Roboterbasierte präperitoneale eTEP-Reparatur bei Nabelhernie und Diastase

KAPITEL 1

Hallo, ich möchte JOMI zunächst danken, dass sie mich eingeladen hat, an dieser Videoreihe teilzunehmen. Mein Name ist Hector Valenzuela und ich bin Chirurg in Guadalajara, Mexiko. Ich bin der Leiter der Bauchwandrekonstruktion im Hospital Angeles und werde heute einen Fall von präperitonealem eTEP, oder eTEP, präperitonealem vorstellen. Unabhängig vom Namen handelt es bei dieser Technik um eine extraperitoneale Zugangsoperation, die hauptsächlich im präperitonealen prätransversalis-Raum stattfindet. Präperitoneales eTEP ist eine chirurgische Technik, die wir vor fast drei Jahren begonnen haben. Wir haben unsere Ergebnisse in Surgical Endoscopy veröffentlicht, und diese Technik verwenden wir hauptsächlich bei Patienten mit mittelgroßen Hernien in der Mittellinie, die im Zusammenhang mit Diastase auftreten, und wir wenden sie sowohl bei männlichen als auch weiblichen Patienten an. Präperitoneales eTEP ist eine großartige Alternative, wenn Sie einen Leistenbruch reparieren möchten und keine Faszie, keinen Muskel durchtrennen oder in den Retrorektusraum gelangen möchten, in medizinischen Fällen, in denen der Hernie im Retrorektusbereich vielleicht nicht würdig erscheint. Präperitoneales eTEP ist eine chirurgische Technik, die wir üblicherweise aus einem suprapubischen Ansatz durchführen, obwohl unsere Freunde in Spanien den kranialen Ansatz für peTEP beschrieben haben. Wir platzieren normalerweise den ersten Port in der Mittellinie, einen Zentimeter über dem Schambein, und führen eine stumpfe teleskopische Dissektion durch, um das zu entwickeln, was wir als Zone eins der Dissektion betrachten, und erlauben uns dann, zwei Zubehöröffnungen zu platzieren, einen links und einen an der Seite, zwei Zentimeter darüber und sechs bis sieben Zentimeter seitlich, Das ermöglicht es uns, unsere Arbeitsarme während der laparoskopischen Operation zu platzieren oder den Roboter anzudocken und vom Becken bis zum Xiphoideus-Prozess zu arbeiten. Die Vorteile des präperitonealen eTEP wären, den Retrorektusraum zu erhalten und uns eine Reparatur von Mittellinienhernien durchzuführen, die mit einer Diastase rectus zusammenkommen könnten, sowie dass man keinen Muskel oder eine Faszie durchtrennen muss, um ein Sublay-Netz zur Verstärkung der Reparatur einzuführen. Die Nachteile dieses chirurgischen Eingriffs sind, dass die präperitoneale Schicht eine härtere Schicht zu entwickeln ist, das Peritoneum sehr fragil ist und bei manchen Patienten unvorhersehbar sein kann, und die Entwicklung von Peritonealrissen ist ein ständiges Problem, mit dem wir uns auseinandersetzen müssen. Die häufigsten Komplikationen bei dieser Operation sind genau große Peritonealrisse, die manchmal dazu führen können, dass Sie die Operation entweder in eine eTEP Rives-Stoppa oder eine transabdominale präperitoneale Reparatur umwandeln. Die Indikationen für dieses Verfahren in unserem Algorithmus waren ursprünglich für Patienten mit primären ventralen Hernien, obwohl wir in letzter Zeit unsere Indikationen auf Patienten mit Schnittbrüchen oder wiederkehrenden kleinen Hernien in der Mittellinie erweitert haben. Einige der Fallstricke oder Nachteile dieses Eingriffs sind, dass es für Patienten mit Hernien unterhalb des Nabels nicht sehr wirksam sein wird, da die Ergonomie eine Reparatur in diesem anatomischen Bereich nicht erlaubt. Eine weitere mögliche Herausforderung bei diesem Eingriff ist, dass Sie, wenn Sie zwischen den Beinen des Patienten stehen, entweder mit dem Roboter oder mit Ihren Arbeitsarmen kollidieren können, weshalb viele Chirurgen, die dies weltweit versucht haben, anfangs Schwierigkeiten hatten. Einige der Alternativen zu präperitonealem eTEP sind natürlich eTEP Rives-Stoppa, IPOM und SCOLA. Obwohl wir glauben, dass präperitoneales eTEP in einigen klinischen Fällen diesen Techniken überlegen ist, da es die Reparatur ermöglicht, ein Sublay-Netz durch einen extraperitonealen Zugang zu legen und sowohl gleichzeitig Hernien als auch Diastasis recti zu reparieren, ohne in den retrorektusen Raum einzutreten oder ein Netz entweder im subkutanen Raum oder im intraabdominalen Bereich anbringen zu müssen. Also, dieser Patient kommt von außerhalb. Er ist Arzt. Seine gesamte Pre-OP-Untersuchung haben wir über Zoom-Konsultationen durchgeführt. Er verbringt viel Zeit im OP. Er hat einen Nabelvorfall und hat in den letzten Monaten auch bemerkt, dass er starke Schmerzen im unteren Rücken entwickelt hat, besonders nach langen Eingriffen, und er spürt, dass es einen Zusammenhang zwischen dieser und seiner sehr breiten Rektusdiastase gibt. Der Hernie, es ist ein 3 Zentimeter langer, eingeklemmter Nabelhernie. Und bevor er nach Guadalajara kam, haben wir eine CT-Untersuchung gemacht, bei der man sehen kann, dass es eine 6-Zentimeter-Diastase gibt, und die Diastase reicht vom Xiphoid-Prozess bis 3 Zentimeter unterhalb des Nabels, und die Form seines Bauches ist komplett verändert, und es mangelt an Eindämmung wegen dieser sehr großen Rektumsmuskeldiastase. Wir haben die Optionen sehr ausführlich besprochen und dachten, dass er ein großartiger Kandidat ist, da es bei ihm keine vorherigen Bauchoperationen gab und sein primärer Hernie klein war und im Kontext der Diastase stattfand. Er war ein guter Kandidat für präperitoneales eTEP. Also haben wir eine vollständige Untersuchung gemacht. Ich habe vor dem Eingriff Botox injiziert, 50 Einheiten auf jede Seite des Bauches, weil die Diastase so breit ist, dass ich die Spannung in der postoperativen Phase verringern wollte. Also habe ich ihm fünf Wochen vor der Operation an fünf Stellen auf jeder Seite 50 Einheiten Botox injiziert. Die Operation findet also mit dem Patienten im Rücken statt. Seine Beine müssen in Steigbügeln, gespreizt. Es ist wichtig, dass die Oberschenkel leicht nach hinten gebogen sind, denn so können wir einen Arbeitsraum schaffen, in dem sich die Instrumente, falls es laparoskopisch sind, oder die Roboterarme während des Eingriffs frei bewegen können. Dieses Verfahren erfolgt mit dem optischen Port in der Mitte. Wir benötigen keine speziellen Ballons, um den extraperitonealen Zugang oder die erste Dissektion zu erzeugen. Und nachdem wir genug Platz geschaffen haben, haben wir in unserem rechten Arm ein Monopolar-Scherengerät und in unserer linken Hand das Bipolare. Es ist einfach ein fenestriertes bipolares Gerät. Und das ist alles, was wir brauchen, um die erste Sektion durchzuführen. Die Sektion findet in Zonen statt. Zone eins verläuft vom Schambereich bis zum Nabel. Zone zwei befindet sich über dem Falciformband vom Nabelbecher bis zum Xiphoideus. Und Zone drei wird lateral zum Falziformband liegen, medial zum Musculus transversus abdominis. Und dieser Bereich ist normalerweise der schwierigste Bereich zu diszieren, weil dort das Peritoneum ist – je empfindlicher, unvorhersehbarer und desto leichter einige Risse und Risse während des Eingriffs auftreten. Dafür gehen wir nicht von Zone zwei nach Zone drei, medial nach lateral, sondern betreten die lateralen Zinken des Fettdreizacks und zerschneiden den prätransversalis-Raum und bewegen uns von lateral nach medial in der prätransversalis-Schicht, um mit dem präperitonealen Bereich auf dem falciformen Bandment zu kommunizieren.

