Riparazione robotica preperitoneale eTEP per ernia ombelicale e diastasi

CAPITOLO 1

Ciao, vorrei iniziare ringraziando JOMI per avermi invitato a partecipare a questa linea di video. Mi chiamo Hector Valenzuela e sono un chirurgo a Guadalajara, Messico. Sono il capo della chirurgia di ricostruzione della parete addominale presso l'Ospedale di Angeles e oggi presenterò un caso di eTEP preperitoneale, o eTEP preperitoneale. Indipendentemente dal nome, questa tecnica tratta di un intervento di accesso extraperitoneale che avviene principalmente nello spazio preperitoneale pre-pertoneale. L'eTEP preperitoneale è una tecnica chirurgica che abbiamo iniziato a eseguire quasi tre anni fa. Abbiamo pubblicato i nostri risultati su Surgical Endoscopy, e questa tecnica è una tecnica che abbiamo utilizzato principalmente per pazienti con ernie di medie dimensioni all'interno della linea mediana che si verificano nel contesto della diastasi, e la stiamo usando sia in pazienti maschi che femminili. L'eTEP preperitoneale è un'ottima alternativa quando si vuole riparare un'ernia e non si vuole tagliare alcuna fascia, muscolo o magari entrare nello spazio del retroretto in situazioni cliniche in cui l'ernia potrebbe sembrare non meritare questo sacrificio nello spazio del retroreto. L'eTEP preperitoneale è una tecnica chirurgica che solitamente eseguiamo con un approccio sovrapubico, anche se i nostri amici in Spagna hanno descritto l'approccio cranico per la peTEP. Di solito posizionamo la prima porta nella linea mediana, un centimetro sopra il pube, e eseguiamo una dissezione telescopica smussata per sviluppare quella che considereremo la zona uno della dissezione e poi permetterci di posizionare due porte accessorie, una a sinistra e una laterale, due centimetri sopra e da sei-sette centimetri di lato, Questo ci permetterà di posizionare le braccia operative durante la chirurgia laparoscopica, oppure di agganciare il robot e lavorare dal bacino al processo xifoide. I vantaggi dell'eTEP preperitoneale sono preservare lo spazio del retroretto e permetterci di riparare le ernie della linea mediana che potrebbero coesistere con una diastasi dei retti, e che non sia necessario tagliare muscoli o fascie per introdurre una rete substrato a rafforzare la riparazione. Gli svantaggi di questa procedura chirurgica sono che lo strato preperitoneale è uno strato più difficile da sviluppare, il peritoneo è molto fragile e in alcuni pazienti può essere imprevedibile, e sviluppare lacerazioni peritoneali è un problema costante con cui dobbiamo fare i conti. Le complicazioni più comuni che riscontriamo durante questo intervento sono proprio grandi lacerazioni peritoneali che a volte possono portarti a convertire l'intervento in un eTEP Rives-Stoppa o in una riparazione preperitoneale transaddominale. Le indicazioni per questa procedura nel nostro algoritmo inizialmente erano per pazienti con ernie ventrali primarie, anche se recentemente abbiamo ampliato le indicazioni per pazienti con ernie incisionali o piccole ernie ricorrenti nella linea mediana. Alcuni degli svantaggi o svantaggi di questa procedura è che non sarà molto efficace per i pazienti con ernie sotto l'ombelico perché l'ergonomia non permette di effettuare una riparazione in quest'area anatomica. Un'altra possibile difficoltà durante l'esecuzione di questa procedura è che, quando si sta tra le gambe del paziente, si incontrano alcune collisioni sia con il robot che con le braccia operative, ed è per questo che molti chirurghi che hanno tentato questa procedura nel mondo hanno avuto difficoltà all'inizio. Alcune delle alternative all'eTEP preperitoneale sono eTEP Rives-Stoppa, ovviamente, IPOM e SCOLA. Sebbene riteniamo che in alcuni scenari clinici l'eTEP preperitoneale sia superiore a queste tecniche perché consente la riparazione posizionando una rete sublayer attraverso un accesso extraperitoneale, e riparare contemporaneamente ernia e diastasi retto senza entrare nello spazio retrorecto, o senza dover posizionare la rete sia nello spazio sottocutaneo che nell'area intra-addominale. Quindi, questo paziente viene da fuori città. È un medico. Tutti i suoi studi pre-operatori li abbiamo fatti tramite consulenze su Zoom. Passa molto tempo in sala operatoria. Ha un'ernia ombelicale e ha anche notato negli ultimi mesi che ha sviluppato molto dolore nella parte bassa della schiena, specialmente dopo procedure lunghe, e sente che ci sia una relazione tra questo e la sua diastasi molto ampia del retto. L'ernia è un'ernia ombelicale incarcerata di 3 centimetri. E prima che arrivasse a Guadalajara, abbiamo fatto una TAC in cui si può vedere che c'è una diastasi di 6 centimetri, e la diastasi va dal processo xifoide fino a 3 centimetri sotto l'ombilico, e la forma del suo addome è completamente cambiata, e manca di contenimento a causa di questa grande diastasi del muscolo retto. Abbiamo discusso molto a fondo le opzioni e abbiamo pensato che fosse un ottimo candidato perché non c'erano precedenti interventi addominali con lui, e la sua ernia primaria era piccola, e rientra nel contesto della diastasi. Era un buon candidato per l'eTEP preperitoneale. Così abbiamo fatto un controllo completo. Prima della procedura ho iniettato il Botox, 50 unità su ciascun lato dell'addome, perché la diastasi è così ampia che volevo ridurre la tensione che avrebbe avuto nel periodo post-operatorio. Così, cinque settimane prima dell'intervento, gli ho iniettato 50 unità di Botox in cinque punti per lato. Quindi, l'intervento avviene con il paziente in supino. Le sue gambe devono stare in staffe, divaricate. È importante che le cosce siano leggermente piegate verso la schiena perché questo ci permetterà di avere uno spazio di lavoro dove gli strumenti, se laparoscopici o le braccia robotiche, si muoveranno liberamente durante la procedura. Questa procedura viene eseguita con la porta ottica al centro. Non abbiamo bisogno di palloncini speciali per creare l'accesso extraperitoneale o la dissezione iniziale. E dopo aver creato abbastanza spazio, avremo nel braccio destro un dispositivo a forbice, e nella mano sinistra, il disturbo bipolare. È solo un dispositivo bipolare fenestrato. E questo è tutto ciò che ci serve per fare tutta la dissezione iniziale. La dissezione avviene in zone. La zona uno andrà dal pube all'ombelici. La zona due sarà sulla parte superiore del legamento falciforme, dall'ombelico al processo xifoide. E la zona tre sarà laterale al legamento falciforme, mediale al muscolo transverso dell'addome. E quest'area è solitamente la più difficile da dissezionare perché è lì che il peritoneo sarà più fragile, imprevedibile e più facile avere lacerazioni e rotture durante la procedura. Per questo, invece di andare dalla zona due alla tre, dalla zona mediale alla laterale, quello che facciamo è entrare nelle punte laterali del tridente grasso e dissezionare lo spazio pretransversale, passando da laterale a mediale nello strato pretransversale per comunicare con l'area preperitoneale sopra il legamento falciforme.

