गर्भनाल हर्निया और डायस्टेसिस के लिए रोबोटिक प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी मरम्मत

अध्याय 1

नमस्ते, मैं वीडियो की इस पंक्ति में भाग लेने के लिए मुझे आमंत्रित करने के लिए जोमी को धन्यवाद देकर शुरुआत करना चाहता हूं। मेरा नाम हेक्टर वालेंज़ुएला है, और मैं ग्वाडलजारा, मेक्सिको में एक सर्जन हूं। मैं अस्पताल एंजिल्स में पेट की दीवार पुनर्निर्माण सर्जरी का प्रमुख हूं, और आज मैं प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी, या ईटीईपी प्रीपेरिटोनियल का एक मामला पेश करने जा रहा हूं। नाम के बावजूद, यह तकनीक एक एक्स्ट्रापेरिटोनियल एक्सेस सर्जरी है जो ज्यादातर प्रीपेरिटोनियल प्रीट्रांसवर्सलिस स्पेस में होती है। प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी एक सर्जिकल तकनीक है जिसे हमने लगभग तीन साल पहले करना शुरू किया था। हमने सर्जिकल एंडोस्कोपी में अपने परिणाम प्रकाशित किए हैं, और यह तकनीक कुछ ऐसी है जिसका उपयोग हम मुख्य रूप से मध्य रेखा के भीतर मध्यम आकार के हर्निया वाले रोगियों के लिए कर रहे हैं जो डायस्टेसिस के संदर्भ में होते हैं, और हम इसका उपयोग पुरुष और महिला दोनों रोगियों में कर रहे हैं। प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी एक बढ़िया विकल्प है जब आप हर्निया की मरम्मत करना चाहते हैं और आप किसी भी प्रावरणी, किसी भी मांसपेशी को काटना नहीं चाहते हैं, या शायद नैदानिक परिदृश्यों में रेट्रोरेक्टस स्पेस में प्रवेश नहीं करना चाहते हैं जिसमें शायद हर्निया रेट्रोरेक्टस स्पेस में इस बलिदान के लिए अयोग्य लग सकता है। प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी एक सर्जिकल तकनीक है जिसे हम आमतौर पर एक सुपरप्यूबिक दृष्टिकोण से करते हैं, हालांकि स्पेन में हमारे दोस्तों ने पीईटीईपी के लिए कपाल दृष्टिकोण का वर्णन किया है। हम आम तौर पर पहले पोर्ट को प्यूबिस से एक सेंटीमीटर ऊपर मिडलाइन में रखते हैं, और हम एक कुंद दूरबीन विच्छेदन करते हैं ताकि हम इसे विकसित कर सकें कि हम विच्छेदन के क्षेत्र एक पर विचार करेंगे, और फिर हमें दो सहायक पोर्ट रखने की अनुमति देते हैं, एक बाईं ओर और एक तरफ, दो सेंटीमीटर ऊपर और छह से सात सेंटीमीटर किनारे पर, जब हम लेप्रोस्कोपिक सर्जरी कर रहे होते हैं तो यह हमें अपने काम करने वाले हथियारों को रखने की अनुमति देगा, या रोबोट को डॉक करेगा और श्रोणि से XIPHOID प्रक्रिया तक काम करेगा। प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी के फायदे रेट्रोरेक्टस स्पेस को संरक्षित करना और हमें मिडलाइन हर्निया की मरम्मत करने की अनुमति देना होगा जो डायस्टेसिस रेक्टी के साथ सह-अस्तित्व में हो सकता है, और यह कि आपको मरम्मत को सुदृढ़ करने के लिए सबले जाल पेश करने के लिए किसी भी मांसपेशी या प्रावरणी को काटने की आवश्यकता नहीं है। इस सर्जिकल प्रक्रिया का नुकसान यह होगा कि प्रीपेरिटोनियल परत विकसित करने के लिए एक कठिन परत है, पेरिटोनियम बहुत नाजुक है, और कुछ रोगियों में अप्रत्याशित हो सकता है, और पेरिटोनियल आँसू विकसित करना एक निरंतर मुद्दा है जिससे हमें निपटना होगा। इस सर्जरी के दौरान हमारे पास जो सबसे आम जटिलताएं हैं, वे हैं बड़े पेरिटोनियल किराए जो कभी-कभी आपको सर्जरी को या तो ईटीईपी रिव्स-स्टॉपा या ट्रांसएब्डॉमिनल प्रीपेरिटोनियल मरम्मत में बदलने के लिए प्रेरित कर सकते हैं। हमारे एल्गोरिथ्म में इस प्रक्रिया के संकेत शुरू में प्राथमिक वेंट्रल हर्निया वाले रोगियों के लिए थे, हालांकि हाल ही में हम उन रोगियों के लिए अपने संकेत बढ़ा रहे हैं जिनके पास चीरा हर्निया है, या मिडलाइन के भीतर छोटे हर्निया को दोहरा रहे हैं। इस प्रक्रिया के कुछ नुकसान, या नुकसान यह है कि यह उन रोगियों के लिए बहुत प्रभावी नहीं होने जा रहा है जिनके पास नाभि के नीचे हर्निया है क्योंकि एर्गोनॉमिक्स आपको इस शारीरिक क्षेत्र में मरम्मत करने की अनुमति नहीं देगा। इस प्रक्रिया को करते समय संभावित कठिनाइयों में से एक यह है कि जब आप रोगी के पैरों के बीच खड़े होते हैं, तो सर्जरी करते समय आपको रोबोट के साथ या अपनी कामकाजी भुजाओं के साथ कुछ टकराव होने वाले होते हैं, और यही कारण है कि दुनिया भर में ऐसा करने का प्रयास करने वाले कई सर्जनों ने शुरुआत में संघर्ष किया है। प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी के कुछ विकल्प ईटीईपी राइव्स-स्टॉपा, निश्चित रूप से, आईपीओएम और एससीओएलए हैं। यद्यपि हम मानते हैं कि कुछ नैदानिक परिदृश्यों में प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी इन तकनीकों से बेहतर है क्योंकि यह मरम्मत के लिए अनुमति देता है, एक एक्स्ट्रापेरिटोनियल एक्सेस के माध्यम से एक सबले जाल रखता है, और एक ही समय में हर्निया और डायस्टेसिस रेक्टी दोनों की मरम्मत करता है, रेट्रोरेक्टस स्पेस में प्रवेश किए बिना, या बिना चमड़े के नीचे की जगह पर, या इंट्रा-पेट क्षेत्र में। तो, यह मरीज शहर से बाहर से आता है। वह एक चिकित्सक है। उनके सभी प्री-ऑप वर्कअप हम ज़ूम परामर्श के माध्यम से कर रहे हैं। वह ओआर में बहुत समय बिताता है। उसे एक गर्भनाल हर्निया है, और उसने हाल के महीनों में यह भी देखा है कि उसने पीठ के निचले हिस्से में बहुत दर्द विकसित किया है, खासकर लंबी प्रक्रियाओं को करने के बाद, और उसे लगता है कि इस और उसके बहुत व्यापक रेक्टस डायस्टेसिस के बीच एक संबंध है। हर्निया, यह 3 सेंटीमीटर कैद गर्भनाल हर्निया है। और ग्वाडलजारा आने से पहले, हमने एक सीटी स्कैन किया जिसमें आप देख पाएंगे कि 6-सेंटीमीटर डायस्टेसिस है, और डायस्टेसिस xiphoid प्रक्रिया से नाभि से 3 सेंटीमीटर नीचे तक जाता है, और उसके पेट का आकार पूरी तरह से बदल गया है, और इस बहुत बड़े रेक्टस मांसपेशी डायस्टेसिस के कारण रोकथाम की कमी है। हमने विकल्पों पर बहुत अच्छी तरह से चर्चा की, और हमने सोचा कि वह एक महान उम्मीदवार थे क्योंकि उनके साथ पेट की पिछली कोई सर्जरी नहीं हुई थी, और उनका प्राथमिक हर्निया छोटा था, और यह डायस्टेसिस के संदर्भ में है। वह प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी के लिए एक अच्छे उम्मीदवार थे। इसलिए, हमने पूरा वर्कअप किया। मैंने प्रक्रिया से पहले पेट के प्रत्येक तरफ 50 इकाइयों बोटॉक्स का इंजेक्शन लगाया क्योंकि डायस्टेसिस इतना व्यापक है कि मैं उस तनाव को कम करना चाहता था जो उसे पश्चात की अवधि में होने वाला है। इसलिए सर्जरी से पांच सप्ताह पहले, मैंने उसे बोटॉक्स की 50 इकाइयों के साथ प्रत्येक तरफ पांच बिंदुओं में इंजेक्ट किया। तो, सर्जरी रोगी के साथ लापरवाह में होती है। उसके पैरों को रकाब में होना चाहिए, अलग फैलाना चाहिए। यह महत्वपूर्ण है कि जांघें पीछे की ओर थोड़ी मुड़ी हुई हों क्योंकि इससे हमें एक काम करने की जगह मिल सकती है जहां उपकरण, अगर यह लेप्रोस्कोपिक है, या रोबोटिक हथियार प्रक्रिया के दौरान स्वतंत्र रूप से चलने वाले हैं। यह प्रक्रिया केंद्र में ऑप्टिक पोर्ट के साथ की जाती है। हमें एक्स्ट्रापेरिटोनियल एक्सेस या प्रारंभिक विच्छेदन बनाने के लिए किसी विशेष गुब्बारे की आवश्यकता नहीं है। और जब हम पर्याप्त जगह बना लेते हैं, तो हमारे दाहिने हाथ में, एक मोनोपोलर कैंची डिवाइस और हमारे बाएं हाथ में द्विध्रुवी होगा। यह सिर्फ एक फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी उपकरण है। और यह सब है कि हमें सभी प्रारंभिक विच्छेदन करने की आवश्यकता है। विच्छेदन क्षेत्रों में होता है। जोन एक प्यूबिस से नाभि तक होगा। जोन दो नाल से xiphoid प्रक्रिया तक फाल्सीफॉर्म लिगामेंट के ऊपर होगा। और ज़ोन तीन फाल्सीफ़ॉर्म लिगामेंट के पार्श्व होने जा रहा है, जो ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी के लिए औसत दर्जे का है। और यह क्षेत्र आमतौर पर विच्छेदन करने के लिए सबसे कठिन क्षेत्र है क्योंकि यह वह जगह है जहां पेरिटोनियम अधिक नाजुक, अधिक अप्रत्याशित होने जा रहा है, और प्रक्रिया के दौरान कुछ आँसू और टूटना आसान होगा। इसके लिए, ज़ोन दो से ज़ोन तीन, औसत दर्जे के से पार्श्व में जाने के बजाय, हम जो कर रहे हैं वह यह है कि हम फैटी ट्राइडेंट के पार्श्व शूल में प्रवेश कर रहे हैं और हम प्रीट्रांसवर्सलिस स्पेस को विच्छेदित कर रहे हैं और फाल्सीफ़ॉर्म लिगामेंट के शीर्ष पर प्रीपेरिटोनियल क्षेत्र के साथ संवाद करने के लिए प्रीट्रांसवर्सलिस परत में पार्श्व से औसत दर्जे की ओर आ रहे हैं।

