Reparación robótica de eTEP preperitoneal para hernia umbilical y diástasis

CAPÍTULO 1

Hola, me gustaría empezar agradeciendo a JOMI por invitarme a participar en esta línea de vídeos. Me llamo Héctor Valenzuela y soy cirujano en Guadalajara, México. Soy el jefe de cirugía de reconstrucción de la pared abdominal en el Hospital Angeles, y hoy voy a presentar un caso de eTEP preperitoneal, o eTEP preperitoneal. Independientemente del nombre, esta técnica trata de una cirugía de acceso extraperitoneal que se realiza principalmente en el espacio preperitoneal pretransversal. La eTEP preperitoneal es una técnica quirúrgica que empezamos a realizar hace casi tres años. Hemos publicado nuestros resultados en Surgical Endoscopy, y esta técnica es algo que hemos estado utilizando principalmente para pacientes con hernias medianas de tamaño medio dentro de la línea media que ocurren en el contexto de la diástasis, y la estamos empleando tanto en pacientes masculinos como femeninos. La eTEP preperitoneal es una gran alternativa cuando quieres reparar una hernia y no quieres cortar ninguna fascia, ningún músculo, ni incluso entrar en el espacio del reretrorecto en situaciones clínicas en las que la hernia pueda parecer indigna de este sacrificio en el espacio del rerecto. La eTEP preperitoneal es una técnica quirúrgica que normalmente realizamos a partir de un enfoque suprapúbico, aunque nuestros amigos en España han descrito el enfoque craneal para la PETEP. Normalmente colocamos el primer puerto en la línea media, un centímetro por encima del pubis, y realizamos una disección telescópica roma para desarrollar lo que consideraremos la zona uno de la disección, y luego nos permite colocar dos puertos accesorios, uno a la izquierda y otro lateral, dos centímetros por encima y seis a siete centímetros a un lado, Eso nos permitirá colocar los brazos de trabajo cuando hagamos cirugía laparoscópica, o acoplar el robot y trabajar desde la pelvis hasta el proceso xifoide. Las ventajas de la eTEP preperitoneal serían preservar el espacio del reretrorecto y permitirnos reparar hernias medias que pueden coexistir con una diástasis recta, y que no sea necesario cortar músculo o fascia para introducir una malla sublayer que refuerce la reparación. Los inconvenientes de este procedimiento quirúrgico serán que la capa preperitoneal es más difícil de desarrollar, el peritoneo es muy frágil y, en algunos pacientes, puede ser impredecible, y desarrollar desgarros peritoneales es un problema constante con el que tenemos que lidiar. Las complicaciones más comunes que tenemos durante esta cirugía son precisamente grandes desgarros peritoneales que a veces pueden llevarte a convertir la cirugía en un eTEP Rives-Stoppa o en una reparación preperitoneal transabdominal. Las indicaciones para este procedimiento en nuestro algoritmo inicialmente eran para pacientes con hernias ventrales primarias, aunque recientemente hemos estado ampliando nuestras indicaciones para pacientes con hernias incisionales o hernias pequeñas recurrentes en la línea media. Algunos de los inconvenientes o desventajas de este procedimiento es que no será muy eficaz para pacientes con hernias bajo el ombligo, ya que la ergonomía no permite realizar una reparación en esta zona anatómica. Otra de las posibles dificultades al realizar este procedimiento es que, cuando estás entre las piernas del paciente, vas a tener algunas colisiones, ya sea con el robot o con tus brazos de trabajo al realizar la cirugía, y por eso muchos de los cirujanos que han intentado esto en todo el mundo han tenido dificultades al principio. Algunas de las alternativas a la eTEP preperitoneal son eTEP Rives-Stoppa, por supuesto, IPOM y SCOLA. Aunque creemos que la eTEP preperitoneal en algunos escenarios clínicos es superior a estas técnicas porque permite la reparación colocando una malla sublateral a través de un acceso extraperitoneal, y reparar al mismo tiempo hernias y diástasis recta sin entrar en el espacio retrárecto, o sin necesidad de colocar malla en el espacio subcutáneo o en la zona intraabdominal. Así que este paciente viene de fuera de la ciudad. Es médico. Todas sus pruebas preoperatorias las hemos estado haciendo mediante consultas por Zoom. Pasa mucho tiempo en quirófano. Tiene una hernia umbilical, y también ha notado en los últimos meses que ha desarrollado mucho dolor en la zona lumbar, especialmente tras realizar procedimientos largos, y siente que hay una relación entre esto y su diástasis muy amplia del recto. La hernia, es una hernia umbilical encarcelada de 3 centímetros. Y antes de que viniera a Guadalajara, hicimos un TAC en el que se puede ver que hay una diástasis de 6 centímetros, y la diástasis va desde el proceso xifoides hasta 3 centímetros por debajo del umbligo, y la forma de su abdomen cambia por completo, y hay falta de contención debido a esta diástasis muy grande del músculo recto. Hablamos muy a fondo sobre las opciones y pensamos que era un gran candidato porque no había tenido cirugías abdominales previas con él, y su hernia primaria era pequeña, y estaba dentro del contexto de la diástasis. Era un buen candidato para la eTEP preperitoneal. Así que hicimos un estudio completo. Me inyecté Botox, 50 unidades a cada lado del abdomen antes del procedimiento porque la diástasis es tan amplia que quería disminuir la tensión que va a tener en el periodo postoperatorio. Así que cinco semanas antes de la operación, le inyecté 50 unidades de Botox en cinco puntos a cada lado. Así que la cirugía se realiza con el paciente en posición supina. Sus piernas deben estar en estribos, separadas. Es importante que los muslos estén ligeramente doblados hacia atrás porque esto nos permitirá tener un espacio de trabajo donde los instrumentos, ya sea laparoscópico o los brazos robóticos, se muevan libremente durante el procedimiento. Este procedimiento se realiza con el puerto óptico en el centro. No necesitamos ningún globo especial para crear el acceso extraperitoneal o la disección inicial. Y después de crear suficiente espacio, tendremos en el brazo derecho un dispositivo de tijera monopolar y en la mano izquierda, el bipolar. Es solo un dispositivo bipolar fenestrado. Y esto es todo lo que necesitamos para hacer toda la disección inicial. La disección se realiza en zonas. La zona uno irá desde el pubis hasta el umbilico. La zona dos estará sobre el ligamento falciforme desde el ombligo hasta el proceso xifoide. Y la zona tres será lateral al ligamento falciforme y medial al músculo transverso del abdomen. Y esta zona suele ser la más difícil de diseccionar porque es donde el peritoneo va a estar más frágil, más impredecible y más fácil de tener algunos desgarros y roturas durante el procedimiento. Para esto, en lugar de ir de la zona dos a la tres, de medial a lateral, lo que hacemos es entrar en las puntas laterales del tridente graso y diseccionar el espacio pretransversalis y pasar de lateral a medial en la capa pretransversalis para comunicarnos con el área preperitoneal situada en la parte superior del ligamento falciforme.