CAPITOLO 2

Ci stiamo preparando a iniziare questo caso. Oggi stiamo facendo un eTEP preperitoneale e nel nostro team abbiamo il dottor Cristian Valenzuela, mio fratello ed è il miglior anestesista del quartiere. Ho la dottoressa Claudia, la dottoressa Scarlett, la dottoressa Alejandro, il dottor Juan Pablo Saucedo e il dottor Francisco Regin. Lo sono tutti, i primi tre sono specializzandi e gli altri due sono i miei associati, e parteciperemo tutti a questo intervento. La prima cosa che facciamo con il paziente è fare blocchi TAP. Credo sia molto importante per la gestione del dolore dopo l'intervento. Vedo una differenza importante nel modo in cui i pazienti si sentono, e vi mostreremo esattamente come lo facciamo. Il paziente è già preparato e quello che abbiamo è una soluzione con 40 cc di - 40 cc di soluzione fisiologica, 20 cc di lidocaina ed epinefrina e 20 cc di ropivacaina. La prima cosa, il primo blocco che faremo è il blocco TAP, e quello che vediamo qui nella parete addominale laterale è l'obliquo esterno, l'obliquo interno e, più in profondità nell'addome, il muscolo trasverso dell'addome. Quindi, i rami nervosi che forniscono sensibilità alla parete addominale si trovano tra il transverso dell'addome e l'obliquo interno. Ecco perché stiamo bloccando il piano trasverso dell'addome. L'ago deve entrare esattamente al centro del trasduttore, e osserveremo come l'ago avanza nei muscoli e, quando arriviamo al transverso dell'addome, sentiremo un piccolo clic, e ora ci troviamo nel piano trasverso dell'addome. Vedremo molto bene come si formerà una pozza di anestesia tra l'obliquo interno e il trasverso dell'addome, fornendo una grande sensibilità ai blocchi nervosi nella parte inferiore dell'addome. Ma i rami di T10, T11 e T12 arriveranno più in alto ed è per questo che preferisco fare un blocco nella guaina posteriore del retto. Qui vediamo il retto addominale, la guaina anteriore del retto, la guaina posteriore del retto e la parte del trasverso che diventa mediale dietro il retto addominale. Ed è qui che i nervi passeranno, e l'area corretta per fare un blocco per questi nervi. Quindi... Proprio lì. E qui faremo solo 10 cc. In questo modo abbiamo un blocco su tutto il lato, e ora faremo il lato controlaterale. Ancora una volta, vediamo obliquo esterno, obliquo interno e transverso dell'addome. Entriamo perpendicolare. Vediamo l'ago mentre attraversa. Arriviamo al TA e appena sentiamo un leggero clic proprio lì, facciamo 20 cc. E lo facciamo sempre prima dell'intervento, e preferisco farlo guidato dall'ecografia perché così vedo esattamente dove viene depositata l'anestesia. Quando abbiamo finito, ci spostiamo sulla guaina posteriore del retto da questo lato. Ancora una volta, vediamo il retto, il bordo laterale del muscolo retto dell'addome e il transverso dell'addome subito dietro di esso. E vediamo la punta dell'ago arrivare proprio lì. Facciamo 10 cc laggiù. Perfetto. E almeno nei miei pazienti, questo offre un ottimo controllo del dolore. E questo è tutto per quanto riguarda gli ostruzioni. Ora prepareremo il paziente e lo metteremo nella posizione giusta.

CAPITOLO 3

Ok, ora metteremo il paziente nella posizione giusta. Per questo usiamo le staffe. Le staffe sono un'alternativa, ma abbiamo fatto questo anche con il tavolo operatorio che ha le gambe divaricate, e le pieghiamo semplicemente verso la schiena. Trovo semplicemente questo più confortevole in questa situazione. Quindi dobbiamo assicurarci di dove sia il bordo del tavolo, e tireremo giù il paziente, finché i glutei non saranno sul bordo del letto. È importante che il sacro sia a buon contatto con il cuscino. Pronto? Tre, due, uno. Ok, quindi mi assicuro che i glutei siano al posto giusto. Corretto. E ora mettiamo le gambe nelle staffe, assicurandoci che siano comode, che non siano piegate o altro. E abbasseremo le staffe il più in basso possibile. E questo ci fornirà questa angolazione qui dove avverrà la maggior parte della mobilità. Abbiamo bisogno di questo angolo qui, e le gambe devono essere per questo motivo, un po' con iperestensione, ma la colonna vertebrale è allineata con il resto del corpo, quindi i miei pazienti non si lamentano mai di mal di schiena o altro. E questo è il modo in cui il paziente è organizzato prima dell'intervento. E facciamo una leggera rotazione dell'arto, medialmente, solo per assicurarci che la coscia non sia anche d'intralcio con il letto. E le braccia possono essere allargate. Ed è così che appare l'impostazione finale del paziente.