KAPITEL 2

Wir bereiten uns darauf vor, diesen Fall zu beginnen. Heute machen wir eine präperitoneale eTEP und in unserem Team haben wir Dr. Cristian Valenzuela, mein Bruder und der beste Anästhesist im Block. Ich habe Dr. Claudia, Dr. Scarlett, Dr. Alejandro, Dr. Juan Pablo Saucedo und Dr. Francisco Regin. Sie sind alle, die ersten drei sind Assistenzärzte und die anderen beiden sind meine Associates, und wir werden alle an dieser Operation teilnehmen. Das Erste, was wir mit dem Patienten machen, sind TAP-Blöcke. Ich halte es für sehr wichtig für das Schmerzmanagement nach der Operation. Ich sehe einen wichtigen Unterschied darin, wie sich die Patienten fühlen, und wir werden Ihnen zeigen, wie wir das tun. Der Patient ist bereits vorbereitet und wir haben eine Lösung mit 40 ml – 40 ml Kochsalzlösung, 20 ml Lidocain und Epinephrin sowie 20 ml Ropivacain. Das Erste, was wir machen, ist der TAP-Block, und was wir hier an der lateralen Bauchwand sehen, ist der äußere schräge, innere schräg und tiefer im Bauch, der Musculus transversus abdominis. Die Nervenzweige, die die Bauchwand empfindlich machen, liegen also zwischen der Transversus Abdominis und der internen schrägen Muskel. Deshalb blockieren wir die Transversus abdominis-Ebene. Die Nadel muss genau in der Mitte des Transducers sein, und wir beobachten, wie die Nadel in den Muskeln vorrückt, und wenn wir zum Transversus abdominis kommen, spüren wir ein kleines Klicken, und wir befinden uns jetzt in der Transversus abdominis-Ebene. Wir werden sehr schön sehen, wie sich eine Anästhesiepfütze zwischen dem internen Schrägen Bauchmuskel und dem Transversus abdominis bildet, was eine großartige Nervenblockade-Empfindlichkeit im unteren Bauchbereich ermöglicht. Aber die Äste von T10, T11 und T12 werden höher nach oben kommen, und deshalb bevorzuge ich es, einen Block in der hinteren Rektusscheide zu machen. Hier sehen wir also den rectus abdominis, die vordere rectusscheide, die hintere rectusscheide und den Teil des Transversus, der hinter dem rectus abdominis medial wird. Und hier werden die Nerven hindurchlaufen und der richtige Bereich für eine Blockade für diese Nerven sein. Also... Genau da. Und wir machen hier nur 10 cm³. So haben wir eine Verstopfung der ganzen Seite, und jetzt machen wir die kontralaterale Seite. Auch hier sehen wir äußere schräge, innere schräg und transversus abdominis. Wir gehen senkrecht hinein. Wir sehen die Nadel, wie sie hindurchgeht. Wir erreichen den TA und sobald wir dort ein leichtes Klicken spüren, machen wir 20 cm³. Und wir machen das immer vor der Operation, und ich bevorzuge es, ultraschallgeführt, weil ich so genau sehe, wo die Anästhesie abgegeben wird. Wenn wir fertig sind, gehen wir zur hinteren Scheide rectus auf dieser Seite. Wieder sehen wir den Rectus, den lateralen Rand des Musculus rectus abdominis und den Transversus abdominis direkt dahinter. Und wir sehen, wie die Spitze der Nadel genau dort ankommt. Also lass uns dort drüben 10 cc machen. Perfekt. Und zumindest bei meinen Patienten bietet das eine wunderbare Schmerzkontrolle. Und das war's, was die Verstopfungen angeht. Jetzt bereiten wir den Patienten vor und bringen ihn in die richtige Position.

KAPITEL 3

Okay, jetzt bringen wir den Patienten in die richtige Position. Dafür verwenden wir die Steigbügel. Die Steigbügel sind eine Alternative, aber wir haben das auch mit dem Operationstisch gemacht, der die gespreizten Beine hat, und wir biegen sie einfach nach hinten. Ich finde das in dieser Situation einfach angenehmer. Wir müssen also sicherstellen, wo der Rand des Tisches ist, und wir ziehen den Patienten nach unten, bis sein Gesäß am Bettrand liegt. Es ist wichtig, dass das Kreuzbein guten Kontakt mit dem Polster hat. Bereit? Drei, zwei, eins. Okay, ich achte darauf, dass das Gesäß hier an der richtigen Stelle ist. Richtig. Und jetzt legen wir die Beine in die Steigbügel, achten darauf, dass sie bequem sitzen, nicht verbogen oder so. Und wir werden die Steigbügel so tief wie möglich absenken. Und das wird uns diesen Winkel geben, in dem der Großteil der Mobilität stattfinden wird. Wir brauchen diesen Winkel hier, und die Beine müssen aus diesem Grund ein wenig überdehnt sein, aber die Wirbelsäule ist mit dem Rest des Körpers ausgerichtet, sodass meine Patienten nie über Rückenschmerzen oder Ähnliches klagen. Und so wird der Patient vor der Operation eingerichtet. Und wir machen eine leichte Rotation des Gliedmaßes, medial, um sicherzustellen, dass der Oberschenkel nicht auch im Weg des Bettes ist. Und die Arme können ausgebreitet werden. Und so sieht die endgültige Einstellung des Patienten aus.