CAPÍTULO 2

Nos estamos preparando para empezar este caso. Hoy vamos a hacer un eTEP preperitoneal y en nuestro equipo tenemos al Dr. Cristian Valenzuela, que es mi hermano y el mejor anestesiólogo del barrio. Tengo a la Dra. Claudia, la Dra. Scarlett, el Dr. Alejandro, el Dr. Juan Pablo Saucedo y el Dr. Francisco Regin. Todos lo son, los tres primeros son residentes y los otros dos son mis asociados, y todos participaremos en esta cirugía. Lo primero que hacemos con el paciente es hacer bloqueos TAP. Creo que es muy importante para el manejo del dolor después de la cirugía. Veo una diferencia importante en cómo se sienten los pacientes, y vamos a mostraros cómo lo hacemos. El paciente ya está preparado y lo que tenemos es una solución con 40 cc de suero, 20 cc de soro, 20 cc de lidocaína y epinefrina, y 20 cc de ropivacaína. Lo primero, el primer bloqueo que vamos a hacer es el bloqueo TAP, y lo que vemos aquí en la pared lateral abdominal es el oblicuo externo, el oblicuo interno y, más profundo en el abdomen, el músculo transverso del abdomen. Así, las ramas nerviosas que suministran sensibilidad a la pared abdominal se sitúan entre el transverso del abdomen y el oblicuo interno. Por eso estamos bloqueando el plano transverso del abdomen. La aguja tiene que entrar exactamente en el centro del transductor, y vamos a observar cómo avanza la aguja en los músculos y cuando lleguemos al transverso del abdomen sentiremos un pequeño clic, y ahora estamos en el plano transverso del abdome. Vamos a ver muy bien cómo se va a formar un charco de anestesia entre el oblicuo interno y el transverso del abdomen, proporcionando una gran sensibilidad al bloqueo nervioso en la parte baja del abdomen. Pero las ramas de T10, T11 y T12 van a subir más arriba y por eso prefiero hacer un bloqueo en la vaina posterior del recto. Aquí vemos el recto abdominal, la vaina del recto anterior, la vaina posterior del recto y la parte del transverso que se vuelve medial detrás del recto abdominal. Y aquí es por donde van a pasar los nervios y la zona correcta para hacer un bloqueo para estos nervios. Así que... Justo ahí. Y aquí solo vamos a poner 10 cc. Y así tenemos un bloqueo en todo el lado, y ahora vamos a hacer el lado contralateral. De nuevo, vemos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. Entramos perpendicularmente. Vemos la aguja mientras pasa. Llegamos al TA y, en cuanto sentimos un leve clic justo ahí, hacemos 20 cc. Y siempre lo hacemos antes de la cirugía, y prefiero hacerlo guiado por ultrasonidos porque así veo exactamente dónde se deposita la anestesia. Cuando terminamos, pasamos a la vaina posterior del recto de este lado. De nuevo, vemos el recto, el borde lateral del músculo recto abdominal y el transverso abdominal justo detrás. Y vemos la punta de la aguja justo ahí. Así que vamos a poner 10 cc allí. Perfecto. Y al menos en mis pacientes, esto proporciona un control del dolor excelente. Y esto es todo en cuanto a los bloqueos. Ahora vamos a preparar al paciente y ponerlo en la posición correcta.

CAPÍTULO 3

Vale, ahora vamos a colocar al paciente en la posición correcta. Para esto, usamos los estribos. Los estribos son una alternativa, pero también lo hemos hecho con la mesa de operaciones que tiene las patas abiertas, y simplemente las doblábamos hacia atrás. Simplemente me resulta más cómodo para esta situación. Así que tenemos que asegurarnos de dónde está el borde de la camilla, y vamos a tirar del paciente hacia abajo, hasta que sus glúteos queden en el borde de la cama. Es importante que el sacro esté en buen contacto con el cojín. ¿Listo? Tres, dos, uno. Vale, me aseguro de que los glúteos estén en el sitio correcto. Correcto. Y ahora colocamos las patas en los estribos, asegurándonos de que estén cómodas, que no estén dobladas ni nada. Y vamos a bajar los estribos lo más abajo que podamos. Y esto nos va a proporcionar este ángulo aquí donde tendrá lugar la mayor parte de la movilidad. Necesitamos este ángulo aquí, y las piernas deben estar por esta razón, un poco con hiperextensión, pero la columna está alineada con el resto del cuerpo, así que mis pacientes nunca se quejan de dolor de espalda ni nada parecido. Y así es como se organiza el paciente antes de la cirugía. Y hacemos una rotación suave de la extremidad, medialmente, para asegurarnos de que el muslo no esté también en el camino de la cama. Y los brazos pueden estar extendidos. Y así es como se ve el ajuste final del paciente.

