Réparation robotique prépéritonéale de l’eTEP pour la hernie ombilicale et la diastasie

CHAPITRE 1

Bonjour, je voudrais commencer par remercier JOMI de m’avoir invité à participer à cette série de vidéos. Je m’appelle Hector Valenzuela, et je suis chirurgien à Guadalajara, au Mexique. Je suis chef de la chirurgie de reconstruction de la paroi abdominale à l’hôpital d’Angeles, et aujourd’hui je vais présenter un cas d’eTEP prépéritonéale, ou eTEP prépéritonéale. Quel que soit le nom, cette technique consiste en une chirurgie d’accès extrapéritonéal qui se déroule principalement dans l’espace prépéritonéal prétransversal. L’eTEP prépéritonéale est une technique chirurgicale que nous avons commencé à pratiquer il y a presque trois ans. Nous avons publié nos résultats dans Surgical Endoscopy, et cette technique est principalement utilisée pour les patients atteints de hernies de taille moyenne dans la ligne médiane qui surviennent dans le contexte de la diastase, et nous l’utilisons aussi bien chez les patients masculins que féminins. L’eTEP prépéritonéale est une excellente alternative lorsque vous souhaitez réparer une hernie et que vous ne souhaitez pas couper un fascia, un muscle, ou peut-être entrer dans l’espace rétrorectus dans des situations cliniques où la hernie semble ne pas mériter ce sacrifice dans l’espace rétrorectus. L’eTEP prépéritonéale est une technique chirurgicale que nous réalisons généralement à partir d’une approche suprapubienne, bien que nos amis en Espagne aient décrit l’approche crânienne pour la PETEP. Nous plaçons généralement le premier orifice sur la ligne médiane, un centimètre au-dessus du pubis, et nous réalisons une dissection télescopique émoussée pour développer ce que nous considérons comme la zone un de la dissection, puis nous permettons de placer deux orifices accessoires, un à gauche et un sur le côté, deux centimètres au-dessus et six à sept centimètres sur le côté, Cela nous permettra de placer nos bras de travail lors de la chirurgie laparoscopique, ou d’amarrer le robot et de travailler du bassin au processus xiphoïde. Les avantages de l’eTEP prépéritonéale seraient de préserver l’espace du rétrorectus et de nous permettre de réparer des hernies médianes pouvant coexister avec une diastasie des rectes, et qu’il n’est pas nécessaire de couper un muscle ou un fascia pour introduire un maillage de sous-couche afin de renforcer la réparation. Les inconvénients de cette intervention chirurgicale sont que la couche prépéritonéale est plus difficile à développer, que le péritoine est très fragile, et chez certains patients peut être imprévisible, et développer des déchirures péritonéales est un problème constant auquel nous devons faire face. Les complications les plus courantes que nous rencontrons lors de cette opération sont précisément de grandes lentes péritonéales qui peuvent parfois vous amener à convertir l’opération en une réparation prépéritonéale transabdominale (eTEP) Rives-Stoppa ou en réparation prépéritonéale transabdominale. Les indications initiales de cette intervention dans notre algorithme concernaient les patients atteints de hernies ventrales primaires, bien que récemment nous ayons étendu nos indications aux patients présentant des hernies incisionnelles ou de petites hernies récurrentes dans la ligne médiane. Parmi les pièges ou inconvénients de cette procédure, il est qu’elle ne sera pas très efficace pour les patients ayant des hernies sous l’ombilicus, car l’ergonomie ne permet pas de réparer cette zone anatomique. Une autre des difficultés possibles lors de cette intervention est que, lorsque vous vous tenez entre les jambes du patient, vous risquez d’avoir des collisions soit avec le robot, soit avec vos bras de travail lors de la chirurgie, et c’est pourquoi de nombreux chirurgiens qui ont tenté cette opération dans le monde ont eu des difficultés au début. Parmi les alternatives à l’eTEP prépéritonéale figurent l’eTEP Rives-Stoppa, bien sûr, l’IPOM et la SCOLA. Bien que nous pensions que l’eTEP prépéritonéale est dans certains scénarios cliniques supérieure à ces techniques car elle permet de réparer en plaçant une maille sous-couchée à travers un accès extrapéritonéal, et de réparer simultanément les hernies et la diastasie des droits sans entrer dans l’espace rétrorectus, ou sans avoir à poser une maille soit sur l’espace sous-cutané ou dans la zone intra-abdominale. Donc, ce patient vient de l’extérieur de la ville. C’est un médecin. Toutes ses bilans pré-opératoires, nous les avons faits via des consultations Zoom. Il passe beaucoup de temps au bloc. Il a une hernie ombilicale, et il a aussi remarqué ces derniers mois qu’il a développé beaucoup de douleurs dans le bas du dos, surtout après de longues interventions, et il estime qu’il y a un lien entre cela et sa diastase du rectus très large. La hernie, c’est une hernie ombilicale incarcérée de 3 centimètres. Avant qu’il ne vienne à Guadalajara, nous avons fait un scanner où vous pourrez voir qu’il y a une diastase de 6 centimètres, et la diastase va du processus xiphoïde jusqu’à 3 centimètres sous l’ombilicus, la forme de son abdomen est complètement modifiée, et il y a un manque de confinement à cause de cette très grande diastasie du muscle droit. Nous avons discuté très en détail des options, et nous avons pensé qu’il était un excellent candidat car il n’avait pas eu d’opérations abdominales antérieures, sa hernie primaire était légère, et c’était dans le contexte de la diastasie. Il était un bon candidat pour l’eTEP prépéritonéal. Nous avons donc fait un bilan complet. J’ai injecté du Botox, 50 unités de chaque côté de l’abdomen avant l’intervention, car la diastasie est si large que je voulais diminuer la tension qu’il aura pendant la période postopératoire. Donc, cinq semaines avant l’opération, je lui ai injecté 50 unités de Botox en cinq points de chaque côté. Ainsi, la chirurgie a lieu avec le patient allongé sur le dos. Ses jambes doivent être en étriers, écartées. Il est important que les cuisses soient légèrement pliées vers l’arrière car cela nous permettra d’avoir un espace de travail où les instruments, qu’ils soient laparoscopiques ou robotiques, peuvent bouger librement pendant la procédure. Cette procédure s’effectue avec le port optique au centre. Nous n’avons pas besoin de ballons spéciaux pour créer l’accès extrapéritonéal ou la dissection initiale. Et une fois que nous aurons créé suffisamment d’espace, nous aurons dans notre bras droit un appareil à ciseaux monopolaire, et dans notre main gauche, le trouble bipolaire. C’est juste un dispositif bipolaire fenestré. Et c’est tout ce dont nous avons besoin pour faire toute la dissection initiale. La dissection a lieu en zones. La zone un ira du pubis jusqu’à l’ombilicus. La zone deux se situe sur le ligament falciforme, allant de l’ombilic au processus xiphoïde. Et la zone trois sera latérale au ligament falciforme, médiale au muscle transverse de l’abdomen. Et cette zone est généralement la plus difficile à disséquer car c’est là que le péritoine sera plus fragile, plus imprévisible et plus facile d’avoir des déchirures et des ruptures pendant la procédure. Pour cela, au lieu d’aller de la zone deux à la zone trois, de la médiale à la latérale, ce que nous faisons, c’est entrer dans les branches latérales du trident graisseux, disséquer l’espace prétransversalis et venir de la couche latérale vers la médiale dans la couche prétransversale afin de communiquer avec la zone prépéritonéale située au-dessus du ligament falciforme.