CAPITOLO 4

Bene, quindi il paziente è pronto e pronto. È tutto coperto, e siamo pronti a cominciare. La prima cosa è assicurarci di dove fare la prima incisione. Quindi, dobbiamo segnare le nostre strutture ossee. Quindi, vogliamo sapere dove sono i nostri ASIS. C'è l'ASIS del paziente sinistro, il paziente destro dell'ASIS, e il pubis è più o meno qui. E questa è la nostra linea centrale. Quindi, vogliamo essere due centimetri sopra il pube. Quindi vedete due centimetri, ed è qui che avverrà la nostra prima incisione. Useremo un trocar da otto millimetri. E mi piace sempre, nonostante abbia già fatto i blocchi TAP, usare un po' di anestesia locale, che è ancora del lotto della prima preparazione che abbiamo fatto. Quindi, facciamo un'incisione da otto millimetri. Cerco di rendere il mio campo chirurgico il meno sanguinoso possibile, e faremo una dissezione smussata fino a raggiungere la fascia anteriore, mettiamo il primo retrattore a S, e poi mettiamo l'altro retrattore a S, quello che penso sia la fascia di Camper, lì alla fine. Dietro, e apriremo delicatamente il muscolo. Quando vedremo il grasso, introduceremo il separatore. Quindi noi... Per essere sicuri che sia ben visto, mostreremo che siamo davvero nel grasso proprio lì. Così puoi vedere il grasso preperitoneale. Sì, proprio lì, e i muscoli si sono ben allargati. Quindi non dobbiamo fare altro. Porta il porto, separatori fuori. Porteremo la lente attraverso la porta e ci assicureremo di essere ancora in questo bel piano preperitoneale. Sono 12 mmHg. Poi vedi il tessuto areolare formarsi molto bene davanti a noi, e facciamo questo movimento laterale, avanzando molto dolcemente. A questo punto, non riesco a riconoscere nessuna delle strutture davanti a me, ma so che sopra di me ho la forza muscolare. Fammi vedere. In realtà siamo la fascia trasversale, e qui in basso quello che sono molto sicuro sarà il legamento ombelicale mediano. Ora siamo con l'obiettivo a 30 gradi, e guardiamo in alto. E tornerò un po' indietro per mostrarvi lo spazio che abbiamo appena creato. Ok, quindi lasciamo che l'insuflazione funzioni un po' di più. Lavoreremo un po' più verso il lato sinistro. Si vede che lo spazio si sta sviluppando molto bene. E ora svilupperemo un po' di più. Sul lato destro. E chiedo solo un po' d'acqua calda che userò per pulire un po' le lenti. Soluzione? Puliamo l'obiettivo così possiamo avere una bella vista. E al momento, il nostro obiettivo è solo creare abbastanza spazio così che io possa entrare nelle mie altre due porte funzionanti, che saranno... Due centimetri sopra quella iniziale, sei centimetri a destra. Quindi guarderemo con la telecamera, e sarà proprio qui a sinistra, e proprio qui a destra. E penso che abbiamo già fatto abbastanza disezionali, ma voglio solo assicurarmi di non dover rifare questo passaggio. Ok, questa è la linea mediana. Si vede la linea centrale lì sopra. E... Di qua. Quindi, dottoressa Scarlett, prenda questa lente per me, per favore. Analizziamo un po' di più da questo lato. E mi chiedo sempre dei vasi epigastrici perché non posso vederli direttamente come quando entro attraverso lo spazio retrorecto. Ecco perché uso sempre un trocar senza lama anche quando faccio questa laparoscopia, perché non voglio accidentalmente far passare un bordo affilato attraverso questa porta. Quindi penso di aver fatto abbastanza disezionali. Fammi vedere il locale, e voglio vedere la punta del mio ago che entra, e ora so dove uscirà il mio porto. La dottoressa Scarlett terrà tutto nel posto giusto. Fammi vedere l'ago. Intendo, il coltello. Facciamo un'incisione da otto millimetri per posizionare il secondo port. Kelly. Ora questo porting è arrivato. Facciamo l'altro lato. Dottor Alex, prendilo. Locale. Ok, dobbiamo toglierci un po' di strada. Ok, lascia andare un attimo. Questo dovrebbe andare un po' più indietro. Locale. Grazie. Ecco fatto. Sì, proprio lì. Si vede la punta dell'ago che esce proprio lì. Allora facciamo coltello. Grazie. E ora abbiamo i nostri porti e il resto del lavoro può avvenire tramite chirurgia robotica. Quindi, ora è il momento di attraccare. Assicuriamoci che non esca nulla, e attracchiamo.

CAPITOLO 5

Bene. Ok. Quindi questi sono gli aspetti finali, e siamo pronti a cominciare. È ora che vada alla console. Va bene.