KAPITEL 4

Also, der Patient ist schön bereit. Alles ist bedeckt, und wir sind bereit zu starten. Das Erste ist, dass wir sicherstellen müssen, wo wir den ersten Schnitt machen. Deshalb müssen wir unsere knöchernen Strukturen markieren. Wir wollen also wissen, wo sich unsere ASIS befinden. Es gibt den linken Patienten ASIS, den rechten Patienten ASIS, und der Schambereich ist ungefähr hier. Und das ist unsere Mittellinie. Also wollen wir zwei Zentimeter über dem Schambereich sein. Da sehen Sie also zwei Zentimeter, und hier wird unser erster Schnitt stattfinden. Wir werden einen Acht-Millimeter-Trokar benutzen. Und ich mag es immer, obwohl ich die TAP-Blöcke schon gemacht habe, ein wenig lokale Betäubung, die immer noch aus der Charge der ersten Vorbereitung stammt. Also machen wir einen Acht-Millimeter-Schnitt. Ich versuche, mein Operationsfeld so blutfrei wie möglich zu machen, und wir werden eine stumpfe Sektion machen, bis wir die vordere Faszie erreichen, und wir setzen den ersten S-Retraktor und dann den anderen S-Retraktor, was ich für Camper-Faszie halte, dort am Ende. Hinten, und wir werden den Muskel vorsichtig öffnen. Wenn wir Fett sehen, werden wir den Trenner einführen. Also werden wir... Um sicherzugehen, dass es ausreichend sichtbar ist, zeigen wir, dass wir tatsächlich im Fett sind. Man kann also das präperitoneale Fett sehen. Ja, genau da, und die Muskeln sind schön auseinander. Also müssen wir nichts anderes tun. Bringt den Port rein, Trenner raus. Wir werden das Objektiv durch den Port einführen und sicherstellen, dass wir noch in dieser schönen präperitonealen Ebene sind. Es sind 12 mmHg. Und dann sieht man, wie sich das Areolargewebe sehr schön vor uns bildet, und wir machen diese seitliche Bewegung, sehr sanft vorwärts. Im Moment kann ich keine der Strukturen vor mir erkennen, aber ich weiß, dass ich auf mir den Muskel habe. Lass mich sehen. Tatsächlich handelt es sich um eine transversalis Faszie, und hier unten bin ich mir sehr sicher, dass es das mediane Nabelband sein wird. Jetzt sind wir also mit dem 30-Grad-Objektiv und schauen nach oben. Und ich möchte noch ein bisschen zurückgehen, um euch den Raum zu zeigen, den wir gerade geschaffen haben. Okay, also lassen wir die Unterdrückung etwas mehr wirken. Wir werden etwas mehr auf unserer linken Seite arbeiten. Man sieht, dass sich der Raum sehr schön entwickelt. Und wir werden jetzt noch ein wenig weiterentwickeln. Auf der rechten Seite. Und ich bitte einfach um ein bisschen heißes Wasser, das ich benutze, um die Linsen ein wenig zu reinigen. Lösung? Lass uns die Linse reinigen, damit wir eine schöne Ansicht haben. Und im Moment ist unser Ziel einfach, genug Platz zu schaffen, damit ich meine beiden anderen funktionierenden Häfen betreten kann, was... Zwei Zentimeter über dem ursprünglichen, sechs Zentimeter rechts. Wir schauen also mit der Kamera, und es wird ungefähr hier links und ungefähr hier rechts sein. Und ich denke, wir haben genug Sektion gemacht, aber ich werde nur sicherstellen, dass ich diesen Schritt nicht noch einmal machen muss. Okay, das ist also die Mittellinie. Man sieht die Mittellinie dort oben. Und... Hier drüben. Also, Dr. Scarlett, nehmen Sie bitte diese Linse für mich. Lass uns auf dieser Seite noch etwas mehr sezieren. Und ich frage mich immer nach den epigastrischen Gefäßen, da ich sie nicht direkt sehen kann, wenn ich durch den Retrorektusraum eintritt. Deshalb benutze ich auch bei dieser Laparoskopie immer eine klingenlose Trokare, weil ich nicht versehentlich eine scharfe Kante durch diesen Port ziehen möchte. Also denke ich, ich habe genug dissektioniert. Lass mich die lokale Karte sehen, und ich möchte sehen, wie die Spitze meiner Nadel hineingeht, und jetzt weiß ich, wo mein Port herauskommen wird. Dr. Scarlett wird das an der richtigen Stelle halten. Lass mich die Nadel sehen. Ich meine, das Messer. Lass uns einen Acht-Millimeter-Schnitt machen, um unseren zweiten Port zu platzieren. Kelly. Jetzt ist dieser Port drin. Machen wir die andere Seite. Dr. Alex, nehmen Sie es. Lokal. Okay, wir müssen das ein bisschen von der Strecke bringen. Okay, lass dich kurz los. Das muss noch etwas weiter zurückgehen. Lokal. Danke. Da haben wir's. Ja, genau da. Man sieht die Spitze der Nadel genau dort herauskommen. Also lass uns Messer machen. Danke. Und jetzt haben wir unsere Ports installiert, und der Rest der Arbeit kann durch robotergestützte Chirurgie erledigt werden. Also, jetzt ist es Zeit anzudocken. Lass uns sicherstellen, dass nichts rauskommt, und dann andocken.

KAPITEL 5

Das ist gut. Okay. Das sind also die letzten Looks davon, und wir sind bereit zu beginnen. Es ist Zeit, dass ich zur Konsole gehe. Alles klar.