CHAPITRE 2

Nous nous préparons à commencer cette affaire. Aujourd’hui, nous faisons un eTEP prépéritonéal et dans notre équipe, nous avons le Dr Cristian Valenzuela, qui est mon frère et le meilleur anesthésiste du secteur. J’ai le Dr Claudia, le Dr Scarlett, le Dr Alejandro, le Dr Juan Pablo Saucedo et le Dr Francisco Regin. Ils le sont tous, les trois premiers sont internes et les deux autres sont mes associés, et nous allons tous participer à cette chirurgie. La première chose que nous faisons avec le patient est de faire des blocs TAP. Je pense que c’est très important pour la gestion de la douleur après l’opération. Je vois une différence importante dans la façon dont les patients se sentent, et nous allons vous montrer comment nous procédons. Le patient est déjà prêt et ce que nous avons, c’est une solution avec 40 cc de - 40 cc de sérum physiologique, 20 cc de lidocaïne et d’épinéphrine, et 20 cc de ropivacaïne. La première chose, le premier blocage que nous allons faire, c’est le bloc TAP, et ce que nous voyons ici, dans la paroi latérale de l’abdomen, c’est l’oblique externe, l’oblique interne, et plus profondément dans l’abdomen, le muscle transverse de l’abdomen. Ainsi, les branches nerveuses qui apportent de la sensibilité à la paroi abdominale se situent entre le transverse de l’abdomen et l’oblique interne. C’est pourquoi nous bloqueons le plan transvers de l’abdomen. L’aiguille doit entrer exactement au milieu du transducteur, et nous allons observer comment l’aiguille avance dans les muscles et, quand nous arriverons au transverse de l’abdomen, nous sentirons un petit clic, et nous sommes maintenant dans le plan transvers de l’abdomen. Nous allons très bien voir comment une flaque d’anesthésie va se former entre l’oblique interne et le transverse de l’abdomen, offrant une grande sensibilité au bloc nerveux dans la partie inférieure de l’abdomen. Mais les branches de T10, T11 et T12 vont monter plus haut, c’est pourquoi je préfère faire un blocage dans la gaine postérieure du rectus. Ici, on voit le droit de l’abdomen, la gaine du droit antérieur, la gaine du droit postérieur, et la partie du transverse qui devient médiale derrière le droit de l’abdomen. C’est par là que les nerfs vont passer, et c’est la bonne zone pour faire un blocage de ces nerfs. Alors... Juste là. Et ici, on ne va faire que 10 cc. De cette façon, nous avons un blocage de tout le côté, et maintenant nous allons faire le côté controlatéral. Encore une fois, on observe l’oblique externe, l’oblique interne et le transverse de l’abdomen. On y va perpendiculairement. On voit l’aiguille passer à travers. On arrive au TA et dès qu’on sent un léger clic juste là, on fait du 20 cc. Et nous faisons toujours cela avant l’opération, et je préfère le faire par échographie car ainsi je vois exactement où l’anesthésie est déposée. Quand on a fini, on passe à la gaine postérieure du droit de ce côté. Encore une fois, on voit le rectus, le bord latéral du muscle droit de l’abdomen et le transverse de l’abdomen juste derrière. Et on voit la pointe de l’aiguille arriver juste là. Alors faisons du 10 cc là-bas. Parfait. Et du moins chez mes patients, cela offre un excellent contrôle de la douleur. Et c’est tout pour les blocages. Maintenant, nous allons préparer le patient et le mettre dans la bonne position.

CHAPITRE 3

D’accord, maintenant on va placer le patient dans la bonne position. Pour cela, nous utilisons les étriers. Les étriers sont une alternative, mais nous avons aussi fait cela avec la table d’opération qui a les pieds écartés, et nous les plions simplement vers l’arrière. Je trouve ça plus confortable dans cette situation. Il faut donc s’assurer où se trouve le bord de la table, et on va tirer le patient vers le bas, jusqu’à ce que ses fesses soient au bord du lit. Il est important que le sacrum soit en bon contact avec le coussin. Prêt ? Trois, deux, un. D’accord, je m’assure ici que les fesses sont bien placées. Exact. Et maintenant, nous mettons les jambes dans les étriers, en veillant à ce qu’elles soient confortables, qu’elles ne soient pas pliées ou quoi que ce soit. Et on va baisser les étriers aussi bas que possible. Et cela va nous donner cet angle ici où la plupart des mouvements auront lieu. Nous avons besoin de cet angle ici, et les jambes doivent être pour cette raison, un peu avec une hyperextension, mais la colonne est alignée avec le reste du corps, donc mes patients ne se plaignent jamais de douleurs au dos ou autre. Et c’est ainsi que le patient est organisé avant l’opération. Et nous faisons une légère rotation du membre, médialement, juste pour s’assurer que la cuisse ne gêne pas aussi le lit. Et les bras peuvent être écartés. Et voici à quoi ressemble le réglage final du patient.

