が非常に重要だ。なぜかはわかりません。また、腹腔からではなく、腹膜前腔の中に腹膜前腔が発達することは、気腹腔があなたに逆効果ではなく働くため、少し良いと思います。今は腹部のかなり高い位置にあると思います。フアン・パブロ、剣突がどこにあるか教えてくれる?また穿孔器だ。さて、私たちは剣突突起に近づいています。たぶんただ...ディアスタシスの最終段階に到達したか確認するために、もう少しだけ高く上げます。通常、離位は非常に狭くなりますが、この男性は大きな離脱があり、さらに小さなヘルニア欠損もあります。これも腹膜前eTEPの利点であり、正中線の隠れた病理も治療可能です。症状はあまり多くありませんが、治療しなければ将来的に成長するヘルニアもあると考えています。もし腹膜前腔で手術をするなら、すべてがしっかり保護されているか、メッシュで補強されているか確認したほうがいいでしょう。わかった。一歩引いて、私たちがどこから来たのか考えてみましょう。じゃあ、カメラを掃除しよう。ありがとうございます。解剖のゾーン1は、私がここで作っている三角形です。ここの上には、解剖のゾーン2が見えます。これは正中線に沿って折骨靭帯の上に位置しています。そして今、解剖の第3ゾーンに進まなければなりません。これはマドリードの友人たちが「砂漠の領域」と呼んだ場所で、脂肪の三叉槍の側面の突起と中央の突起の間の空間です。最初はここから直接外側の解離を試みていましたが、この患者は腹膜が非常に良いため、それが可能かもしれません。しかし、腹膜前脂肪があまり順調でない患者もいるため、正しい平面に留まるために他の手技を行わなければなりません。これらの機動は、ここに早く来る、前に...ほら、ご覧ください...後ろに腸の輪状のものまで見えます。そこで、私たちはここへ行って、前横断空間に洞窟を掘ります。どうやってやるか見せてやろう。この人にとてもよく、とてもよく表現されているのがわかります。ここは腹膜が非常に薄いのが見えます。しかし、最初に横方向に進む場合は。そして、脂肪の多い三叉槍の外側の突起から中央の突起へと進むと、ここは横筋膜が後直筋鞘を形成する他の寄与物と密に融合する前に、前横筋膜の前横筋空間に到達しているため、空間を作るのが難しくなる可能性があるからです。もっと露出を増やす必要があります。つまり、私たちがやりたいのは、後直筋鞘、すなわち横筋膜からこすり取るようなものです。そしてこれで徐々にこの素敵な平面が開いていくのですが、驚いたことに、この患者さんではあまり見えにくいのです。でも、この部分を進めるうちに、少しだけ我慢してください。だんだん分かりやすく、わかりやすくなります。はい、これでいい。今のところ、今のところは大丈夫です。そして、ここ腹膜がどれほど厚く、より癒着しているかがわかります。しかし、横方向から進むと、解剖しやすい平面が見つかります。だから私はいつもここから始めて、横方向から始めてから内側に戻るのです。TARと同じ原理で、コンラッドとユーリが教えてくれた通りだ。そしてこの洞窟を掘り、さらに進み続け、気胸やCO2圧力に仕事の一部を任せます。あとはトラクションとカウンタートラクションの問題です。さて、このエリアは本当に難しいですね。この人は腹膜が薄いです。薄い、薄い、薄い腹膜。だから、非常にゆっくりと、そしてCO2が飛行機を示してくれるのを待つしかありません。わかった。そして今、点と点をつなげ始めることができます。特にへその傷を越えれば進むほど、この手術の部分は楽になります。はい、これでいい。いいね。それが望んでいる、行きたいと示す場所に従わなければならないのです。もし組織が裂けたり薄くなりすぎているのが見えたら、ここで一旦止まって再整理し、今のように解剖を続ける別の場所を選ぶのが良いでしょう。例えば、この部分は多くのケースとは違い、なぜか中央付近で行うとずっと楽になります。こちらは腹膜が非常に薄いので、気腹が正しい平面に入るまで、こちらに行って少し待つつもりです。アレハンドロ、スカーレット、クラウディア、質問は?だから今、解剖の限界について質問している。ゾーン1は、剣突骨まで、そして...つまり、髭骨靭帯の上にあるゾーン2、そして髭骨靭帯の外側の縁にあるゾーン3ですが、これらのヘルニアはそれ以上の切り離を必要としないため、腹横筋を超えることはありません。これらはたいていかなり小さなヘルニアです。