CAPÍTULO 4

Muy bien, el paciente está bien listo. Todo está cubierto y estamos listos para empezar. Lo primero es que tenemos que asegurarnos dónde vamos a hacer la primera incisión. Así que tenemos que marcar nuestras estructuras óseas. Así que queremos saber dónde están nuestros ASIS. Está el ASIS del paciente izquierdo, el del paciente derecho y el pubis está más o menos aquí. Y esta es nuestra línea media. Así que queremos estar dos centímetros por encima del pubis. Así que ahí ves dos centímetros, y aquí es donde se hará la primera incisión. Vamos a usar un trocar de ocho milímetros. Y siempre me gusta, a pesar de haber hecho ya los bloqueos TAP, usar un poco de anestesia local, que sigue siendo del lote de la primera preparación que hicimos. Así que hacemos una incisión de ocho milímetros. Intento que mi campo quirúrgico sea lo menos sanguinario posible, y vamos a hacer una disección roma hasta llegar a la fascia anterior, y ponemos el primer separador en S, y luego el otro retractor en S, lo que creo que es la fascia de Camper, al final. En la parte trasera, y vamos a abrir suavemente el músculo. Cuando veamos grasa, vamos a introducir el separador. Así que vamos a... Para asegurarnos de que se ve adecuadamente, vamos a demostrar que estamos realmente en la gorda justo ahí. Así que puedes ver la grasa preperitoneal. Sí, justo ahí, y los músculos bien separados. Así que no tenemos que hacer nada más. Entra el puerto, separadores fuera. Vamos a meter la lente por el puerto y asegurarnos de que seguimos en este buen plano preperitoneal. Son 12 mmHg. Y luego ves el tejido areolar formándose muy bien delante de nosotros, y hacemos este movimiento lateral, avanzando muy suavemente. En este punto, no reconozco ninguna de las estructuras que tengo delante, pero sé que encima tengo el músculo. Déjame ver. En realidad somos fascia transversal, y aquí en la parte inferior lo que estoy muy seguro será el ligamento umbilical mediano. Así que ahora estamos con la lente de 30 grados, y miramos hacia arriba. Y voy a retroceder un poco para mostraros el espacio que acabamos de crear. Vale, permitimos que la insuflación funcione un poco más. Vamos a trabajar un poco más hacia nuestro lado izquierdo. Se puede ver que el espacio se está desarrollando muy bien. Y ahora vamos a desarrollar un poco más. A la derecha. Y solo pido un poco de agua caliente que voy a usar para limpiar un poco las lentes. ¿Solución? Vamos a limpiar la lente para tener una buena vista. Y ahora mismo, nuestro objetivo es crear suficiente espacio para poder entrar en mis otros dos puertos de trabajo, que serán... Dos centímetros por encima del inicial, seis centímetros a la derecha. Así que vamos a mirar con la cámara, y va a estar justo aquí a la izquierda, y justo aquí más o menos a la derecha. Y creo que ya hemos hecho suficiente disección, pero solo voy a asegurarme de no tener que repetir este paso. Vale, esta es la línea media. Puedes ver la línea media ahí arriba. Y... Por aquí. Así que, doctora Scarlett, por favor, tome este objetivo. Vamos a analizar un poco más este lado. Y siempre me pregunto por los vasos epigástricos porque no puedo verlos directamente como cuando entro por el espacio del rerecto. Por eso siempre uso trocaros sin cuchilla incluso cuando hago esta laparoscopía, porque no quiero pasar accidentalmente un filo afilado por este puerto. Así que creo que ya he hecho suficiente disección. Déjame ver el local, y quiero ver la punta de mi aguja entrar, y ahora sé por dónde va a salir mi puerto. La doctora Scarlett va a sostener esto en el lugar adecuado. Déjame ver la aguja. Quiero decir, el cuchillo. Hagamos una incisión de ocho milímetros para colocar nuestro segundo puerto. Kelly. Ahora este puerto está en marcha. Vamos al otro lado. Dr. Alex, tómalo. Local. Vale, tenemos que dejar esto un poco de encima. Vale, suelta un momento. Esto debería ir un poco más atrás. Local. Gracias. Ahí vamos. Sí, justo ahí. Puedes ver la punta de la aguja saliendo justo ahí. Así que vamos a hacer el cuchillo. Gracias. Y ahora tenemos nuestros puertos puestos, y el resto del trabajo puede realizarse mediante cirugía robótica. Así que ahora es hora de atracar. Asegurémonos de que no salga nada y vamos a acoplar.

CAPÍTULO 5

Eso está bien. Vale. Así que esto es el aspecto final, y estamos listos para empezar. Es hora de que vaya a la consola. Muy bien.