CHAPITRE 4

Très bien, le patient est bien prêt. Tout est drapé, et nous sommes prêts à commencer. La première chose est qu’on doit s’assurer où on va faire la première incision. Donc, nous devons marquer nos structures osseuses. Donc, nous voulons savoir où sont nos ASIS. Il y a l’ASIS du patient gauche, du patient droit ASIS, et le pubis est à peu près ici. Et voici notre ligne médiane. Donc, on veut être à deux centimètres au-dessus du pubis. Voilà deux centimètres, et c’est ici que notre première incision aura lieu ici. Nous allons utiliser un trocar de huit millimètres. Et j’aime toujours, malgré avoir déjà fait les blocs TAP, utiliser un peu d’anesthésie locale, qui provient encore du lot de la première préparation que nous avons faite. Donc, on fait une incision de huit millimètres. J’essaie que mon champ chirurgical soit aussi sans sang que possible, et nous allons faire une dissection émoussée jusqu’à atteindre le fascia antérieur, puis nous mettons le premier rétracteur en S, puis nous mettons l’autre rétracteur en S, ce que je pense être le fascia de Camper, à la fin. À l’arrière, et on va ouvrir doucement le muscle. Quand on voit de la graisse, on va introduire le séparateur. Alors on va... Juste pour être sûrs que c’est bien vu, nous allons montrer que nous sommes vraiment dans le gros juste là. Donc vous pouvez voir la graisse prépéritonéale. Oui, juste là, et les muscles bien écartés. Donc on n’a rien à faire d’autre. Faites entrer le port, séparateurs en sortie. Nous allons faire entrer la lentille par le port et nous assurer que nous sommes toujours dans ce beau plan prépéritonéal. C’est 12 mmHg. Et puis vous voyez le tissu aréolaire se former très bien devant nous, et nous faisons ce mouvement latéral, avançant très doucement. À ce stade, je ne reconnais aucune des structures devant moi, mais je sais qu’au-dessus de moi j’ai le muscle. Laisse-moi voir. Nous sommes en fait un fascia transversal, et ici, en bas, ce que je suis très sûr sera le ligament ombilical médian. Donc maintenant, nous sommes avec l’objectif à 30 degrés, et nous regardons vers le haut. Et je vais revenir un peu en arrière pour vous montrer l’espace que nous venons de créer. D’accord, on laisse l’insuflation agir un peu plus. Nous allons travailler un peu plus vers notre côté gauche. On voit que l’espace se développe très bien. Et nous allons maintenant développer un peu plus. Du côté droit. Et je demande juste un peu d’eau chaude que je vais utiliser pour nettoyer un peu les verres. Solution ? Nettoyons l’objectif pour avoir une belle vue. Et pour l’instant, notre objectif est juste de créer assez d’espace pour que je puisse entrer dans mes deux autres ports fonctionnels, qui seront... Deux centimètres au-dessus de la première, six centimètres à droite. Nous allons donc regarder avec la caméra, et elle sera à peu près ici à gauche, et à peu près ici à droite. Et je pense que nous avons assez fait de dissection, mais je vais juste m’assurer de ne pas avoir à refaire cette étape. D’accord, voici la ligne médiane. On voit la ligne médiane là-haut. Et... Par ici. Alors, Dr Scarlett, prenez cet objectif pour moi, s’il vous plaît. Analysons un peu plus ce côté-ci. Et je me demande toujours à propos des vaisseaux épigastriques puisque je ne peux pas les voir directement comme lorsque j’entre par l’espace rétrorectus. C’est donc la raison pour laquelle j’utilise toujours des trocars sans lame même lors de cette laparoscopie, car je ne veux pas passer accidentellement un bord tranchant à travers ce port. Je pense donc avoir assez fait de dissection. Laissez-moi voir le local, et je veux voir la pointe de mon aiguille entrer, et maintenant je sais où mon port va sortir. Le Dr Scarlett va tenir ça au bon endroit. Montre-moi l’aiguille. Je veux dire, le couteau. Faisons une incision de huit millimètres pour placer notre deuxième port. Kelly. Maintenant, ce port est en place. Faisons de l’autre côté. Dr Alex, prenez-le. Local. Bon, il faut qu’on règle ça un peu. D’accord, lâche-moi un instant. Cela doit remonter un peu plus loin. Local. Merci. Voilà. Oui, juste là. On voit la pointe de l’aiguille sortir juste là. Alors faisons le couteau. Merci. Et maintenant, nous avons nos ports installés, et le reste du travail peut se faire par chirurgie robotique. Alors, il est temps d’accoster. Assurons-nous que rien ne sorte, et accostage.

CHAPITRE 5

C’est bien. D’accord. Voici donc les looks finaux, et nous sommes prêts à commencer. Il est temps pour moi d’aller à la console. Très bien.