अध्याय 2

हम इस मामले को शुरू करने के लिए तैयार हो रहे हैं। आज हम एक प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी कर रहे हैं और हमारी टीम में, हमारे पास डॉ. क्रिस्टियन वालेंज़ुएला हैं जो मेरे भाई हैं और ब्लॉक में सबसे अच्छे एनेस्थेसियोलॉजिस्ट हैं। मेरे पास डॉ. क्लाउडिया, डॉ. स्कारलेट, डॉ. एलेजांद्रो, डॉ. जुआन पाब्लो सॉसेडो और डॉ. फ्रांसिस्को रेजिन हैं। वे सभी हैं, पहले तीन निवासी हैं और अन्य दो मेरे सहयोगी हैं, और हम सभी इस सर्जरी में भाग लेंगे। पहली चीज जो हम रोगी के साथ करते हैं वह है टीएपी ब्लॉक। मेरा मानना है कि सर्जरी के बाद दर्द प्रबंधन के लिए यह बहुत महत्वपूर्ण है। मैं मरीजों के महसूस करने के तरीके में एक महत्वपूर्ण अंतर देखता हूं, और हम आपको दिखाने जा रहे हैं कि हम ऐसा कैसे करते हैं। रोगी पहले से ही तैयार है और हमारे पास 40 सीसी - 40 सीसी खारा, 20 सीसी लिडोकेन और एपिनेफ्रीन और 20 सीसी रोपिवाकेन के साथ एक समाधान है। पहली बात, पहला ब्लॉक जो हम करने जा रहे हैं वह है टीएपी ब्लॉक, और जो हम यहां पार्श्व पेट की दीवार में देखते हैं, वह बाहरी तिरछा, आंतरिक तिरछा और पेट में गहरा, ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी है। तो, पेट की दीवार को संवेदनशीलता प्रदान करने वाली तंत्रिका शाखाएं ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस और आंतरिक तिरछी के बीच आती हैं। यही कारण है कि हम ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन को ब्लॉक कर रहे हैं। सुई को ट्रांसड्यूसर के ठीक बीच में आना होगा, और हम यह देखने जा रहे हैं कि सुई मांसपेशियों में कैसे आगे बढ़ती है और जब हम ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस में पहुंचते हैं तो हम एक छोटा सा क्लिक महसूस करने जा रहे हैं, और अब हम ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन में हैं। हम बहुत अच्छी तरह से देखने जा रहे हैं कि आंतरिक तिरछे और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस के बीच एनेस्थीसिया का एक पोखर कैसे बनने जा रहा है, जो पेट के निचले हिस्से को एक महान तंत्रिका ब्लॉक संवेदनशीलता प्रदान करता है। लेकिन T10, T11 और T12 की शाखाएं ऊपर आने वाली हैं और यही कारण है कि मैं पीछे के रेक्टस म्यान में एक ब्लॉक करना पसंद करता हूं। तो यहां हम रेक्टस एब्डोमिनिस, पूर्वकाल रेक्टस म्यान, पोस्टीरियर रेक्टस म्यान और ट्रांसवर्सस का वह हिस्सा देखते हैं जो रेक्टस एब्डोमिनिस के पीछे औसत दर्जे का हो जाता है। और यह वह जगह है जहां से नसें गुजरने वाली हैं और इन नसों के लिए एक ब्लॉक करने के लिए सही क्षेत्र है। इसलिए।।। ठीक वहीं। और हम यहां केवल 10 सीसी करने जा रहे हैं। और इस तरह हमारे पास पूरे पक्ष की रुकावट है, और अब हम विपरीत पक्ष करने जा रहे हैं। फिर से, हम बाहरी तिरछा, आंतरिक तिरछा और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस देखते हैं। हम लंबवत में जाते हैं। हम सुई को देखते हैं क्योंकि यह गुजरती है। हम टीए तक पहुंचते हैं और एक बार जब हमें वहां थोड़ा सा क्लिक महसूस होता है, तो हम 20 सीसी करते हैं। और हम हमेशा सर्जरी से पहले ऐसा करते हैं, और मैं इसे अल्ट्रासाउंड-निर्देशित करना पसंद करता हूं क्योंकि इस तरह मैं देखता हूं कि एनेस्थीसिया कहां जमा किया जा रहा है। जब हम कर लेते हैं, तो हम इस तरफ पीछे के रेक्टस म्यान में चले जाते हैं। फिर से, हम रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के रेक्टस, पार्श्व किनारे और इसके ठीक पीछे ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस देखते हैं। और हम देखते हैं कि सुई की नोक वहीं पहुंच रही है। तो चलिए वहां पर 10 सीसी करते हैं। त्रुटिरहित बनाना। और कम से कम मेरे रोगियों में, यह अद्भुत दर्द नियंत्रण प्रदान करता है। और यह रुकावटों के रूप में है। अब हम मरीज को तैयार करने जा रहे हैं और उसे सही स्थिति में रखेंगे।

अध्याय 3

ठीक है, तो अब हम रोगी को सही स्थिति में स्थापित करने जा रहे हैं। इसके लिए हम रकाब का इस्तेमाल करते हैं। रकाब एक विकल्प है, लेकिन हमने इसे ऑपरेटिंग टेबल के साथ भी किया है जिसमें फैले हुए पैर हैं, और हम बस उन्हें पीछे की ओर मोड़ते हैं। मुझे इस स्थिति के लिए यह अधिक आरामदायक लगता है। इसलिए हमें यह सुनिश्चित करने की ज़रूरत है कि टेबल का किनारा कहाँ है, और हम रोगी को तब तक नीचे खींचने जा रहे हैं, जब तक कि उसके नितंब बिस्तर के किनारे पर न हों। यह महत्वपूर्ण है कि त्रिकास्थि कुशन के अच्छे संपर्क में हो। तैयार? तीन, दो, एक। ठीक है, इसलिए मैं सुनिश्चित करता हूं कि यहां नितंब सही जगह पर हैं। ग़लती बताना। और अब हम पैरों को रकाब में रखते हैं, यह सुनिश्चित करते हुए कि वे आरामदायक हैं, वे मुड़े हुए नहीं हैं या कुछ भी नहीं हैं। और हम रकाब को जितना हो सके उतना नीचे गिराने जा रहे हैं। और यह हमें यहां इस कोण के साथ प्रदान करने जा रहा है जहां अधिकांश गतिशीलता होगी। हमें यहां इस कोण की आवश्यकता है, और पैरों को इस कारण से होना चाहिए, थोड़ा हाइपरेक्स्टेंशन के साथ, लेकिन रीढ़ शरीर के बाकी हिस्सों के साथ संरेखित है, इसलिए मेरे मरीज़ कभी भी पीठ दर्द या किसी भी चीज़ की शिकायत नहीं करते हैं। और सर्जरी से पहले रोगी को इसी तरह से स्थापित किया जाता है। और हम अंग का हल्का घुमाव करते हैं, औसत दर्जे का, बस यह सुनिश्चित करने के लिए कि जांघ भी बिस्तर के रास्ते में नहीं है। और बाहों को फैलाया जा सकता है। और इस तरह से, रोगी की अंतिम सेटिंग जैसी दिखती है।

अध्याय 4

ठीक है, तो रोगी अच्छा और तैयार है। यह सब लिपटा हुआ है, और हम शुरू करने के लिए तैयार हैं। पहली बात यह है कि हमें यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि हम पहला चीरा कहाँ लगाने जा रहे हैं। इसलिए, हमें अपनी बोनी संरचनाओं को चिह्नित करने की आवश्यकता है। इसलिए, हम जानना चाहते हैं कि हमारा एएसआईएस कहां है। वहाँ बाएँ रोगी ASIS, दायां रोगी ASIS है, और प्यूबिस यहाँ के बारे में है। और यह हमारी मध्य रेखा है। तो, हम प्यूबिस से दो सेंटीमीटर ऊपर रहना चाहते हैं। तो वहां आपको दो सेंटीमीटर दिखाई देते हैं, और यहीं पर हमारा पहला चीरा लगेगा। हम आठ मिलीमीटर ट्रोकार का उपयोग करने जा रहे हैं। और मुझे हमेशा पसंद है, पहले से ही टीएपी ब्लॉक करने के बावजूद, मैं थोड़ा सा स्थानीय संज्ञाहरण का उपयोग करना पसंद करता हूं, जो अभी भी हमारे द्वारा की गई पहली तैयारी के बैच से है। तो, हम आठ मिलीमीटर का चीरा लगाते हैं। मैं अपने सर्जिकल क्षेत्र को यथासंभव रक्तहीन होने की कोशिश करता हूं, और जब तक हम पूर्वकाल प्रावरणी तक नहीं पहुंच जाते, तब तक हम एक कुंद विच्छेदन करने जा रहे हैं, और हम पहला एस-रिट्रैक्टर डालते हैं, और फिर हम दूसरे एस-रिट्रैक्टर को डालते हैं, जो मुझे लगता है कि कैंपर का प्रावरणी है, अंत में वहां। पीठ में, और हम धीरे से मांसपेशियों को खोलने जा रहे हैं। जब हम वसा देखते हैं, तो हम विभाजक का परिचय देने जा रहे हैं। तो हम जा रहे हैं ... बस यह सुनिश्चित करने के लिए कि यह पर्याप्त रूप से देखा गया है, हम यह दिखाने जा रहे हैं कि हम वास्तव में वहीं वसा में हैं। तो आप प्रीपेरिटोनियल वसा देख सकते हैं। हाँ, वहीं, और मांसपेशियाँ अच्छी तरह से अलग हो जाती हैं। इसलिए हमें और कुछ करने की जरूरत नहीं है। बंदरगाह में लाओ, विभाजकों को बाहर लाओ। हम पोर्ट के माध्यम से लेंस लाने जा रहे हैं और सुनिश्चित करेंगे कि हम अभी भी इस अच्छे प्रीपेरिटोनियल प्लेन में हैं। यह 12 mmHg है। और फिर आप देखते हैं कि एरिओलर ऊतक हमारे सामने बहुत अच्छी तरह से बन रहा है, और हम इस पार्श्व गति गति को बहुत धीरे से आगे बढ़ते हुए करते हैं। इस बिंदु पर, मैं अपने सामने किसी भी संरचना को नहीं पहचान सकता, लेकिन मुझे पता है कि मेरे ऊपर मेरे पास मांसपेशी है। मुझे देखने दो। हम वास्तव में ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी हैं, और यहां नीचे जो मुझे पूरा यकीन है वह औसत गर्भनाल लिगामेंट होने जा रहा है। तो अब हम 30-डिग्री लेंस के साथ हैं, और हम ऊपर देख रहे हैं। और मैं आपको वह स्थान दिखाने के लिए थोड़ा पीछे जा रहा हूं जो हमने अभी बनाया है। ठीक है, इसलिए हम अपर्याप्तता को थोड़ा और काम करने की अनुमति देते हैं। हम अपनी बाईं ओर थोड़ा और काम करने जा रहे हैं। आप देख सकते हैं कि अंतरिक्ष बहुत अच्छी तरह से विकसित हो रहा है। और अब हम थोड़ा और विकसित होने जा रहे हैं। दाईं ओर। और मैं बस थोड़ा सा गर्म पानी मांगता हूं जिसका उपयोग मैं लेंस को थोड़ा साफ करने के लिए करने जा रहा हूं। विलयन? आइए लेंस को साफ करें ताकि हम एक अच्छा दृश्य प्राप्त कर सकें। और अभी, हमारा लक्ष्य सिर्फ पर्याप्त जगह बनाना है ताकि मैं अपने दो अन्य कामकाजी बंदरगाहों में प्रवेश कर सकूं, जो होगा ... प्रारंभिक एक से दो सेंटीमीटर, दाईं ओर छह सेंटीमीटर। तो हम कैमरे से देखने जा रहे हैं, और यह यहीं बाईं ओर और दाईं ओर दाईं ओर होने जा रहा है। और मुझे लगता है कि हमने पर्याप्त विच्छेदन किया है, लेकिन मैं बस यह सुनिश्चित करने जा रहा हूं कि मुझे यह कदम फिर से नहीं करना पड़े। ठीक है, तो यह मध्य रेखा है। आप वहां ऊपर की मध्य रेखा देख सकते हैं। और... यहाँ पर। तो, डॉ. स्कारलेट, कृपया मेरे लिए यह लेंस लें। आइए इस तरफ थोड़ा और विश्लेषण करें। और मैं हमेशा अधिजठर वाहिकाओं के बारे में सोच रहा हूं क्योंकि जब मैं रेट्रोरेक्टस स्पेस से प्रवेश करता हूं तो मैं उन्हें सीधे नहीं देख सकता। तो यही कारण है कि मैं हमेशा ब्लेडलेस ट्रोकार का उपयोग कर रहा हूं, यहां तक कि जब मैं इस लैप्रोस्कोपी करता हूं, क्योंकि मैं गलती से इस बंदरगाह के माध्यम से इसके माध्यम से एक तेज धार नहीं चलाना चाहता। इसलिए मुझे लगता है कि मैंने पर्याप्त विच्छेदन किया है। मुझे स्थानीय देखने दो, और मैं अपनी सुई की नोक को अंदर जाते हुए देखना चाहता हूं, और अब मुझे पता है कि मेरा बंदरगाह कहां से बाहर आने वाला है। डॉ. स्कारलेट इसे सही जगह पर रखने जा रही हैं। मुझे सुई देखने दो। मेरा मतलब है, चाकू। आइए अपने दूसरे पोर्ट को रखने के लिए आठ मिलीमीटर का चीरा लगाएं। केली। अब यह बंदरगाह अंदर है। चलो दूसरी तरफ करते हैं। डॉ. एलेक्स, इसे ले लो। स्थानीय। ठीक है, तो हमें इसे थोड़ा हटने की जरूरत है। ठीक है, एक पल के लिए जाने दो। इसे थोड़ा और पीछे जाने की जरूरत है। स्थानीय। धन्यवाद। हम वहाँ चलते हैं। हाँ, ठीक वहाँ। आप सुई की नोक को वहीं से निकलते हुए देख सकते हैं। तो चलिए चाकू करते हैं। धन्यवाद। और अब हमारे पास हमारे बंदरगाह हैं, और बाकी काम रोबोटिक सर्जरी के माध्यम से हो सकता है। तो, अब डॉक करने का समय आ गया है। आइए सुनिश्चित करें कि कुछ भी बाहर न आए, और चलो डॉक करते हैं।