CAPÍTULO 6

Aquí vemos lo que creo que es el ligamento umbilical medio en la parte inferior. Tenemos la fascia transversalis en la parte superior. Creo que estamos en el plano correcto, pero necesito reducir este exceso de grasa. Así que al principio es normal sentirse un poco claustrofóbico en este procedimiento. Pero con el paso del tiempo, la sensación desaparece. Ahí vamos. Así que este es el avión correcto. Así que lo que queremos es mantenernos cerca de la fascia transversal y seguirla hasta que veas que se condensa y se convierte en la vaina posterior del recto. Y queremos mantenernos muy cerca de la vaina posterior del recto. ¿Juan Pablo? Vale. Así que... Vamos a limpiar la lente ahora que hemos ganado un poco más de espacio. Aquí se puede ver muy bien la fascia transversal, cómo se condensa y se convierte en la vaina posterior del recto. Así sabemos que aquí somos cien por cien preperitoneales, detrás de la fascia transversal, una de las capas de la fascia transversal. Y lo que vamos a hacer es trabajar para estar cerca de la vaina posterior del recto. Y esta parte central, lo que yo llamaría la zona uno de la disección, que viene desde la pelvis hasta que encontramos el ombligo, es la parte más fácil de la cirugía, pero también es la parte en la que las cosas pueden salir mal. Esta es la parte en la que, si te precipitas, si lo haces rápido, puedes tener un neumoperitoneo prematuro no intencionado. Y esto no va a hacer imposible la cirugía, pero seguro que complicará un poco las cosas. Me pasa todo el tiempo, y espero que hoy no me pase. Así que vamos a hacer cortes muy precisos aquí, y nos mantendremos cerca de la línea media. Y queremos que toda esta grasa y todo este epimisio de la línea media... De la fascia, lo siento, porque esta es la mejor manera de exponerla y asegurarse de dónde se está realizando la disección. Nos estamos acercando al umbligo. Y esta es una disección bastante hemostática porque no hay vasos sanguíneos grandes en esta zona en este momento de la cirugía. Cuando avancemos más en el abdomen, encontraremos algunos de los perforadores alrededor del umbligo que, efectivamente, provocarán un poco de sangrado al diseccionar alrededor de ellos. Un poco de contratracción. Vamos a dar la vuelta. Y simplemente le muestro al avión que quiero ir, y el neuoperitoneo hace parte del trabajo por mí porque cuando siento que está un poco atascado, hago así, y entonces ves que el neuoperitoneo sigue abriendo el espacio y mostrándome el camino. Se trata solo de tener paciencia. Sí. Esta parte es muy entretenida. Ya se puede ver que este tipo tiene una línea media muy patológica. Tiene un defecto de hernia aquí, y se puede ver cómo la fascia está muy floja. Y cuando aplico presión o contratracción, se afloja y se invierte muy fácilmente. Y esto me lleva a las indicaciones de este procedimiento. Normalmente realizamos este procedimiento en pacientes que tienen hernias de la línea media por encima del ombligo, que también pueden presentar otras patologías de la línea media, como defectos de hernia de queso suizo como este, pacientes con hernias epigástricas y diástasis del recto abdominal. Y hasta ahora hemos tenido más indicaciones para este procedimiento a medida que avanza el tiempo porque ahora lo hacemos para hernias incisionales, para hernias umbilicales recurrentes, y exploramos las posibilidades, solo para evitar sacrificar el espacio del reretrorecto, probablemente en escenarios que no lo merecen. Probablemente aquí está la hernia umbilical. Nos estamos acercando. Ya se puede ver la línea alba patológica que tiene este paciente. Estos son los perforadores de los que te hablaba. Y esta es la hemorragia de la que te hablaba. Se resuelve fácilmente. Parece que podría ser el ligamento umbilical medio o el uráchus, pero parece que viene de lateral. Por lo tanto, es más probable que el ligamento umbilical medio derecho del paciente sea el ligamento umbilical medial. Y vamos a limpiar la cámara una vez más. Y esto va a sonar muy repetitivo. Pero solo se trata de abrazar la vaina posterior del recto y avanzar por este plano. Es importante no dejar esta grasa aquí porque no queremos que haya grasa entre la fascia y la malla. Ahí vamos. Aquí tienes más de estos perforadores de los que te hablaba. Estos son los principales responsables del sangrado en este procedimiento, así que solo tenemos que tener cuidado con ellos y hacer una hemostasia adecuada cuando los encontremos. Cuando hago esta disección, siempre pido a alguien en la mesa quirúrgica que se asegure de que no me queme la piel umbilical, y lo hacen muy suavemente para no alterar mi campo quirúrgico. Luego ves los ligamentos umbilicales. Así que solo están confirmando que estoy lejos de la piel, y estamos a punto de diseccionar el defecto de la hernia umbilical. Aquí es donde conseguiré la mayoría de las aberturas peritoneales. No es el fin del mundo, pero prefiero no tenerlos. Y vamos a trabajar para reducir el contenido de la hernia. Estoy teniendo una colisión con mi brazo derecho. Genial. Genial. Así que ahora seguimos y estamos pasando de la zona uno a la zona dos de la disección, que está por encima del umbligo. Y este tipo tiene una grasa muy obediente. Es grueso y agradable para proteger la entrada no intencionada en la cavidad peritoneal. Hagamos lo mismo aquí. Tomemos un momento para ampliar un poco nuestra disección. Y sigamos. ¿Juan Pablo? Aplica una presión suave, una presión suave en esta zona para reducir el ángulo, y así puedo evitar una colisión. Perfecto. Perfecto. Gracias. Así que, la razón por la que le pedí que aplicara una presión suave es porque este paciente tiene una pared abdominal muy flexible, y el neumoperiteo empuja los músculos y la fascia lejos de mi campo quirúrgico, creando así colisiones fuera, en la mesa quirúrgica de mis instrumentos, con las piernas del paciente. Así que esto se corrige fácilmente disminuyendo este ángulo, y por eso presiona muy suavemente. Pero también ser consciente de que si presiona demasiado fuerte va a ensuciar mi cámara o comprimir demasiado mi espacio. Va muy bien. Vale. Y solo asegúrate de que estamos cerca de la fascia. Bien apretado. Línea alba muy patológica. Tenemos este perforador aquí. Vamos a ocuparnos de ello. Y ahora estamos diseccionando en la zona dos. Vamos a cambiar el ángulo para ver si puedo ofrecer mejor visibilidad. Sí. Parece que podría ser un poco mejor para esta parte de la cirugía así. Y trato de usar la menor energía posible. Si no tengo un vaso sanguíneo grande para coagular, prefiero usar solo tijeras frías porque cuando no tenemos neumopistoneo siempre pienso que podría haber intestino justo debajo de donde se está haciendo la disección. Así que no quiero que toda esta energía vaya a la cavidad abdominal y provoque una lesión, una lesión intestinal o una lesión intestinal no intencionada en mi paciente. Por cierto, este paciente es médico. Es ginecólogo. Está muy contento de que su vídeo vaya a estar en una plataforma donde otros cirujanos podrán aprender a realizar estos procedimientos, con suerte. Sí. Bien. Y se trata de ser paciente, meticuloso, cuidar no tener mucho sangrado, no entrar en el abdomen sin querer. Y la zona dos de la disección es probablemente la que conocemos mejor, porque quienes sí realizan rutinariamente eTEP Rives-Stoppa, este es el plano al que estamos acostumbrados a diseccionar, dado que aquí es donde hacemos el cruce. Puedes ver la diástasis que se delimita aquí. Cuando comparo esto con T-A-P-P con TAPP, creo que es una forma más completa de reparar la línea media. Además, creo que proporciona una mejor exposición porque estás en el centro, así que puedes ver de forma más simétrica. La simetría en mi mente es muy importante. No sé por qué. Y también creo que desarrollar el espacio preperitoneal dentro del espacio preperitoneal que viene de él y no de la cavidad abdominal, es un poco mejor porque el neumoperitoneo está trabajando a tu favor y no en tu contra. Creo que ahora estamos bastante altos en el abdomen. Juan Pablo, ¿puedes mostrarme dónde está el proceso xifoide? Otro perforador. Así que estamos cerca del proceso xifoide. Probablemente solo... Voy a subir un poco más para asegurarme de que realmente hemos llegado al final de la diástasis. Y normalmente, la diástasis se vuelve muy estrecha, pero este tipo tiene una diástasis enorme, y aquí tiene otro pequeño defecto de hernia. Y esta es otra ventaja de la eTEP preperitoneal: también podemos tratar la patología oculta de la línea media. aunque no presentan muchos síntomas, creo que algunas de estas hernias pueden crecer en el futuro si no se tratan. Y si vas a operarte en el espacio preperitoneal, mejor asegurarte de que todo esté bien protegido o reforzado con malla. Vale. Demos un paso atrás y veamos de dónde venimos. Así