KAPITEL 6

Hier sehen wir also, was ich für das mediane Nabelband unten halte. Wir haben oben eine transversalis Faszie. Ich glaube, wir sind auf der richtigen Ebene, aber ich muss dieses überschüssige Fett abbauen. Am Anfang ist es normal, sich bei diesem Eingriff etwas klaustrophobisch zu fühlen. Aber mit der Zeit verschwindet das Gefühl. Da haben wir's. Das ist also die richtige Ebene. Was wir also tun wollen, ist, in der Nähe der transversalis-Faszie zu bleiben und ihr zu folgen, bis man sieht, dass sie sich verdichtet und in die hintere rectus-Scheide übergeht. Und wir wollen sehr nah an der hinteren rectusscheide bleiben. Juan Pablo? Okay. Also... Lass uns die Linse reinigen, jetzt wo wir etwas mehr Platz gewonnen haben. Hier sieht man sehr schön die transversalis fascia, wie sie sich verdichtet und zur hinteren rectusscheide wird. So wissen wir, dass wir hier hundertprozentig präperitoneal sind, hinter der transversalisfaszie, einer der Schichten der transversalisfaszie. Und was wir tun werden, ist, so zu arbeiten, dass wir nah an der hinteren rectusscheide sind. Und dieser zentrale Teil, was ich Zone eins der Dissektion nennen würde, der vom Becken bis zum Umbilikus kommt, ist der einfachste Teil der Operation, aber auch der Teil, in dem etwas schiefgehen kann. Das ist der Teil, in dem du, wenn du es hast und es schnell machst, vielleicht ein unbeabsichtigtes frühes Pneumoperitoneum hast. Und das wird die Operation nicht unmöglich machen, aber es wird die Sache auf jeden Fall etwas verkomplizieren. Es passiert mir ständig, und ich hoffe, dass es heute nicht passiert. Wir werden hier sehr schöne, scharfe Schnitte machen und nahe an der Mittellinie bleiben. Und wir wollen all dieses Fett und das ganze Epimysium der Mittellinie bekommen... Von der Faszie entschuldige ich, denn das ist der bessere Weg, die Faszie freizulegen und sicherzustellen, wo die Sektion stattfindet. Wir nähern uns dem Nabel. Und das ist eine ziemlich hämostatische Dissektion, weil es in diesem Bereich zu diesem Zeitpunkt der Operation keine großen Blutgefäße gibt. Wenn wir weiter im Abdomen vorrücken, werden wir einige der Perforatoren um den Nabelbecher finden, die tatsächlich eine leichte Blutung verursachen, während wir sie sezieren. Ein bisschen Gegenkraft. Wir werden einen Umlauf machen. Ich zeige dem Flugzeug einfach, dass ich fahren will, und das Pneumoperitoneum erledigt einen Teil der Arbeit für mich, denn wenn ich das Gefühl habe, dass es etwas feststeckt, mache ich einfach so, und dann sieht man, dass das Pneumoperitoneum weiterhin den Raum öffnet und mir den Weg zeigt. Es geht einfach darum, geduldig zu sein. Ja. Dieser Teil macht sehr Spaß. Man sieht schon, dass dieser Typ eine sehr pathologische Mittellinie hat. Er hat hier einen Hernieendefekt, und man sieht, wie locker die Faszie ist. Und wenn ich Druck darauf ausübe oder Gegenkraft ausübe, lockert es sich und kehrt sehr leicht um. Und das führt mich zu den Indikationen dieses Verfahrens. Wir führen dieses Verfahren normalerweise bei Patienten mit Mittellinienhernien oberhalb des Nabels durch, die auch andere Mittellinienerkrankungen aufweisen können, wie z. B. Schweizer Käseherniedefekte wie dieser, Patienten mit epigastrischen Hernien und einer Rectus abdominis-Diastase. Und bisher hatten wir im Laufe der Zeit mehr Hinweise auf dieses Verfahren, denn jetzt machen wir es bei Schnittbrüchen, bei wiederkehrenden Nabelbrüchen und erkunden nur die Möglichkeiten, um zu verhindern, dass der Retrorektusraum geopfert wird, wahrscheinlich in ungerechtfertigten Situationen. Wahrscheinlich ist hier der Nabelhernie. Wir kommen dem näher. Man kann bereits sehen, wie eine pathologische Linea alba dieser Patient hat. Das sind die Perforatoren, von denen ich dir erzählt habe. Und das ist die Blutung, von der ich dir erzählt habe. Das ist leicht zu lösen. Das sieht so aus, als könnte es das mediane Nabelband oder der Urachus sein, aber es sieht so aus, als käme es von lateral. Es ist also wahrscheinlicher das rechte mediane Nabelband des Patienten, das mediale Nabelband. Und wir werden die Kamera noch einmal reinigen. Und das wird sehr repetitiv klingen. Aber es geht nur darum, die hintere rectusscheide zu umarmen und durch diese Ebene voranzuschreiten. Wichtig ist, dieses Fett nicht hier zu lassen, weil wir kein Fett zwischen Faszie und Netz haben wollen. Da haben wir's. Hier sind noch ein paar dieser Perforatoren, von denen ich dir erzählt habe. Das sind die Hauptursachen für Blutungen bei diesem Eingriff, daher müssen wir einfach darauf achten und eine richtige Hämostase durchführen, wenn wir sie finden. Wenn ich diese Sektion mache, bitte ich immer jemanden im Operationssaal, sicherzustellen, dass ich während des Prozesses nicht auf der Nabelschnur verbrenne, und das sehr sanft, damit mein Operationsfeld nicht gestört wird. Dann sieht man die Nabelbänder. Sie bestätigen nur, dass ich weit von der Haut entfernt bin, und wir wollen gerade den Nabelbruchdefekt sezieren. Hier werde ich die meisten Peritonealöffnungen bekommen. Es ist nicht das Ende der Welt, aber ich möchte sie lieber nicht haben. Und lass uns daran arbeiten, den Inhalt des Leistenbruchs zu reduzieren. Ich habe eine Kollision mit meinem rechten Arm. Super. Super. Jetzt fahren wir einfach weiter und bewegen uns von Zone eins zu Zone zwei der Dissektion, die oberhalb des Nabels liegt. Und dieser Typ hat sehr gefügiges Fett. Es ist schön dick, um einen unbeabsichtigten Eintritt in die Bauchhöhle zu schützen. Lass uns hier dasselbe machen. Nehmen wir uns einen Moment Zeit, um unsere Sezierung etwas breiter zu machen. Und machen wir weiter. Juan Pablo? Führe sanften Druck, sanften Druck auf diesen Bereich aus, damit der Winkel verringert wird, und ich kann eine Kollision vermeiden. Perfekt. Perfekt. Danke. Der Grund, warum ich ihn gebeten habe, sanften Druck auszuüben, ist, dass dieser Patient eine sehr nachgiebige Bauchwand hat und das Pneumoperitoneum die Muskeln und die Faszie von meinem Operationsfeld wegdrückt, wodurch es zu Kollisionen im Operationstisch meiner Instrumente mit den Beinen des Patienten führt. Das lässt sich also leicht korrigieren, indem man diesen Winkel verringert, und deshalb drückt er sehr sanft. Aber ich bin mir auch bewusst, dass wenn er zu grob drückt, meine Kamera schmutzig wird oder mein Raum zu sehr komprimiert wird. Es läuft sehr gut. Okay. Und achte einfach darauf, dass wir nah an der Faszie sind. Schön fest. Sehr pathologische Linea alba. Wir haben hier diesen Perforator. Lass uns das regeln. Und jetzt sezieren wir in Zone zwei. Lass uns den Winkel ändern, um zu sehen, ob ich eine bessere Sicht bieten kann. Ja. Sieht so aus, als wäre es für diesen Teil der Operation vielleicht etwas besser. Und ich versuche, Energie so wenig wie möglich zu nutzen. Wenn ich kein großes Blutgefäß zum Gerinnen habe, benutze ich lieber nur eine kalte Schere, denn wenn wir kein Pneumoperitoneum haben, denke ich immer, dass sich direkt unter der Stelle meiner Dissektion ein Darm befinden könnte. Deshalb möchte ich nicht, dass diese Energie in die Bauchhöhle fließt und bei meinem Patienten eine Verletzung, eine Darmverletzung, eine unbeabsichtigte Darmverletzung verursacht. Dieser Patient ist übrigens Arzt. Er ist Gynäkologe. Er freut sich sehr, dass sein Video auf einer Plattform gezeigt wird, auf der andere Chirurgen hoffentlich lernen können, wie man diese Eingriffe durchführt. Ja. Schön. Und es geht einfach darum, geduldig zu sein, sorgfältig zu sein, darauf zu achten, nicht viel zu bluten und nicht unbeabsichtigt in den Bauch einzudringen. Und Zone zwei der Sektion ist wahrscheinlich die, mit der wir besser vertraut sind, weil diejenigen, die routinemäßig eTEP Rives-Stoppa durchführen, das ist die Ebene, die wir gewohnt sind zu dissektionieren, da wir hier den Crossover machen. Du kannst die Diastase hier drüben sehen. Wenn ich das mit T-A-P-P und TAPP vergleiche, denke ich, dass es eine gesundere Art ist, die Mittellinie zu reparieren. Außerdem denke ich, dass es eine bessere Belichtung bietet, weil man zentral ist und so symmetrischer sehen kann. Symmetrie ist in meinem Kopf sehr wichtig. Ich weiß nicht warum. Und ich denke auch, dass die Entwicklung des präperitonealen Raums innerhalb des präperitonealen Raums, der von dort und nicht aus der Bauchhöhle kommt, etwas besser ist, weil das Pneumoperitoneum für dich arbeitet und nicht gegen dich. Ich glaube, wir sind jetzt ziemlich hoch im Bauch. Juan Pablo, kannst du mir zeigen, wo der Xiphoid-Prozess ist? Ein weiterer Perforator. Wir sind also nahe am Xiphoid-Prozess. Wahrscheinlich nur... Ich werde nur ein bisschen höher gehen, um sicherzugehen, dass wir wirklich das Ende der Diastase erreicht haben. Normalerweise wird die Diastase sehr eng, aber dieser Typ hat eine riesige Diastase und hier noch einen kleinen Herniefehler. Und dies ist ein weiterer Vorteil des präperitonealen eTEP, dass wir auch die verborgene Pathologie der Mittellinie behandeln können. Obwohl sie nicht sehr symptomatisch sind, glaube ich, dass einige dieser Hernien in Zukunft wachsen könnten, wenn sie unbehandelt bleiben. Und wenn du im präperitonealen Raum operieren willst, solltest du genauso gut sicherstellen, dass alles schön geschützt oder mit Netz verstärkt ist. Okay. Lassen Sie uns einen Schritt zurücktreten und sehen, woher wir kommen. Also, reinigen wir die Kamera. Danke. Was für uns