この患者は大きな離脱をしていますが、この技術で通常治療するヘルニアは小さいです。視点を変えましょう。わかった。先ほども言いましたが、上部に近づくにつれて、脂肪がより厚い場所に入るため、解剖が楽になります。そして解剖もより速くできます。そして最終的には、家賃のクロージングに多くの時間を費やす必要がなくなり、それが報われます。ここから出血してる、この血管に関係しているはずだ。はい。腹膜を掴むことを恐れないでください。逆トラクションには十分注意してください。ただし、飛行機を見せるのは必要だと思います。優しくやれば、ほとんどの場合壊れません。ほら?ここで気門が役割を果たしました。だから今回は横腹筋すら見えませんでした。よし。良いメッシュを設置するのに十分なスペースがありそうです。その点については後ほど再度触れます。ちょっとした脂肪だけど。よし。ですから、再び外側から外側に戻ってくることが重要です。ここから入ると、逆直通空間に入るので、そこには行きたくありません。厚い後直筋鞘を見つけるまで続けたいです。ここが私が開発したい空間です。この手術は、より適切なヘルニアのケースのために逆直筋のスペースを温存するためだけなんだ。とても優しく、この洞窟を掘り、後直筋鞘から削り取るかのように横方向に掘り、その後、気蓋に作業の一部を任せます。少し内側から作業してください。そしてここを切って。そして今、今まさに同じことを繰り返してください。画面の見た目は大丈夫ですか?腹膜が非常に弱いため簡単なケースではなく、ゆっくり進めなければなりませんが、進展が見られて嬉しいです。そしてこれが私の主張を証明しています。横方向に進むと、ずっと開かれるんだよね。そして、あなたがこれを開けているとき、気胸がここで仕事の一部を果たしています。この話は終盤に置きますが、CO2圧が横筋膜と腹膜の間にある筋膜の発達を助けていると感じています。じゃあ、少し戻ろう。よし、こっちに行こう。見てください、これを見ると、こちらを切りたくなりますが、実際には切る場所はここです。腹膜をできるだけ丸くしたいからです。行こう。行こう。とても素敵です。本当に素敵ですね。ウォームアップしてからはこちらの方がずっと良くなりました。ああ。わかった。結局、この家賃を閉じなければなりません。自信過剰になると、こうした小さな事故が起こることがわかります。大したことじゃないよ。これは実は良いことです。なぜなら、これで私が何をしているかお見せできるからです。だから今この家賃を見て怒り、自分の過ちを正したいと考えて分析しようとしたら、それを大きくしてしまう。だから今は完全に忘れて、他の場所で分析すべきだと思います。では、ここから腹膜を緩めていきます。緩めることで、レントリムやその周囲の緊張を解放し、大きくして悪化させる可能性が減ります。だから今、この側を緩めています。こっちは自由だ。だからこっちに行ける。それだけです。これは2-0のヴィクリルが対処できることだ。だから解剖はTAに会うと止まることが多いですが、そこまで進むことはないと思います。とても素敵な洞窟です。とても素敵です。すべてがきれいで対称的かどうか確認しているだけです。ああ、ほら。あそこにTAがいるよ。ここだ。わかった。だから、脂肪がすぐ後ろにあるので、少しだけエネルギーを使うつもりで、それがすべてを守ってくれるから。この部分はとても見ていて楽しいものになるでしょう。では、フアン・パブロ、刀突の過程を見せてもらえますか?今はかなり近いですね。はい。さて、これが楔骨突起の周りの脂肪のようです。ここでやめます。そして、一歩引いて、先ほど解剖した空間を見てみましょう。とても広くてきれいです。十分なスペースでメッシュを設置できます。切開や再発の際に腹膜の裂け目が大きいとき、腹膜は非常に寛大で、ゆるくて豊富です。きれいに解剖すれば、筋膜の犠牲をせずにほとんど何でも閉じられるでしょう。じゃあ、えっと...閉店を始めましょうか?ただ穴を開けているだけだ。2-0ヴィクリル、お願いします。圧力を10に下げましょう。さて、ここがディアスタシスの端です。ここに筋肉が見えて、筋肉の収縮があり、ここで筋肉の収縮がありません。だからここには...よし。ここでディアスタシスが狭くなるのがわかります。筋繊維はここ、筋繊維はここ、そして上部の離位。今のプレッシャーはどれくらい?10?10。8に下げよう。ハサミはもう鋭くありません。だからこの1台が出て、1番のV-Locが入ってくる。

