Reparo robótico de eTEP pré-peritoneal para hérnia umbilical e diástase

Abordagens extraperitoneais robóticas ampliaram as possibilidades de reconstrução minimamente invasiva da parede abdominal. A técnica eTEP pré-peritoneal suprapúbica (PeTEP) oferece uma alternativa para pacientes selecionados com hérnias da linha média pequena a média, com ou sem diástase do reto, nos quais a preservação do plano do retrátrico é desejável. Este artigo descreve a aplicação da PeTEP em um homem de 58 anos com hérnia umbilical primária de 3 cm e diástase do reto reto de 5 cm, utilizando uma abordagem extraperitoneal robótica suprapúbica para alcançar a reconstrução funcional da linha média mantendo a integridade do espaço do retrárecto. O procedimento inclui acesso pré-transversalis, desenvolvimento dos planos pré-peritoneal e pré-transversalis, restauração da linha média e colocação de uma malha de polipropileno pré-peritoneal. Essa técnica evita a divisão da bainha posterior, manipulação do feixe neurovascular e dissecção retromuscular, reduzindo assim a possível morbidade em pacientes selecionados. Este caso ilustra a viabilidade do PeTEP em um paciente cuidadosamente selecionado. Os autores não propõem essa abordagem como substituto das técnicas abertas ou transabdominais, mas sim como uma opção adicional dentro de um espectro reconstrutivo mais amplo.

eTEP pré-peritoneal; PeTEP; reparo robótico de hérnia; hérnia umbilical; diástase retis; acesso extraperitoneal; reconstrução da parede abdominal; plano pré-transversalis; cirurgia minimamente invasiva.

A cirurgia de acesso extraperitoneal passou por refinamentos significativos na última década. Desde que Daes descreveu a abordagem eTEP para hérnias inguinais em 2012, a visualização aprimorada dos planos extraperitoneais facilitou uma mudança global para a reconstrução anatômica e livre de tensão da parede abdominal. ¹

O eTEP Rives–Stoppa emergiu como um método confiável e reproduzível para tratar hérnias da linha média, fornecendo excelente reforço biomecânico ao permitir a colocação da malha retromuscular — amplamente considerada o plano anatômico ideal para integração duradoura. ^2,3 Embora eficaz, essa abordagem requer abertura da bainha posterior e navegação próxima a feixes neurovasculares, etapas que podem ser excessivas em pacientes com pequenos defeitos da linha média ou diástase isolada do reto.

Para resolver isso, os reparos de hérnia ventral pré-peritoneal transabdominal (TAPP) ganharam popularidade. Esses procedimentos dependem da criação do retalho peritoneal e do acesso transabdominal, mas enfrentam desafios técnicos em áreas onde o peritônio é fino. ^4,5 Plataformas robóticas facilitam essa dissecação, mas não preservam o plano do retrorecto.

O PeTEP se baseia em princípios extraperitoneais para criar uma reconstrução funcional enquanto preserva totalmente o espaço retromuscular.

Um homem de 58 anos (IMC 34) com histórico de hipertensão bem controlada e sem cirurgia abdominal prévia apresentou-se com protuberância progressiva do meio abdômen e desconforto ocasional. No ano anterior, ele notou instabilidade no core e dor lombar agravadas, atribuindo isso a mudanças na postura. Ele negou sintomas gastrointestinais ou sinais obstrutivos.

A avaliação laboratorial pré-operatória foi normal para idade e sexo.

O exame revelou um volume visível no umbílico e uma hérnia umbilical reduzível de 3 × 3 cm. Um volume supraumbilical tornou-se evidente durante uma manobra de abdominais. Instabilidade central e diástase foram suspeitas clinicamente.

O ultrassom ao lado do leito confirmou uma hérnia umbilical de 3 cm contendo omento e diástase do reto de 5 cm.

Hérnias umbilicais primárias podem aumentar com o tempo e levar a desconforto, comprometimento funcional e enfraquecimento progressivo da linha alba. Quando associada à diástase do reto, a disfunção da parede abdominal pode piorar, levando a sintomas relacionados à postura e dor nas costas.