ist Zone eins der Dissektion, das ist dieses Dreieck, das ich hier erschaffe. Oben hier siehst du die zweite Zone der Dissektion, die sich über dem falziformen Band durch die gesamte Mittellinie befindet. Und jetzt müssen wir zu Zone drei der Sektion gehen, was unsere Freunde aus Madrid das Wüstengebiet nannten, also der Raum zwischen den seitlichen Zinken und dem zentralen Stachel des dicken Dreizacks. Also haben wir am Anfang versucht, direkt von hier aus eine laterale Dissektion durchzuführen, was bei diesem Kerl aufgrund seines sehr schönen Peritoneums möglich sein könnte. Aber es gibt einige Patienten, deren präperitoneales Fett nicht so folgsam ist, weshalb wir andere Manöver durchführen müssen, um in der richtigen Ebene zu bleiben. Diese Manöver bestanden darin, früh hierher zu kommen, bevor... Da siehst du... Man kann sogar eine Darmschleife hinten sehen. Also gehen wir hierher und graben eine Höhle im prätransversalischen Raum. Ich zeige dir, wie wir das machen. Du kannst sehen, wie schön das hier in diesem Typen sehr schön dargestellt wird. Hier sieht man, dass das Peritoneum sehr dünn ist. Aber wenn du anfangs seitlich wechselst. Und wenn man vom lateralen Zinken zum zentralen Stachel des Fett-Dreizacks kommt, wird es viel leichter sein, denn hier erreichen wir den prätransversalis-Raum, bevor die transversalis-Faszie tatsächlich dicht mit den anderen Beiträgen verschmilzt, die die hintere Rektusscheide bilden, und das könnte zu kondensativ sein, was es erschwert, den Raum zu schaffen. Ich muss meine Aufmerksamkeit erhöhen. Was wir also tun wollen, ist, als würden wir von der hinteren rectusscheide, der transversalis-Faszie, abkratzen. Und das wird uns allmählich dieses schöne Flugzeug öffnen, das zu meiner Überraschung bei diesem Patienten nicht so leicht zu sehen ist. Aber habt einen Moment Geduld mit mir, denn je länger ich diesen Teil geschafft habe, desto deutlicher und einfacher wird es. Da haben wir's. Bis jetzt, bisher ist es okay. Und man sieht, wie hier das Peritoneum dick ist, mehr, stärker verschmolzen. Aber wenn du von der Seitenlinie wechselst, findest du eine viel einfachere Ebene zum Zerlegen. Deshalb fange ich immer hier an, beginne seitlich und gehe dann wieder medial zurück. Die gleichen Prinzipien wie in TAR, so wie Conrad und Yuri es uns beigebracht haben. Und du gräbst diese Höhle, machst immer weiter und lässt das Pneumoperitoneum oder den CO2-Druck einen Teil der Arbeit für dich übernehmen. Es ist nur eine Frage von Traktion und Gegenkraft. Okay, dieses Gebiet ist wirklich schwierig. Dieser Typ hat ein dünnes Bauchfell. Dünnes, dünnes, dünnes Peritoneum. Wir müssen also nur sehr langsam, sehr langsam vorgehen und darauf warten, dass das CO2 uns das Flugzeug zeigt. Okay. Und jetzt können wir anfangen, die Zusammenhänge zu erkennen. Je weiter wir vorankommen, besonders wenn wir über die Nabelschnurbe hinausgehen, desto leichter wird dieser Teil der Operation sein. Da haben wir's. Schön. Man muss irgendwie folgen, wohin es zeigt, dass es will, es will. Wenn Sie sehen, dass das Gewebe reißt oder es zu dünn wird, ist es wahrscheinlich ein guter Ort, um anzuhalten, sich neu zu gruppieren und einen anderen Ort für die Separierung zu wählen, so wie wir es gerade tun. Zum Beispiel ist dieser Teil, im Gegensatz zu den meisten Fällen, viel einfacher, wenn wir ihn aus irgendeinem Grund nahe der Mittellinie machen. Und hier drüben ist das Peritoneum sehr dünn, also gehe ich einfach hier rüber und warte eine Weile, während das Pneumoperitoneum mir erlaubt, in die richtige Ebene zu kommen. Alejandro, Scarlet, Claudia, irgendwelche Fragen? Deshalb fragen sie jetzt nach den Grenzen der Dissektion. Also, Zone eins reicht bis zum Xiphoid oben auf dem... Ich meine, Zone zwei liegt über dem Falciformband, und Zone drei liegt am lateralen Rand des Falciformbands, aber wir gehen nie über die Transversus Abdominis hinaus, weil diese Hernien nie eine größere Dissektion erfordern. Das sind meist ziemlich kleine Hernien. Obwohl dieser Mann eine große Diastase hat, sind die Hernien, die wir normalerweise mit dieser Technik behandeln, kleiner. Lass uns die Ansicht ändern. Okay. Wie gesagt, je näher wir der Spitze kommen, desto leichter wird die Sektion, weil wir uns jetzt in einem Bereich befinden, in dem dickeres Fett vorhanden ist. Und es ermöglicht eine schnellere Sektion. Und am Ende zahlt sich das aus, weil ich nicht viel Zeit mit Mietabschluss aufwenden muss. Ich habe hier Blutungen, das sollte mit diesem Gefäß hier zusammenhängen. Ja. Hab keine Angst, das Peritoneum zu greifen. Sei nur sehr vorsichtig mit der Gegentraktion, aber ich denke, es ist notwendig, dir das Flugzeug zu zeigen. Wenn du es vorsichtig machst, bricht es fast immer nicht. Siehst du? Das Pneumoperitoneum hat hier gewirkt. Diesmal habe ich also nicht einmal die queren Bauchmuskeln gesehen. Alles klar. Sieht so aus, als hätte ich genug Platz für ein gutes Mesh. Wir werden das gleich noch einmal aufgreifen. Nur ein bisschen Fett. Alles klar. Also ist es wieder entscheidend, lateral zu gehen und medial zurückzukommen. Genau hier, wenn ich durch diese Öffnung hineingehe, befinde ich mich im Retrorectus-Raum, also will ich dort nicht hin. Ich möchte weitermachen, bis ich die dicke posteriore Rektusscheide finde, die genau hier ist, und das ist der Raum, den ich dort entwickeln möchte. Denn das ganze Verfahren dient nur dazu, den Retrorectus-Raum für mehr verdiente Hernienszenarien zu erhalten. Ganz vorsichtig graben wir diese Höhle, graben seitlich, als würden wir sie von der hinteren rectusscheide abkratzen, und lassen dann das Pneumoperitoneum einen Teil der Arbeit übernehmen. Arbeite ein bisschen medial. Und dann einfach hier rüberschneiden. Und jetzt wiederhole genau das, was wir gerade getan haben. Sehen die Bildschirme in Ordnung aus? Es stellte sich heraus, dass es nicht der einfachste Fall war, weil das Peritoneum sehr empfindlich ist und ich sehr langsam vorgehen muss, aber ich bin froh, dass wir Fortschritte machen. Und das beweist meinen Punkt. Wenn man seitlich wechselt, öffnet es sich viel leichter. Und während du das öffnest, während du das öffnest, macht das Pneumoperitoneum hier einen Teil der Arbeit. Ich lasse das gegen Ende, aber ich weiß, dass der CO2-Druck mir hilft, etwas davon zu entwickeln, Epimysium zwischen der Transversalis-Faszie und dem Peritoneum. Okay, gehen wir ein bisschen zurück. Okay, gehen wir hierher. Siehst du, und wenn du das siehst, ist es verlockend, hier rüber zu schneiden, aber tatsächlich musst du hier schneiden, weil du das Peritoneum so ganz wie möglich haben möchtest. Los geht's. Los geht's. Sehr schön. Sehr schön in der Tat. Diese Seite war jetzt viel besser, da ich aufgewärmt bin. Oh. Okay. Jetzt muss ich diese Miete am Ende abschließen. Sie können sehen, wie diese kleinen Unfälle passieren können, wenn Sie übermäßiges Selbstvertrauen gewinnen. Das ist kein großes Problem. Das ist eigentlich gut, denn jetzt kann ich dir zeigen, was ich damit mache. Wenn ich also jetzt diese Miete sehe, wütend werde und versuche, sie zu analysieren, weil ich meinen Fehler wiedergutmachen will, werde ich sie größer machen. Im Moment sollte ich es also komplett vergessen und woanders sezieren. Also gehe ich hier hin, und was ich tun werde, ist, das Peritoneum zu lockern. Und indem ich ihn lockere, entlaste ich die Spannung am gemieteten Felg oder in seiner Umgebung, wodurch es unwahrscheinlicher wird, dass ich ihn vergrößere und die Dinge verschlimmere. Jetzt lockere ich diese Seite. Ich bin hier drüben locker. Also kann ich hierher gehen. Das war's. Das ist etwas, das 2-0 Vicryl regeln kann. Deshalb hört meine Sektion normalerweise auf, wenn ich den TA sehe, aber ich glaube nicht, dass wir jemals so weit kommen werden. Sehr schöne Höhle. Super schön. Ich achte nur darauf, dass alles schön symmetrisch ist. Oh, da siehst du es. Da ist ein TA. Genau hier. Okay. Deshalb werde ich ein bisschen Energie verbrauchen, einfach weil ich das Fett direkt hinter mir habe, und es schützt alles. Und das wird diesen Teil sehr angenehm zum Zuschauen machen. Also Juan Pablo, kannst du mir bitte den Xiphoid-Prozess zeigen? Wir sind jetzt ziemlich nah dran. Ja. Okay, das sieht aus wie das Fett um den Xiphoid-Prozess, genau das hier. Also, hier werde ich aufhören. Und lassen Sie uns einen Schritt zurückgehen und den Raum betrachten, den wir gerade seziert haben. Es ist sehr schön und breit. Wir haben groß genug Platz, um ein schönes Mesh zu platzieren. Und wenn du Schnitte machst oder Rückfälle hast und große Peritonealrenten hast, ist das Peritoneum sehr, super großzügig, weil es so locker und reichlich ist. Wenn du eine ausreichend gute Dissektion machst, kannst du fast alles schließen, ohne dass du eine Faszienopferung machen musst. Okay, also lass uns, äh... Wie wäre es, wenn wir mit dem Abschluss anfangen? Ich mache nur Löcher. 2-0 Vicryl, bitte, und lass uns den Druck auf zehn senken. Hier ist also der Rand der Diastase. Hier sieht man Muskel, und es gibt eine Muskelkontraktion, und hier keine Muskelkontraktion. Also hier drin hast du... Alles klar. Man sieht also, wie die Diastase hier schmal wird. Muskelfasern hier, Muskelfasern hier und die Diastase oben. Wie groß ist der Druck gerade? Zehn? Zehn. Lass uns auf acht reduzieren. Die Schere ist nicht mehr scharf. Also geht dieser hier raus und Nummer eins kommt V-Loc ins Spiel.