第7章

ここでプレッシャーをかけるな。やめておけ。ありがとうございます。場合によっては、イナン反転手術を行います。これはランニングマットレス縫合を行い、余分な筋膜を腹膜外空間に反転させる方法です。この男性のディアスタシスはすでに広すぎて、うまくいくかどうかわかりません。私の主な目標は、前後直筋鞘の両方を正中線に近づけて、生理学的にも解剖学的にも正中線を復元することです。そして、離脱の幅が大きいため、この修復やそのような閉鎖では最終的にそれを提供できないと感じています。では、通常ヘルニアで行う通常の走行縫合、つまり閉鎖を始めます。最終的には、Inanの反転プライケーションがどのようになるかをお見せできるスペースがあるか見てみましょう。もしなければ、YouTubeで頻繁に紹介している他の動画を参照することもできます。おそらくこれを3つ使う予定です。いい?フアン・パブロ?はい?おそらくこれを3つ使う予定です。そして、視覚線の縫合糸の大部分を外したので、順番に締めていきます。だから圧力を中央線に沿って分散させます。はい、ここに病的な筋膜が見えます。右腕に衝突があります。たいてい太ももです。わかった。カットできる?足を切れ。閉じた後、筋肉が一つになっているため、空間が非常に狭くなっているのがわかります。ですから、この患者さんは手術後に皮下隆起ができます。しかし、事前の相談でこのことを話し合い、私はそれが普通のことだと彼に伝えました。数週間もすれば、ほとんど完全に消えてしまうでしょうし、彼はそれで満足しています。よし。ヘルニアに近づいています。実は新しいものでヘルニアをやるつもりです。いい?みんな、準備できる?そして...ちょっと待って、ちょっと待って。今はスペースがすごく狭いから。わかった。よし、もう一度圧力を10に上げられる?針打ちをやろう。今、フアン・パブロ・サウセドが外側に少し圧力をかけて、縫合の急な角度を和らげています。これにより外部衝突の問題が解決されています。ご覧の通り、衝突はほとんどありません。そんなに多くはなかった。ちょっと止まって。はい。ありがとうございます。だから、もう一度へそをつけてみようと思います。だから針糸を通すんだ。でも今は違う。まだだ。まだだ。だから、彼の大きな離骨裂とヘルニアを閉じることで、スペースが大幅に狭くなりました。これは彼の腹部がどれほど緩んでたるんでいたかを把握するためのものです。では、ヘルニアをやろう。だから臍を押して。それだけです。わかった。とても表面的なものを掴みます。縫合糸が皮膚を貫いていないか確認してください。ちょっと待って。もう一度針を取らせて。少しプレッシャーがかかる。ありがとうございます。では、針が皮膚を貫通していないことを確認してください。いいえ、そうではありません。すべて問題ありません。よし。続けよう。はい、この手術の部分は少し面倒ですが、最終的には価値があると保証します。助けて。圧力を12に戻して、作業スペースが増えるか確認してみて、ちょっと狭くなってきたから。縫合糸を誤ってロックしないように、必ずループから離れる必要があります。どのくらいまでクリップを進めるつもりですか?離脱が終わるまで、あるいは弓状線で筋膜が尽きるまで。初回の入浴時に膀胱の損傷を心配するかどうか尋ねられる人もいます。正直なところ、私はそう思いません。私は患者さんに手術前に排尿してもらうようお願いしていますが、たいてい問題ありません。最初の解剖はとても優しくして、膀胱の方には絶対にしません。いつも前方に行きます。それで...ここで衝突が発生しているので、角度を改善したいです。さて、今は...そう、それだけです。それが私の弓状線です。それが私の限界です。ほらね?この下にはもう筋膜がないので、他に縫い合わせるものはない。そうしないと、縫合は筋肉だけに当てられ、痛みが増すだけです。だから今は、戻ってきて、入ってきた方法を強調しようと思います。しかしまず、この最後の縫合糸について話しましょう。もう一度縫合します。臍を調べて、私が通っていないか確認してもらえますか?大丈夫?はい。ありがとうございます。定規を用意してもらえますか?縦に半分に切ります。これを取り出そう。縫合糸を外し、定規を挿入します。針ホルダー。ありがとうございます。