CHAPITRE 6

Ici, on voit ce que je pense être le ligament ombilical médian en bas. Nous avons une fascia transversale en haut. Je pense qu’on est dans le bon plan, mais il faut que je réduise cet excès de graisse. Donc au début, il est normal de se sentir un peu claustrophobe lors de cette intervention. Mais avec le temps, la sensation disparaît. Voilà. Donc c’est le bon avion. Donc, ce que nous voulons faire, c’est rester près du fascia transversal et le suivre jusqu’à ce qu’on voie qu’il se condense et se transforme en gaine postérieure du droit droit. Et nous voulons rester très proches de la gaine postérieure du droit droit. Juan Pablo ? D’accord. Alors... Nettoyons l’objectif maintenant qu’on a gagné un peu plus d’espace. Vous pouvez très bien voir ici le fascia transversal, comment il se condense et devient la gaine postérieure du rectus. Ainsi, nous savons que nous sommes à cent pour cent prépéritonéal ici, derrière le fascia transversalis, l’une des couches du fascia transversalis. Et ce que nous allons faire, c’est travailler pour être proche de la gaine postérieure du rectus. Et cette partie centrale, ce que j’appellerais la zone un de la dissection, qui part du bassin jusqu’à ce que nous trouvions l’ombilicus, c’est la partie la plus facile de l’opération, mais c’est aussi la partie où les choses peuvent mal tourner. C’est à ce moment-là où, si vous vous dépêchez, si vous le faites rapidement, vous pouvez avoir un pneumopéritoine précoce non intentionnel. Et cela ne rendra pas la chirurgie impossible, mais cela compliquera certainement un peu les choses. Ça m’arrive tout le temps, et j’espère qu’aujourd’hui ça n’arrivera pas. Donc on va faire de très belles coupes nettes ici, et on va rester près de la ligne médiane. Et on veut tout ce gras et tout cet épimysème de la ligne médiane... Du fascia, je suis désolé, car c’est la meilleure façon d’exposer le fascia et de vérifier où la dissection a lieu. Nous approchons de l’ombilicus. Et c’est une dissection assez hémostatique car il n’y a pas de gros vaisseaux sanguins dans cette zone au moment de l’opération. En avançant davantage dans l’abdomen, nous allons trouver certains perforateurs autour de l’ombilic qui provoqueront effectivement un peu de saignement en disséquant autour d’eux. Un peu de contre-traction. On va faire le tour. Et je montre simplement à l’avion que je veux aller, et le pneumopéritoine fera une partie du travail pour moi parce que quand je sens qu’il est un peu coincé, je fais comme ça, et ensuite vous voyez que le pneumopéritoine continue d’ouvrir l’espace et de me montrer le chemin. C’est juste une question de patience. Oui. Cette partie est très agréable. On voit déjà que ce type a une ligne médiane très pathologique. Il a un défaut de hernie ici, et on voit que le fascia est très lâche. Et quand j’applique une pression dessus, ou une contre-traction, elle se desserre et s’inverse très facilement. Et cela m’amène aux indications de cette procédure. Nous réalisons généralement cette intervention pour les patients présentant des hernies médianes au-dessus de l’ombilic qui peuvent également présenter d’autres pathologies de la ligne médiane, comme des défauts de hernie du fromage suisse comme celui-ci, des patients atteints de hernies épigastriques et une diastasie du rectus abdominal. Et jusqu’à présent, nous avons eu plus d’indications pour cette procédure au fil du temps, car maintenant nous la faisons pour les hernies incisionnelles, pour les hernies ombilicales récurrentes, et nous explorons simplement les possibilités, juste pour éviter de sacrifier l’espace rétrorectus, probablement dans des situations injustifiées. Probablement ici la hernie ombilicale. On s’en approche. On peut déjà voir à quel point ce patient a une pathologie de ligne alba. Voici les perforateurs dont je vous parlais. Et c’est l’hémorragie dont je te parlais. C’est facile à résoudre. Cela ressemble à ce que cela pourrait être le ligament ombilical médian ou l’urachus, mais cela semble venir de la part latérale. Il est donc plus probable que le ligament ombilical médian droit du patient soit le ligament ombilical médian. Et on va nettoyer la caméra encore une fois. Et ça va sembler très répétitif. Mais il s’agit simplement de serrer la gaine postérieure du rectus et de progresser dans ce plan. Il est important de ne pas laisser cette graisse ici car nous ne voulons pas qu’elle soit entre le fascia et la maille. Voilà. Voici d’autres perforateurs dont je vous parlais. Ce sont les principaux responsables des saignements lors de cette intervention, donc il faut juste les surveiller et faire une hémostasie appropriée quand on les trouve. Quand je fais cette dissection, je demande toujours à quelqu’un sur la table d’opération de s’assurer qu’en faisant cela, je ne brûle pas la peau ombilicale, et ils le font très doucement pour ne pas perturber mon champ chirurgical. Puis vous voyez les ligaments ombilicaux. Ils confirment donc que je suis loin de la peau, et nous sommes sur le point de disséquer autour du défaut de la hernie ombilicale. C’est là que je trouverai la plupart des ouvertures péritonéales. Ce n’est pas la fin du monde, mais je préfère ne pas en avoir. Et travaillons à réduire le contenu de la hernie. Je suis en collision avec mon bras droit. Super. Génial. Nous continuons donc maintenant, et nous passons de la zone un à la zone deux de la dissection, qui se trouve au-dessus de l’ombilicus. Et ce gars-là a une graisse très docile. Il est bien épais pour protéger toute entrée involontaire dans la cavité péritonéale. Faisons pareil ici. Prenons un moment pour élargir un peu notre dissection. Et continuons. Juan Pablo ? Appliquez une pression douce, une pression douce sur cette zone pour diminuer l’angle, et je pourrai éviter une collision. Parfait. Parfait. Merci. La raison pour laquelle je lui ai demandé d’appliquer une pression douce est que ce patient a une paroi abdominale très souple, et le pneumopéritoine pousse les muscles et le fascia loin de mon champ chirurgical, créant ainsi des collisions à l’extérieur, sur la table chirurgicale, de mes instruments avec les jambes du patient. Cela se corrige facilement en diminuant cet angle, et c’est pourquoi il appuie très doucement. Mais aussi être conscient que s’il appuie trop fort, ça va salir mon appareil photo ou trop comprimer mon espace. Ça se passe très bien. D’accord. Et assure-toi juste d’être près du fascia. Bien serré. Ligne alba très pathologique. On a ce perforateur ici. Occupons-nous de ça. Et maintenant, on dissèque dans la zone deux. Changeons l’angle pour voir si je peux offrir une meilleure visibilité. Oui. On dirait que ce serait un peu mieux pour cette partie de la chirurgie comme ça. Et j’essaie d’utiliser le moins d’énergie possible. Si je n’ai pas de gros vaisseau sanguin pour coaguler, je préfère utiliser uniquement des ciseaux froids car quand nous n’avons pas de pneumopéritoine, je pense toujours qu’il pourrait y avoir un intestin juste en dessous de l’endroit où ma dissection a lieu. Donc, je ne veux pas que cette énergie aille dans la cavité abdominale et crée une blessure, une blessure intestinale, une lésion intestinale involontaire chez mon patient. Ce patient est médecin, au fait. C’est un gynécologue. Il est très heureux que sa vidéo soit diffusée sur une plateforme où d’autres chirurgiens pourront apprendre à réaliser ces procédures, espérons-le. Oui. Sympa. Et il s’agit simplement d’être patient, méticuleux, de veiller à ne pas avoir beaucoup de saignements, de ne pas pénétrer dans l’abdomen involontairement. Et la zone deux de la dissection est probablement celle que nous connaissons le mieux, car ceux qui effectuent régulièrement l’eTEP Rives-Stoppa, c’est le plan auquel nous sommes habitués à disséquer, étant donné que c’est là que nous faisons le croisement. Vous pouvez voir la diastasie qui se délimite ici. Quand je compare cela au T-A-P-P au TAPP, je pense que c’est une façon plus saine de réparer la ligne médiane. Aussi, je pense que cela offre une meilleure exposition parce que vous êtes central, donc vous pouvez voir plus symétriquement. La symétrie est très importante dans mon esprit. Je ne sais pas pourquoi. Et aussi, je pense que développer l’espace prépéritonéal à l’intérieur de l’espace prépéritonéal qui vient de celui-ci et non de la cavité abdominale, c’est un peu mieux car le pneumopéritoine agit en votre faveur et non contre vous. Je pense qu’on est assez haut dans l’abdomen maintenant. Juan Pablo, peux-tu me montrer où se trouve le processus xiphoïde ? Un autre perforateur. Nous sommes donc proches du processus xiphoïde. Probablement juste... Je vais juste monter un peu plus haut pour m’assurer que nous avons vraiment atteint la phase finale de la diastase. Et généralement, la diastasie devient très étroite, mais ce gars-là a une énorme diastase, et il a ici encore une petite hernie. Et c’est un autre avantage de l’eTEP prépéritonéale : nous pouvons aussi traiter la pathologie cachée de la ligne médiane. Bien qu’elles ne soient pas très symptomatiques, je pense que certaines de ces hernies pourraient se développer à l’avenir si elles ne sont pas traitées. Et si vous devez opérer dans l’espace prépéritonéal, autant vous assurer que tout est bien protégé, ou renforcé avec un filet. D’accord. Prenons du recul et voyons d’où nous venons. Alors, nettoyons la caméra. Merci. Qu’est-ce qui est pour nous la zone un de la dissection, qui