que, vamos a limpiar la cámara. Gracias. Para nosotros, la zona uno de la disección, que será este triángulo que estoy creando aquí. Encima de aquí, verás lo que es la zona dos de la disección, que está encima del ligamento falciforme a lo largo de toda la línea media. Y ahora tenemos que ir a la zona tres de la disección, que es como nuestros amigos de Madrid llamaban la zona del desierto, que es el espacio comprendido entre las púas laterales y la púa central del tridente graso. Así que al principio, intentábamos ir directamente desde aquí y hacer una disección lateral, que creo que en este tipo, debido a su peritoneo muy bueno, podría ser posible. Pero hay algunos pacientes cuya grasa preperitoneal no es tan flexible, así que tenemos que hacer otras maniobras para mantenernos en el plano correcto. Estas maniobras consistirían en llegar aquí temprano, antes de... Ahí puedes ver... Incluso se puede ver un lazo intestinal en la parte trasera. Así que, lo que hacemos es ir aquí y cavar una cueva en el espacio pretransversalis. Déjame mostrarte cómo lo hacemos. Se puede ver lo bien que se ve en este tipo aquí. Se puede ver que el peritoneo es muy fino aquí. Pero si al principio optas por un lateral. Y si pasas de la punta lateral a la central del tridente graso, te resultará mucho más fácil porque aquí llegamos al espacio pretransversalis antes de que la fascia transversalis se fusione densamente con las otras aportaciones que forman la vaina posterior recta y eso puede ser demasiado condensativo, dificultando la creación del espacio. Necesito aumentar mi exposición. Así que, lo que queremos hacer es como si estuviéramos raspando la vaina posterior del recto, la fascia transversal. Y esto va a abrir poco a poco este buen avión para nosotros, que para mi sorpresa, no es tan fácil de ver en este paciente. Pero tened paciencia conmigo un momento porque a medida que avance esta parte, se va a hacer más evidente y fácil. Ahí vamos. De momento, de momento está bien. Y puedes ver cómo, aquí está el peritoneo, es grueso, más, más fusionado. Pero si pasas de lateral, vas a encontrar un plano mucho más fácil de diseccionar. Por eso siempre empiezo aquí, empiezo lateral y luego vuelvo hacia atrás en medial. Los mismos principios que en TAR, como nos enseñaron Conrad y Yuri. Y cavas esta cueva, sigues y sigues adelante, y dejas que el neumoperitoneo o la presión de CO2 hagan parte del trabajo por ti. Es solo cuestión de tracción y contratracción. Vale, esta zona es realmente dura. Este tipo tiene un peritoneo delgado. Peritoneo delgado, delgado, delgado. Así que solo tenemos que ir muy despacio, muy despacio, y esperar a que el CO2 nos muestre el avión. Vale. Y ahora podemos empezar a conectar los puntos. Cuanto más avancemos, especialmente cuando superemos la cicatriz umbilical, más fácil será esta parte de la cirugía. Ahí vamos. Bien. Tienes que seguir hacia donde te demuestra que quiere, que quiere ir. Si ves que los tejidos se están desgarrando o se está volviendo demasiado fino, probablemente sea un buen lugar para parar, reagruparte y elegir otro sitio para continuar la disección, tal como estamos haciendo ahora mismo. Por ejemplo, esta parte, a diferencia de la mayoría de los casos, resulta mucho más fácil cuando la hacemos cerca de la línea media por alguna razón. Y aquí, el peritoneo es muy fino, así que voy a ir aquí y esperar un rato, mientras el neumoperitoneo me permite entrar en el plano correcto. Alejandro, Scarlet, Claudia, ¿alguna pregunta? Así que ahora preguntan por los límites de la disección. Así que la zona uno está hasta el xifoide encima del... Quiero decir, zona dos en la parte superior del ligamento falciforme, y zona tres en el borde lateral del ligamento falciforme, pero nunca pasamos del transverso abdominal porque estas hernias nunca requieren una disección mayor que eso. Normalmente son hernias bastante pequeñas. Aunque este chico tiene una diástasis enorme, las hernias que normalmente tratamos con esta técnica son más pequeñas. Cambiemos la opinión. Vale. Como he dicho, a medida que nos acercamos a la cima, la disección se vuelve más fácil porque ahora estamos en una zona con más grasa espesa. Y permite una disección más rápida. Y al final, esto merece la pena porque no tengo que pasar mucho tiempo cerrando alquileres. Tengo sangrado aquí, debería estar relacionado con este vaso de aquí. Sí. No tengas miedo de dominar el peritoneo. Solo ten mucho cuidado con la contratracción, pero creo que es necesario mostrarte el avión. Si lo haces con cuidado, casi siempre no se rompe. ¿Ves? El neumoperitoneo hizo el trabajo aquí. Así que esta vez, ni siquiera vi el transverso del abdomen. Muy bien. Parece que tengo suficiente espacio para una buena malla. Volveremos a eso en un momento. Solo un poco de grasa. Muy bien. Así que, de nuevo, ir lateral y volver a la medial, es esencial. Aquí, si entro por este orificio, voy a estar en el espacio retrorecto, así que no quiero ir ahí. Quiero seguir hasta encontrar la gruesa vaina posterior del recto, que está justo aquí, y este es el espacio que quiero desarrollar, justo ahí. Porque todo este procedimiento es solo para preservar el espacio del retrárecto para escenarios de hernia más merecedores. Muy suavemente, vamos a cavar esta cueva, excavar lateralmente como si la estuviéramos raspando de la vaina posterior del recto recto, y luego dejar que el neumooperitoneo haga parte del trabajo. Trabaja un poco median. Y luego corta aquí. Y ahora repite exactamente lo que acabamos de hacer. ¿Las pantallas están bien? No resultó ser el caso más fácil porque el peritoneo es muy frágil y tengo que ir muy despacio, pero me alegro de que estemos avanzando. Y esto demuestra mi punto. Que si vas a la lateral, verás, se abre mucho más fácilmente. Y mientras abres esto, el neumoperiteo está haciendo parte del trabajo aquí. Dejo esto hacia el final, pero sé que la presión de CO2 me está ayudando a desarrollar parte de eso, epimisio entre la fascia transversal y el peritoneo. Vale, retrocedamos un poco. Vale, vamos por aquí. Mira, y cuando ves esto, es tentador ir y cortar aquí, pero en realidad donde tienes que cortar es aquí, porque quieres que el peritoneo esté lo más entero posible. Vamos. Vamos. Muy bien. Muy bonito, sin duda. Este lado estaba mucho mejor ahora que estoy calentado. Oh. Vale. Ahora tengo que cerrar este alquiler al final. Puedes ver cómo, cuando ganas un exceso de confianza, estos pequeños accidentes pueden ocurrir. No es gran cosa. Así que esto es bueno porque ahora puedo mostrarte lo que hago con esto. Así que si ahora mismo veo este alquiler, me enfado y trato de analizarlo porque quiero enmendar mi error, lo voy a hacer más grande. Así que, ahora mismo, lo que debería hacer es olvidarme completamente de ello y analizar en otro sitio. Así que voy a ir aquí, y lo que voy a hacer es aflojar el peritoneo. Y al aflojarla, voy a liberar tensión en el llanta de alquiler o en su alrededor, lo que hace menos probable que la haga más grande y empeore las cosas. Así que ahora, aflojo este lado. Estoy relajado aquí. Así que puedo ir por aquí. Eso es todo. Esto es algo que 2-0 Vicryl puede solucionar. Así que mi disección suele parar cuando veo al ayudante, pero no creo que lleguemos tan lejos. Cueva muy bonita. Muy agradable. Solo me aseguro de que todo esté bien simétrico. Ah, ya ves. Ahí hay un ayudante de enseñanza. Aquí mismo. Vale. Así que voy a usar un poco de energía porque tengo la grasa justo detrás de mí, y eso lo protege todo. Y va a hacer que esta parte sea muy agradable de ver. Entonces, Juan Pablo, ¿puedes enseñarme el proceso xifoide, por favor? Ahora estamos bastante cerca. Sí. Vale, esto parece la grasa alrededor del proceso xifoide, esto de aquí. Así que aquí es donde voy a parar. Y demos un paso atrás y veamos el espacio que acabamos de diseccionar. Es muy bonito y ancho. Tenemos suficiente espacio para poner una malla de buen tamaño. Y cuando haces incisiones o recurrentes, y tienes grandes desgarros peritoneales, el peritoneo es súper, súper generoso porque es tan suelto y abundante. Si haces una disección lo suficientemente buena, podrás cerrar casi cualquier cosa sin tener que sacrificar la fascia. Vale, así que vamos a, eh... ¿Qué tal si empezamos a cerrar? Solo hago agujeros. 2-0 Vicryl, por favor, y bajemos la presión a diez. Así que aquí está el límite de la diástasis. Aquí puedes ver músculo, y tienes una contracción muscular, y luego aquí, ninguna contracción muscular. Así que aquí dentro tienes... Muy bien. Así que puedes ver cómo la diástasis se estrecha aquí. Fibras musculares aquí, fibras musculares aquí y la diástasis en la parte superior. ¿Cuál es la presión ahora mismo? ¿Diez? Diez. Bajémoslo a ocho. Las tijeras ya no son afiladas. Así que este sale y entra el número uno V-Loc.