第8章

ずっと気になっていました。はい。はい。わかった。だからここまで来た。ここで15ドルになるよ。そう、じゃあこうしようかな...全部やるんだ。いい?これから...はい。二十...28をやろう...そう、28×15だ。いい?だからフアン・パブロはヘルニア汚染を防ぐために手袋を交換する予定です。これは中重量の大孔質ポリプロピレンメッシュで、私の腹側ヘルニアの大多数のケースでこれを好んでいます。そして今、彼はメッシュをトリミングして、私たちが作った空間にきれいに収まる方法を完璧にデモンストレーションしています。メッシュの修理は必須ではありませんが、腹膜に貼り付けて平らに置くのが好きです。腹膜にくっつくと、曲がったりねじれたりするのではと心配です。また、筋膜はよりしっかりしていて、より良く安定した表面で修理できると思います。

第9章

よし、ここに行こう。ここに行こう。解剖を少し長くしなければならないのはもうわかりますが、それで構いません。これは古いハサミだとわかります。よし、この空間をもう少し広くしないといけないな。後でハサミを使わなきゃいけないかもね、いい?多くの方が、これは非常に単純なヘルニアに対して非常に複雑な処置だと思っているかもしれませんが、これは単なる小さなヘルニアの欠損だけの話ではありません。これは腹壁全体についての話です。そして、病的な正中線の患者にとっては、この手術がより健全な修復をもたらすと思います。また、これは手術の適応症を延長するための入り口手術だと思います。より大きなヘルニアやより難しい状況でも、良い結果が得られると思います。よし、最後にもう一度見よう。こちらのメッシュを少し調整する必要があると思います。ハサミをちょうだい。だから、それが私をもっと嬉しくさせてくれます。

第10章

だから今、私は再び手術をして、気胸を扱うための操作をしています。

第11章

これから腹膜に小さな穴を開けてカニューレを挿入します。ありがとう。ここに小さな穴を開けます。意図的な穴です。でもこの脂肪の後ろに穴を開けるので、空洞がメッシュに接触しないようにトンネルのようなものを作ります。これは余った部分、つまり腹腔内の残りの気を吸引するためのカニューレ挿入のためのものです。とても、とても小さいです。わかった。カニューレを持ってきて、空気を吸い出す。そして徐々に気胸を失います。それだけです。