अध्याय 5

यह अच्छा है। ठीक। तो यह इसका अंतिम रूप है, और हम शुरू करने के लिए तैयार हैं। मेरे लिए कंसोल पर जाने का समय आ गया है। क्‍यों नहीं।

अध्याय 6

तो, यहां हम देखते हैं कि मुझे क्या लगता है कि नीचे की ओर औसत गर्भनाल लिगामेंट है। हमारे पास शीर्ष पर ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी है। मुझे लगता है कि हम सही विमान में हैं, लेकिन मुझे इस अतिरिक्त वसा को कम करने की आवश्यकता है। इसलिए शुरुआत में, इस प्रक्रिया में थोड़ा क्लॉस्ट्रोफोबिक महसूस होना सामान्य है। लेकिन जैसे-जैसे समय आगे बढ़ता है, सनसनी दूर होती जाती है। हम वहाँ चलते हैं। तो यह सही विमान है। तो, हम जो करना चाहते हैं वह बस ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी के करीब रहना है और इसका पालन तब तक करें जब तक कि आप इसे संघनित न हो जाएं और पीछे के रेक्टस म्यान में बदल न जाएं। और हम पीछे के रेक्टस म्यान के बहुत करीब रहना चाहते हैं। जुआन पाब्लो? ठीक। इसलिए।।। आइए अब लेंस को साफ करें कि हमने थोड़ी और जगह हासिल कर ली है। आप यहां ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी को बहुत अच्छी तरह से देख सकते हैं, यह कैसे संघनित होता है और पीछे रेक्टस म्यान बन जाता है। तो इस तरह हम जानते हैं कि हम यहां सौ प्रतिशत प्रीपेरिटोनियल हैं, ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी के पीछे, ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी की परतों में से एक। और हम जो करने जा रहे हैं वह सिर्फ पीछे के रेक्टस म्यान के करीब रहने के लिए काम करना है। और यह केंद्रीय भाग, जिसे मैं विच्छेदन में से एक क्षेत्र कहूंगा, जो श्रोणि से आ रहा है, जब तक कि हमें नाभि नहीं मिल जाती, यह सर्जरी का सबसे आसान हिस्सा है, लेकिन यह वह हिस्सा भी है जब चीजें गलत हो सकती हैं। यह वह हिस्सा है जहां यदि आप जल्दी करते हैं, यदि आप इसे जल्दी से करते हैं, तो आपके पास अनपेक्षित प्रारंभिक न्यूमोपेरिटोनियम हो सकता है। और यह सर्जरी को असंभव नहीं बनाने जा रहा है, लेकिन यह निश्चित रूप से चीजों को थोड़ा जटिल करेगा। यह मेरे साथ हर समय होता है, और मुझे उम्मीद है कि आज ऐसा नहीं होगा। इसलिए हम यहां बहुत अच्छे तेज कट लगाने जा रहे हैं, और हम मिडलाइन के करीब रहने जा रहे हैं। और हम यह सारी मोटी और मिडलाइन की यह सारी एपिमिसियम प्राप्त करना चाहते हैं... प्रावरणी में, मुझे खेद है, क्योंकि यह प्रावरणी को उजागर करने और यह सुनिश्चित करने का बेहतर तरीका है कि विच्छेदन कहां हो रहा है। हम गर्भाशय के करीब पहुंच रहे हैं। और यह काफी हेमोस्टैटिक विच्छेदन है क्योंकि सर्जरी के इस समय इस क्षेत्र में कोई बड़ी रक्त वाहिकाएं नहीं हैं। जब हम पेट में आगे बढ़ते हैं, तो हम नाभि के आसपास कुछ छिद्रक खोजने जा रहे हैं जो वास्तव में उनके चारों ओर विच्छेदन करते समय थोड़ा सा रक्तस्राव को भड़काएगा। थोड़ा सा काउंटर-ट्रैक्शन। हम चारों ओर जाने जा रहे हैं। और मैं सिर्फ उस विमान को दिखाता हूं जिसे मैं जाना चाहता हूं, और न्यूमोपेरिटोनियम मेरे लिए काम का हिस्सा करेगा क्योंकि जब मुझे लगता है कि यह थोड़ा फंस गया है, तो मैं बस ऐसे ही जाता हूं, और फिर आप देखते हैं कि न्यूमोपेरिटोनियम अंतरिक्ष को खोलना जारी रखता है और मुझे रास्ता दिखाता है। यह सिर्फ धैर्य रखने के बारे में है। हाँ। यह हिस्सा बहुत सुखद है। आप पहले से ही देख सकते हैं कि इस आदमी की एक बहुत ही पैथोलॉजिकल मिडलाइन है। उसे यहां हर्निया का दोष है, और आप देख सकते हैं कि प्रावरणी बहुत ढीली कैसे है। और जब मैं उस पर दबाव डालता हूं, या उस पर काउंटर-ट्रैक्शन लगाता हूं, तो यह बहुत आसानी से ढीला और उलट जाता है। और यह मुझे इस प्रक्रिया के संकेतों पर ले जाता है। हम आमतौर पर उन रोगियों के लिए यह प्रक्रिया करते हैं जिनके पास नाभि के ऊपर मिडलाइन हर्निया होता है, जिसमें मिडलाइन की अन्य विकृति भी हो सकती है, जैसे कि स्विस पनीर हर्निया दोष, अधिजठर हर्निया और रेक्टस एब्डोमिनिस डायस्टेसिस वाले रोग। और अब तक हमारे पास इस प्रक्रिया के लिए और अधिक संकेत हैं क्योंकि अब हम इसे चीरा हर्निया के लिए कर रहे हैं, हम इसे गर्भनाल हर्निया को फिर से करने के लिए कर रहे हैं, और हम सिर्फ संभावनाओं की खोज कर रहे हैं, बस रेट्रोरेक्टस स्पेस का त्याग करने से रोकने के लिए, शायद अयोग्य परिदृश्यों में। शायद यहाँ गर्भनाल हर्निया है। हम इसके करीब पहुंच रहे हैं। आप पहले से ही देख सकते हैं कि इस रोगी के पास कैसा पैथोलॉजिकल लिनिया अल्बा है। ये वे छिद्रक हैं जिनके बारे में मैं आपको बता रहा था। और यह वह रक्तस्राव है जिसके बारे में मैं आपको बता रहा था। यह आसानी से हल हो जाता है। ऐसा लगता है कि यह मध्य गर्भनाल लिगामेंट या यूराकस हो सकता है, लेकिन ऐसा लगता है कि यह पार्श्व से आ रहा है। तो, यह रोगी के दाहिने औसत गर्भनाल लिगामेंट, औसत दर्जे का गर्भनाल लिगामेंट होने की अधिक संभावना है। और हम एक बार फिर कैमरे को साफ करने जा रहे हैं। और यह बहुत दोहराव वाला लगने वाला है। लेकिन यह सिर्फ पीछे के रेक्टस म्यान को गले लगाने और इस विमान के माध्यम से प्रगति करने के बारे में है। महत्वपूर्ण है कि इस वसा को यहां न छोड़ें क्योंकि हम नहीं चाहते कि प्रावरणी और जाल के बीच कोई वसा हो। हम वहाँ चलते हैं। यहां इनमें से कुछ और छिद्रक हैं जिनके बारे में मैं आपको बता रहा था। ये इस प्रक्रिया में रक्तस्राव के बड़े अपराधी हैं, इसलिए हमें बस उनके प्रति सचेत रहना होगा, और जब हम उन्हें ढूंढते हैं तो उचित हेमोस्टेसिस बनाते हैं। जब मैं यह विच्छेदन करता हूं, तो मैं हमेशा सर्जिकल टेबल में किसी से यह सुनिश्चित करने के लिए कहता हूं कि जैसा कि मैं ऐसा कर रहा हूं, मैं गर्भनाल की त्वचा पर जल नहीं रहा हूं, और वे इसे बहुत धीरे से करते हैं, इसलिए वे मेरे सर्जिकल क्षेत्र को परेशान नहीं करते हैं। फिर आप गर्भनाल स्नायुबंधन देखते हैं। इसलिए वे सिर्फ इस बात की पुष्टि कर रहे हैं कि मैं त्वचा से बहुत दूर हूं, और हम गर्भनाल हर्निया दोष के आसपास विश्लेषण करने वाले हैं। यह वह जगह है जहां मुझे अधिकांश पेरिटोनियल उद्घाटन मिलेंगे। यह दुनिया का अंत नहीं है, लेकिन मैं उन्हें नहीं रखना पसंद करता हूं। और आइए हर्निया की सामग्री को कम करने के लिए काम करें। मेरे दाहिने हाथ से टक्कर हो रही है। शानदार। विस्‍मयकारी। तो अब हम बस आगे बढ़ना जारी रखते हैं, और हम विच्छेदन के क्षेत्र एक से क्षेत्र दो में संक्रमण कर रहे हैं, जो नाभि के ऊपर है। और इस आदमी की चर्बी बहुत आज्ञाकारी है। पेरिटोनियल गुहा में अनपेक्षित प्रवेश द्वार की रक्षा करना अच्छा और मोटा है। चलो यहाँ पर एक ही काम करते हैं। आइए अपने विच्छेदन को थोड़ा चौड़ा करने के लिए कुछ समय निकालें। और चलिए जारी रखते हैं। जुआन पाब्लो? इस क्षेत्र पर कोमल दबाव, हल्का दबाव लागू करें ताकि आप कोण को कम कर सकें, और मैं टकराव से बच सकता हूं। त्रुटिरहित बनाना। त्रुटिरहित बनाना। धन्यवाद। इसलिए, मैंने उसे कोमल दबाव लागू करने के लिए क्यों कहा, इसका कारण यह है कि इस रोगी के पेट की दीवार बहुत आज्ञाकारी है, और न्यूमोपेरिटोनियम मांसपेशियों और प्रावरणी को मेरे सर्जिकल क्षेत्र से दूर धकेलता है, इस प्रकार रोगी के पैरों के साथ मेरे उपकरणों की सर्जिकल टेबल में बाहर टकराव पैदा करता है। तो, इस कोण को कम करके इसे आसानी से ठीक किया जा सकता है, और इसीलिए वह बहुत धीरे से दबाता है। लेकिन यह भी पता है कि अगर वह बहुत मोटा दबाता है तो यह मेरे कैमरे को गंदा कर देगा, या मेरे स्थान को बहुत अधिक संपीड़ित कर देगा। यह बहुत अच्छा चल रहा है। ठीक। और बस सुनिश्चित करें कि हम प्रावरणी के करीब हैं। अच्छा और तंग। बहुत पैथोलॉजिकल लिनिया अल्बा। हमारे पास यहां यह छिद्रक है। चलो इसका ख्याल रखते हैं। और अब हम ज़ोन दो में विच्छेदन कर रहे हैं। आइए यह देखने के लिए कोण बदलें कि क्या मैं बेहतर दृश्यता प्रदान कर सकता हूं। हाँ। ऐसा लगता है कि इस तरह की सर्जरी के इस हिस्से के लिए यह थोड़ा बेहतर हो सकता है। और मैं जितना संभव हो उतना कम ऊर्जा का उपयोग करने की कोशिश करता हूं। अगर मेरे पास जमने के लिए एक बड़ी रक्त वाहिका नहीं है, तो मैं सिर्फ ठंडी कैंची का उपयोग करना पसंद करता हूं क्योंकि जब हमारे पास न्यूमोपेरिटोनियम नहीं होता है तो मैं हमेशा सोचता हूं कि जहां मेरा विच्छेदन हो रहा है उसके ठीक नीचे आंत्र हो सकता है। इसलिए, मैं नहीं चाहता कि इस ऊर्जा में से कोई भी उदर गुहा में जाए और मेरे रोगी में चोट, आंत्र की चोट, अनपेक्षित आंत्र चोट पैदा करे। वैसे, यह मरीज एक डॉक्टर है। वह एक स्त्री रोग विशेषज्ञ हैं। वह बहुत खुश हैं कि उनका वीडियो एक ऐसे मंच पर होने जा रहा है जहां अन्य सर्जन सीख सकते हैं कि इन प्रक्रियाओं को कैसे किया जाए, उम्मीद है। हाँ। सुंदर। और यह सिर्फ धैर्य रखने, सावधानीपूर्वक रहने, बहुत अधिक रक्तस्राव न होने, अनजाने में पेट में प्रवेश न करने की परवाह करने के बारे में है। और विच्छेदन का क्षेत्र दो शायद वह है जिससे हम अधिक परिचित हैं क्योंकि जो नियमित रूप से प्रदर्शन करते हैं eTEP Rives-Stoppa, यह वह विमान है जिसे हम विच्छेदन करने के आदी हैं, यह वह जगह है जहां हम क्रॉसओवर करते हैं। आप यहां डायस्टेसिस को चित्रित करते हुए देख सकते हैं। जब मैं इसकी तुलना टी-ए-पी-पी से करता हूं, तो मुझे लगता है कि यह मिडलाइन की मरम्मत का एक अधिक स्वस्थ तरीका है। इसके अलावा, मुझे लगता है कि यह एक बेहतर एक्सपोजर प्रदान करता है क्योंकि, आप केंद्रीय हैं, इसलिए आप अधिक सममित देख सकते हैं। मेरे दिमाग में समरूपता बहुत महत्वपूर्ण है। मुझे पता नहीं क्यों। और मुझे यह भी लगता है कि इससे आने वाले प्रीपेरिटोनियल स्पेस के भीतर प्रीपेरिटोनियल स्पेस विकसित करना और उदर गुहा से नहीं, यह थोड़ा बेहतर है क्योंकि न्यूमोपेरिटोनियम आपके लिए काम कर रहा है न कि आपके खिलाफ। मुझे लगता है कि अब हमारे पेट में बहुत अधिक वजन है। जुआन पाब्लो, क्या आप मुझे दिखा सकते हैं कि xiphoid प्रक्रिया कहाँ है? एक और छिद्रक। इसलिए हम xiphoid प्रक्रिया के करीब हैं। शायद बस... मैं बस यह सुनिश्चित करने के लिए थोड़ा सा ऊपर जाने जा रहा हूं कि हम वास्तव में डायस्टेसिस के अंतिम भाग तक पहुंच गए हैं। और आमतौर पर, डायस्टेसिस बहुत संकीर्ण हो जाएगा, लेकिन इस आदमी के पास एक बड़ा डायस्टेसिस है, और उसके पास अभी तक एक और छोटा हर्निया दोष है। और यह प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी का एक और फायदा है कि हम मिडलाइन की छिपी हुई विकृति का भी इलाज कर सकते हैं। बहुत रोगसूचक नहीं होने के बावजूद, मेरा मानना है कि इनमें से कुछ हर्निया भविष्य में बढ़ सकते हैं यदि वे अनुपचारित हो जाते हैं। और यदि आप प्रीपेरिटोनियल स्पेस में सर्जरी करने जा रहे हैं, तो यह सुनिश्चित कर सकते हैं कि सब कुछ अच्छा और संरक्षित है, या जाल के साथ प्रबलित है। ठीक। आइए एक कदम पीछे हटें और देखें कि हम कहां से आते हैं। तो, चलिए कैमरे को साफ करते हैं। धन्यवाद। हमारे लिए क्या है विच्छेदन में से एक ज़ोन, जो