CAPITOLO 6

Quindi, qui vediamo quello che penso sia il legamento ombelicale mediano nella parte inferiore. Abbiamo la fascia transversale in alto. Penso che siamo sul piano giusto, ma devo davvero eliminare questo grasso in eccesso. Quindi, all'inizio, è normale sentirsi un po' claustrofobici in questa procedura. Ma col passare del tempo, la sensazione svanisce. Ecco fatto. Quindi questo è l'aereo giusto. Quindi, quello che vogliamo fare è restare vicino alla fascia trasversale e seguirla finché non vediamo che si condensa e diventa la guaina posteriore del retto. E vogliamo restare molto vicini alla guaina posteriore del retto. Juan Pablo? Ok. Quindi... Puliamo l'obiettivo ora che abbiamo guadagnato un po' più di spazio. Qui si può vedere molto bene la fascia trasversale, come si condensa e diventa la guaina posteriore del retto. In questo modo sappiamo di essere al cento per cento preperitoneali qui, dietro la fascia trasversale, uno degli strati della fascia trasversale. E quello che faremo è lavorare per stare vicino alla guaina posteriore del retto. E questa parte centrale, quella che chiamerei la zona uno della dissezione, che parte dal bacino fino a trovare l'ombelico, è la parte più facile dell'intervento, ma anche quella in cui le cose possono andare storte. Questa è la parte in cui, se si affretta, se lo fai in fretta, potresti avere un pneumoperitoeum precoce involontario. E questo non renderà impossibile l'intervento chirurgico, ma sicuramente complicherà un po' le cose. Succede a me continuamente, e spero che oggi non succeda. Quindi faremo tagli molto belli e netti qui, e resteremo vicini alla linea mediana. E vogliamo ottenere tutto questo grasso e tutto questo epimisio della linea mediana... Per la fascia, mi dispiace, perché questo è il modo migliore per esporla e assicurarsi di dove avviene la dissezione. Ci stiamo avvicinando all'ombelico. E questa è una dissezione piuttosto emostatica perché in questo momento dell'intervento non ci sono grandi vasi sanguigni in quest'area. Avanzando più avanti nell'addome, troveremo alcuni dei perforatori intorno all'ombelico che provocheranno effettivamente un po' di sanguinamento mentre li analizziamo intorno. Un po' di controtrazione. Facciamo il giro. E mostro all'aereo che voglio andare, e il pneumoperitoneo fa parte del lavoro per me perché quando sento che è un po' bloccato, faccio così, e poi vedi che il pneumoperitoneo continua ad aprire lo spazio e a mostrarmi la strada. Si tratta solo di pazienza. Sì. Questa parte è molto piacevole. Si vede già che questo ragazzo ha una linea centrale molto patologica. Ha un difetto di ernia qui, e si vede come la fascia sia molto allentata. E quando applico pressione o controtrazione, si allenta e si inverte molto facilmente. E questo mi porta alle indicazioni di questa procedura. Di solito eseguiamo questa procedura per pazienti con ernie mediane sopra l'ombelico che possono presentare anche altre patologie della linea mediana, come difetti dell'ernia del formaggio svizzero come questo, pazienti con ernie epigastriche e diastasi del retto addominale. E finora abbiamo avuto più indicazioni per questa procedura col passare del tempo, perché ora la stiamo facendo per le ernie incisionali, per le ernie ombelicali ricorrenti, e stiamo solo esplorando le possibilità, solo per evitare di sacrificare lo spazio del retrorectus, probabilmente in scenari immeritati. Probabilmente qui c'è l'ernia ombelicale. Ci stiamo avvicinando. Si può già vedere quanto questo paziente abbia una linea alba patologica. Questi sono i perforatori di cui ti parlavo. E questo è il sanguinamento di cui ti parlavo. Si risolve facilmente. Sembra che possa essere il legamento ombelicale mediano o l'uraquilo, ma sembra provenire da un laterale. Quindi, è più probabile che il legamento ombelicale mediano destro del paziente sia il legamento ombelicale mediale. E puliremo di nuovo la telecamera. E questo suonerà molto ripetitivo. Ma si tratta solo di abbracciare la guaina posteriore del retto e progredire attraverso questo piano. È importante non lasciare questo grasso qui perché non vogliamo che il grasso si trovi tra la fascia e la rete. Ecco fatto. Ecco altri di questi perforatori di cui ti parlavo. Questi sono i principali responsabili delle emorragie in questa procedura, quindi dobbiamo solo prestarli attenzione e preparare una vera emostosi quando li troviamo. Quando faccio questa dissezione chiedo sempre a qualcuno nel tavolo chirurgico di assicurarsi che mentre lo faccio non brucino sulla pelle ombelicale, e lo fanno molto delicatamente, così non disturbano il mio campo chirurgico. Poi vedi i legamenti ombelicali. Quindi stanno solo confermando che sono lontano dalla pelle, e stiamo per dissezionare il difetto dell'ernia ombelicale. Qui otterrò la maggior parte delle aperture peritoneali. Non è la fine del mondo, ma preferisco non averli. E lavoriamo per ridurre il contenuto dell'ernia. Sto avendo una collisione con il braccio destro. Ottimo. Fantastico. Quindi ora continuiamo e stiamo passando dalla zona uno alla zona due della dissezione, che si trova sopra l'ombelico. E questo tizio ha un grasso molto docile. È bella spessa per proteggere l'ingresso involontario nella cavità peritoneale. Facciamo la stessa cosa qui. Facciamo un momento per rendere la nostra dissezione un po' più ampia. E continuiamo. Juan Pablo? Applica una pressione delicata, una pressione delicata su quest'area così da ridurre l'angolo, così posso evitare una collisione. Perfetto. Perfetto. Grazie. Quindi, il motivo per cui gli ho chiesto di applicare una pressione delicata è che questo paziente ha una parete addominale molto elastica, e il pneumoperitoneo spinge muscoli e fascia lontano dal mio campo chirurgico, creando così collisioni all'esterno sul tavolo operatorio dei miei strumenti con le gambe del paziente. Quindi, questo si corregge facilmente diminuendo questo angolo, ed è per questo che preme molto delicatamente. Ma anche consapevole che se preme troppo forte la mia macchina fotografica si sporcherà o comprimerà troppo il mio spazio. Sta andando molto bene. Ok. E assicurati solo di essere vicino alla fascia. Ben stretto. Linea alba molto patologica. Abbiamo questo perforatore qui. Occupiamoci di questo. E ora stiamo sezionando nella zona due. Cambiiamo l'angolazione per vedere se riesco a offrire una visibilità migliore. Sì. Sembra che per questa parte dell'intervento possa essere un po' meglio. E cerco di usare il meno possibile l'energia. Se non ho un grande vaso sanguigno per coagulare, preferisco usare solo forbici fredde perché quando non abbiamo il pneumoperitoneo penso sempre che potrebbe esserci dell'intestino proprio sotto il punto in cui avviene la dissezione Quindi, non voglio che questa energia vada nella cavità addominale e crei una lesione, una lesione intestinale involontaria nel mio paziente. Questo paziente è un medico, tra l'altro. È un ginecologo. È molto felice che il suo video si svolgerà su una piattaforma dove altri chirurghi potranno imparare a eseguire queste procedure, si spera. Sì. Bello. E si tratta solo di essere pazienti, meticolosi, attenti a non avere troppi sanguinamenti, a non entrare nell'addome involontariamente. E la zona due della dissezione è probabilmente quella con cui siamo più familiari perché chi lo fa regolarmente eTEP Rives-Stoppa, questo è il piano a cui siamo abituati a dissezionare, dato che qui si fa il crossover. Puoi vedere la diastasi che delinea qui. Se confronto questo con T-A-P-P e TAPP, penso che sia un modo più sano per riparare la linea mediana. Inoltre, penso che offra un'esposizione migliore perché sei centrale, quindi puoi vedere in modo più simmetrico. La simmetria nella mia mente è molto importante. Non so perché. E penso anche che sviluppare lo spazio preperitoneale all'interno dello spazio preperitoneale proveniente da esso e non dalla cavità addominale, sia un po' meglio perché il pneumoperitoneo lavora a tuo favore e non contro. Penso che ora siamo abbastanza in alto nell'addome. Juan Pablo, puoi mostrarmi dov'è il processo xifoide? Un altro perforatore. Quindi siamo vicini al processo degli xifoidi. Probabilmente solo... Salgo solo un po' più in alto per assicurarmi che abbiamo davvero raggiunto la parte finale della diastasi. E di solito la diastasi diventa molto stretta, ma questo ha una diastasi enorme, e qui ha un altro piccolo difetto di ernia. E questo è un altro vantaggio dell'eTEP preperitoneale: possiamo trattare anche la patologia nascosta della linea mediana. nonostante non siano molto sintomatiche, credo che alcune di queste ernie possano svilupparsi in futuro se non vengono trattate. E se devi fare un intervento nello spazio preperitoneale, tanto vale assicurarti che tutto sia ben protetto, o rinforzato con una rete. Ok. Facciamo un passo indietro e vediamo da dove