第12章

今日、私たちが直面した2つの大きな課題は、この患者さんがあまりアクセスしやすい横断前領域を持っていないこと、そして腹膜が非常に脆弱だったことです。特に左側のゾーン3を発達させるのは少し難しかったです。私たちはとても辛抱強く待たなければなりませんでした。この空間の健全性を保ち、腹膜の通熱をできるだけ最小限に抑えるために、気門を少し活用する必要がありました。そして二つ目の非常に難しい点は、この患者が非常に広い離縁(ディアスタシス)で、私たちはNo.1の吸収性でない自己ロック縫合糸を使ったことです。そして、ボトックスで患者に事前リハビリを施したため、筋肉を正中線に近づけるのはそれほど難しくなかったと思います。また、この手技で広範囲の離脱や広いヘルニア欠損を再現しようとする際の重要なステップは、縫合糸を何度か投げてから引っ張り、徐々に結ぶことです。そうすることで、圧力が分散するか、閉鎖部全体に張力が分散されるようにします。特定の部分だけで筋膜が強く張って切れてしまうのを防ぎます。手術前に、手術当日に患者を入院させます。すでに述べたように、この患者は手術の5週間前に50単位のボトックスで事前リハビリを受けていました。患者さんには、手間外の便秘を防ぐために、高繊維・低小麦粉の食事、十分な水分摂取、そして必要なだけ運動や活動を維持できるよう勧めています。これは一晩で行う手術です。時には外来手術であることもあります。そして患者たちは翌日に退院します。彼らが装具をつけているのは、再発を心配しているからではなく、活動の回復に安心感を持てるからです。重い物を持ち上げたり曲げたり押したり引いたりする以外のことは許しています。また、7日間の運転は、激しい交通や慌ただしい運転で疲れや不快感が生じる可能性があるため、運転を禁止しています。私たちは、手術後2〜3週間後にバインダーを外すよう勧めており、手術後3週間で腹部を負担する代わりに筋肉群を分離できる有酸素運動や非常に軽いウェイトリフティングなどの運動を始めることができます。8週間後には、100%の通常の活動を再開できるようになります。ですから、患者さんはこの手術で非常に良い結果を得ています。術後初日と、診察のために診察を受ける7日目に評価をつけてもらうようお願いしています。また、手術は神経血管束が存在しない場所で行われるため、神経構造を傷つけたり、過度に操作して痛みを誘発したりすることはありません。大きな血管はないので、手術部位で出血することはほとんどありません。だから、これらの患者は本当にあまり痛くないんだ。通常、痛み止めは手術後3〜4日間だけ服用されます。これらはNSAIDsです。私は患者にオピオイドを処方したことはありません。手術の痛みをアナログ視覚スケールで評価してもらうよう頼み、通常は初日目に2から3の痛みのスケールを提示し、7日目には0と1に上がります。だから彼らは本当に素晴らしい仕事をしています。それで、もう一つ話さなければならないのは、もしそれが私だったらどうなるかということです。もし患者が私だったら?もし私がディアタシスと正中ヘルニアの紳士だったら?自分でこの手術をするでしょうか?そして答えは絶対にイエスです。なぜでしょうか?後直筋鞘が健康であってほしいからです。誰も後直筋鞘を切らさず、神経血管束の近くを切ることは絶対に必要でない限り誰も切開しないでほしいです。また、腹部に腹膜内メッシュを入れたくありません。そして何よりも、皮下メッシュで漿液腫ができるようなものは避けたいです。特に男性の患者さんはSCOLAや皮下手術で最悪の反応が多いので。ですので、私は間違いなく自分で腹膜前eTEPを行います。なぜなら、正中線の解剖学的かつ機能的な修復が可能で、欠損の閉鎖を可能にし、高品質なメッシュのサブレイ配置を可能にするからです。以前にも述べたように、この手術の最大の注意点は腹膜の切開です。腹膜裂痕は非常に一般的で、特に学習曲線の初期段階ではそうで、その中には幅が広く閉じるのが難しいものもあります。ですので、腹膜の裂痕に対処する際に、私が同僚に勧めるのは、腹膜の裂痕がある場合は、直接解剖して誤りを正そうとしないか、すぐに閉鎖することです。腹膜の割りがある場合は、その周囲を切り離しなければなりません。なぜなら、腹膜を緩めて裂きの輪の張力を減らすことだからです。そして、その周囲を解剖して正しい平面を取り戻したら、最終的に腹膜が本当に緩くなったときに閉じて、メッシュが完全に腹膜外であることを確認することができます。もう一つの問題は、共通閉鎖を行う際に筋肉を再配置すると、余分な筋膜が皮下腔に膨らみ、患者に隆起ができてしまうことです。今回のケースもそうでした。だから手術前に患者さんにしっかりカウンセリングして、この隆起ができると伝えました。だから目覚めたとき、彼はそれを期待しており、この稜線は数ヶ月以内に完全に消えてしまうことを知っている。