यह त्रिकोण होगा जिसे मैं यहां बना रहा हूं। यहां के शीर्ष पर, आप देखेंगे कि विच्छेदन का क्षेत्र दो क्या है, जो मध्य रेखा के माध्यम से फाल्सीफॉर्म लिगामेंट के शीर्ष पर है। और अब हमें विच्छेदन के क्षेत्र तीन में जाना है, जिसे मैड्रिड के हमारे मित्र रेगिस्तान का क्षेत्र कहते हैं, जो पार्श्व शूल और वसायुक्त त्रिशूल के केंद्रीय शूल के बीच की जगह है। इसलिए शुरुआत में, हम कोशिश करते थे और यहां से सीधे जाते थे और बस एक पार्श्व विच्छेदन करते थे, जो मुझे लगता है कि इस आदमी में, उसके बहुत अच्छे पेरिटोनियम के कारण संभव हो सकता है। लेकिन कुछ मरीज़ ऐसे भी होते हैं जिनकी प्रीपेरिटोनियल वसा उतनी आज्ञाकारी नहीं होती है, इसलिए हमें सही विमान में रहने के लिए अन्य युद्धाभ्यास करने पड़ते हैं। इन युद्धाभ्यासों में यहां जल्दी आना, इससे पहले... वहां आप देख सकते हैं... आप पीठ में आंत्र का एक लूप भी देख सकते हैं। तो, हम क्या करते हैं कि हम यहां जाएंगे और प्रीट्रांसवर्सलिस स्पेस में एक गुफा खोदेंगे। मैं आपको दिखाता हूं कि हम ऐसा कैसे करते हैं। आप देख सकते हैं कि यह कितना अच्छा है, इस आदमी में बहुत अच्छी तरह से दिखाया गया है। आप देख सकते हैं कि पेरिटोनियम यहां पर बहुत पतला है। लेकिन अगर आप शुरू में पार्श्व जाते हैं। और आप पार्श्व शूल से वसायुक्त त्रिशूल के केंद्रीय शूल तक आते हैं, आपको यह बहुत आसान लगेगा क्योंकि यहां हम ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी से पहले प्रीट्रांसवर्सलिस स्पेस तक पहुंच रहे हैं, इससे पहले कि ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी वास्तव में अन्य योगदानों के साथ घनी रूप से फ्यूज हो जाती है जो पश्च रेक्टस म्यान बनाते हैं और यह बहुत घनीभूत हो सकता है, जिससे जगह बनाना मुश्किल हो जाता है। मुझे अपना एक्सपोजर बढ़ाने की जरूरत है। तो, हम जो करना चाहते हैं वह ऐसा है जैसे कि हम पीछे के रेक्टस म्यान, ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी से खुरच रहे थे। और यह धीरे-धीरे हमारे लिए इस अच्छे विमान को खोलने जा रहा है, जो मेरे आश्चर्य के लिए, इस रोगी में देखना उतना आसान नहीं है। लेकिन एक पल के लिए मेरे साथ सहन करें क्योंकि जैसे-जैसे मैं इस भाग से गुजरता हूं, यह और अधिक स्पष्ट और आसान होता जा रहा है। हम वहाँ चलते हैं। अब तक, यह ठीक है। और आप देख सकते हैं कि कैसे, कैसे यहाँ पेरिटोनियम है, यह मोटा, अधिक, अधिक जुड़ा हुआ है। लेकिन अगर आप पार्श्व से जाते हैं, तो आपको विच्छेदन करने के लिए एक बहुत आसान विमान मिल जाएगा। तो यही कारण है कि मैं हमेशा यहां से शुरू करता हूं, पार्श्व शुरू करता हूं, और फिर औसत दर्जे का वापस जाता हूं। टीएआर के समान सिद्धांत, जिस तरह से कॉनराड और यूरी ने हमें सिखाया। और आप इस गुफा को खोदते हैं, और आप चलते रहते हैं, और न्यूमोपेरिटोनियम या CO2 दबाव को आपके लिए काम का हिस्सा करने की अनुमति देते हैं। यह सिर्फ कर्षण और प्रति-कर्षण की बात है। ठीक है, तो यह क्षेत्र वास्तव में कठिन है। इस आदमी के पास एक पतला पेरिटोनियम है। पतला, पतला, पतला पेरिटोनियम। इसलिए हमें बस बहुत धीरे-धीरे, बहुत धीरे-धीरे जाना है, और CO2 द्वारा हमें विमान दिखाने की प्रतीक्षा करनी है। ठीक। और अब हम डॉट्स को जोड़ना शुरू कर सकते हैं। जितना अधिक हम आगे बढ़ेंगे, खासकर जब हम गर्भनाल, गर्भनाल के निशान को पार कर लेंगे, तो सर्जरी का यह हिस्सा उतना ही आसान होगा। हम वहाँ चलते हैं। सुंदर। आपको थोड़े अनुसरण करना होगा जहां यह आपको दिखाता है कि वह चाहता है, यह जाना चाहता है। यदि, यदि आप देखते हैं कि ऊतक फट रहे हैं या यह बहुत पतला हो रहा है, तो शायद यह विच्छेदन को जारी रखने के लिए रुकने, फिर से संगठित होने और दूसरी जगह चुनने के लिए एक अच्छी जगह है, जैसा कि हम अभी कर रहे हैं। उदाहरण के लिए, यह हिस्सा, ज्यादातर मामलों के विपरीत, जब हम इसे किसी कारण से मध्य रेखा के करीब करते हैं तो इसका परिणाम बहुत आसान हो जाता है। और यहाँ पर, पेरिटोनियम बहुत पतला है, इसलिए मैं बस यहां जा रहा हूं और थोड़ी देर प्रतीक्षा कर रहा हूं, जबकि न्यूमोपेरिटोनियम मुझे सही विमान में जाने की अनुमति देता है। एलेजांद्रो, स्कारलेट, क्लाउडिया, कोई प्रश्न? इसलिए, वे अब विच्छेदन की सीमाओं के बारे में पूछ रहे हैं। तो, ज़ोन एक के शीर्ष पर xiphoid तक सभी तरह से है ... मेरा मतलब है, फाल्सीफॉर्म लिगामेंट के शीर्ष पर ज़ोन दो, और ज़ोन तीन फाल्सीफ़ॉर्म लिगामेंट के पार्श्व किनारे पर है, लेकिन हम कभी भी ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस से आगे नहीं जाते हैं क्योंकि ये हर्निया कभी भी इससे अधिक विच्छेदन के लिए नहीं कहते हैं। ये आमतौर पर बहुत छोटे हर्निया होते हैं। हालांकि इस आदमी के पास एक बड़ा डायस्टेसिस है, लेकिन इस तकनीक से हम आमतौर पर जिन हर्निया की देखभाल करते हैं, वे छोटे होते हैं। आइए दृश्य बदलें। ठीक। जैसा कि मैंने कहा, जैसे-जैसे हम शीर्ष के करीब आते हैं, विच्छेदन आसान हो जाता है क्योंकि अब हम एक ऐसे क्षेत्र में हैं जहां मोटी चर्बी है। और यह एक त्वरित विच्छेदन की अनुमति देता है। और अंत में, यह भुगतान करता है क्योंकि मुझे किराए को बंद करने में बहुत समय खर्च नहीं करना पड़ता है। मुझे यहां खून बह रहा है, यहीं इस पोत से संबंधित होना चाहिए। हाँ। पेरिटोनियम को समझने से डरो मत। बस काउंटर-ट्रैक्शन से बहुत सावधान रहें, लेकिन मुझे लगता है कि आपको विमान दिखाना आवश्यक है। यदि आप इसे धीरे से करते हैं, तो लगभग हमेशा यह टूटता नहीं है। देखना? न्यूमोपेरिटोनियम ने यहां पर काम किया। इसलिए इस बार, मैंने अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस भी नहीं देखा। क्‍यों नहीं। ऐसा लगता है कि मेरे पास एक अच्छे जाल के लिए पर्याप्त जगह है। हम एक पल में उस पर फिर से विचार करेंगे। बस थोड़ा सा वसा। क्‍यों नहीं। तो फिर, पार्श्व में जाना और औसत दर्जे का वापस आना, यह सार का है। यहीं, अगर मैं इस छिद्र से गुजरता हूं, तो मैं रेट्रोरेक्टस स्पेस में जा रहा हूं, इसलिए मैं वहां नहीं जाना चाहता। मैं तब तक जाना चाहता हूं जब तक मुझे मोटी पश्च रेक्टस म्यान नहीं मिल जाती, जो यहीं है, और यह वह स्थान है जिसे मैं विकसित करना चाहता हूं, वहीं है। 'क्योंकि यह पूरी प्रक्रिया सिर्फ इसलिए है ताकि हम अधिक योग्य हर्निया परिदृश्यों के लिए रेट्रोरेक्टस स्थान को संरक्षित कर सकें। बहुत धीरे से, हम बस इस गुफा को खोदने जा रहे हैं, पार्श्व खोदने जा रहे हैं जैसे कि हम इसे पीछे के रेक्टस म्यान से खुरच रहे थे, और फिर न्यूमोपेरिटोनियम को काम का हिस्सा करने की अनुमति दें। थोड़ा औसत दर्जे का काम करें। और फिर बस यहाँ से कट जाओ। और अब वही दोहराएं जो हमने अभी किया है। क्या स्क्रीन ठीक दिख रही हैं? यह सबसे आसान मामला नहीं निकला क्योंकि पेरिटोनियम बहुत कमजोर है, और मुझे बहुत धीरे-धीरे जाना पड़ता है, लेकिन मुझे खुशी है कि हम प्रगति कर रहे हैं। और यह मेरी बात को साबित करता है। कि यदि आप पार्श्व जाते हैं, तो देखें, यह बहुत आसान हो जाता है। और जैसे ही आप इसे खोल रहे हैं, जैसे ही आप इसे खोल रहे हैं, न्यूमोपेरिटोनियम यहां काम का हिस्सा कर रहा है। मैं इसे अंत की ओर छोड़ देता हूं, लेकिन मुझे पता है कि CO2 दबाव मुझे इसमें से कुछ विकसित करने में मदद कर रहा है, ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी और पेरिटोनियम के बीच एपिमिसियम। ठीक है, चलो थोड़ा पीछे चलते हैं। ठीक है, चलो यहाँ पर चलते हैं। देखिए, और जब आप इसे देखते हैं, तो यहां जाकर काटना आकर्षक होता है, लेकिन वास्तव में जहां आपको काटना है वह यहां है, क्योंकि आप चाहते हैं कि पेरिटोनियम जितना संभव हो उतना संपूर्ण हो। चलो चलें। चलो चलें। बहुत अच्छा। वास्तव में बहुत अच्छा। यह पक्ष अब बहुत बेहतर था जब मैं गर्म हो गया हूं। ओह। ठीक। अब मुझे अंत में यह किराया बंद करना होगा। आप देख सकते हैं कि जब आप अतिरिक्त आत्मविश्वास हासिल करते हैं, तो ये छोटी-छोटी दुर्घटनाएं कैसे हो सकती हैं। यह कोई बड़ी बात नहीं है। तो यह वास्तव में अच्छा है क्योंकि अब मैं आपको दिखा सकता हूं कि मैं इसके साथ क्या करता हूं। इसलिए अगर अभी मैं इस किराए को देखता हूं, और मुझे गुस्सा आता है, और मैं इस पर विश्लेषण करने की कोशिश करता हूं क्योंकि मैं अपनी गलती को सुधारना चाहता हूं, तो मैं इसे बड़ा करने जा रहा हूं। इसलिए, अभी मुझे जो करना चाहिए वह इसके बारे में पूरी तरह से भूल जाना चाहिए और कहीं और विश्लेषण करना चाहिए। तो मैं यहां जा रहा हूं, और मैं जो करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं पेरिटोनियम को ढीला करने जा रहा हूं। और इसे ढीला करके, मैं किराए के रिम या उसके आसपास के तनाव को दूर करने जा रहा हूं, जिससे मेरे लिए इसे बड़ा करने और चीजों को खराब करने की संभावना कम हो जाएगी। तो अब, मैं इस तरफ ढीला करता हूं। मैं यहाँ पर ढीला हूँ। तो मैं यहां जा सकता हूं। बस। यह कुछ ऐसा है जिसका 2-0 विक्रिल ध्यान रख सकता है। इसलिए जब मैं टीए देखता हूं तो मेरा विच्छेदन आमतौर पर बंद हो जाता है, लेकिन मुझे नहीं लगता कि हम इसे कभी भी इतनी दूर तक ले जा रहे हैं। बहुत अच्छी गुफा। बहुत अच्छा। बस यह सुनिश्चित करना कि सब कुछ अच्छा और सममित है। ओह, तुम वहाँ देख लो। वहीं एक टीए है। बिल्कुल यहीं। ठीक। इसलिए, मैं थोड़ी सी ऊर्जा का उपयोग सिर्फ इसलिए करने जा रहा हूं क्योंकि मेरे ठीक पीछे वसा है, और यह हर चीज की रक्षा करता है। और यह इस हिस्से को देखने में बहुत सुखद बनाने वाला है। तो जुआन पाब्लो, क्या आप मुझे xiphoid प्रक्रिया दिखा सकते हैं, कृपया? हम अब थोड़े करीब हैं। हाँ। ठीक है, अब यह xiphoid प्रक्रिया के आसपास वसा की तरह दिखता है, यह यहीं है। तो, यहीं पर मैं रुकने जा रहा हूं। और आइए एक कदम पीछे हटें और उस स्थान को देखें जिसे हमने अभी-अभी विच्छेदित किया है। यह बहुत अच्छा और चौड़ा है। हमारे पास अच्छे आकार की जाली लगाने के लिए काफी बड़ी जगह है। और जब आप चीरा लगा रहे हों या जब आप पुनरावृत्ति कर रहे हों, और आपके पास बड़े पेरिटोनियल किराए हों, तो पेरिटोनियम सुपर, सुपर उदार होता है क्योंकि यह बहुत ढीला और प्रचुर मात्रा में होता है। यदि आप एक अच्छा पर्याप्त विच्छेदन करते हैं, तो आप किसी भी प्रावरणी बलिदान के बिना लगभग कुछ भी बंद करने में सक्षम होने जा रहे हैं। ठीक है, तो चलो, उह ... कैसे के बारे में हम बंद करना शुरू करते हैं? बस छेद कर रहा है। 2-0 विक्रिल, कृपया, और आइए दबाव को घटाकर दस कर दें। तो, यहाँ डायस्टेसिस का किनारा है। आप यहां मांसपेशियों को देख सकते हैं, और आपके पास मांसपेशियों में संकुचन है, और फिर यहां, कोई मांसपेशी संकुचन नहीं है। तो यहाँ, आपके पास है... क्‍यों नहीं। तो, आप देख सकते हैं कि यहां डायस्टेसिस कैसे संकीर्ण हो जाता है। यहां मांसपेशी फाइबर, यहां मांसपेशी फाइबर और शीर्ष पर डायस्टेसिस। अभी क्या दबाव है? दस? दस। चलो इसे आठ पर छोड़ देते हैं। कैंची अब तेज नहीं है। तो यह बाहर जाता है और नंबर एक वी-एलओसी आता है।