veniamo. Allora, puliamo la telecamera. Grazie. Per noi la zona uno della dissezione sarà questo triangolo che sto creando qui. In cima a qui, vedrai la zona due della dissezione, che si trova sopra il legamento falciforme lungo tutta la linea mediana. E ora dobbiamo andare alla zona tre della dissezione (dissection), che è come i nostri amici di Madrid chiamavano l'area del deserto, cioè lo spazio compreso tra le punte laterali e le punte centrali del tridente grasso. All'inizio cercavamo di partire direttamente da qui e fare una dissezione laterale, che penso che in questo uomo, grazie al suo peritoneo molto bello, fosse possibile. Ma ci sono alcuni pazienti il cui grasso preperitoneale non è altrettanto obbediente, quindi dobbiamo fare altre manovre per restare nel piano giusto. Queste manovre avrebbero consistito nel venire qui presto, prima che... Lì puoi vedere... Si può persino vedere un anello di intestino nella parte posteriore. Quindi, quello che facciamo è andare qui e scavare una grotta nello spazio pretransversale. Lascia che ti mostri esattamente come facciamo. Si vede com'è molto bello, molto ben mostrato in questo ragazzo proprio qui. Si vede che il peritoneo è molto sottile qui. Ma se inizialmente scegli la laterale. E se si passa dalla spina laterale a quella centrale del tridente grasso, troverai molto più facile perché qui si raggiunge lo spazio della pretransversalis prima che la fascia della transversalis si fonda densamente con gli altri contributi che formano la guaina posteriore del retto e questo potrebbe essere troppo condensativo, rendendo difficile la creazione dello spazio. Devo aumentare la mia esposizione. Quindi, quello che vogliamo fare è come se stessimo raschiando via dalla guaina posteriore del retto, la fascia trasversale. E questo ci aprirà gradualmente questo bel aereo, che con mia sorpresa non è così facile da vedere in questo paziente. Ma abbiate pazienza con me per un momento, perché man mano che supererò questa parte, diventerà più evidente e facile. Ecco fatto. Finora, finora va bene. E puoi vedere come, come qui si trova il peritoneo, è spesso, più fuso. Ma se passi dal laterale, troverai un piano molto più facile da dissezionare. Ecco perché inizio sempre qui, partendo lateralmente, e poi tornando indietro nella media. Stessi principi di TAR, come Conrad e Yuri ci hanno insegnato. E scavi questa grotta, continui e continui, e lasci che il pneumoperitoneo o la pressione di CO2 facciano parte del lavoro per te. È solo una questione di trazione e controtrazione. Ok, questa zona è davvero difficile. Questo tizio ha un peritoneo sottile. Peritoeo sottile, sottile, sottile. Quindi dobbiamo andare molto gradualmente, molto lentamente, e aspettare che la CO2 ci mostri l'aereo. Ok. E ora possiamo iniziare a collegare i puntini. Più avanzi, soprattutto quando superiamo la cicatrice ombelicale e ombelicale, più sarà facile questa parte dell'intervento. Ecco fatto. Bello. Devi seguire dove ti mostra che vuole, vuole andare. Se vedi che i tessuti si stanno strappando o stanno diventando troppo sottili, probabilmente è un buon posto per fermarsi, riorganizzarsi e scegliere un altro posto per continuare la dissezione, proprio come stiamo facendo ora. Ad esempio, questa parte, contrariamente alla maggior parte dei casi, risulta molto più facile quando la facciamo vicino alla linea mediana per qualche motivo. E qui, il peritoneo è molto sottile, quindi vado qui e aspetto un po', mentre il pneumoperitoeo mi permette di entrare nel piano giusto. Alejandro, Scarlet, Claudia, domande? Quindi, ora stanno chiedendo quali siano i limiti della dissezione. Quindi, la zona uno arriva fino allo xifoide sopra il... Voglio dire, zona due sopra il legamento falciforme, e zona tre sul bordo laterale del legamento falciforme, ma non andiamo mai oltre il transverso dell'addomine perché queste ernie non richiedono mai una dissezione più grande di quella. Di solito si tratta di ernie piuttosto piccole. Anche se questo ragazzo ha una grande diastasi, le ernie che di solito trattiamo con questa tecnica sono più piccole. Cambiiamo idea. Ok. Come ho detto, avvicinandoci alla cima, la dissezione diventa più facile perché ora ci troviamo in una zona con grasso più denso. E permette una dissezione più rapida. E alla fine, questo ripaga perché non devo passare molto tempo a chiudere gli affitti. Ho sanguinamento qui, dovrebbe essere collegato a questo vaso qui. Sì. Non aver paura di afferrare il peritoneo. Fai molta attenzione alla controtrazione, ma penso sia necessario mostrarti l'aereo. Se lo fai con delicatezza, quasi sempre non si rompe. Vedi? Il pneumoperitoeo ha fatto il lavoro qui. Questa volta non ho nemmeno visto il transverso dell'addome. Va bene. Sembra che abbia abbastanza spazio per una buona rete. Ne torneremo tra poco. Solo un po' di grasso. Va bene. Quindi, di nuovo, andare lateralmente e tornare mediale è fondamentale. Proprio qui, se entro da questo orifizio, sarò nello spazio retrorectus, quindi non voglio andarci. Voglio andare avanti finché non trovo la guaina spessa del retto posteriore, che è proprio qui, e questo è lo spazio che voglio sviluppare, proprio lì. Perché tutta questa procedura serve solo a preservare lo spazio del retroretto per scenari di ernia più meritevoli. Molto delicatamente, scaveremo questa grotta, scaveremo lateralmente come se la raschiassimo via dalla guaina posteriore del retto, e poi lasceremo che il pneumoperitoneo faccia parte del lavoro. Lavora un po' medialmente. E poi taglia qui. E ora ripetiamo esattamente quello che abbiamo appena fatto. Gli schermi sembrano a posto? Non è stato il caso più facile perché il peritoneo è molto fragile, e devo andare molto lentamente, ma sono felice che stiamo facendo progressi. E questo conferma il mio punto. Se vai lateralmente, vedi, si apre molto più facilmente. E mentre apri questo, mentre apri questo, il pneumoperitoneo sta facendo parte del lavoro qui. Lascio questo verso la fine, ma so che la pressione di CO2 mi sta aiutando a sviluppare un po' di quell'epimisio tra la fascia trasversale e il peritoneo. Ok, torniamo un po' indietro. Ok, andiamo di qua. Vedi, e quando vedi questo, è tentante andare a tagliare qui, ma in realtà dove devi tagliare è qui, perché vuoi che il peritoneo sia il più intero possibile. Andiamo. Andiamo. Molto bene. Davvero molto bello. Questo lato era molto meglio ora che mi sono riscaldato. Oh. Ok. Ora alla fine devo chiudere questo affitto. Puoi vedere come, quando acquisisci un eccesso di fiducia, questi piccoli incidenti possono accadere. Non è un grosso problema. Quindi questo è davvero positivo perché ora posso mostrarvi cosa faccio con questo. Quindi, se adesso vedo questo affitto, mi arrabbio e cerco di analizzarlo perché voglio rimediare al mio errore, lo ingrandirò. Quindi, in questo momento quello che dovrei fare è dimenticarlo completamente e analizzare altrove. Quindi vado qui, e quello che farò è allentare il peritoneo. E allentarla, alleggerò la tensione sul bordo del raneggio o nei dintorni, rendendo meno probabile che lo ingrandisca e peggiori le cose. Quindi ora allento questo lato. Sono libero qui. Quindi posso andare qui. Ecco fatto. Questa è una cosa che 2-0 Vicryl può gestire. Quindi la mia dissezione di solito si ferma quando vedo l'assistente, ma non credo che arriveremo mai così lontano. Una grotta molto bella. Davvero carino. Sto solo assicurandomi che tutto sia bello e simmetrico. Oh, vedi. C'è un assistente proprio lì. Proprio qui. Ok. Quindi, userò un po' di energia solo perché ho il grasso proprio dietro di me, e protegge tutto. E renderà questa parte molto piacevole da guardare. Allora Juan Pablo, puoi mostrarmi il processo xifoide, per favore? Ora siamo abbastanza vicini. Sì. Ok, ora questo sembra il grasso intorno al processo xifoide, questo qui. Quindi, qui mi fermo. Facciamo un passo indietro e guardiamo lo spazio che abbiamo appena dissezionato. È molto bella e larga. Abbiamo abbastanza spazio per mettere una rete di dimensioni considerevoli. E quando fai incisionali o recidive, e hai grandi leggio peritoneali, il peritoneo è super, super generoso perché è così morbido e abbondante. Se fai una dissezione abbastanza bene, potrai chiudere quasi tutto senza dover sacrificare la fascia. Ok, allora andiamo, uh... Che ne dici se iniziamo a chiudere? Stavo solo facendo buchi. 2-0 Vicryl, per favore, e abbassiamo la pressione a dieci. Quindi, ecco il limite della diastasi. Puoi vedere il muscolo qui, e c'è una contrazione muscolare, e poi qui, nessuna contrazione muscolare. Quindi qui dentro, hai... Va bene. Quindi, puoi vedere come la diastasi qui si ristringa. Fibre muscolari qui, fibre muscolari qui, e la diastasi in alto. Qual è la pressione adesso? Dieci? Dieci. Abbassiamo a otto. Le forbici non sono più affilate. Così questa va fuori e entra la V-Loc numero uno.