sera ce triangle que je crée ici. En plus de là, vous verrez ce qui est la zone deux de la dissection, qui se trouve au-dessus du ligament falciforme tout au long de la ligne médiane. Et maintenant, il faut passer à la zone trois de la dissection, ce que nos amis de Madrid appelaient la zone du désert, c’est-à-dire l’espace compris entre les branches latérales et la pointe centrale du trident gras. Au début, on essayait de partir directement d’ici et de faire une dissection latérale, ce qui, je pense, chez lui, grâce à son très beau péritoine, pouvait être possible. Mais certains patients dont la graisse prépéritonéale n’est pas aussi docile, donc nous devons faire d’autres manœuvres pour rester dans le bon plan. Ces manœuvres consisteraient à venir ici tôt, avant que... Là, tu peux voir... On peut même voir une boucle intestinale à l’arrière. Donc, ce que nous faisons, c’est que nous allons ici creuser une grotte dans l’espace prétransversalis. Laissez-moi vous montrer comment on fait cela. On voit à quel point c’est très joli, très bien montré chez ce type juste ici. On voit que le péritoine est très fin ici. Mais si vous optez initialement pour une option latérale. Et si vous passez de la pointe latérale à la pointe centrale du trident gras, vous trouverez cela beaucoup plus facile car ici nous atteignons l’espace prétransversalis avant que le fascia transversalis ne fusionne densément avec les autres contributions qui forment la gaine postérieure du droit droit, ce qui peut être trop condensé, rendant difficile la création de l’espace. Je dois augmenter mon exposition. Donc, ce que nous voulons faire, c’est comme si nous grattions la gaine postérieure du droit droit, le fascia transversal. Et cela va progressivement ouvrir ce joli avion pour nous, ce qui, à ma grande surprise, n’est pas aussi facile à voir chez ce patient. Mais soyez indulgents un instant car au fur et à mesure que je traverserai cette partie, cela deviendra plus évident et plus facile. Voilà. Pour l’instant, jusqu’ici ça va. Et vous pouvez voir comment le péritoine est ici, il est épais, plus, plus fusionné. Mais si tu passes du latéral, tu vas trouver un plan beaucoup plus facile à disséquer. C’est pourquoi je commence toujours ici, je commence latéralement, puis je reviens en arrière par le médian. Les mêmes principes que dans TAR, comme Conrad et Yuri nous l’ont enseigné. Et vous creusez cette grotte, vous continuez sans cesse, et laissez le pneumopéritoine ou la pression de CO2 faire une partie du travail pour vous. C’est juste une question de traction et de contre-traction. D’accord, donc cette zone est vraiment difficile. Ce type a un péritoine mince. Péritoine mince, mince, mince. Nous devons donc avancer très lentement, très lentement, et attendre que le CO2 nous montre l’avion. D’accord. Et maintenant, nous pouvons commencer à faire le lien. Plus nous progressons, surtout une fois la cicatrice ombilicale ou ombilicale passée, plus cette partie de l’opération sera facile. Voilà. Sympa. Il faut un peu suivre là où il te montre qu’il veut, qu’il veut aller. Si vous voyez que les tissus se déchirent ou qu’ils deviennent trop fins, c’est probablement un bon endroit pour s’arrêter, se regrouper et choisir un autre endroit pour poursuivre la dissection, comme nous le faisons actuellement. Par exemple, cette partie, contrairement à la plupart des cas, devient beaucoup plus facile quand on la fait près de la ligne médiane pour une raison quelconque. Et ici, le péritoine est très fin, donc je vais juste aller ici et attendre un peu, pendant que le pneumopétoine me permet d’entrer dans le bon plan. Alejandro, Scarlet, Claudia, des questions ? Ils demandent donc maintenant quelles sont les limites de la dissection. Donc, la zone un va jusqu’au xiphoïde au-dessus du... Je veux dire, la zone deux au sommet du ligament falciforme, et la zone trois est sur le bord latéral du ligament falciforme, mais nous ne dépassons jamais le transverse de l’abdomen car ces hernies ne nécessitent jamais une dissection plus grande que cela. Ce sont généralement de petites hernies. Bien que ce gars ait une diastase énorme, les hernies que nous traitons habituellement avec cette technique sont plus petites. Changeons d’avis. D’accord. Comme je l’ai dit, à mesure que nous approchons du sommet, la dissection devient plus facile car nous sommes maintenant dans une zone où la graisse est plus épaisse. Et cela permet une dissection plus rapide. Et au final, ça paie parce que je n’ai pas à passer beaucoup de temps à finaliser les loyers. J’ai des saignements ici, ça devrait être lié à ce vaisseau ici. Oui. N’ayez pas peur de saisir le péritoine. Faites juste très attention avec la contre-traction, mais je pense qu’il est nécessaire de vous montrer l’avion. Si vous le faites doucement, presque toujours cela ne casse pas. Tu vois ? Le pneumopéritoine a fait le travail ici. Donc cette fois, je n’ai même pas vu le transverse de l’abdomen. Très bien. On dirait que j’ai assez d’espace pour un bon maillage. Nous y reviendrons dans un instant. Juste un peu de graisse. Très bien. Donc, encore une fois, passer latéralement et revenir en médial, c’est essentiel. Juste ici, si je passe par cet orifice, je serai dans l’espace rétrorectus, donc je ne veux pas y aller. Je veux aller jusqu’à trouver la gaine postérieure du rectus épais, qui est juste ici, et c’est cet espace que je veux développer, juste là. Parce que toute cette procédure sert juste à préserver l’espace du rétrorectus pour des scénarios de hernie plus méritants. Très doucement, nous allons simplement creuser cette grotte, creuser latéralement comme si nous l’enlevions de la gaine du rectus postérieur, puis laisser le pneumopéritoine faire une partie du travail. Travaille un peu sur le média. Et ensuite, coupe juste ici. Et maintenant, répétez exactement ce que nous venons de faire. Les écrans ont-ils l’air corrects ? Ce n’était pas le cas le plus facile car le péritoine est très fragile, et je dois y aller très lentement, mais je suis content que nous fassions des progrès. Et cela prouve mon point. Que si vous optez pour un latéral, voyez-vous, cela s’ouvre beaucoup plus facilement. Et pendant que vous ouvrez ceci, le pneumopéritoine fait une partie du travail ici. Je laisse cela vers la fin, mais je sais que la pression de CO2 m’aide à développer une partie de cela, l’épimysée entre le fascia transversal et le péritoine. Bon, revenons un peu en arrière. D’accord, allons par ici. Voyez-vous, et quand vous voyez ceci, il est tentant d’aller couper ici, mais en réalité, là où il faut couper, c’est ici, car vous voulez que le péritoine soit aussi entier que possible. Allons-y. Allons-y. Très joli. Très joli, en effet. Ce côté était beaucoup mieux maintenant que je suis échauffé. Oh. D’accord. Maintenant, je dois finalement finaliser ce loyer. Vous pouvez voir comment, lorsque vous gagnez en confiance excessive, ces petits accidents peuvent arriver. Ce n’est pas grave. Donc c’est en fait une bonne chose car maintenant je peux vous montrer ce que je fais avec ça. Donc si en ce moment je vois ce loyer, que je me mets en colère, et que j’essaie de le disséquer parce que je veux réparer mon erreur, je vais l’agrandir. Donc, pour l’instant, ce que je devrais faire, c’est complètement oublier ça et analyser ailleurs. Je vais donc aller ici, et ce que je vais faire, c’est desserrer le péritoine. Et en la desserrant, je vais relâcher la tension sur la jante de location ou son environnement, ce qui rend moins probable que je la grossisse et que ça empire les choses. Alors maintenant, je desserre ce côté. Je suis détendu ici. Donc je peux aller par ici. C’est tout. C’est quelque chose que 2-0 Vicryl peut gérer. Donc ma dissection s’arrête généralement quand je vois l’assistant, mais je ne pense pas qu’on ira un jour jusque-là. Très belle grotte. Super sympa. Je m’assure juste que tout est bien symétrique. Ah, voilà. Il y a un assistant juste là. Juste ici. D’accord. Donc, je vais utiliser un peu d’énergie juste parce que j’ai la graisse juste derrière moi, et ça protège tout. Et cela va rendre cette partie très agréable à regarder. Alors Juan Pablo, peux-tu me montrer le processus xiphoïde, s’il te plaît ? On est assez proches maintenant. Oui. D’accord, ça ressemble à la graisse autour du processus xiphoïde, ça ici. Alors, c’est là que je vais m’arrêter. Prenons du recul et regardons l’espace que nous venons de disséquer. C’est très beau et très large. Nous avons assez d’espace pour mettre un maillage de bonne taille. Et quand on fait des incisionnements ou des récidives, et qu’on a de grosses rentes péritonéales, le péritoine est super, super généreux parce qu’il est tellement lâche et abondant. Si vous faites une dissection assez réussie, vous pourrez presque tout fermer sans avoir à sacrifier le fascia. Bon, alors allons, euh... Et si on commençait à conclure ? Je fais juste des trous. 2-0 Vicryl, s’il vous plaît, et baissons la pression à dix. Voici donc la limite de la diastase. On peut voir du muscle ici, il y a une contraction musculaire, puis ici, pas de contraction musculaire. Donc ici, tu as... Très bien. Vous pouvez donc voir comment la diastasie devient plus étroite ici. Les fibres musculaires ici, les fibres musculaires ici, et la diastase en haut. Quelle est la pression en ce moment ? Dix ? Dix. Baissons à huit. Les ciseaux ne sont plus tranchants. Donc celui-ci sort et le V-Loc numéro un arrive.