अध्याय 7

यहां दबाव न डालें। ऐसा मत करो। धन्यवाद। तो कुछ मामलों के लिए, हम इनान इनवर्टिंग प्लीकेशन करते हैं, जो एक प्लीकेशन होगा जिसमें हम एक रनिंग गद्दे सिवनी करेंगे जो अतिरिक्त प्रावरणी को एक्स्ट्रापेरिटोनियल स्पेस में उलट देगा। इस आदमी में, मैं पहले से ही देख रहा हूं कि डायस्टेसिस इतना व्यापक है कि मुझे नहीं पता कि मैं इसके साथ सफल होने जा रहा हूं। और मेरा मुख्य लक्ष्य पूर्वकाल और पीछे के रेक्टस म्यान दोनों को मिडलाइन पर पुन: अनुमानित करके शारीरिक और शारीरिक रूप से उसकी मध्य रेखा को बहाल करना है। और मुझे लगता है कि डायस्टेसिस की चौड़ाई के कारण, मैं अंत में इस मरम्मत या उस तरह के बंद होने के साथ इसे प्रदान नहीं कर पाऊंगा। इसलिए, मैं बस आगे बढ़ने जा रहा हूं और सामान्य रनिंग सिवनी करने जा रहा हूं, वह बंद करना जो हम आम तौर पर हर्निया के लिए करते हैं। हम देखेंगे कि क्या अंत में मेरे पास जगह है, आपको यह दिखाने के लिए कि इनान इनवर्टिंग प्लीकेशन कैसा है। यदि नहीं, तो आप हमेशा YouTube में हमारे पास मौजूद अन्य वीडियो का उल्लेख कर सकते हैं जिसमें हम इसे हर समय दिखाते हैं। हम शायद इनमें से तीन का उपयोग करने जा रहे हैं। ठीक? जुआन पाब्लो? हाँ? हम शायद इनमें से तीन का उपयोग करने जा रहे हैं। और अब जब हमने अधिकांश सिवनी को अपनी दृश्य रेखा से बाहर निकाल लिया है, तो हम इसे क्रमिक रूप से कसने जा रहे हैं। इसलिए हम मध्य रेखा के साथ दबाव वितरित करते हैं। हाँ, आप इस पैथोलॉजिकल प्रावरणी को यहाँ पर देख सकते हैं। मेरे दाहिने हाथ में टक्कर लगी है। यह आमतौर पर जांघ है। ठीक। क्या आप इसे काट सकते हैं? पैर काटो। आप देख सकते हैं कि कैसे बंद होने के बाद जगह बहुत संकरी होती जा रही है क्योंकि अब मांसपेशियां एक साथ हैं। तो निश्चित रूप से, इस रोगी को सर्जरी के बाद चमड़े के नीचे का रिज होने वाला है। लेकिन हमने इससे पहले के परामर्श में इस पर चर्चा की थी, और मैंने उसे सलाह दी थी कि यह सामान्य होगा। कुछ हफ्तों के भीतर, यह लगभग पूरी तरह से गायब हो जाएगा, और वह इसके साथ ठीक है। क्‍यों नहीं। हर्निया के करीब आ रहा है। मैं वास्तव में नए के साथ हर्निया करने जा रहा हूं। ठीक? क्या आप लोग इसे तैयार कर सकते हैं? और... रुको, रुको। 'क्योंकि अब जगह बहुत संकरी है। ठीक। ठीक है, क्या हम दबाव को फिर से दस तक बढ़ा सकते हैं? चलो सुई चालक करते हैं। तो अभी, जुआन पाब्लो सॉसेडो उस खड़ी कोण को कम करने के लिए बाहर पर थोड़ा सा दबाव डाल रहा है जिसके साथ मैं सिवनी कर रहा हूं, और यह बाहरी टकराव के मुद्दे को हल कर रहा है। यदि आप देखें, तो हमारे पास बहुत कम टकराव हुए हैं। हमारे पास इतने सारे नहीं हैं। ठीक है, एक पल के लिए रुको। हाँ। धन्यवाद। इसलिए, हम कोशिश करने जा रहे हैं और उसे फिर से एक बेली बटन देंगे। इसलिए हम इसके माध्यम से सुई का धागा फेंकते हैं। लेकिन अभी नहीं। अभी तक नहीं। अभी तक नहीं। तो बस अपने विशाल डायस्टेसिस और उसके हर्निया को बंद करने से, जगह बहुत कम हो गई। यह हमारे लिए सिर्फ इस बात का अंदाजा लगाने के लिए है कि उसका पेट कितना ढीला और फ्लॉपी था। ठीक है, तो अब चलिए हर्निया करते हैं। इसलिए नाभि को धक्का दें। बस। ठीक। मैं बहुत सतही पकड़ने जा रहा हूं। सुनिश्चित करें कि सिवनी त्वचा के माध्यम से नहीं है। एक सेकंड रुकें। मुझे फिर से सुई पकड़ने दो। थोड़ा सा दबाव। धन्यवाद। ठीक है, तो सुनिश्चित करें कि सुई - सिवनी त्वचा के माध्यम से नहीं है। नहीं, यह नहीं है। सब ठीक है। क्‍यों नहीं। चलो चलते रहो। हां, तो सर्जरी का यह हिस्सा थोड़ा थकाऊ है, लेकिन मैं आपको विश्वास दिलाता हूं कि अंत में यह इसके लायक होगा। मदद। यह देखने के लिए दबाव को बारह पर वापस ले लें कि क्या मेरे पास कुछ और काम करने की जगह है, 'क्योंकि यह थोड़ा तंग हो रहा है। यह सुनिश्चित करने के लिए कि मैं गलती से अपने सिवनी को बंद नहीं करता हूं, आपको हमेशा लूप से दूर जाने की जरूरत है। मैं कितनी दूर तक प्लीकेशन करने जा रहा हूं? डायस्टेसिस के अंत तक, या जब तक मैं धनुषाकार रेखा पर प्रावरणी से बाहर नहीं निकलता। कुछ लोगों ने मुझसे पूछा है कि क्या मुझे अपने प्रारंभिक प्रवेश द्वार पर मूत्राशय की चोटों के बारे में चिंता है। और ईमानदारी से, मैं नहीं करता। मैं बस अपने मरीजों को सर्जरी से पहले पेशाब करने के लिए कहता हूं, और यह आमतौर पर ठीक है। और जब मैं प्रारंभिक विच्छेदन कर रहा होता हूं तो मैं बहुत कोमल होता हूं, और मैं इसे मूत्राशय की ओर कभी नहीं करता। मैं इसे हमेशा सामने की ओर करता हूं। इसलिए।।। मैं यहां टकरा रहा हूं, इसलिए मुझे कोण में सुधार करने की आवश्यकता है। ठीक है, तो अब मुझे लगता है ... हाँ, यही बात है। यह मेरी धनुषाकार रेखा है। जहां तक मैं जा सकता हूं वह है। आप समझ सकते हैं? इसके नीचे कोई और प्रावरणी नहीं है, इसलिए प्लिकेट करने के लिए और कुछ नहीं है। अन्यथा, टांके केवल मांसपेशियों में फेंके जाएंगे, और यह सिर्फ दर्द पैदा करने वाला है। तो अभी, मैं बस वापस चक्कर लगाने जा रहा हूं और जिस तरह से मैं आया था उसे सुदृढ़ करूंगा। लेकिन पहले, आइए सिवनी के इस आखिरी धागे से निपटें। फिर से उसके माध्यम से वापस सिवनी करने जा रहे हैं। क्या आप कृपया नाभि को देख सकते हैं, सुनिश्चित करें कि मैं इससे नहीं गुजरा? सब अच्छा? हाँ। धन्यवाद। क्या हम कृपया एक शासक तैयार कर सकते हैं? इसे आधा अनुदैर्ध्य रूप से काटें। आइए इन्हें बाहर निकालें। टांके निकलते हैं, शासक अंदर आता है। सुई धारक। धन्यवाद।

अध्याय 8

यह मुझे परेशान कर रहा है। हाँ। हाँ। ठीक। तो यहाँ सभी तरह से। यहीं, यह पंद्रह होगा। हाँ, तो मुझे लगता है कि हम करने जा रहे हैं ... हम पूरी बात करने जा रहे हैं। ठीक? यह होने जा रहा है... हाँ। बीस।।। चलो अट्ठाईस करते हैं ... हाँ, पंद्रह-पंद्रह-अट्ठाईस। ठीक? तो जुआन पाब्लो दस्ताने बदलने जा रहा है क्योंकि हर्निया संदूषण को रोकने के लिए यह हमारा अभ्यास है। यह एक मध्यम वजन का मैक्रोपोरस पॉलीप्रोपाइलीन जाल है, क्योंकि यह मेरे वेंट्रल हर्निया के अधिकांश मामलों के लिए मेरी प्राथमिकता है। और अभी, वह एक आदर्श प्रदर्शन कर रहा है कि हम जाल को कैसे ट्रिम करते हैं ताकि यह उस स्थान में अच्छी तरह से फिट हो सके जिसे हमने अभी बनाया है। इसलिए जबकि जाल को ठीक करना अनिवार्य नहीं है, मैं इसे प्रावरणी के खिलाफ अच्छा और सपाट रखना पसंद करता हूं क्योंकि अगर यह पेरिटोनियम का पालन करता है तो मुझे डर है कि इसमें कुछ किंक या मोड़ हो सकते हैं, और प्रावरणी अधिक ठोस है और मुझे लगता है कि ठीक करने के लिए एक बेहतर, अधिक स्थिर सतह।