CAPITOLO 7

Non mettere pressione qui. Non farlo. Grazie. Quindi, in alcuni casi, facciamo la plicatura invertente di Inan, che sarà una plicatura in cui eseguiamo una sutura a materasso che inverte l'eccesso di fascia nello spazio extraperitoneale. In questo ragazzo, vedo già che la diastasi è così ampia che non so se riuscirò a farcela. E il mio obiettivo principale è ripristinare, fisiologicamente e anatomicamente, la sua linea media riapprossimando sia la guaina anteriore che posteriore del retto. E sento che, a causa della larghezza della diastasi, non potrò fornire questo risultato alla fine con questa riparazione o con quel tipo di chiusura. Quindi, procederò semplicemente con la sutura normale di corsa, la chiusura che di solito si fa per le ernie. Vedremo se alla fine avrò spazio per mostrarti com'è la plicatura invertente di Inan. Se no, puoi sempre consultare altri video che abbiamo su YouTube e li mostriamo continuamente. Probabilmente ne useremo tre. Ok? Juan Pablo? Sì? Probabilmente ne useremo tre. E ora che abbiamo tolto la maggior parte della sutura dalla linea visiva, la stringeremo in sequenza. Quindi distribuiamo la pressione lungo la linea mediana. Sì, puoi vedere questa fascia patologica qui. Ho una collisione sul braccio destro. Di solito è la coscia. Ok. Puoi, puoi tagliarla? Taglia la gamba. Si vede come, dopo la chiusura, lo spazio stia diventando molto stretto perché ora i muscoli sono uniti. Quindi, ovviamente, questo paziente avrà una cresta sottocutanea dopo l'intervento. Ma ne abbiamo parlato nelle consultazioni precedenti, e gli ho consigliato che sarebbe stato normale. Nel giro di poche settimane, sparirà quasi del tutto, e lui va bene così. Va bene. Sto per avvicinarsi all'ernia. In realtà farò l'ernia con quello più recente. Ok? Potete prepararlo? E... Aspetta, aspetta. Perché ora lo spazio è super stretto. Ok. Ok, possiamo aumentare di nuovo la pressione a dieci? Facciamo il driver a ago. Quindi in questo momento, Juan Pablo Saucedo sta applicando un po' di pressione all'esterno solo per ridurre l'angolo ripido con cui sto facendo la sutura, e questo risolve il problema della collisione esterna. Se vedi, abbiamo avuto pochissime collisioni. Non ne abbiamo avuti poi così tanti. Ok, fermati un attimo. Sì. Grazie. Quindi, proveremo a dargli di nuovo un ombelico. Quindi ci passiamo il filo dell'ago attraverso di esso. Ma non proprio ora. Non ancora. Non ancora. Quindi, solo chiudendo la sua enorme diastasi e la sua ernia, lo spazio si è ridotto moltissimo. Questo serve solo a farci un'idea di quanto fosse morbido e floscio il suo addome. Ok, ora facciamo l'ernia. Quindi spingi l'ombelici. Ecco fatto. Ok. Prenderò qualcosa di molto superficiale. Assicurati che il punto di sutura non passi attraverso la pelle. Aspetta un attimo. Fammi riprendere l'ago. Un po' di pressione. Grazie. Ok, quindi assicurati che l'ago - il punto di sutura non passi attraverso la pelle. No, non lo è. Tutto bene. Va bene. Andiamo avanti. Sì, questa parte dell'intervento è un po' noiosa, ma ti assicuro che alla fine ne varrà la pena. Aiuto. Rialza la pressione a dodici per vedere se ho più spazio di lavoro, perché sta diventando un po' stretto. Per essere sicuro di non bloccare accidentalmente la sutura, devi sempre allontanarti dal loop. Fino a che punto farò la plicatura? Fino alla fine della diastasi, o fino a quando non finirò la fascia sulla linea arcuata. Alcune persone mi hanno chiesto se mi preoccupo per lesioni alla vescica al mio ingresso iniziale. E onestamente, non lo so. Chiedo semplicemente ai miei pazienti di urinare prima dell'intervento, e di solito va bene. E sono molto delicata quando faccio la dissezione iniziale, e non la faccio mai verso la vescica. Lo faccio sempre verso il davanti. Quindi... Sto avendo una collisione qui, quindi ho bisogno di migliorare l'angolo. Ok, ora penso... Sì, è così. Questa è la mia linea arcuata. È tutto il limite che posso fare. Vedi? Non c'è più fascia sotto questo, quindi non c'è altro da plicare. Altrimenti, i punti verranno fatti solo nei muscoli, e questo creerà solo dolore. Quindi per ora tornerò indietro e rafforzerò la strada in cui sono entrato. Ma prima, affrontiamo quest'ultimo filo di sutura. Ricucerò di nuovo attraverso quello. Puoi per favore guardare l'ombelico, assicurarti che non l'abbia attraversato? Tutto a posto? Sì. Grazie. Possiamo per favore preparare un righello? Taglialo a metà longitudinalmente. Togliamoli. Le suture escono, il righello entra. Portaaghi. Grazie.

CAPITOLO 8

Questo mi sta dando fastidio. Sì. Sì. Ok. Quindi, fino a qui. Proprio qui, sarà un quindici. Sì, quindi credo che faremo... Faremo tutto il lavoro. Ok? Sarà... Sì. Venti... Facciamo ventotto per... Sì, ventotto per quindici. Ok? Quindi Juan Pablo cambierà i guanti, dato che è nostra prassi prevenire la contaminazione da ernia. Si tratta di una rete macroporosa di polipropilene di peso medio, poiché è la mia preferenza per la stragrande maggioranza dei miei casi di ernia ventrale. E in questo momento sta facendo una dimostrazione perfetta di come ritagliare la mesh per farla entrare bene nello spazio che abbiamo appena creato. Quindi, anche se non è obbligatorio sistemare la rete, preferisco appoggiarla bene e piatta contro la fascia perché se aderisce al peritoneo temo che possa avere qualche piega o torsione, e la fascia è più solida e penso sia una superficie migliore e più stabile da sistemare.