CAPÍTULO 7

No presiones aquí. No lo hagas. Gracias. Así que en algunos casos, hacemos la plicatura inversora de Inan, que será una plicatura en la que haremos una sutura de colchón corriendo que invierte el exceso de fascia hacia el espacio extraperitoneal. En este tipo ya veo que la diástasis es tan amplia que no sé si voy a tener éxito con eso. Y mi objetivo principal es restaurar, fisiológica y anatómicamente, su línea media reaproximando a la línea media tanto la vaina del recto anterior como posterior. Y siento que, debido al ancho de la diástasis, no podré proporcionar eso al final con esta reparación o con ese tipo de cierre. Así que voy a hacer la sutura normal de corrida, el cierre que normalmente hacemos para las hernias. Veremos si al final tengo espacio para mostrarte cómo es la plicatura inversora de Inan. Si no, siempre puedes consultar otros vídeos que tenemos en YouTube donde lo mostramos constantemente. Probablemente usaremos tres de estos. ¿Vale? ¿Juan Pablo? ¿Sí? Probablemente usaremos tres de estos. Y ahora que hemos quitado la mayor parte de la sutura de nuestra línea visual, vamos a apretar la sutura secuencialmente. Así que distribuimos la presión a lo largo de la línea media. Sí, puedes ver esta fascia patológica por aquí. Tengo una colisión en el brazo derecho. Normalmente es el muslo. Vale. ¿Puedes, puedes cortarlo? Corta la pierna. Se puede ver cómo, tras el cierre, el espacio se está volviendo muy estrecho porque ahora los músculos están juntos. Así que, por supuesto, este paciente va a tener una cresta subcutánea después de la cirugía. Pero hablamos de esto en las consultas previas, y le aconsejé que sería normal. En unas semanas, va a desaparecer casi por completo, y a él le parece bien. Muy bien. Acercándome a la hernia. De hecho, voy a hacer la hernia con la más nueva. ¿Vale? ¿Podéis prepararlo? Y... Espera, espera. Porque ahora el espacio es súper estrecho. Vale. Vale, ¿podemos subir la presión a diez otra vez? Vamos a hacer el atornillador. Así que ahora mismo, Juan Pablo Saucedo está aplicando un poco de presión en el exterior para disminuir el ángulo pronunciado con el que estoy haciendo la sutura, y esto está resolviendo el problema de la colisión externa. Si miras, hemos tenido muy pocas colisiones. No hemos tenido tantos en absoluto. Vale, para un momento. Sí. Gracias. Así que vamos a intentar ponerle un ombligo otra vez. Así que lanzamos el hilo de aguja a través de ella. Pero no ahora. Todavía no. Todavía no. Así que solo cerrando su enorme diástasis y su hernia, el espacio se redujo muchísimo. Esto es solo para que podamos hacernos una idea de lo flojo y flácido que estaba su abdomen. Vale, ahora hagamos la hernia. Así que empuja el umbligo. Eso es todo. Vale. Voy a coger algo muy superficial. Asegúrate de que la sutura no atraviese la piel. Espera un segundo. Déjame coger la aguja otra vez. Un poco de presión. Gracias. Vale, asegúrate de que la aguja - la sutura no atraviese la piel. No, no lo es. Todo bien. Muy bien. Sigamos. Sí, esta parte de la cirugía es un poco tediosa, pero te aseguro que al final merecerá la pena. Ayuda. Baja la presión a doce para ver si tengo más espacio para trabajar, porque se está poniendo un poco apretado. Para asegurarme de no bloquear accidentalmente la sutura, siempre tienes que alejarte del loop. ¿Hasta dónde voy a hacer la plicación? Hasta el final de la diástasis, o hasta que se me acabe la fascia en la línea arqueada. Algunas personas me han preguntado si me preocupan las lesiones de vejiga al entrar por primera vez. Y sinceramente, no lo sé. Simplemente pido a mis pacientes que orino antes de la cirugía, y normalmente está bien. Y soy muy suave cuando hago la disección inicial, y nunca la hago hacia la vejiga. Yo siempre lo hago hacia delante. Así que... Estoy teniendo una colisión aquí, así que necesito mejorar el ángulo. Vale, ahora creo que... Sí, eso es. Esa es mi línea arqueada. Hasta ahí puedo llegar. ¿Ves? Ya no hay fascia debajo de esto, así que no hay nada más que complicar. Si no, los puntos solo se harán en el músculo, y esto solo va a causar dolor. Así que ahora mismo, voy a volver atrás y reforzar la forma en que he entrado. Pero primero, vamos a tratar este último hilo de sutura. Voy a suturar de nuevo por ahí. ¿Puedes mirar el ombligo, asegurarte de que no lo atravesé? ¿Todo bien? Sí. Gracias. ¿Podemos preparar una regla, por favor? Córtalo por la mitad longitudinalmente. Vamos a sacar esto. Salen las suturas, entra la regla. Soporte de agujas. Gracias.

CAPÍTULO 8

Esto me ha estado molestando. Sí. Sí. Vale. Así que hasta aquí. Aquí mismo, serán quince. Sí, supongo que vamos a... Vamos a hacer todo el asunto. ¿Vale? Va a ser... Sí. Veinte... Hagamos veintiocho de... Sí, veintiocho por quince. ¿Vale? Así que Juan Pablo va a cambiar los guantes, ya que es nuestra práctica para evitar la contaminación por hernia. Esta es una malla macroporosa de polipropileno de peso medio, ya que es mi preferencia para la gran mayoría de mis casos de hernia ventral. Y ahora mismo está haciendo una demostración perfecta de cómo recortar la malla para que encaje bien en el espacio que acabamos de crear. Así que, aunque no es obligatorio arreglar la malla, prefiero colocarla bien plana contra la fascia porque si se adhiere al peritoneo temo que pueda tener algunos dobleces o torsiones, y la fascia es más sólida y creo que una superficie mejor y más estable para arreglar.

