臍ヘルニアおよび離位のためのロボット腹膜前eTEP修復

ロボットによる腹膜外治療は、低侵襲腹壁再建の可能性を拡大しました。胸骨上腹膜前eTEP(PeTEP)技術は、直筋離位の有無にかかわらず、逆直筋面の保存が望ましい小〜中型中間ヘルニアの選定患者に代替案を提供します。本稿では、3cmの原発臍ヘルニアと5cmの直筋離位を持つ58歳男性にPeTEPを適用し、恥骨上ロボット外腹膜法を用いて、逆直筋空間の完全性を維持しつつ機能的な正中線再建を実現した方法を説明しています。手術には、前腹膜接触、腹膜前および前横筋面の発達、正中線修復、そして腹膜前ポリプロピレンメッシュの設置が含まれます。この技術は後方鞘の分裂、神経血管束の操作、後筋郭清を回避し、選択された患者における潜在的な罹患率を低減します。この症例は、慎重に選ばれた患者に対してPeTEPの実現可能性を示しています。著者らは、このアプローチを開放法や経腹部法の代替として提案するのではなく、より広い再建スペクトラム内の追加の選択肢として提案しています。

腹膜前eTEP;PeTEP;ロボットヘルニア修復術;へそのヘルニア;直筋離脱;腹膜外アクセス;腹壁再建;前横断平面;低侵襲手術。

腹膜外アクセス手術は過去10年間で大幅に改良されてきました。2012年にダイスが鼠径ヘルニアのeTEPアプローチを記述して以来、腹膜外面の可視化が強化され、解剖学的で緊張のない腹壁再建への世界的なシフトが促進されました。¹

eTEP Rives–Stoppaは、正中ヘルニアに対処する信頼性が高く再現性の高い手法として登場し、後筋メッシュの配置を可能にすることで優れた生体力学的補強を提供します。これは耐久性の高い統合に最適な解剖面と広く考えられています。^2,3 このアプローチは強力ですが、後方鞘の開口と神経血管束の近くでのナビゲーションが必要であり、小さな正中欠損や孤立性直直筋離脱症の患者では過剰なステップとなることがあります。

これに対処するために、経腹前腹膜ヘルニア(TAPP)が人気を集めています。これらの手術は腹膜弁の形成と経腹部アクセスに依存しますが、腹膜が薄い部分では技術的な課題があります。^4,5 ロボットプラットフォームはこの解剖を可能にしますが、逆直面を保存しません。

PeTEPは腹膜外の原理を基に機能的な再建を行い、後筋空間を完全に保存します。

58歳男性(BMI 34)で、高血圧の既往があり、腹部手術歴がない。進行性の腹部膨隆と時折の不快感を訴えました。過去1年間で、彼は体幹の不安定さや腰痛の悪化を指摘し、姿勢の変化によるものと考えました。彼は消化器症状や閉塞症状を否定しました。

術前検査では年齢と性別で正常でした。

検査では、臍部に目に見える膨隆と縮小可能な3×3cmの臍ヘルニアが認められました。腹筋の動作中に臍上膨らみが明らかになりました。臨床的にはコア不安定性および離脱が疑われました。

ベッドサイドの超音波検査で、網膜を含む3cmの臍ヘルニアと5cmの直直筋離脱が確認されました。

原発性へそのヘルニアは時間とともに拡大し、不快感、機能障害、白線の進行性弱化を引き起こすことがあります。直筋離位を伴う場合、腹壁機能障害が悪化し、姿勢関連の症状や腰痛を引き起こすことがあります。

治療法には以下が含まれます:

1. メッシュの有無にかかわらず開放修復:罹患率の増加と機能的再建の制限のために回避されます。
2. 従来の腹腔鏡下IPOM修復:現代のコーティングメッシュを用いた腹膜内メッシュの設置は、一般的に良好な結果を持つ広く受け入れられる代替手段として認められていますが、直接的な内臓接触を回避できる理論的利点や、癒着による腸閉塞の発生率増加と関連していることから、腹膜外メッシュの位置設置はますます注目を集めています。^6,7
3. ロボットによるTAPP腹側ヘルニア修復:技術的には可能ですが、広範かつ繊細な腹膜弁の製作が必要です。
4. eTEP Rives–Stoppa:信頼性が高いが、筋膜解放を必要としない欠陥のために逆直面を犠牲にする。
5. 恥骨上PeTEP:完全な正中線再建、腹膜前メッシュの配置、逆直筋空間の保存を可能にします。

患者の解剖学的特徴、年齢、既往手術の有無、離脱位置を考慮し、PeTEPは再建、機能、組織保存の最良のバランスを提供しました。

ゴールは以下の通りです:

• 生理的緊張下で白線の連続性を回復させる。
• へそのヘルニアを修復してください。
• 体幹の安定性と姿勢を改善しましょう。
• レトロレクトスの空間を保存してください。
• 不必要な筋膜の犠牲は避けましょう。

PeTEPから最も恩恵を受ける可能性のある患者には以下の方々があります:

• 小〜中型の正中ヘルニアで直筋離位がある方。
• 骨盤手術歴のない患者さん。
• 逆直筋空間を保つことが有利な患者。

相対的な禁忌には以下が含まれます:

• 骨盤前や腹膜前手術を経て技術的に複雑さを増す。
• 腹膜前限界を超えるメッシュの配置が必要な大きな欠損。
  

PeTEPは、低侵襲の腹膜外腹壁再建における進化を示しています。後直筋区画ではなく、腹膜前面および横筋前面に依存することで、後鞘分割の必要性を減らし、神経血管束の操作を回避し、将来の介入のために後筋空間を保持します。 解剖の領域は図1に示されています。 この症例は、慎重に選ばれた患者に対してPeTEPの実現可能性を示しています。著者らはこのアプローチを他の技術の代替として提案するのではなく、より広い再建スペクトラムの中の追加オプションとして提案しています。

図1。腹膜前eTEPの解離部位。

局所的な腹膜厚、法骨靭帯、後直筋鞘、前横筋面の関係を理解することは非常に重要です。前腹膜面から前横筋面への移行能力により、逆直筋修復に匹敵する広範なメッシュ重なりが可能です。

張力で裂け目を閉じる代わりに、しばしば拡大する側方の解剖により牽引力が減り、張力のない閉鎖が可能になります。

PeTEPは以下の患者に適しています:

• 正中欠損<4〜5cm。
• 臍上離脱症。
• 腹膜損傷のリスクが低い解剖学。

筋膜放離が必要な患者や、皮膚の冗長化、パンヌス、審美の輪郭などの軟部組織管理も主な課題となる大きな切開ヘルニアの患者にはあまり適していません。この点で、オープンリペアは機能的かつ見た目の両方の両面で有効かつ効果的な選択肢となります。

この場合、手術時間は110分でした。患者は翌朝退院し、追跡検査では手術部位での異常は見られませんでした。白線の回復と離位の矯正により機能的改善が期待されます。

• ダ・ヴィンチ・サイロボットプラットフォーム。
• 3台(8mm)ロボットトロカール。
• ロボット単極ハサミ。
• ロボット双極性鉗子。
• ロボットの針ホルダー。
• 大孔質の中量ポリプロピレンメッシュです。
• 関節鐙(推奨ですが必須ではありません)。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。