CAPITOLO 9

Ok, andiamo qui. Andiamo qui. Vedo già che dovremo estendere un po' la dissezione, ma va bene così. Si vede che è una vecchia forbice. Ok, dovremo allargare un po' questo spazio. Forse dovrò usare le forbici più tardi, ok? So che molti di voi pensano che questa sia una procedura molto complessa per ernie molto semplici, ma non si tratta solo del piccolo difetto della lieve ernia. Questo riguarda la parete addominale nel suo insieme. E penso che questo intervento per pazienti con linee medie patologiche offra una riparazione più sana. E penso che questa sia una procedura di passaggio - possiamo estendere le indicazioni per questo intervento. Penso che possiamo farlo su ernie più grandi e scenari più impegnativi, e ottenere buoni risultati. Ok, diamo un'ultima occhiata. Penso che dobbiamo lavorare un po' qui con la rete. Dammi la forbici, per favore. Quindi, questo mi rende più felice.

CAPITOLO 10

Quindi ora sto tornando a strofinare solo per fare una manovra in cui affronteremo il pneumoperitoneo.

CAPITOLO 11

Quindi quello che faremo è semplicemente creare un piccolo orifizio nel peritoneo per inserire la canula. Gracias. Quindi, faremo un piccolo buco qui, un buco intenzionale. Ma facciamo il foro dietro questo grasso, così c'è come un tunnel che protegge la cavità dal contatto con la rete. E questo serve solo per inserire una cannula che mi aiuti a aspirare l'eccesso, o il pneumoperitoneo residuo nella cavità addominale. È molto, molto piccolo. Ok. Porto dentro la cannula, succhio l'aria. E gradualmente si perdono il pneumoperitoneo. E basta.