ですから、患者さんと話して、これから起こることを伝え、これが普通で治ることを安心させれば、患者さんはとても安心できるはずです。これの代替としてイナン反転組合があります。イナン逆接合法は素晴らしい技術で、正中線を縫合するのですが、ランニングマットレスのように余分な筋膜を腹膜外空間に逆さにして、皮下腔に膨らみが出ず、隆起も作られず、腹部の見た目が良くなります。しかし、今回のように4センチを超える離位の患者では手術を行うのが非常に困難であり、そのため今日は実施しないことに決めました。もう一つ非常に重要なのは、外科医の腕やロボットの腕と患者の手足の衝突です。そのため、腕を少し開けて腕が動くスペースを確保することが重要です。処置の初期段階では、解剖を自分の近くで行うため、手の動き方はより開いた角度になります。したがって、患者の脚は近づけて腕を動かすスペースを確保するのが良いです。そして手術の後半では、ターゲットが腹部の奥にあるため、手は体に近くなり、より近づくので、患者の脚を開いてこの部分でより快適に作業できるようになります。また、腹腔鏡手術を行う際は、手首の可動域が制限されるため、指を器具の中に入れないように外科医に勧めています。指を入れずに楽器を掴みます。それに、こんな状態で抱えてはいけない。自転車に乗るように手を使い、指を多分使って装置の回転を与える方法を学ばなければなりません。合併症に関しては、これまでのところ再手術や入院が必要な合併症はありません。腹膜の完全性を得るのが難しかったため、2回にわたりeTEPリブス・ストッパ(経腹前腹膜修復術)に切り替えなければならず、これは学習曲線の非常に初期段階のことでした。腹膜と横筋膜が非常に薄いため、メッシュが組織に統合される炎症反応がこの薄い層を超えて腹腔内に伝播し、癒着が起こる可能性があると懸念しています。しかし、まだ再手術をしていないため、これが起きているかどうかはわかりません。この考え方は、TAPPや鼠径ヘルニア、腹側ヘルニアと同じ考え方です。それでも腹膜前メッシュであり、鼠径部ヘルニアや腹側ヘルニアのTAPPとまったく同じ挙動をするはずです。過去に骨盤手術を受けた患者には腹膜前eTEPは行いません。帝王切開の女性にも行ったことがありますが、手術の初期段階が整うにはかなりの時間がかかります。帝王切開の傷跡には非常に大きな腹膜裂けができてしまい、後で閉じることができます。しかし、これは非常に扱いにくいので、外科医の学習曲線の中で早い段階で行うことはお勧めしません。ヘルニア欠損を再現するために部品分離が有益な患者には、この手術は行いません。腹膜に癒着が多い可能性のある大規模な腹部内手術を受けた患者には、腹膜の近くで作業するため簡単なので、この方法は避けたほうがいいですええと、腸を傷つけることがあるということです。また、大きなヘルニアの患者にはこの手術は行いません。例えば6センチを超える大きなヘルニアの場合、レトロレクトス空間は依然として空間の王様だと思います。私は腹膜前eTEPの今後について話すよう求められています。現在、私たちは3年前にメキシコのグアダラハラでこの技術を始め、現在はアメリカ、ラテンアメリカ、オーストラリア、インド、そしてヨーロッパの多くの場所で非常に充実した取り組みが行われています。毎週、たくさんの友人や外科医から動画が送られてきたり、この手術のやり方についてアドバイスを求められてきます。ですから、特にロボットプラットフォームの助けを借りて、この手順は非常にうまく実施されると予測しています。原発性腹側ヘルニアの患者、臍ヘルニア、上腹部ヘルニア、小さな切開ヘルニア、または離脱の文脈で再発する小さなヘルニアに対して有効な代替手段として残り続けると考えています。この技術は臨床現場で非常に有効な指標となる可能性があると思います。この患者の術後の転後については、故郷に戻る前に診てもらうことができました。実は手術の3日後に診てもらいました。この時点で、患者である医師は痛み止めを飲んでいないと言っていました。腹部の痛みはほとんどありませんでした。もちろん、階段を上り下りしたり何かに手を伸ばしたりするたびに、手術が行われたことを思い出した。それ以外はとても快適だった。腹部を調べたところ、隆起はすでに約50%減少しており、今後8〜12週間以内に完全に消えると確信しています。腰痛の結果はまだ評価していませんが、彼の離骨とヘルニアは大きなメッシュと適切な閉鎖、そして正中線の再調整で非常によく補強されていることは確かです。このケースは提示するのに良いケースでした。なぜなら、私自身も手術中に多くの課題に直面し、多くの外科医が直面するであろうからです。そして、私が苦しんでいるのを見ることで、あなたが自分の手術でこれらの課題にさらに上手く対処できるようになることを本当に願っています。