KAPITEL 7

Druck hier nicht ausüben. Tu es nicht. Danke. In einigen Fällen führen wir die Inan-Invertierende Plication durch, eine Plication, bei der wir eine laufende Matratzennaht anwenden, die die überschüssige Faszie in den extraperitonealen Raum inverteiert. Bei diesem Kerl sehe ich schon, dass die Diastase so breit ist, dass ich nicht weiß, ob ich damit Erfolg haben werde. Mein Hauptziel ist es, seine Mittellinie physiologisch und anatomisch wiederherzustellen, indem ich sowohl die vordere als auch die hintere rectusscheide an die Mittellinie annähere. Und ich habe das Gefühl, dass ich wegen der Breite der Diastase das am Ende mit dieser Reparatur oder mit diesem Abschluss nicht leisten kann. Deshalb werde ich einfach die normale Laufnaht machen, also den Verschluss, den wir normalerweise bei Hernien machen. Wir werden sehen, ob ich am Ende Platz habe, um dir zu zeigen, wie die Inan-Invertierung abläuft. Wenn nicht, kannst du immer wieder auf andere Videos auf YouTube zurückgreifen, in denen wir es ständig zeigen. Wir werden wahrscheinlich drei davon verwenden. Okay? Juan Pablo? Ja? Wir werden wahrscheinlich drei davon verwenden. Und jetzt, da wir den Großteil der Naht aus unserer visuellen Linie entfernt haben, werden wir sie nacheinander festziehen. Also verteilen wir den Druck entlang der Mittellinie. Ja, du kannst diese pathologische Faszie hier sehen. Ich habe eine Kollision am rechten Arm. Meistens ist es der Oberschenkel. Okay. Kannst du, kannst du es schneiden? Schneid das Bein ab. Man sieht, wie nach dem Verschluss der Raum sehr eng wird, weil die Muskeln nun zusammengefügt sind. Natürlich wird dieser Patient nach der Operation einen subkutanen Rand haben. Aber wir haben das in den vorherigen Beratungen besprochen, und ich habe ihm geraten, dass es normal sein wird. Innerhalb weniger Wochen wird es fast vollständig verschwinden, und das ist für ihn in Ordnung. Alles klar. Kommt dem Leistenbruch nahe. Ich werde den Leistenbruch tatsächlich mit dem neueren machen. Okay? Könnt ihr es vorbereiten? Und... Warte, warte. Weil der Platz jetzt super eng ist. Okay. Okay, können wir den Druck wieder auf zehn erhöhen? Lass uns den Nadeltreiber machen. Im Moment übt Juan Pablo Saucedo ein wenig Druck außen aus, um den steilen Winkel zu verringern, mit dem ich die Naht mache, und damit wird das Problem der äußeren Kollision gelöst. Wenn Sie sehen, hatten wir nur sehr wenige Kollisionen. Wir hatten gar nicht so viele. Okay, halt mal kurz inne. Ja. Danke. Also versuchen wir, ihm nochmal einen Bauchnabel zu geben. Also werfen wir den Nadelfaden hindurch. Aber nicht gerade jetzt. Noch nicht. Noch nicht. Allein durch das Schließen seiner riesigen Diastase und seines Leistenbruchs wurde der Raum stark verringert. Das ist nur für uns, um eine Vorstellung davon zu bekommen, wie locker und schlaff sein Bauch war. Okay, jetzt machen wir den Leistenbruch. Also drück den Nabel. Das war's. Okay. Ich werde sehr oberflächlich greifen. Stellen Sie sicher, dass die Naht nicht durch die Haut geht. Warte eine Sekunde. Lass mich die Nadel nochmal holen. Ein bisschen Druck. Danke. Okay, achte darauf, dass die Nadel – die Naht – nicht durch die Haut geht. Nein, ist es nicht. Alles gut. Alles klar. Lass uns weitermachen. Ja, dieser Teil der Operation ist etwas mühsam, aber ich versichere dir, am Ende wird es sich lohnen. Hilfe. Dreh den Druck wieder auf zwölf, um zu sehen, ob ich mehr Arbeitsfläche habe, denn es wird langsam eng. Um sicherzugehen, dass ich meine Naht nicht versehentlich verriege, musst du immer von der Schlaufe weggehen. Wie weit werde ich die Plication machen? Bis zum Ende der Diastase oder bis ich an der Gebogenlinie keine Faszie mehr habe. Einige Leute haben mich gefragt, ob ich mir bei meinem ersten Eintritt Sorgen um Blasenverletzungen mache. Und ehrlich gesagt tue ich das nicht. Ich bitte meine Patienten einfach, vor der Operation zu urinieren, und das ist meistens in Ordnung. Und ich bin beim ersten Dissektionsprozess sehr vorsichtig und mache es nie in Richtung der Blase. Ich mache das immer vorne. Also... Ich habe hier eine Kollision, daher muss der Winkel verbessert werden. Okay, jetzt denke ich... Ja, das ist es. Das ist meine Arcuate-Linie. So weit kann ich nicht gehen. Siehst du? Darunter gibt es keine Faszie mehr, also gibt es nichts mehr zu plicieren. Andernfalls werden die Nähte nur in den Muskeln eingesetzt, und das verursacht nur Schmerzen. Also werde ich jetzt einfach zurückkehren und den Weg verstärken, wie ich hereingekommen bin. Aber zuerst beschäftigen wir uns mit diesem letzten Faden der Naht. Ich werde das nochmal wieder durchnähen. Kannst du bitte den Nabelschnabel anschauen, um sicherzugehen, dass ich ihn nicht durchbohrt habe? Alles gut? Ja. Danke. Können wir bitte ein Lineal vorbereiten? Schneide es längs halbiert. Lass uns diese rausnehmen. Nähte kommen raus, Lineal kommt rein. Nadelhalter. Danke.

KAPITEL 8

Das beschäftigt mich. Ja. Ja. Okay. Also bis hierher. Hier wird es ein Fünfzehner. Ja, also machen wir wohl... Wir werden das ganze Ding machen. Okay? Es wird... Ja. Zwanzig... Lass uns achtundzwanzig machen... Ja, achtundzwanzig mal fünfzehn. Okay? Deshalb wird Juan Pablo die Handschuhe wechseln, da es unsere Praxis ist, um eine Hernienkontamination zu verhindern. Dies ist ein mittelschweres makroporöses Polypropylen-Netz, da es bei der überwiegenden Mehrheit meiner Fälle von ventralen Hernien meine Präferenz ist. Und gerade jetzt zeigt er perfekt, wie wir das Mesh so zuschneiden, dass es gut in den gerade geschaffenen Raum passt. Auch wenn es nicht zwingend ist, das Netz zu reparieren, lege ich es lieber schön flach an die Faszien, denn wenn es am Peritoneum haftet, befürchte ich, dass es einige Knicke oder Verdrehungen haben könnte, und die Faszie ist fester und ich denke, eine bessere, stabilere Oberfläche zum Reparieren.