CAPÍTULO 9

Vale, vamos aquí. Vamos aquí. Ya veo que tendremos que alargar un poco la disección, pero no pasa nada. Se nota que es una tijera vieja. Vale, vamos a tener que hacer este espacio un poco más amplio. Quizá luego tenga que usar las tijeras, ¿vale? Sé que muchos de vosotros pensáis que este es un procedimiento muy complejo para hernias muy simples, pero no se trata solo del defecto de la hernia pequeña. Esto va sobre la pared abdominal en su conjunto. Y creo que esta cirugía para pacientes con líneas medias patológicas proporciona una reparación más saludable. Y también, creo que este es un procedimiento de entrada para - podemos ampliar nuestras indicaciones para esta cirugía. Creo que podemos hacerlo en hernias grandes y escenarios más desafiantes y obtener buenos resultados. Vale, echemos un último vistazo. Creo que tenemos que trabajar un poco aquí con la malla. Dame las tijeras, por favor. Así que eso me hace más feliz.

CAPÍTULO 10

Así que ahora estoy volviendo a fregar solo para hacer una maniobra en la que vamos a lidiar con el neumoperitoneo.

CAPÍTULO 11

Así que lo que vamos a hacer es hacer un pequeño orificio en el peritoneo para insertar la cánula. Gracias. Así que vamos a hacer un pequeño agujero aquí, un agujero intencionado. Pero hacemos el agujero detrás de esta grasa, así que hay como un túnel que protege la cavidad del contacto con la malla. Y esto es solo para insertar una cánula que me ayude a aspirar el exceso, o el neumoperitoneo restante en la cavidad abdominal. Es muy, muy pequeño. Vale. Traeré la cánula, le saco el aire. Y poco a poco se pierde el neumoperitoneo. Y eso es todo.

