Umbilical Hernia ve Diastaz için Robotik Preperitoneal eTEP Onarımı

Robotik ekstraperitoneal yaklaşımlar, minimal invaziv karın duvarı rekonstrüksiyonu olanaklarını genişletmiştir. Suprapubik preperitoneal eTEP (PeTEP) tekniği, rektus diastaz olan veya olmasın, küçük ve orta orta hatlar fıtıkları olan seçilmiş hastalar için retrorektus düzleminin korunmasının arzu edilen bir alternatif sunar. Bu makale, 3 cm primer göbek fıtığı ve 5 cm rectus diastazı olan 58 yaşındaki bir erkekte PeTEP'in uygulanışını, retrorektus boşluğunun bütünlüğünü korurken fonksiyonel orta hat rekonstrüksiyonu sağlamak için suprapubik robotik ekstraperitoneal yaklaşımla uygulanmasını anlatmaktadır. Prosedür, pretransversalis erişimini, preperitoneal ve pretransversalis düzlemlerinin geliştirilmesini, orta hat restorasyonunu ve preperitoneal polipropilen ağın yerleştirilmesini içerir. Bu teknik, arka kılıf bölünmesi, nörovasküler demetler manipülasyonu ve retromusküler diseksiyondan kaçınarak seçilmiş hastalarda potansiyel morbiditeyi azaltır. Bu durum, özenle seçilmiş bir hastada PeTEP'in uygulanabilirliğini göstermektedir. Yazarlar bu yaklaşımı açık veya transabdominal tekniklerin yerine değil, daha geniş bir rekonstruktif spektrumda ek bir seçenek olarak önermektedir.

Preperitoneal eTEP; PeTEP; robotik fıtık onarım; göbek fıtığı; diastasis recti; ekstraperitoneal erişim; karın duvarı rekonstrüksiyonu; pretransversalis düzlem; Minimal invaziv cerrahi.

Ekstraperitoneal erişim cerrahisi son on yılda önemli ölçüde geliştirilmiştir. Daes'in 2012'de inguinal fıtıklar için eTEP yaklaşımını tanımlamasından beri, ekstraperitoneal düzlemlerin geliştirilmiş görselleştirilmesi, anatomik, gerilimsiz karın duvarı rekonstrüksiyonuna küresel bir geçişi kolaylaştırmıştır. ¹

eTEP Rives–Stoppa, orta hat fıtıklarını tedavi etmek için güvenilir ve tekrarlanabilir bir yöntem olarak ortaya çıkmıştır; retromüsküler ağ yerleştirmesine izin vererek mükemmel biyomekanik pekiştirme sağlar—uzun çapta kalıcı entegrasyon için optimal anatomik düzlem olarak kabul edilir. ^2,3 Güçlü olmasına rağmen, bu yaklaşım arka kılıf açılması ve nörovasküler demetlerin yakınında gezinme gerektirir; bu adımlar, küçük orta hat kusurları veya izole rektus diastazı olan hastalarda aşırı olabilir.

Bunu çözmek için transabdominal preperitoneal (TAPP) ventral fıtık onarımları popülerlik kazanmıştır. Bu işlemler peritoneal flep oluşumu ve transabdominal erişim üzerine dayanır, ancak peritoneumun ince olduğu alanlarda teknik zorluklarla karşılaşır. ^4,5 Robotik platformlar bu diseksiyonu kolaylaştırır ancak retrorectus düzlemini korumaz.

PeTEP, ekstraperitoneal prensiplere dayanarak retromüsküler alanı tamamen koruyarak işlevsel bir yeniden yapılandırma sağlar.

58 yaşında (BMI 34) iyi kontrol edilen hipertansiyon geçmişi olan ve daha önce hiç ameliyat olmamış bir erkek, ilerleyici orta karın şişkinliği ve ara sıra rahatsızlık yaşamıştı. Önceki yıl boyunca, çekirdek dengesizliği ve bel ağrısının kötüleştiğini fark etti, bunu duruş değişikliklerine bağladı. Gastrointestinal semptomları veya obstrüktif belirtileri reddetti.

Ameliyat öncesi laboratuvar değerlendirmesi yaş ve cinsiyet açısından normaldi.

İnceleme sırasında umbilikusta görünür bir şişlik ve 3 × 3 cm arasında indirgenebilir bir göbek fıtığı ortaya çıktı. Bir mekik manevrası sırasında supraumbilikal bir şişkinlik belirginleşti. Klinik olarak çekirdek dengesizlik ve diastaz şüphesi vardı.

Yatak başı ultrasonu, 3 cm umbilical herni ve 5 cm rektus diastaz olduğunu doğruladı.

Birincil göbek fıtıkları zamanla büyüyebilir ve bu durum rahatsızlık, işlevsel bozukluk ve linea alba'nın ilerleyici zayıflamasına yol açabilir. Rectus diastaz ile ilişkilendirildiğinde, karın duvarı işlev bozukluğu kötüleşebilir ve duruşla ilgili semptomlara ve sırt ağrısına yol açabilir.