KAPITEL 9

Okay, gehen wir hierher. Lass uns hierher gehen. Ich sehe schon, dass wir unsere Sektion etwas verlängern müssen, aber das ist in Ordnung. Man merkt, dass das eine alte Schere ist. Okay, wir müssen den Raum etwas breiter machen. Vielleicht muss ich später die Schere benutzen, okay? Ich weiß, viele von euch denken, dass dies ein sehr komplexer Eingriff bei sehr einfachen Hernien ist, aber es geht nicht nur um den kleinen Herniedefekt. Es geht um die Bauchwand insgesamt. Und ich denke, diese Operation bei Patienten mit pathologischen Mittellinien bietet eine umfassendere Reparatur. Und außerdem denke ich, dass dies ein Einstiegseingriff ist – wir können unsere Indikationen für diese Operation erweitern. Ich denke, wir können es bei größeren Hernien und schwierigeren Szenarien machen und gute Ergebnisse erzielen. Okay, dann werfen wir einen letzten Blick darauf. Ich denke, wir müssen hier ein bisschen mit dem Netz arbeiten. Gib mir bitte die Schere. Das macht mich also glücklicher.

KAPITEL 10

Also schrubbe ich jetzt wieder ein, um eine Bewegung zu machen, bei der wir das Pneumoperitoneum behandeln werden.

KAPITEL 11

Wir machen also einfach eine kleine Öffnung im Peritoneum, um die Kanüle einzusetzen. Gracias. Wir machen hier ein kleines Loch, ein absichtliches Loch. Aber wir machen das Loch hinter diesem Fett, also gibt es so etwas wie einen Tunnel, der die Höhlung vor Kontakt mit dem Netz schützt. Und das dient nur dazu, eine Kanüle einzusetzen, die mir hilft, das überschüssige oder das verbleibende Pneumoperitoneum in der Bauchhöhle zu aspirieren. Es ist sehr, sehr winzig. Okay. Ich bringe die Kanüle herein und sauge die Luft aus. Und verliert allmählich das Pneumoperitoneum. Und das war's.