CAPÍTULO 12

Así que hoy, los dos principales retos que nos enfrentamos son que este paciente no tenía realmente un área pretransversal muy accesible, y el peritoneo era muy frágil. Y desarrollar la zona tres, especialmente en el lado izquierdo, fue un poco más complicado. Tuvimos que ser muy pacientes. Tuvimos que permitir que el neumoperitoneo trabajara un poco para nosotros en el desarrollo de este espacio para mantener su integridad y minimizar las rentas peritoneales al mínimo. Y lo segundo muy complicado es que este paciente tenía una diástasis muy amplia, y usamos una sutura autobloqueante no absorbible número uno. Y creo que, como prehabilitamos al paciente con Botox, reaproximar los músculos a la línea media no fue muy difícil. Además, el paso clave para este procedimiento, cuando intentamos reaproximarnos a la diástasis amplia o a los defectos de hernia anchas, es hacer varios movimientos de sutura y luego tirar y atarlos gradualmente para que la presión se distribuya o la tensión a lo largo de toda la línea del cierre y no solo en una zona específica que pueda causar mucha tensión y fractura en la fascia. Así que antes de la cirugía, ingresamos a los pacientes el mismo día que se realizará la operación. Como ya he mencionado, este paciente fue prehabilitado con cincuenta unidades de Botox cinco semanas antes de la cirugía. Aconsejamos a los pacientes seguir una dieta alta en fibra y baja en harina, con muchos líquidos, para que no se estreñan tras el procedimiento y se les permita hacer ejercicio y mantenerse tan activos como necesiten antes del procedimiento. Es un procedimiento nocturno. A veces incluso puede ser un procedimiento ambulatorio. Y luego los pacientes se van del hospital al día siguiente. Lleva un aparato, no porque me preocupe que vuelva a ocurrir, sino porque así se sienten más cómodos y más tranquilos para poder recuperarse en sus actividades. Les permitimos hacer cualquier cosa menos levantar, doblarse, empujar o tirar de cualquier objeto pesado. También evitamos que conduzcan siete días porque el tráfico denso o la conducción frenética pueden causarles tensión y molestias alguna. Les aconsejamos que eliminen el binder dos o tres semanas después del procedimiento, y se les permite empezar a hacer ejercicio, como ejercicios aeróbicos y levantamiento de pesas muy ligero en máquinas donde pueden aislar grupos musculares en lugar de tener que forzar el abdomen tres semanas después del procedimiento. Tras ocho semanas, pueden retomar al cien por cien sus actividades habituales. Así que los pacientes se desempeñan muy bien con esta cirugía. Les pedimos que le pongan una calificación el primer día postoperatorio y el séptimo día postoperatorio cuando vienen a nuestra consulta para la evaluación. Y como la cirugía se realiza en un área donde no hay haces neurovasculares, no hay estructuras nerviosas que puedas dañar o manipular con demasiada fuerza que puedan inducir dolor. No hay vasos sanguíneos grandes, así que rara vez hay sangrado en la zona operativa. Así que estos pacientes realmente no duelen mucho. Normalmente, solo toman analgésicos durante tres o cuatro días después de la cirugía. Estos son AINEs. Nunca receto opioides a mis pacientes. Y les pido que valoren la cirugía en términos de dolor con la escala visual analógica, y normalmente me dan una escala de dolor entre dos y tres en el primer día, y van a cero y uno al séptimo día. Así que realmente, realmente lo hacen maravillosamente. Así que, otra cosa de la que tengo que hablar es: ¿y si fuera yo? ¿Y si el paciente fuera yo? ¿Y si fuera un caballero con diástasis y hernia media? ¿Me haría esta cirugía a mí mismo? Y la respuesta es un sí absoluto. ¿Por qué? Porque preferiría que mi vaina posterior del recto estuviera sana. Preferiría que nadie me cortara la vaina posterior del recto, nadie diseccionara cerca de mis haces neurovasculares a menos que sea absolutamente necesario. Además, no querría ninguna malla intraperitoneal en el abdomen. Y lo más importante, no querría ninguna malla subcutánea que produzca un seroma, especialmente porque, señores, los pacientes masculinos lo hacen fatal con las SCOLA o la cirugía subcutánea. Así que definitivamente me haría un eTEP preperitoneal porque permite una restauración anatómica y funcional de la línea media, permite cerrar el defecto y permite colocar una malla de muy buena calidad en la subposición. Como ya he mencionado antes, la mayor advertencia de este procedimiento son las rentas peritoneales. Las rentas peritoneales son muy comunes, especialmente en la fase inicial de tu curva de aprendizaje, y algunas de estas rentas peritoneales serán muy amplias y difíciles de cerrar. Así que, cuando trates de rentas peritoneales, lo que aconsejo a mis colegas es que si tienes una renta peritoneal, no vayas directamente a diseccionarla para corregir tu error o cerrarla inmediatamente. Cuando tienes una renta peritoneal, tienes que diseccionar alrededor, porque lo que quieres es aflojar el peritoneo para disminuir la tensión en el anillo de la renta. Y una vez que hayas disecado alrededor y recuperado tu plano correcto, al final, cuando el peritoneo esté realmente flojo, puedes realizar un cierre y asegurarte de que tu malla sea completamente extraperitoneal. Otro problema es que cuando se realiza el cierre común, cuando se reaproximan los músculos y el exceso de fascia va a sobresalir hacia el espacio subcutáneo, los pacientes tendrán una cresta, como ocurrió en este caso. Así que realmente asesoré a mi paciente antes de la cirugía y le dije que iba a tener esta cresta. Así que cuando despierte, espera verlo, y sabe que esta cresta, en unos meses, desaparecerá por completo. Así que, mientras hables con tu paciente y le expliques lo que va a pasar y le asegures que esto va a ser normal y que va a desaparecer, se sentirá muy, muy cómodo. Una alternativa a esto es la plicatura inversora Inan. La plicatura invertida Inan es una técnica maravillosa en la que hacemos, una sutura que sutura la línea media vuelve a unir, pero lo hacemos en ese tipo de colchón corriendo en el que invertimos hacia el espacio extraperitoneal el exceso de fascia, para que no se abombe en el espacio subcutáneo y no crea una cresta, lo que proporciona un mejor aspecto estético del abdomen. Pero es muy difícil de realizar en pacientes con diástasis superior a cuatro centímetros, como fue este caso, y por eso decidimos no hacerlo hoy. Otra cosa muy importante son las colisiones entre los brazos del cirujano o los brazos robóticos con las extremidades del paciente. Por eso es importante tenerlas ligeramente abiertas y que tengas suficiente espacio para que los brazos se muevan. En la primera parte del procedimiento, como vas a diseccionar cerca de ti, el ángulo en el que se van a mover tus manos es un ángulo más abierto. Por lo tanto, es mejor que las piernas del paciente estén más juntas, para que tengas espacio para que los brazos se muevan a los lados. Y luego, más adelante en la cirugía, como tu objetivo estará más en el abdomen, tus manos estarán más cerca del cuerpo y estarán más juntas, así que puedes abrir las piernas del paciente y trabajar más cómodamente en esta zona. Además, cuando hacemos cirugía laparoscópica, aconsejo a los cirujanos que no metan los dedos dentro del instrumento porque esto limitará la movilidad de la muñeca. Cojo los instrumentos sin meter los dedos dentro del instrumento. Y además, no puedes sujetarlos así. Tenemos que aprender a trabajar con las manos como si estuviéramos en bicicleta y usar mucho los dedos para dar rotación al dispositivo. En cuanto a complicaciones, hasta ahora no hemos tenido ninguna complicación que nos obligue a reoperar o reingresar a un paciente en el hospital. Hemos tenido que cambiar dos veces a un eTEP Rives-Stoppa, o reparación preperitoneal transabdominal porque la integridad del peritoneo era difícil de alcanzar, y esto fue muy temprano en nuestra curva de aprendizaje. Nos preocupa que el peritoneo y la fascia transversal sean tan finos que la reacción inflamatoria de la malla que se integra en el tejido pueda superar esta fina capa y transmitirse dentro de la cavidad abdominal, y quizás desarrollar adherencias. Pero como no hemos vuelto a operar a ningún paciente, no sabemos si esto está ocurriendo. La forma en que lo vemos es igual que en un TAPP, o en las hernias inguinales, o en las ventrales. Sigue siendo una malla preperitoneal y debería comportarse exactamente igual que en TAPP para hernias inguinales o ventrales. No haría eTEP preperitoneal en pacientes que hayan tenido cirugía pélvica previa. Lo hemos hecho en algunas mujeres con cesáreas, pero requiere mucho tiempo desarrollar la fase inicial del procedimiento. Siempre acabamos con una rotura peritoneal muy grande en la cicatriz de la cesárea que luego podemos cerrar en el caso. Pero esto es muy difícil de manejar, así que no recomendaría a un cirujano en su curva de aprendizaje que lo haga muy pronto. No haría esta cirugía en un paciente que pueda beneficiarse de la separación de componentes para poder reaproximarse al defecto de la hernia. No haría esto en pacientes que hayan tenido cirugías intraabdominales extensas que puedan tener muchas adherencias en el peritoneo porque, como trabajas cerca del peritoneo es más fácilUrgencias que puedes lesionarte un intestino. Tampoco haría esta cirugía en pacientes con hernias grandes. Creo que para hernias grandes, mayores de seis centímetros, por ejemplo, el espacio retrorecto sigue siendo el rey de los espacios. Me piden que hable sobre el futuro de un eTEP preperitoneal. Actualmente empezamos a hacer esto en Guadalajara, México, hace tres años, y actualmente esta técnica se está haciendo en EE. UU., en América Latina, en Australia, se está llevando a cabo muy, muy bien en India y en muchos lugares de Europa. Cada semana tengo muchos amigos y cirujanos que me envían vídeos o me piden consejos sobre cómo hacer esta cirugía. Así que predigo que este será un procedimiento que, especialmente con la ayuda de plataformas robóticas, se llevará a cabo muy bien. Creo que seguirá siendo una alternativa válida para pacientes con hernias ventrales primarias, ya sea hernias umbilicales, epigástricas, para pequeñas hernias incisionales o pequeñas hernias recurrentes dentro del contexto de la diástasis. Creo que esta será posiblemente una técnica que tendrá una gran indicación en estos escenarios clínicos. Así que, en cuanto a los resultados postoperatorios con este paciente, pudimos verle antes de que regresara a su ciudad natal. De hecho, le vimos tres días después de la operación. Para entonces, el paciente, el médico, mencionó que no tomaba ningún analgésico. No tenía dolor prácticamente en el abdomen. Por supuesto, cuando subía y bajaba escaleras o cuando intentaba coger algo, recordaba que se había hecho una operación. Pero aparte de eso, estaba muy cómodo. Cuando examinamos su abdomen, la cresta ya había disminuido alrededor de un 50%, y estamos muy seguros de que en las próximas ocho a doce semanas desaparecerá por completo. Aún no hemos evaluado cuáles son los resultados en cuanto al dolor en la zona lumbar, pero sabemos con certeza que su diástasis y la hernia están muy bien reforzadas con una gran malla y un cierre y reaproximación adecuados de la línea media. Este fue un buen caso para presentar porque yo mismo me enfrenté a muchos de los retos durante el procedimiento que estoy seguro de que los cirujanos tendrán dificultades. Y tengo mucha esperanza de que verme luchar te inspire a ser aún mejor afrontando estos retos en tus propios procedimientos.