अध्याय 9

ठीक है, चलो यहाँ चलते हैं। चलो यहाँ चलते हैं। मैं पहले से ही देख सकता हूं कि हमें अपने विच्छेदन को थोड़ा बढ़ाना होगा, लेकिन यह ठीक है। आप बता सकते हैं कि यह एक पुरानी कैंची है। ठीक है, हमें इस जगह को थोड़ा चौड़ा करना होगा। शायद मुझे बाद में कैंची का उपयोग करना होगा, ठीक है? मुझे पता है कि आप में से बहुत से लोग सोच रहे हैं कि यह बहुत ही सरल हर्निया के लिए एक बहुत ही जटिल प्रक्रिया है, लेकिन यह केवल छोटे हर्निया दोष के बारे में नहीं है। यह समग्र रूप से पेट की दीवार के बारे में है। और मुझे लगता है कि पैथोलॉजिकल मिडलाइन वाले रोगियों के लिए यह सर्जरी अधिक स्वस्थ मरम्मत प्रदान करती है। और साथ ही, मुझे लगता है कि यह एक प्रवेश द्वार प्रक्रिया है - हम इस सर्जरी के लिए अपने संकेत बढ़ा सकते हैं। मुझे लगता है कि हम इसे बड़े हर्निया और अधिक चुनौतीपूर्ण परिदृश्यों पर कर सकते हैं और अच्छे परिणाम प्रदान कर सकते हैं। ठीक है, तो चलिए एक आखिरी नज़र डालते हैं। मुझे लगता है कि हमें यहां जाल के साथ थोड़ा काम करने की जरूरत है। कृपया, मुझे कैंची दे दो। तो, इससे मुझे खुशी होती है।

अध्याय 10

तो अब मैं सिर्फ एक पैंतरेबाज़ी करने के लिए वापस स्क्रब कर रहा हूं जिसमें हम न्यूमोपेरिटोनियम से निपटने जा रहे हैं।

अध्याय 11

तो हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम प्रवेशनी डालने के लिए पेरिटोनियम में एक छोटा सा छिद्र बनाने जा रहे हैं। ग्रेसियास। तो, हम यहां एक छोटा सा छेद बनाने जा रहे हैं, एक जानबूझकर छेद। लेकिन हम इस वसा के पीछे छेद करते हैं, इसलिए एक सुरंग की तरह है जो गुहा को जाल के संपर्क से बचाएगी। और यह सिर्फ एक प्रवेशनी डालने के लिए है जो मुझे उदर गुहा में अतिरिक्त, या शेष न्यूमोपेरिटोनियम को महाप्राण करने में मदद करेगा। यह बहुत, बहुत छोटा है। ठीक। मैं प्रवेशनी में लाऊंगा, हवा को चूसूंगा। और धीरे-धीरे न्यूमोपेरिटोनियम खो दें। और बस।