CHAPITRE 7

Ne mettez pas de pression ici. Ne le fais pas. Merci. Dans certains cas, nous faisons la plication inversive Inan, qui consiste en une plication où nous faisons une suture de matelas courant qui inverse l’excès de fascia dans l’espace extrapéritonéal. Chez ce gars, je vois déjà que la diastasie est tellement large que je ne sais pas si je vais réussir avec ça. Mon objectif principal est de restaurer, physiologiquement et anatomiquement, sa ligne médiane en réapprochant à la ligne médiane à la fois la gaine antérieure et postérieure du droit droit. Et je pense qu’à cause de l’ampleur de la diastase, je ne pourrai pas fournir cela à la fin avec cette réparation ou ce genre de fermeture. Je vais donc simplement faire la suture courante normale, la fermeture que nous pratiquons généralement pour les hernies. On verra si, au final, j’ai de la place pour vous montrer comment fonctionne la plicature inversée d’Inan. Sinon, vous pouvez toujours consulter d’autres vidéos que nous avons sur YouTube où nous les montrons tout le temps. Nous allons probablement en utiliser trois. D’accord ? Juan Pablo ? Oui ? Nous allons probablement en utiliser trois. Et maintenant que nous avons retiré la majeure partie de la suture de notre ligne visuelle, nous allons la serrer séquentiellement. Nous répartions donc la pression le long de la ligne médiane. Oui, vous pouvez voir ce fascia pathologique ici. J’ai une collision avec mon bras droit. C’est généralement la cuisse. D’accord. Tu peux, tu peux couper ? Coupe la jambe. On peut voir qu’après la fermeture, l’espace devient très étroit car maintenant les muscles sont ensemble. Donc bien sûr, ce patient aura une crête sous-cutanée après l’opération. Mais nous en avons parlé lors des consultations précédentes, et je lui ai conseillé que ce serait normal. En quelques semaines, ça va presque complètement disparaître, et ça lui va. Très bien. On approche de la hernie. Je vais en fait faire la hernie avec la plus récente. D’accord ? Vous pouvez le préparer ? Et... Attends, attends. Parce que l’espace est maintenant super étroit. D’accord. D’accord, on peut augmenter la pression à dix à nouveau ? Faisons le tourne-aiguille. En ce moment, Juan Pablo Saucedo applique un peu de pression à l’extérieur juste pour diminuer l’angle raide avec lequel je fais la suture, et cela résout le problème de la collision externe. Si vous voyez, nous avons eu très peu de collisions. Nous n’en avons pas eu tant que ça du tout. D’accord, arrêtez-vous un instant. Oui. Merci. Alors, on va essayer de lui remettre un nombril. On passe donc le fil de l’aiguille à travers. Mais pas maintenant. Pas encore. Pas encore. Donc, rien qu’en fermant sa diastasie énorme et sa hernie, l’espace a été énormément réduit. C’est juste pour nous faire une idée de la ampleur et de la moue de son abdomen. Bon, maintenant, faisons la hernie. Alors poussez l’ombilicus. C’est tout. D’accord. Je vais prendre des choses très superficielles. Assurez-vous que la suture ne traverse pas la peau. Attends une seconde. Laisse-moi reprendre l’aiguille. Un peu de pression. Merci. D’accord, alors assure-toi que l’aiguille - la suture ne traverse pas la peau. Non, ce n’est pas le cas. Tout va bien. Très bien. Continuons. Oui, cette partie de l’opération est un peu fastidieuse, mais je vous assure que ça en vaudra la peine au final. À l’aide. Baisse la pression à douze pour voir si j’ai un peu plus d’espace de travail, parce que ça devient un peu serré. Pour être sûr de ne pas bloquer accidentellement ma suture, il faut toujours s’éloigner de la boucle. Jusqu’où vais-je faire la plicature ? Jusqu’à la fin de la diastase, ou jusqu’à ce que je n’aie plus de fascia à la ligne arquée. Certaines personnes m’ont demandé si je m’inquiétais des blessures à la vessie dès mon entrée initiale. Et honnêtement, je ne le fais pas. Je demande simplement à mes patients d’uriner avant l’opération, et en général ça va. Et je suis très douce lors de la dissection initiale, et je ne la fais jamais vers la vessie. Je le fais toujours vers l’avant. Alors... Je suis en collision ici, donc j’ai besoin d’améliorer l’angle. Bon, maintenant je pense... Oui, c’est ça. C’est ma ligne arquée. C’est tout ce que je peux faire. Tu vois ? Il n’y a plus de fascia en dessous, donc il n’y a rien d’autre à pliquer. Sinon, les points de suture ne seront appliqués que dans les muscles, ce qui ne fera que causer de la douleur. Donc pour l’instant, je vais juste revenir en arrière et renforcer la façon dont je suis arrivé. Mais d’abord, abordons ce dernier fil de suture. Je vais recoudre à nouveau par là. Peux-tu regarder l’ombilicus, s’il te plaît, t’assurer que je ne l’ai pas traversé ? Tout va bien ? Oui. Merci. On peut préparer une règle, s’il vous plaît ? Coupez-la en deux longitudinalement. Enlevons ça. Les points de suture sortent, la règle entre. Porte-aiguilles. Merci.

CHAPITRE 8

Ça me tracasse. Oui. Oui. D’accord. Alors, jusqu’ici. Ici, ce sera un quinze. Oui, donc je suppose qu’on va faire... On va tout faire. D’accord ? Ça va être... Oui. Vingt... Faisons vingt-huit de... Oui, vingt-huit par quinze. D’accord ? Donc Juan Pablo va changer les gants car c’est notre pratique pour prévenir la contamination par hernie. Il s’agit d’un maillage polypropylène macroporeux de poids moyen, car c’est ma préférence pour la grande majorité de mes cas de hernies ventrales. Et en ce moment, il fait une démonstration parfaite de la façon dont nous taillons le maillage pour qu’il s’adapte bien à l’espace que nous venons de créer. Donc, même si ce n’est pas obligatoire de fixer le maillage, je préfère le poser bien à plat contre le fascia car s’il adhère au péritoine, je crains qu’il n’y ait des torsions ou des torsions, et le fascia est plus solide et je pense qu’il offre une surface meilleure et plus stable à fixer.