CAPITOLO 12

Quindi oggi, le due principali sfide che ci sono state presentate sono che questo paziente non aveva davvero un'area pretransversale molto accessibile e il peritoneo era molto fragile. E sviluppare la terza zona, specialmente sul lato sinistro, è stato un po' più impegnativo. Abbiamo dovuto essere molto pazienti. Abbiamo dovuto permettere al pneumoperitoeo di lavorare un po' per noi nello sviluppo di questo spazio, al fine di mantenerne l'integrità e mantenere le affitte peritoneali al minimo possibile. E la seconda cosa molto difficile è che questo paziente aveva una diastasi molto ampia, e abbiamo usato una sutura autobloccante non assorbibile di prim'ordine. E penso che, poiché abbiamo preabilitato il paziente con il Botox, riavvicinare i muscoli alla linea mediana non sia stato molto difficile. Inoltre, un passo chiave per questa procedura, quando si cerca di riavvicinare la diastasi ampia o difetti di ernia ampia, è fare diversi movimenti di sutura e poi tirarli e legarli gradualmente in modo che la pressione venga distribuita o la tensione lungo tutta la linea della chiusura e non solo in un'area specifica che possa causare molta tensione e rottura della fascia. Quindi, prima dell'intervento, ammettiamo i pazienti lo stesso giorno in cui avverrà l'intervento. Come ho già detto, questo paziente è stato preabilitato con cinquanta unità di Botox cinque settimane prima dell'intervento. Consigliamo ai pazienti di seguire una dieta ricca di fibre e poche di farina, con molti liquidi, così da non essere stitici dopo la procedura e di poter fare esercizio e mantenersi attivi quanto necessario prima dell'intervento. Questa è una procedura notturna. A volte può anche essere una procedura ambulatoria. E poi i pazienti lasciano l'ospedale il giorno dopo. Hanno un tutore, non perché mi preoccupi che si ripetesse, ma perché questo li fa sentire più a loro agio e più rassicurati di ristabilire le loro attività. Permettiamo loro di fare qualsiasi cosa tranne sollevare, piegare, spingere o tirare oggetti pesanti. Impediamo inoltre loro di guidare per sette giorni perché il traffico intenso o la guida frenetica possono causare loro sforzo e qualche disagio. Consigliamo loro di togliere il binder due o tre settimane dopo la procedura, e possono iniziare a fare esercizio, come esercizi aerobici e sollevamento pesi molto leggeri in macchine, dove possono isolare i gruppi muscolari invece di dover sforzarsi con l'addome tre settimane dopo la procedura. Dopo otto settimane, possono riprendere completamente le loro attività abituali. Quindi, i pazienti se la cavano molto bene con questo intervento. Chiediamo loro di dare un voto il primo giorno dopo l'intervento e il settimo giorno postoperatorio quando vengono nel nostro studio per la valutazione. E poiché l'intervento avviene in un'area senza fasci neurovascolari, non ci sono strutture nervose che si possano danneggiare o manipolare troppo duramente e indurre dolore. Non ci sono grandi vasi sanguigni, quindi raramente - raramente si ha sanguinamento nel sito operatorio. Quindi, questi pazienti non fanno molto male. Di solito, assumono antidolorifici solo per tre o quattro giorni dopo l'intervento. Questi sono FANS. Non prescrivo mai oppioidi ai miei pazienti. E chiedo loro di valutare l'intervento in termini di dolore con la scala visiva analogica, e di solito mi danno una scala di dolore tra due e tre al primo giorno, e scende a zero e uno al settimo giorno. Quindi fanno davvero, davvero una grande cosa. Quindi, un'altra cosa di cui devo parlare è: e se fossi io? E se il paziente fossi io? E se fossi un gentiluomo con una diastasi e un'ernia mediana? Mi farei questo intervento da solo? E la risposta è assolutamente sì. Perché? Perché preferirei che la guaina posteriore del retto fosse sana. Preferirei che nessuno tagliasse la guaina del mio retto posteriore, nessuno dissezionasse vicino ai fasci neurovascolari a meno che non sia assolutamente necessario. Inoltre, non vorrei alcuna rete intraperitoneale nell'addome. E cosa più importante, non vorrei alcuna rete sottocutanea che possa causare un seroma, soprattutto perché, signori, i pazienti uomini vanno malissimo con SCOLA o interventi sottocutaneo. Quindi, mi farei sicuramente un eTEP preperitoneale perché permette un ripristino anatomico e funzionale della linea mediana, permette la chiusura del difetto e permette il posizionamento di una mesh di qualità davvero buona. Come ho già detto, la più grande avvertenza di questa procedura sono le rendite peritoneali. Le affitte peritoneali sono molto comuni, specialmente nella fase iniziale della curva di apprendimento, e alcune di queste canzoni peritoneali saranno molto ampie e difficili da chiudere. Quindi, quando si tratta di affitti peritoneali, consiglio ai miei colleghi che se hai un canone peritoneale, non andare direttamente a dissezionarlo e cercare di correggere l'errore, o chiuderlo immediatamente. Quando hai una rendita peritoneale, devi analizzarla intorno, perché quello che vuoi fare è allentare il peritoneo per ridurre la tensione nell'anello della rendita. E una volta che hai sezionato intorno e hai recuperato il tuo piano corretto, alla fine, quando il peritoneo è davvero morbido, puoi effettuare una chiusura e assicurarti che la mesh sia completamente extraperitoneale. Un altro problema è che quando esegui la chiusura comune, quando si riapprossima i muscoli e l'eccesso di fascia si sporge nello spazio sottocutaneo, i pazienti avranno una cresta, come in questo caso. Così ho davvero consigliato il mio paziente prima dell'intervento e gli ho detto che avrebbe avuto questa cresta. Quindi, quando si sveglia, si aspetta di vederlo, e sa che questa cresta, nel giro di qualche mese, sparirà completamente. Quindi, finché parli con il tuo paziente e gli fai sapere cosa succederà e lo rassicuri che sarà normale e che passerà, si sentirà molto, molto a suo agio. Un'alternativa a questa è la plicatura invertente di Inan. La plicatura inversione Inan è una tecnica meravigliosa in cui facciamo, una sutura che sutura la linea mediana riunisce, ma la facciamo su quel materasso a corsa, in cui invertiamo nella fascia in eccesso nello spazio extraperitoneale, così da non progonfiare nello spazio sottocutaneo, non crea creste, e questo offre un aspetto estetico migliore dell'addome. Ma è molto difficile da eseguire in pazienti con diastasi superiore a quattro centimetri, come è stato questo caso, ed è per questo che abbiamo deciso di non farlo oggi. Un'altra cosa molto importante sono le collisioni tra le braccia del chirurgo o le braccia robotiche con gli arti del paziente. Quindi è importante averle leggermente aperte e avere abbastanza spazio per far muovere le braccia. Nella prima parte della procedura, dato che dovrai sezionare vicino a te, l'angolo in cui le tue mani si muoveranno è più aperto. Perciò, è meglio che le gambe del paziente siano più vicine, così hai spazio per le braccia di muoversi ai lati. E poi, più avanti nell'intervento, poiché il bersaglio sarà più vicino all'addome, le mani saranno più vicine al corpo e più vicine tra loro, così puoi aprire le gambe del paziente e lavorare più comodamente in quest'area. Inoltre, quando facciamo la chirurgia laparoscopica, consiglio ai chirurghi di non mettere le dita dentro lo strumento perché questo limiterebbe la mobilità del polso. Prendo gli strumenti senza mettere le dita dentro. E poi, non puoi tenerli così. Dobbiamo imparare a lavorare con le mani come se stessimo andando in bici e usare molto le dita per dare rotazione al dispositivo. Per quanto riguarda le complicazioni, finora non abbiamo avuto complicazioni che ci abbiano impedito di rioperare o riammettere un paziente in ospedale. Abbiamo dovuto passare due volte a un eTEP Rives-Stoppa, ovvero la riparazione preperitoneale transaddominale perché l'integrità del peritoneo era difficile da raggiungere, e questo era molto presto nella nostra curva di apprendimento. Temiamo che il peritoneo e la fascia trasversale siano così sottili che la reazione infiammatoria della rete che si integra nel tessuto possa superare questo strato sottile ed essere trasmessa all'interno della cavità addominale, e forse sviluppare aderenze. Ma dato che non abbiamo operato nessun paziente, non sappiamo se stia succedendo. Il modo in cui pensiamo a questo è lo stesso che avviene in un TAPP, o per le ernie inguinali, o per le ernie ventrali. È comunque una rete preperitoneale, e dovrebbe comportarsi esattamente come si comporta in TAPP per le ernie inguinali o ventrali. Non farei eTEP preperitoneale in pazienti che hanno già avuto interventi pelvici precedenti. Lo abbiamo fatto in alcune donne con cesarei, ma ci vuole molto tempo per sviluppare la fase iniziale della procedura. Finiamo sempre con una lacerazione peritoneale molto grande nella cicatrice del cesareo che possiamo poi chiudere nel caso. Ma è molto difficile da gestire, quindi non consiglierei a un chirurgo nella sua curva di apprendimento di farlo troppo presto. Non farei questo intervento in un paziente che potrebbe beneficiare della separazione dei componenti per poter riavvicinare il difetto dell'ernia. Non lo farei in pazienti che hanno subito interventi intra-addominali estesi che possono avere molte aderenze nel peritoneo perché, dato che lavori vicino al peritoneo è più facileEh, che puoi danneggiare un intestino. Inoltre, non farei questo intervento su pazienti con ernie più grandi. Penso che per ernie più grandi, più grandi di sei centimetri, ad esempio, lo spazio retroretto sia ancora il re degli spazi. Mi viene chiesto di parlare del futuro per un eTEP preperitoneale. Quindi attualmente abbiamo iniziato a fare questo a Guadalajara, Messico, tre anni fa, e attualmente questa tecnica viene eseguita negli Stati Uniti, in America Latina, in Australia, è molto ben eseguita in India e in molti luoghi d'Europa. Ogni settimana molti amici e chirurghi mi mandano video o mi chiedono consigli su come fare questo intervento. Quindi prevedo che questa sarà una procedura che, soprattutto con l'aiuto delle piattaforme robotiche, sarà ben eseguita. Penso che rimarrà un'alternativa valida per i pazienti con ernie ventrali primarie, sia ernie ombelicali, epigastriche, per piccole ernie incisionali o piccole ernie ricorrenti nel contesto della diastasi. Penso che questa sarà una tecnica che avrà un ottimo segnale in questi scenari clinici. Quindi, per quanto riguarda gli esiti post-operatori con questo paziente, siamo riusciti a vederlo prima che tornasse nella sua città natale. In realtà l'abbiamo visto tre giorni dopo l'intervento. A quel punto, il paziente, il medico, ha detto che non prendeva antidolorifici. Non aveva dolore praticamente all'addome. Certo, quando saliva e scendeva le scale o quando cercava di afferrare qualcosa, ricordava che era stato intervenuto un intervento. Ma a parte questo, era molto a suo agio. Quando abbiamo esaminato il suo addome, la cresta era già diminuita di circa il 50%, e siamo molto certi che entro le prossime otto-dodici settimane sparirà completamente. Non abbiamo ancora valutato quali siano i risultati in termini di dolore nella parte bassa della schiena, ma sappiamo con certezza che la sua diastasi e l'ernia sono molto ben rinforzate con un grande pezzo di rete e una chiusura adeguata e una riapprossimazione della linea mediana. Questo è stato un buon caso da presentare perché io stessa ho affrontato molte delle sfide durante la procedura che sono sicuro i chirurghi avranno difficoltà. E sono davvero sperante che vedermi lottare ti ispiri a diventare ancora più bravo nell'affrontare queste sfide nelle tue procedure.