अध्याय 12

तो आज, हमारे सामने जो दो प्रमुख चुनौतियाँ प्रस्तुत की गईं, वे यह हैं कि इस रोगी के पास वास्तव में बहुत सुलभ प्रीट्रांसवर्सलिस क्षेत्र नहीं था, और पेरिटोनियम बहुत नाजुक था। और ज़ोन तीन को विकसित करना, विशेष रूप से बाईं ओर, थोड़ा अधिक चुनौतीपूर्ण था। हमें बहुत धैर्य रखना पड़ा। हमें न्यूमोपेरिटोनियम को इस स्थान को विकसित करने में हमारे लिए थोड़ा काम करने की अनुमति देनी पड़ी ताकि इसकी अखंडता बनाए रखी जा सके और पेरिटोनियल किराए को न्यूनतम संभव बनाए रखा जा सके। और दूसरी बहुत चुनौतीपूर्ण बात यह है कि इस रोगी का डायस्टेसिस बहुत व्यापक था, और हमने नंबर एक गैर-अवशोषक सेल्फ-लॉकिंग सिवनी का उपयोग किया। और मुझे लगता है कि क्योंकि हमने रोगी को बोटॉक्स से पहले बसाया था, मांसपेशियों को मध्य रेखा पर फिर से लगाना बहुत मुश्किल नहीं था। इसके अलावा, इस प्रक्रिया के लिए महत्वपूर्ण कदम जब हम व्यापक डायस्टेसिस या व्यापक हर्निया दोषों को फिर से अनुमान लगाने की कोशिश कर रहे हैं, तो सिवनी के कई थ्रो करना है और फिर उन्हें खींचना है और उन्हें धीरे-धीरे बांधना है ताकि दबाव वितरित हो या तनाव बंद होने की पूरी रेखा के साथ वितरित किया जाए और न केवल एक विशिष्ट क्षेत्र में जो प्रावरणी को बहुत अधिक तनाव और ब्रेक का कारण बन सकता है। इसलिए सर्जरी से पहले, हम मरीजों को उसी दिन भर्ती करते हैं जिस दिन सर्जरी होगी। जैसा कि मैंने पहले ही उल्लेख किया है, इस रोगी को सर्जिकल प्रक्रिया से पांच सप्ताह पहले बोटॉक्स की पचास इकाइयों के साथ पुनर्वास किया गया था। हम रोगियों को उच्च फाइबर, कम आटा आहार, बहुत सारे तरल पदार्थों पर रहने की सलाह देते हैं, ताकि प्रक्रिया के बाद उन्हें कब्ज न हो, और उन्हें व्यायाम करने और प्रक्रिया से पहले जितना आवश्यक हो उतना सक्रिय बनाए रखने की अनुमति दी जाती है। यह एक रात भर की प्रक्रिया है। कभी-कभी एक एम्बुलेटरी प्रक्रिया भी हो सकती है। और फिर मरीज अगले दिन अस्पताल छोड़ देते हैं। उनके पास एक ब्रेस है, इसलिए नहीं कि मैं पुनरावृत्ति के बारे में चिंता करता हूं, बल्कि इसलिए कि इससे उन्हें अपनी गतिविधियों में बहाल करने के लिए अधिक सहज और अधिक आश्वस्त महसूस होता है। हम उन्हें किसी भी भारी वस्तु को उठाने, झुकने, धक्का देने या खींचने के अलावा कुछ भी करने की अनुमति देते हैं। हम उन्हें सात दिन ड्राइविंग करने से भी रोकते हैं क्योंकि भारी, भारी यातायात या व्यस्त ड्राइविंग के कारण उन्हें तनाव हो सकता है और कुछ असुविधा हो सकती है। हम उन्हें प्रक्रिया के दो से तीन सप्ताह बाद बाइंडर को खोने की सलाह देते हैं, और उन्हें व्यायाम करना शुरू करने की अनुमति दी जाती है, जैसे एरोबिक व्यायाम और मशीनों में बहुत हल्का भारोत्तोलन जहां वे प्रक्रिया के तीन सप्ताह बाद पेट के साथ तनाव करने के बजाय मांसपेशियों के समूहों को अलग कर सकते हैं। आठ सप्ताह के बाद, वे अपनी नियमित गतिविधियों को सौ प्रतिशत फिर से शुरू करने में सक्षम होते हैं। इसलिए, मरीज़ इस सर्जरी के साथ वास्तव में अच्छा करते हैं। हम उनसे पहले दिन पोस्टऑपरेटिव और सातवें दिन पोस्टऑपरेटिव पर इसे ग्रेड देने के लिए कहते हैं जब वे मूल्यांकन के लिए हमारे कार्यालय में आते हैं। और क्योंकि सर्जरी एक ऐसे क्षेत्र में होती है जहां कोई न्यूरोवास्कुलर बंडल नहीं होते हैं, ऐसी कोई तंत्रिका संरचना नहीं होती है जिसे आप घायल कर सकते हैं, या बहुत कठोर रूप से हेरफेर कर सकते हैं और दर्द पैदा कर सकते हैं। कोई बड़ी रक्त वाहिकाएं नहीं होती हैं, इसलिए वे शायद ही कभी - आपको ऑपरेटिव साइट में शायद ही कभी कोई रक्तस्राव होता है। इसलिए, ये मरीज़ वास्तव में बहुत अधिक चोट नहीं पहुँचाते हैं। आमतौर पर, वे सर्जरी के बाद केवल तीन से चार दिनों तक दर्द निवारक दवाएं लेते हैं। ये एनएसएआईडी हैं। मैं अपने मरीजों को कभी भी कोई ओपिओइड नहीं लिखता। और मैं उनसे एनालॉग विज़ुअल स्केल के साथ दर्द के संदर्भ में सर्जरी को ग्रेड करने के लिए कहता हूं, और वे आमतौर पर मुझे पहले दिन दो से तीन के बीच दर्द के पैमाने के रूप में देते हैं, और वे सातवें दिन शून्य और एक पर जाते हैं। तो वे वास्तव में, वास्तव में अद्भुत करते हैं। तो, एक और बात जिसके बारे में मुझे बात करनी है वह यह है कि अगर यह मैं होता तो क्या होता? क्या होगा अगर मरीज मैं था? क्या होगा अगर मैं डायस्टेसिस और मिडलाइन हर्निया के साथ एक सज्जन व्यक्ति होता? क्या मैं यह सर्जरी खुद को करूंगा? और इसका उत्तर बिल्कुल हाँ है। क्यों? क्योंकि मैं पसंद करूंगा कि मेरा पीछे का रेक्टस म्यान स्वस्थ हो। मैं पसंद करूंगा कि कोई भी मेरे पीछे के रेक्टस म्यान को नहीं काटता है, कोई भी मेरे न्यूरोवास्कुलर बंडलों के पास विच्छेदन नहीं करता है जब तक कि यह बिल्कुल आवश्यक न हो। इसके अलावा, मैं अपने पेट में कोई इंट्रापेरिटोनियल जाल नहीं चाहता। और इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि, मैं कोई चमड़े के नीचे की जाली नहीं चाहूंगा जो सेरोमा पैदा करे, खासकर क्योंकि सज्जनों, पुरुष रोगियों को स्कोला या चमड़े के नीचे की सर्जरी के साथ भयानक काम करना पड़ता है। इसलिए, मैं निश्चित रूप से अपने आप को एक प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी करूंगा क्योंकि यह मिडलाइन की शारीरिक और कार्यात्मक बहाली की अनुमति देता है, यह दोष को बंद करने की अनुमति देता है, और यह वास्तव में अच्छी गुणवत्ता वाले जाल के सबले प्लेसमेंट की अनुमति देता है। इसलिए जैसा कि मैंने पहले उल्लेख किया है, इस प्रक्रिया के लिए सबसे बड़ी चेतावनी पेरिटोनियल किराया है। पेरिटोनियल किराए बहुत आम हैं, विशेष रूप से आपके सीखने की अवस्था के प्रारंभिक चरण में, और इनमें से कुछ पेरिटोनियल किराए बहुत व्यापक और बंद करने में मुश्किल होने जा रहे हैं। इसलिए पेरिटोनियल किराए से निपटने के दौरान, मैं अपने सहयोगियों को सलाह देता हूं कि यदि आपके पास पेरिटोनियल किराया है, तो इसे सीधे विच्छेदित करने के लिए न जाएं और अपनी गलती को सुधारने का प्रयास करें, या इसे तुरंत बंद करें। जब आपके पास पेरिटोनियल किराया होता है, तो आपको इसके चारों ओर विच्छेदन करना पड़ता है, क्योंकि आप जो करना चाहते हैं वह पेरिटोनियम को ढीला करना है ताकि आप किराए की अंगूठी में तनाव को कम कर सकें। और एक बार जब आप इसके चारों ओर विच्छेदन कर लेते हैं और आप अपना उचित विमान पुनः प्राप्त कर लेते हैं, तो अंत में, जब पेरिटोनियम वास्तव में अच्छा और ढीला होता है, तो आप एक क्लोजर कर सकते हैं और सुनिश्चित कर सकते हैं कि आपका जाल पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल है। एक और मुद्दा यह है कि जब आप सामान्य समापन करते हैं, जब आप मांसपेशियों को फिर से अनुमानित करते हैं और अतिरिक्त प्रावरणी चमड़े के नीचे की जगह में उभारने जा रही है, तो रोगियों के पास एक रिज होने वाला है, जैसा कि इस मामले में था। इसलिए मैंने सर्जरी से पहले वास्तव में अपने मरीज की काउंसलिंग की, और मैंने उससे कहा कि वह इस रिज के लिए जा रहा है। इसलिए जब वह जागता है, तो वह इसे देखने की उम्मीद करता है, और वह जानता है कि यह रिज, कुछ महीनों के भीतर, पूरी तरह से दूर होने वाला है। इसलिए, जब तक आप अपने