As opções de tratamento incluíam:

1. Reparo aberto com ou sem malha: evitado devido ao aumento da morbidade e à reconstrução funcional limitada.
2. Reparo laparoscópico convencional do IPOM: embora a colocação intraperitoneal com malhas revestidas contemporâneas continue sendo uma alternativa aceitável e amplamente utilizada, com resultados geralmente favoráveis, a posição da malha extraperitoneal tem ganhado interesse crescente devido às vantagens teóricas relacionadas à evitação do contato visceral direto e à sua relação com maior incidência de obstrução intestinal devido a aderências. ^6,7
3. Reparo robótico de hérnia ventral com TAPP: tecnicamente viável, mas requer a criação extensa e delicada de retalhos peritoneais.
4. eTEP Rives–Stoppa: confiável, mas sacrificaria o plano do retrorecto por um defeito que não exigisse liberação miofascial.
5. PeTEP suprapúbico: permite reconstrução completa da linha média, colocação da malha pré-peritoneal e preservação do espaço do retrárecto.

Dada a anatomia do paciente, idade, ausência de cirurgia prévia e localização da diástase, o PeTEP ofereceu o melhor equilíbrio entre reconstrução, função e preservação dos tecidos.

Os objetivos foram:

• Restaurar a continuidade da linha alba sob tensão fisiológica.
• Repare a hérnia umbilical.
• Melhore a estabilidade do core e a postura.
• Preserve o espaço do retrorectus.
• Evite sacrifícios miofasciais desnecessários.

Pacientes que podem se beneficiar mais do PeTEP incluem:

• Aqueles com hérnias médias pequenas a médias com diástase do reto.
• Pacientes sem cirurgia pélvica prévia.
• Pacientes em quem preservar o espaço do reretrorecto é vantajoso.

Contraindicações relativas incluem:

• Cirurgia pélvica ou pré-peritoneal extensa prévia, que aumenta a complexidade técnica.
• Grandes defeitos que exigem a colocação de malhas além dos limites pré-peritoneais.
  

PeTEP representa uma evolução na reconstrução minimamente invasiva da parede extraperitoneal abdominal. Ao depender dos planos pré-peritoneal e pré-transversal em vez do compartimento retrárecto, a técnica reduz a necessidade de divisão da bainha posterior, evita manipulação do feixe neurovascular e preserva o espaço retromuscular para intervenções futuras. As zonas de dissecação estão ilustradas na Figura 1. Este caso ilustra a viabilidade do PeTEP em um paciente cuidadosamente selecionado. Os autores não propõem essa abordagem como substituto de outras técnicas, mas sim como uma opção adicional dentro de um espectro reconstrutivo mais amplo.

Figura 1. Zonas de dissecação para eTEP pré-peritoneal.

Compreender a espessura peritoeal regional, a relação entre o ligamento falciforme, a bainha do reto posterior e o plano pré-transversal é crucial. A capacidade de transição do plano pré-peritoneal para o pré-transversal permite uma ampla sobreposição de malhas comparável aos reparos do retráreto.

Em vez de fechar rasgos sob tensão, o que frequentemente as alarga, uma dissecação lateral adicional reduz a tração e permite o fechamento sem tensão.

O PeTEP é bem adequado para pacientes com:

• Defeitos na linha média < 4–5 cm.
• Diástase supraumbilical.
• Anatomia de baixo risco para violação peritoneal.

É menos ideal para pacientes que necessitam de liberação miofascial ou para aqueles com hérnias incisionais grandes que também podem exigir manejo de tecidos moles, como redundância de pele, panus e contorno estético como preocupações primárias. Nesse sentido, reparos abertos serão uma opção válida e eficaz, proporcionando vantagens funcionais e estéticas.

Neste caso, o tempo operatório era de 110 minutos. O paciente recebeu alta na manhã seguinte e não apresentou ocorrências no local cirúrgico no acompanhamento. Espera-se melhora funcional devido à restauração da linha alba e à correção da diástase.

• Plataforma robótica Da Vinci Xi.
• 3 trocars robóticos (8 mm).
• Tesoura monopolar robótica.
• Pinça robótica bipolar.
• Suporte robótico para agulhas.
• Malha macroporosa de polipropileno de peso médio.
• Estribos articulados (recomendados, mas não obrigatórios).

Nada a revelar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.