KAPITEL 12

Heute waren die beiden größten Herausforderungen, mit denen wir konfrontiert wurden, dass dieser Patient keinen wirklich zugänglichen Bereich der Prätransversalis hatte und das Peritoneum sehr empfindlich war. Und die Entwicklung der dritten Zone, besonders auf der linken Seite, war etwas herausfordernder. Wir mussten sehr geduldig sein. Wir mussten das Pneumoperitoneum ein wenig für uns arbeiten lassen, um diesen Raum zu entwickeln, um seine Integrität zu erhalten und die peritonealen Renten möglichst gering zu halten. Und die zweite sehr schwierige Sache ist, dass dieser Patient eine sehr breite Diastase hatte, und wir haben eine Nummer eins nicht-resorbierbare, selbstverschließende Naht verwendet. Und ich denke, weil wir den Patienten mit Botox prähabilitiert haben, war es nicht sehr schwierig, die Muskeln bis zur Mittellinie zu approximieren. Ein wichtiger Schritt bei diesem Eingriff, wenn wir versuchen, breite Diastase oder breite Herniendefekte nachzubilden, ist es, die Naht mehrmals zu drehen, sie dann zu ziehen und allmählich zu binden, sodass der Druck verteilt ist oder die Spannung über die gesamte Linie des Verschlusses verteilt wird und nicht nur auf eine bestimmte Stelle, die zu viel Spannung und Bruch in der Faszie führen kann. Vor der Operation nehmen wir die Patienten am selben Tag auf, an dem die Operation stattfinden wird. Wie ich bereits erwähnt habe, wurde dieser Patient fünf Wochen vor der Operation mit fünfzig Einheiten Botox prehabilitiert. Wir raten den Patienten, eine ballaststoffreiche, mehlarme Ernährung zu nehmen, viel Flüssigkeit zu sich zu nehmen, damit sie nach dem Eingriff nicht verstopft sind, und sie dürfen sich vor dem Eingriff so bewegen und so aktiv bleiben, wie sie möchten. Das ist ein Eingriff über Nacht. Manchmal kann es sich sogar um einen ambulanten Eingriff handeln. Und dann verlassen die Patienten am nächsten Tag das Krankenhaus. Sie haben eine Zahnspange, nicht weil ich mir Sorgen wegen eines Wiederauftretens mache, sondern weil sie sich dadurch wohler fühlen und beruhigender sind, sich bei ihren Aktivitäten zu erholen. Wir erlauben ihnen, alles zu tun, außer schwere Gegenstände zu heben, zu biegen, zu schieben oder zu ziehen. Wir verhindern außerdem, dass sie sieben Tage lang fahren, einfach weil starker, starker Verkehr oder hektisches Fahren sie belasten und Unbehagen verursachen können. Wir raten ihnen, den Binder zwei bis drei Wochen nach dem Eingriff abzulegen, und sie dürfen mit Übungen beginnen, wie Ausdauertraining und sehr leichtes Gewichtheben in Geräten, bei denen sie Muskelgruppen isolieren können, anstatt drei Wochen nach dem Eingriff den Bauch zu belasten. Nach acht Wochen können sie ihre regulären Aktivitäten zu hundert Prozent wieder aufnehmen. Die Patienten kommen mit dieser Operation wirklich gut zurecht. Wir bitten sie, es am ersten Tag nach der Operation und am siebten Tag nach der Operation zur Begutachtung in unsere Praxis zu bewerten. Und da die Operation in einem Bereich stattfindet, in dem keine neurovaskulären Bündel vorhanden sind, gibt es keine Nervenstrukturen, die man verletzen oder zu stark manipulieren und Schmerzen verursachen kann. Es gibt keine großen Blutgefäße, daher gibt es selten – man hat selten Blutungen an der OP-Stelle. Diese Patienten tun also wirklich nicht viel weh. In der Regel nehmen sie Schmerzmittel nur drei bis vier Tage nach der Operation ein. Das sind NSAIDs. Ich verschreibe meinen Patienten nie Opioide. Und ich bitte sie, die Operation mit der analogen visuellen Skala nach Schmerzen zu bewerten, und sie geben mir meist eine Schmerzskala zwischen zwei und drei am ersten Tag, und am siebten Tag gehen sie auf null und eins an. Sie machen das wirklich, wirklich großartig. Also, noch etwas, worüber ich sprechen muss, ist: Was wäre, wenn ich es wäre? Was, wenn der Patient ich wäre? Was wäre, wenn ich ein Gentleman mit einer Diastase und einem Mittellinienhernie wäre? Würde ich diese Operation selbst machen? Und die Antwort ist ein absolutes Ja. Warum? Denn ich würde es bevorzugen, dass meine hintere Scheide des rectus gesund ist. Ich würde es vorziehen, wenn niemand meine hintere Rektusscheide durchschneidet, niemand in der Nähe meiner neurovaskulären Bündel sektiert, es sei denn, es ist absolut notwendig. Außerdem möchte ich kein intraperitoneales Netz im Bauch. Und noch wichtiger: Ich möchte kein subkutanes Netz, das ein Serom erzeugt, vor allem, weil männliche Patienten bei SCOLAs oder subkutaner Chirurgie schlecht abschneiden. Deshalb würde ich mir auf jeden Fall ein präperitoneales eTEP machen, weil es eine anatomische und funktionelle Restaurierung der Mittellinie ermöglicht, das Schließen des Defekts ermöglicht und eine Sublay-Platzierung eines wirklich hochwertigen Netzes ermöglicht. Wie ich bereits erwähnt habe, ist der größte Vorbehalt bei diesem Eingriff die Peritonealrenten. Peritonealrenten sind sehr häufig, besonders in der Anfangsphase Ihrer Lernkurve, und einige dieser Peritonealrenten sind sehr breit und schwer zu schließen. Wenn es also mit Peritonealrenten zu tun hat, rate ich meinen Kollegen: Wenn du eine Peritonealrente hast, solltest du sie nicht direkt analysieren und versuchen, deinen Fehler zu korrigieren oder sofort zu schließen. Wenn man eine Peritoneal-Rente hat, muss man darum herum sezieren, weil man das Peritoneum lockern möchte, um die Spannung im Ring des Rent-Rings zu verringern. Und sobald du darum herum dissektioniert hast und deine richtige Ebene wiedererlangt hast, kannst du am Ende, wenn das Peritoneum wirklich locker ist, einen Abschluss durchführen und sicherstellen, dass dein Netz komplett extraperitoneal ist. Ein weiteres Problem ist, wenn man den üblichen Verschluss durchführt, wenn man die Muskeln neu annähert und die überschüssige Faszie in den subkutanen Raum wölbt, die Patienten eine Rille haben, wie in diesem Fall. Also habe ich meinen Patienten vor der Operation wirklich beraten und ihm gesagt, dass er diese Rippe haben wird. Wenn er also aufwacht, erwartet er, es zu sehen, und er weiß, dass dieser Grat in ein paar Monaten ganz verschwinden wird. Solange du mit deinem Patienten sprichst, ihm mitteilst, was passieren wird, und ihm versicherst, dass das alles normal ist und es wieder verschwinden wird, wird er sich sehr, sehr wohl fühlen. Eine Alternative dazu ist die Inan-Inverzierungsplikation. Die Inan-Invertierende Plication ist eine wunderbare Technik, bei der wir eine Naht durchführen, bei der wir die Mittellinie wieder zusammennähen, aber wir machen es auf der laufenden Matratze, bei der wir die überschüssige Faszie in den extraperitonealen Raum invertieren, damit sie nicht in den subkutanen Raum wölbt und keine Rille erzeugt, was dem Bauchraum ein besseres ästhetisches Erscheinungsbild verleiht. Aber es ist sehr schwierig, bei Patienten mit einer Diastase größer als vier Zentimeter durchzuführen, wie es in diesem Fall der Fall war, und deshalb haben wir uns heute dagegen entschieden. Ein weiteres sehr wichtiges Ereignis sind Kollisionen zwischen den Armen des Chirurgen oder der Roboterarme mit den Gliedmaßen des Patienten. Deshalb ist es wichtig, sie leicht geöffnet zu haben und genug Platz für deine Arme zum Bewegen zu haben. Im Anfang des Verfahrens, da du in deiner Nähe sezieren wirst, ist der Winkel, in dem deine Hände arbeiten, ein offenerer Winkel. Deshalb ist es besser, wenn die Beine des Patienten näher beieinander sind, damit die Arme seitlich Bewegungsfreiheit haben. Und später in der Operation, weil dein Ziel weiter im Bauch liegt, sind deine Hände näher am Körper und näher beieinander, sodass du die Beine des Patienten öffnen und in diesem Bereich bequemer arbeiten kannst. Außerdem rate ich Chirurgen bei laparoskopischen Operationen, ihre Finger nicht in das Instrument zu stecken, da dies die Beweglichkeit des Handgelenks einschränkt. Ich nehme die Instrumente, ohne meine Finger hineinzustecken. Und außerdem kannst du sie nicht so halten. Wir müssen lernen, mit unseren Händen zu arbeiten, als würden wir Fahrrad fahren, und unsere Finger viel benutzen, um das Gerät zu drehen. Was die Komplikationen betrifft, hatten wir bisher keine Komplikationen, die einen Patienten erneut ins Krankenhaus einweisen mussten. Wir mussten zweimal auf eine eTEP Rives-Stoppa, also transabdominale präperitoneale Reparatur, umsteigen, weil die Integrität des Peritoneums schwer zu erreichen war und dies sehr früh in unserer Lernkurve war. Wir befürchten, dass das Peritoneum und die transversalis Fascia so dünn sind, dass die Entzündungsreaktion des Netzes, das sich in das Gewebe integriert, diese dünne Schicht übersteigen und innerhalb der Bauchhöhle übertragen werden könnte, wodurch möglicherweise Verwachsungen entstehen. Da wir jedoch keinen Patienten erneut operiert haben, wissen wir nicht, ob das passiert. Wir denken darüber ähnlich wie bei TAPP, bei leistenalen Hernien oder ventralen Hernien. Es ist immer noch ein präperitoneales Netz und sollte sich genau so verhalten wie bei TAPP bei leisten- oder ventralen Hernien. Ich würde keine präperitoneale eTEP bei Patienten machen, die bereits eine Beckenoperation hatten. Wir haben es bei einigen Frauen mit Kaiserschnitt gemacht, aber es dauert lange, bis die Anfangsphase des Eingriffs entwickelt ist. Wir enden immer mit einer sehr großen Bauchfeuer-Rente in der Narbe des Kaiserschnitts, die wir später im Fall schließen können. Aber das ist sehr schwer zu bewältigen, daher würde ich einem Chirurgen wegen seiner Lernkurve nicht raten, das sehr früh zu machen. Ich würde diese Operation nicht bei einem Patienten durchführen, der von einer Teiltrennung profitieren könnte, um den Herniendefekt erneut abschätzen zu können. Ich würde das nicht bei Patienten machen, die umfangreiche intraabdominale Operationen mit vielen Verwachsungen im Peritoneum hatten, denn da du in der Nähe des Peritoneum arbeitest, ist es einfachÄh, dass man einen Darm verletzen kann. Ich würde diese Operation auch nicht bei Patienten mit größeren Hernien durchführen. Ich denke, bei größeren Hernien, die zum Beispiel größer als sechs Zentimeter sind, ist der Retrorectus-Raum immer noch der König der Räume. Ich werde gebeten, über die Zukunft eines präperitonealen eTEP zu sprechen. Derzeit haben wir vor drei Jahren in Guadalajara, Mexiko, damit begonnen, und derzeit wird diese Technik in den USA angewendet, in Lateinamerika, in Australien, sehr, sehr gut in Indien und an vielen Orten in Europa. Jede Woche schicken mir viele Freunde und Chirurgen Videos oder fragen um Rat, wie ich diese Operation durchführen soll. Ich prognostiziere also, dass dieses Verfahren besonders mit Hilfe von robotischen Plattformen sehr gut durchgeführt wird. Ich denke, es bleibt eine gültige Alternative für Patienten mit primären ventralen Hernien, entweder Nabelhernien, epigastrische Hernien, kleine Schnitthernien oder kleine wiederkehrende Hernien im Kontext der Diastase. Ich denke, dass dies eine Technik sein wird, die in diesen klinischen Situationen einen guten Hinweis haben wird. Was die postoperativen Ergebnisse bei diesem Patienten betrifft, konnten wir ihn sehen, bevor er in seine Heimatstadt zurückkehrte. Wir haben ihn tatsächlich drei Tage nach der Operation gesehen. Zu diesem Zeitpunkt erwähnte der Patient, der Arzt, dass er keine Schmerzmittel nahm. Er hatte praktisch keine Schmerzen im Bauch. Natürlich erinnerte er sich daran, dass eine Operation stattgefunden hatte, wenn er Treppen rauf und runter ging oder nach etwas griff. Aber abgesehen davon fühlte er sich sehr wohl. Als wir seinen Bauch untersuchten, war der Grat bereits um etwa 50 % abgesunken, und wir sind uns sehr sicher, dass er innerhalb der nächsten acht bis zwölf Wochen vollständig verschwinden wird. Wir müssen die Ergebnisse der Schmerzen im unteren Rücken noch nicht bewerten, aber wir wissen mit Sicherheit, dass seine Diastase und der Hernie mit einem großen Stück Netz sowie einem ausreichenden Verschluss und einer Annäherung der Mittellinie sehr gut verstärkt sind. Das war ein guter Fall, weil ich selbst während des Eingriffs mit vielen Herausforderungen konfrontiert wurde, mit denen ich sicher bin, dass Chirurgen dort draußen Schwierigkeiten haben werden. Und ich bin einfach sehr hoffnungsvoll, dass es dich inspiriert, mich kämpfen zu sehen, um noch besser darin zu werden, mit diesen Herausforderungen in deinen eigenen Abläufen umzugehen.