मरीज से बात करते हैं और आप उसे बताते हैं कि क्या होने वाला है और आप उसे आश्वस्त करते हैं कि यह सामान्य होने जा रहा है और यह दूर होने वाला है, वह बहुत, बहुत सहज महसूस करेगा। इसका एक विकल्प इनान इनवर्टिंग प्लीकेशन है। इनान इनवर्टिंग प्लीकेशन एक अद्भुत तकनीक है जिसमें हम करते हैं, एक सिवनी हम मिडलाइन को वापस एक साथ सीवन करते हैं, लेकिन हम इसे उस रनिंग गद्दे फैशन पर करते हैं जिसमें हम अतिरिक्त प्रावरणी को एक्स्ट्रापेरिटोनियल स्पेस में उलट देते हैं, इसलिए यह चमड़े के नीचे की जगह में नहीं बढ़ता है, और यह एक रिज नहीं बनाता है, और यह पेट का बेहतर सौंदर्य रूप प्रदान करता है। लेकिन जिन रोगियों में चार सेंटीमीटर से बड़ा डायस्टेसिस है, उनमें प्रदर्शन करना बहुत मुश्किल है, जैसा कि यह मामला था, और यही कारण है कि हमने आज ऐसा नहीं करने का फैसला किया। तो एक और बहुत महत्वपूर्ण बात सर्जन की बाहों या रोगी के अंगों के साथ रोबोटिक हथियारों की टक्कर है। इसलिए यह महत्वपूर्ण है कि उन्हें थोड़ा खुला रखें और आपके पास अपनी बाहों को हिलाने के लिए पर्याप्त जगह हो। प्रक्रिया के प्रारंभिक भाग में, चूंकि आप अपने करीब विच्छेदन करने जा रहे हैं, जिस कोण में आपके हाथ काम करने जा रहे हैं वह अधिक खुला कोण है। इसलिए, यह बेहतर है कि रोगी के पैर एक-दूसरे के करीब हों, इसलिए आपके पास अपनी बाहों को पक्षों पर स्थानांतरित करने के लिए जगह है। और फिर बाद में सर्जरी में, क्योंकि आपका लक्ष्य पेट में और अधिक होने वाला है, आपके हाथ आपके शरीर के करीब होंगे और एक-दूसरे के करीब होंगे, इसलिए आप रोगी के पैर खोल सकते हैं और इस क्षेत्र में अधिक आराम से काम कर सकते हैं। इसके अलावा, जब हम लेप्रोस्कोपिक सर्जरी कर रहे होते हैं, तो मैं सर्जनों को सलाह देता हूं कि वे अपनी उंगलियां उपकरण के अंदर न रखें क्योंकि यह कलाई की गतिशीलता को सीमित करने वाला है। मैं अपनी उंगलियां उपकरण के अंदर डाले बिना उपकरणों को पकड़ लेता हूं। और साथ ही, आप उन्हें इस तरह नहीं पकड़ सकते। हमें सीखना होगा कि अपने हाथों से कैसे काम करना है जैसे कि हम बाइक चला रहे हों और डिवाइस को रोटेशन देने के लिए अपनी उंगलियों का बहुत उपयोग करें। जटिलताओं के संदर्भ में, अब तक हमें कोई जटिलता नहीं हुई है कि हमें फिर से ऑपरेशन करना पड़े, एक मरीज को अस्पताल में फिर से भर्ती करना पड़े। हमें दो बार eTEP Rives-Stoppa, या ट्रांसएब्डॉमिनल प्रीपेरिटोनियल रिपेरिटोनियल रिपेरियर में स्विच करना पड़ा है क्योंकि पेरिटोनियम की अखंडता को प्राप्त करना मुश्किल था, और यह हमारे सीखने की अवस्था में बहुत जल्दी था। हम चिंता करते हैं कि पेरिटोनियम और ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी इतनी पतली है कि ऊतक में एकीकृत जाल की भड़काऊ प्रतिक्रिया इस पतली परत को पार कर सकती है और उदर गुहा के अंदर प्रेषित हो सकती है, और शायद आसंजनों को विकसित कर सकती है। लेकिन चूंकि हमने किसी भी मरीज का दोबारा ऑपरेशन नहीं किया है, इसलिए हमें नहीं पता कि ऐसा हो रहा है या नहीं। जिस तरह से हम इस बारे में सोचते हैं, उसी तरह यह टीएपीपी में, या वंक्षण हर्निया के लिए, या उदर हर्निया के लिए है। यह अभी भी एक प्रीपेरिटोनियल जाल है, और इसे ठीक उसी तरह व्यवहार करना चाहिए जैसे यह वंक्षणीय, या उदर हर्निया के लिए टीएपीपी में व्यवहार करता है। मैं उन रोगियों में प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी नहीं करूंगा जिनके पास पिछली पैल्विक सर्जरी है। हमने इसे सी-सेक्शन वाली कुछ महिलाओं में किया है, लेकिन प्रक्रिया के प्रारंभिक चरण को विकसित करने में बहुत समय लगता है। हम हमेशा सी-सेक्शन के निशान में एक बहुत बड़े पेरिटोनियल किराए के साथ समाप्त होते हैं जिसे हम बाद में मामले में बंद कर सकते हैं। लेकिन यह पैंतरेबाज़ी करने के लिए बहुत मुश्किल है, इसलिए मैं एक सर्जन को अपने सीखने की अवस्था पर बहुत जल्दी ऐसा करने की सलाह नहीं दूंगा। मैं इस सर्जरी को एक ऐसे रोगी में नहीं करूंगा जो हर्निया दोष को फिर से अनुमान लगाने में सक्षम होने के लिए घटक पृथक्करण से लाभान्वित हो सकता है। मैं उन रोगियों में ऐसा नहीं करूंगा जिनके पास व्यापक इंट्रा-पेट शल्य चिकित्सा प्रक्रियाएं हैं जिनमें पेरिटोनियम में बहुत सारे आसंजन हो सकते हैं क्योंकि चूंकि आप पेरिटोनियम के करीब काम कर रहे हैं इसलिए यह आसान हैएर कि आप आंत को घायल कर सकते हैं। मैं उन रोगियों पर भी यह सर्जरी नहीं करूंगा जिनके पास बड़े हर्निया हैं। मुझे लगता है कि छह सेंटीमीटर से बड़े हर्निया के लिए, उदाहरण के लिए, मुझे लगता है कि रेट्रोरेक्टस स्पेस अभी भी रिक्त स्थान का राजा है। मुझसे अनुरोध है कि मैं इस बारे में बात करूं कि प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी का भविष्य क्या है। इसलिए वर्तमान में हमने तीन साल पहले ग्वाडलजारा, मैक्सिको में ऐसा करना शुरू किया था, और वर्तमान में यह तकनीक अमेरिका में की जा रही है, लैटिन अमेरिका में की जा रही है, आस्ट्रेलिया में की जा रही है, भारत में और यूरोप में कई स्थानों पर बहुत अच्छी तरह से की जा रही है। मेरे पास हर हफ्ते बहुत सारे दोस्त और सर्जन होते हैं जो मुझे वीडियो भेजते हैं या इस सर्जरी को करने के बारे में सलाह मांगते हैं। इसलिए मैं भविष्यवाणी करता हूं कि यह एक ऐसी प्रक्रिया होने जा रही है, जो विशेष रूप से रोबोटिक प्लेटफार्मों की मदद से, बहुत अच्छी तरह से की जाएगी। मुझे लगता है कि यह प्राथमिक वेंट्रल हर्निया वाले रोगियों के लिए एक वैध विकल्प बना रहेगा, या तो गर्भनाल हर्निया, अधिजठर हर्निया, छोटे चीरा हर्निया के लिए, या डायस्टेसिस के संदर्भ में छोटे पुनरावर्ती हर्निया। मुझे लगता है कि यह संभवतः एक ऐसी तकनीक होने जा रही है जिसका इन नैदानिक परिदृश्यों में एक बड़ा संकेत होगा। इसलिए इस रोगी के साथ पश्चात के परिणामों के संदर्भ में, हम उसे अपने गृहनगर वापस जाने से पहले देखने में सक्षम थे। हमने उन्हें सर्जरी के तीन दिन बाद देखा था। इस समय तक, रोगी, डॉक्टर ने उल्लेख किया कि वह कोई दर्द निवारक नहीं ले रहा था। उनके पेट में लगभग कोई दर्द नहीं था। बेशक, जब वह सीढ़ियों से ऊपर और नीचे जाता था या जब वह किसी चीज के लिए पहुंचता था, तो उसे याद आया कि सर्जरी हुई थी। लेकिन इसके अलावा, वह बहुत सहज था। जब हमने उसके पेट की जांच की, तो रिज पहले ही लगभग 50% कम हो गया था, और हमें पूरा यकीन है कि अगले आठ से 12 हफ्तों के भीतर यह पूरी तरह से दूर हो जाएगा। हमें अभी तक यह मूल्यांकन करना बाकी है कि पीठ के निचले हिस्से में दर्द के संदर्भ में परिणाम क्या हैं, लेकिन हम निश्चित रूप से जानते हैं कि उनके डायस्टेसिस और हर्निया को जाल के एक बड़े टुकड़े और मध्य रेखा के पर्याप्त बंद होने और पुन: अनुमान के साथ बहुत अच्छी तरह से प्रबलित किया गया है। यह प्रस्तुत करने के लिए एक अच्छा मामला था क्योंकि मुझे खुद को प्रक्रिया के दौरान बहुत सारी चुनौतियों के साथ प्रस्तुत किया गया था, मुझे यकीन है कि सर्जन संघर्ष करने जा रहे हैं। और मुझे वास्तव में उम्मीद है कि मुझे संघर्ष करते हुए देखकर आपको अपनी प्रक्रियाओं में इन चुनौतियों से निपटने में और भी बेहतर बनने के लिए प्रेरित