CHAPITRE 9

Bon, allons-y ici. Allons-y ici. Je vois déjà qu’on va devoir prolonger un peu notre dissection, mais ce n’est pas grave. On voit bien que c’est un vieux ciseaux. D’accord, il va falloir élargir un peu cet espace. Peut-être que je vais devoir utiliser les ciseaux plus tard, d’accord ? Je sais que beaucoup d’entre vous pensent qu’il s’agit d’une procédure très complexe pour des hernies très simples, mais il ne s’agit pas seulement d’un défaut de petite hernie. Il s’agit de la paroi abdominale dans son ensemble. Et je pense que cette chirurgie pour les patients atteints de lignes médianes pathologiques offre une réparation plus saine. Et aussi, je pense que c’est une procédure d’entrée pour - nous pouvons prolonger nos indications pour cette chirurgie. Je pense que nous pouvons le faire sur de plus grosses hernies et des scénarios plus difficiles et obtenir de bons résultats. Bon, alors jetons un dernier regard. Je pense qu’il faut un peu travailler le maillage ici. Donne-moi les ciseaux, s’il te plaît. Donc, ça me rend plus heureux.

CHAPITRE 10

Donc maintenant, je me récupère juste pour faire une manœuvre dans laquelle nous allons gérer le pneumopéritoineum.

CHAPITRE 11

Ce que nous allons faire, c’est simplement créer un petit orifice dans le péritoine pour insérer la canule. Gracias. Donc, on va faire un petit trou ici, un trou intentionnel. Mais nous faisons le trou derrière cette graisse, donc il y a une sorte de tunnel qui protège la cavité du contact avec la grille. Et cela sert simplement à insérer une canule qui m’aidera à aspirer l’excédent, ou le pneumopéritoine restant dans la cavité abdominale. C’est très, très petit. D’accord. Je vais apporter la canule, aspirer l’air. Et il perd progressivement le pneumopéritoine. Et c’est tout.