Tedavi seçenekleri şunları içeriyordu:

1. Ağ ile veya ağsız, açık onarım: artan hastalık ve sınırlı fonksiyonel rekonstrüksiyon nedeniyle kaçınılır.
2. Geleneksel laparoskopik IPOM onarımı: Çağdaş kaplamalı ağlarla intraperitoneal ağ yerleştirme kabul edilebilir ve yaygın olarak kullanılan bir alternatif olarak kalsa da, ekstraperitoneal ağ konumlandırma, doğrudan visseral temasın önlenmesi ve yapışmalardan kaynaklanan bağırsak tıkanıklığının daha yüksek sıklığı ile ilişkisi nedeniyle artan ilgi görmektedir. ^6,7
3. Robotik TAPP ventral fıtık onarımı: teknik olarak uygulanabilir ancak kapsamlı ve hassas peritoneal flep üretimi gerektirir.
4. eTEP Rives–Stoppa: güvenilirdir ancak miyofasyal salınım gerektirmeyen bir kusur için retrorectus düzlemini feda eder.
5. Suprapubik PeTEP: tam orta hat rekonstrüksiyonuna, preperitoneal ağ yerleştirmesine ve retrorectus alanının korunmasına olanak tanır.

Hastanın anatomisi, yaşı, önceki ameliyatın olmaması ve diastaz konumu göz önüne alındığında, PeTEP rekonstrüksiyon, fonksiyon ve doku koruması açısından en iyi dengeyi sundu.

Hedefler şunlardı:

• Fizyolojik gerilim altında linea alba sürekliliğini geri kazandırın.
• Göbek fıtığı onar.
• Çekirdek stabilitesini ve duruşunu iyileştirin.
• Retrorectus alanını koruyun.
• Gereksiz miyofasiyal fedakarlıklardan kaçının.

PeTEP'den en çok fayda görebilecek hastalar şunlardır:

• Küçük-orta orta hattı fıtıkları ve rectus diastaz olanlar.
• Daha önce pelvik ameliyatı olmayan hastalar.
• Retrorectus alanını korumanın avantajlı olduğu hastalar.

Göreceli karşınşykler şunlardır:

• Teknik karmaşıklığı artıran kapsamlı önceki pelvik veya preperitoneal cerrahi çalışmalar.
• Büyük kusurlar, preperitoneal sınırların ötesine ağ yerleştirilmesini gerektiriyor.
  

PeTEP, minimal invaziv ekstraperitoneal karın duvarı rekonstrüksiyonunda bir evrimi temsil eder. Retrorektus bölmesi yerine preperitoneal ve pretransversalis düzlemlerine dayanarak, bu teknik, arka kılıf bölünmesi ihtiyacını azaltır, nörovasküler demetlerin manipülasyonunu önler ve gelecekteki müdahaleler için retromüsküler alanı korur. Diseksiyon bölgeleri Şekil 1'de gösterilmiştir. Bu durum, özenle seçilmiş bir hastada PeTEP'in uygulanabilirliğini göstermektedir. Yazarlar bu yaklaşımı diğer tekniklerin yerine değil, daha geniş bir rekonstruktif spektrumda ek bir seçenek olarak önermektedir.

Şekil 1. Preperitoneal eTEP için diseksiyon bölgeleri.

Bölgesel periton kalınlığını, falciform ligament, posterior rectus kılıf ve pretransversalis düzlemi arasındaki ilişkiyi anlamak çok önemlidir. Preperitoneal düzlemden pretransversalis düzlemine geçiş yeteneği, retrorectus onarımlarına benzer geniş bir ağ örtüşmesine olanak tanır.

Yırtıkları gerilim altında kapatmak yerine, ki bu genellikle büyütür, daha fazla yan diseksiyon çekişi azaltır ve gerilimsiz kapanış sağlar.

PeTEP, aşağıdaki hastalar için oldukça uygundur:

• Orta hat kusurları 4–5 cm <.
• Supraumbilikal diastaz.
• Periton ihlali için düşük riskli anatomi.

Miyofasyal salgılanma gerektiren hastalar veya büyük kesi fıtıkları olan ve deri yedekliği, pannus ve estetik kontur gibi yumuşak doku yönetimi gerektiren hastalar için daha az idealdir. Bu bağlamda, açık tamirler hem fonksiyonel hem de kozmetik avantajlar sağlayan geçerli ve etkili bir seçenek olacaktır.

Bu durumda, operasyon süresi 110 dakikaydı. Hasta ertesi sabah taburcu edildi ve takipte cerrahi bölgede herhangi bir olay yaşanmadı. Linea alba'nın restorasyonu ve diyastazın düzeltilmesi nedeniyle fonksiyonel iyileşme beklenmektedir.

• Da Vinci Xi robotik platformu.
• 3 (8 mm) robotik trokar.
• Robotik monopolar makaslar.
• Robotik bipolar pensler.
• Robotik iğne tutucu.
• Makrogözenekli orta ağırlıklı polipropilen ağ.
• Eklemli üzengi (önerilen ama zorunlu değil).

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.