CHAPITRE 12

Aujourd’hui, les deux principaux défis auxquels nous avons été confrontés sont que ce patient n’avait pas vraiment une zone prétransversale très accessible, et que le péritoine était très fragile. Et développer la zone trois, surtout sur le côté gauche, a été un peu plus difficile. Nous avons dû faire preuve de beaucoup de patience. Nous avons dû laisser le pneumopéritoine travailler un peu pour nous dans le développement de cet espace afin de préserver son intégrité et de limiter les loyers péritonéaux au minimum. Et la deuxième chose très difficile est que ce patient avait une diastasie très étendue, et nous avons utilisé une suture auto-verrouillante non absorbable numéro un. Et je pense que, comme nous avons préhabilité le patient avec du Botox, rapprocher les muscles de la ligne médiane n’a pas été très difficile. Aussi, l’étape clé de cette procédure, lorsque l’on essaie de reconstituer une diastasie large ou des défauts de hernie large, est de faire plusieurs projections de suture, puis de les tirer et de les attacher progressivement pour que la pression soit répartie ou répartie le long de toute la ligne de fermeture et pas seulement dans une zone spécifique qui peut provoquer beaucoup de tension et de casse du fascia. Donc, avant l’opération, nous admettons les patients le jour même où l’opération aura lieu. Comme je l’ai déjà mentionné, ce patient a reçu une préhabilitation avec cinquante unités de Botox cinq semaines avant l’intervention. Nous conseillons aux patients d’adopter un régime riche en fibres, pauvre en farine, avec beaucoup de liquides, afin qu’ils ne soient pas constipés après l’intervention, et qu’ils puissent faire de l’exercice et rester aussi actifs qu’ils en ont besoin avant l’intervention. C’est une procédure nocturne. Parfois, cela peut même être une procédure ambulatoire. Et ensuite, les patients quittent l’hôpital le lendemain. Ils ont un attelle, non pas parce que je crains une récidive, mais parce que cela les rend plus à l’aise et plus rassurés de pouvoir se retrouver dans leurs activités. Nous leur permettons de tout faire sauf soulever, plier, pousser ou tirer tout objet lourd. Nous les empêchons également de conduire sept jours simplement parce que la circulation dense ou la conduite intense peut les forcer et leur causer un certain inconfort. Nous leur conseillons de retirer le binder deux à trois semaines après l’intervention, et ils sont autorisés à commencer à faire de l’exercice, comme des exercices aérobies et de la musculation très légère en machines, où ils peuvent isoler les groupes musculaires au lieu de devoir forcer l’abdomen trois semaines après l’intervention. Après huit semaines, ils peuvent reprendre à cent pour cent leurs activités habituelles. Donc, les patients s’en sortent très bien avec cette opération. Nous leur demandons de noter le premier jour postopératoire et le septième jour postopératoire lorsqu’ils viennent à notre cabinet pour évaluation. Et comme la chirurgie a lieu dans une zone sans faisceaux neurovasculaires, il n’y a pas de structures nerveuses que l’on puisse blesser ou manipuler trop fortement et provoquer de la douleur. Il n’y a pas de gros vaisseaux sanguins, donc il y a rarement - il y a rarement des saignements au site opératoire. Donc, ces patients ne font pas vraiment mal. En général, ils ne prennent des analgésiques que pendant trois à quatre jours après l’opération. Ce sont des AINS. Je ne prescris jamais d’opioïdes à mes patients. Et je leur demande de noter l’opération en fonction de la douleur avec l’échelle visuelle analogique, et ils me donnent généralement une échelle de douleur entre deux et trois le premier jour, puis ils passent à zéro et un au septième jour. Donc ils font vraiment, vraiment de merveille. Donc, une autre chose dont je dois parler, c’est : et si c’était moi ? Et si le patient était moi ? Et si j’étais un gentleman avec une diastase et une hernie médiane ? Est-ce que je ferais cette opération à moi-même ? Et la réponse est un oui absolu. Pourquoi ? Parce que je préférerais que ma gaine postérieure du droit droit soit saine. Je préférerais que personne ne coupe ma gaine postérieure du droit droit, personne ne dissèque près de mes faisceaux neurovasculaires sauf si c’est absolument nécessaire. De plus, je ne voudrais pas de maillage intrapéritonéale dans mon abdomen. Et plus important encore, je ne voudrais pas d’un réseau sous-cutané qui pourrait provoquer un sérome, surtout parce que, messieurs, les patients hommes s’en sortent très mal avec les SCOLA ou la chirurgie sous-cutanée. Donc, je me ferais définitivement un eTEP prépéritonéal car il permet une restauration anatomique et fonctionnelle de la ligne médiane, permet de fermer le défaut, et permet un placement en sous-couche d’un maillage de très bonne qualité. Comme je l’ai déjà mentionné, la plus grande réserve de cette procédure concerne les rentes péritonéales. Les loyers péritonéaux sont très courants, surtout au début de votre courbe d’apprentissage, et certains de ces loyers péritonéaux seront très larges et difficiles à conclure. Donc, quand il s’agit de loyers péritonéaux, je conseille à mes collègues, c’est que si vous avez un loyer péritonéal, ne pas aller directement le disséquer pour corriger votre erreur, ou le fermer immédiatement. Quand on a une rente péritonéale, il faut la disséquer, car ce que l’on veut faire, c’est desserrer le péritoine pour diminuer la tension dans l’anneau de la rente. Et une fois que vous avez disséqué autour et que vous avez retrouvé votre plan correct, alors à la fin, lorsque le péritoine est vraiment lâche, vous pouvez effectuer une fermeture et vous assurer que votre maillage est complètement extrapéritonéal. Un autre problème est que lorsque vous effectuez la fermeture commune, lorsque vous réapprochez les muscles et que l’excès de fascia va se projeter dans l’espace sous-cutané, les patients auront une crête, comme c’était le cas ici. J’ai donc vraiment conseillé mon patient avant l’opération, et je lui ai dit qu’il allait avoir cette crête. Donc, quand il se réveille, il s’attend à le voir, et il sait que cette crête, d’ici quelques mois, va complètement disparaître. Donc, tant que vous parlez à votre patient, que vous lui expliquez ce qui va se passer et que vous le rassurez que ce sera normal et que ça va passer, il se sentira très, très à l’aise. Une alternative à cela est la plication inversée d’Inan. La plication inversée Inan est une technique merveilleuse dans laquelle nous faisons une suture où nous resoudons la ligne médiane, mais nous le faisons sur ce matelas courant où nous inversons dans l’espace extrapéritonéal l’excès de fascia, pour qu’il ne bombe pas dans l’espace sous-cutané, ne crée pas de crête, ce qui donne un meilleur aspect esthétique de l’abdomen. Mais c’est très difficile à réaliser chez des patients dont la diastasie dépasse quatre centimètres, comme c’était le cas ici, et c’est pourquoi nous avons décidé de ne pas le faire aujourd’hui. Un autre point très important est donc la collision des bras du chirurgien ou des bras robotiques avec les membres du patient. Il est donc important de les avoir légèrement ouverts et d’avoir assez d’espace pour que vos bras puissent bouger. Dans la première partie de la procédure, puisque vous allez disséquer près de vous, l’angle dans lequel vos mains vont agir est plus ouvert. Par conséquent, il est préférable que les jambes du patient soient rapprochées, afin d’avoir de la place pour que vos bras bougent sur les côtés. Et plus tard dans l’opération, comme votre cible sera plus dans l’abdomen, vos mains seront plus proches de votre corps et plus rapprochées, ce qui permet d’ouvrir les jambes du patient et de travailler plus confortablement dans cette zone. De plus, lors de la chirurgie laparoscopique, je conseille aux chirurgiens de ne pas mettre leurs doigts à l’intérieur de l’instrument car cela limiterait la mobilité du poignet. Je saisi les instruments sans y mettre mes doigts. Et puis, tu ne peux pas les tenir comme ça. Nous devons apprendre à travailler avec nos mains comme si nous faisions du vélo et utiliser beaucoup nos doigts pour donner la rotation de l’appareil. En ce qui concerne les complications, jusqu’à présent, nous n’avons pas eu de complications nécessitant une réopération, une réadmission à l’hôpital. Nous avons dû passer deux fois à un eTEP Rives-Stoppa, ou réparation prépéritonéale transabdominale, car l’intégrité du péritoine était difficile à atteindre, et cela était très tôt dans notre courbe d’apprentissage. Nous craignons que le péritoine et le fascia transversal soient si fins que la réaction inflammatoire du maillage s’intégrant au tissu puisse dépasser cette fine couche et être transmise à l’intérieur de la cavité abdominale, et peut-être développer des adhérences. Mais comme nous n’avons opéré aucun patient, nous ne savons pas si cela se produit. Nous voyons cela de la même manière que dans un TAPP, ou pour les hernies inguinales, ou pour les hernies ventrales. C’est toujours un maillage prépéritonéal, et il devrait se comporter exactement de la même manière que dans le TAPP pour les hernies inguinales ou ventrales. Je ne ferais pas d’eTEP prépéritonéale chez des patients ayant déjà eu une chirurgie pelvienne. Nous l’avons fait chez certaines femmes avec des césariennes, mais cela prend beaucoup de temps pour développer la phase initiale de la procédure. Nous finissons toujours avec une très grande déchirure péritonéale dans la cicatrice de la césarienne que nous pourrons ensuite refermer dans l’affaire. Mais c’est très difficile à gérer, donc je ne conseillerais pas à un chirurgien en période d’apprentissage de le faire très tôt. Je ne ferais pas cette chirurgie chez un patient qui pourrait bénéficier d’une séparation des composants pour pouvoir rapprocher le défaut de la hernie. Je ne ferais pas cela chez des patients ayant subi de nombreuses interventions chirurgicales intra-abdominales pouvant présenter de nombreuses adhérences dans le péritoine, car comme vous travaillez près du péritoine, c’est plus facileEh bien, que tu peux te blesser à l’intestin. Je ne ferais pas non plus cette chirurgie sur des patients ayant des hernies plus grosses. Je pense que pour les hernies plus grandes, plus grandes que six centimètres, par exemple, je pense que l’espace rétrorectus reste le roi des espaces. On me demande de parler de l’avenir d’un eTEP prépéritonéal. Nous avons donc commencé à faire cela à Guadalajara, au Mexique il y a trois ans, et cette technique est actuellement appliquée aux États-Unis, en Amérique latine, en Australie, et est très, très bien réalisée en Inde, et dans de nombreux endroits en Europe. Chaque semaine, beaucoup d’amis et de chirurgiens m’envoient des vidéos ou me demandent des conseils sur la façon de faire cette opération. Je prédis donc que cette procédure sera très bien menée, surtout avec l’aide de plateformes robotiques. Je pense que cela restera une alternative valable pour les patients atteints de hernies ventrales primaires, soit des hernies ombilicales, des hernies épigastriques, pour de petites hernies incisionnelles, ou de petites hernies récurrentes dans le contexte de la diastase. Je pense que ce sera peut-être une technique qui aura une bonne indication dans ces scénarios cliniques. Donc, en ce qui concerne les résultats postopératoires de ce patient, nous avons pu le voir avant qu’il ne retourne dans sa ville natale. Nous l’avons vu en fait trois jours après l’opération. À ce moment-là, le patient, le médecin, a mentionné qu’il ne prenait aucun antidouleur. Il n’avait pratiquement aucune douleur abdominale. Bien sûr, quand il montait et descendait des escaliers ou qu’il attrapait quelque chose, il se souvenait que l’opération avait eu lieu. Mais à part ça, il était très à l’aise. Lorsque nous avons examiné son abdomen, la crête avait déjà diminué d’environ 50 %, et nous sommes très certains que dans les huit à douze prochaines semaines, elle disparaîtra complètement. Nous n’avons pas encore évalué les conséquences de la douleur dans le bas du dos, mais nous savons avec certitude que sa diastase et sa hernie sont très bien renforcées avec une grande feuille de maille et une fermeture et une réapproximation adéquates de la ligne médiane. C’était un bon cas à présenter car j’ai moi-même été confronté à beaucoup de défis pendant la procédure que je suis sûr que les chirurgiens vont rencontrer. Et j’espère vraiment que me voir lutter va t’inspirer à devenir encore meilleure pour gérer ces défis dans tes propres procédures.