Riparazione robotica preperitoneale eTEP per ernia ombelicale e diastasi

Gli approcci extraperitoneali robotici hanno ampliato le possibilità di ricostruzione minimamente invasiva della parete addominale. La tecnica eTEP preperitoneale suprapubica (PeTEP) offre un'alternativa per pazienti selezionati con ernie medie da piccolo-medie, con o senza diastasi retto, in cui è auspicabile la conservazione del piano retroretto. Questo articolo descrive l'applicazione della PeTEP in un uomo di 58 anni con un'ernia ombelicale primaria di 3 cm e una diastasi retto di 5 cm, utilizzando un approccio extraperitoneale robotico suprapubico per ottenere una ricostruzione funzionale della linea mediana mantenendo l'integrità dello spazio del retroretto. La procedura include l'accesso alla pretransversalis, lo sviluppo dei piani preperitoneale e pretransversalis, il restauro della linea mediana e la realizzazione di una rete preperitoneale in polipropilene. Questa tecnica evita la divisione della guaina posteriore, la manipolazione del fascio neurovascolare e la dissezione retromuscolare, riducendo così la potenziale morbilità in alcuni pazienti. Questo caso illustra la fattibilità della PeTEP in un paziente accuratamente selezionato. Gli autori non propongono questo approccio come sostituto delle tecniche aperte o transaddominali, ma piuttosto come un'opzione aggiuntiva all'interno di uno spettro ricostruttivo più ampio.

eTEP preperitoneale; PeTEP; riparazione robotica di ernie; ernia ombelicale; diastasi retta; accesso extraperitoneale; ricostruzione della parete addominale; piano pretransversale; chirurgia minimamente invasiva.

La chirurgia di accesso extraperitoneale ha subito notevoli perfezionamenti nell'ultimo decennio. Da quando Daes ha descritto l'approccio eTEP per le ernie inguinali nel 2012, una visualizzazione migliorata dei piani extraperitoneali ha facilitato un cambiamento globale verso una ricostruzione anatomica e priva di tensione della parete addominale. ¹

eTEP Rives–Stoppa si è affermato come un metodo affidabile e riproducibile per affrontare le ernie della linea mediana, fornendo un eccellente rinforzo biomeccanico permettendo il posizionamento della rete retromuscolare — ampiamente considerato il piano anatomico ottimale per un'integrazione duratura. ^2,3 Sebbene efficace, questo approccio richiede l'apertura della guaina posteriore e la navigazione vicino ai fasci neurovascolari, passaggi che possono essere eccessi nei pazienti con piccoli difetti della linea mediana o diastasi isolata del retto.

Per affrontare questo problema, le riparazioni dell'ernia ventrale preperitoneale transaddominale (TAPP) hanno guadagnato popolarità. Queste procedure si basano sulla creazione del lembo peritoneale e sull'accesso transaddominale, ma incontrano sfide tecniche in aree dove il peritoneo è sottile. ^4,5 Piattaforme robotiche facilitano questa dissezione ma non preservano il piano retrorectus.

Il PeTEP si basa sui principi extraperitoneali per creare una ricostruzione funzionale preservando completamente lo spazio retromuscolare.

Un uomo di 58 anni (BMI 34) con una storia di ipertensione ben controllata e senza precedenti interventi addominali si è presentato con una progressiva protrusione dell'addome centrale e occasionali fastidi. Nell'anno precedente, ha notato un peggioramento dell'instabilità del core e del mal di schiena, attribuendolo a cambiamenti nella postura. Ha negato sintomi gastrointestinali o segni ostruttivi.

La valutazione di laboratorio preoperatoria è risultata normale per età e sesso.

L'esame ha rivelato un rigonfiamento visibile all'ombelico e un'ernia ombelicale riducibile di 3 × 3 cm. Un rigonfiamento supraombelicale è diventato evidente durante una manovra di addominali. Stabilità del nucleo e diastasi erano sospettate clinicamente.

L'ecografia al letto del paziente ha confermato un'ernia ombelicale di 3 cm contenente omento e una diastasi retto di 5 cm.

Le ernie ombelicali primarie possono ingrandirsi nel tempo e causare disagio, compromissione funzionale e progressivo indebolimento della linea alba. Quando associata alla diastasi del retto, la disfunzione della parete addominale può peggiorare, portando a sintomi legati alla postura e dolore alla schiena.

Le opzioni di trattamento includevano:

1. Riparazione aperta con o senza rete: evitata a causa dell'aumento della morbilità e della ricostruzione funzionale limitata.
2. Riparazione convenzionale laparoscopica IPOM: sebbene il posizionamento intraperitoneale con mesh rivestiti contemporanei rimanga un'alternativa accettabile e ampiamente utilizzata con risultati generalmente favorevoli, il posizionamento extraperitoneale ha suscitato un interesse crescente grazie ai vantaggi teorici legati all'evitamento del contatto viscerale diretto e alla sua relazione con una maggiore incidenza di ostruzione intestinale dovuta alle aderenze. ^6,7
3. Riparazione robotica dell'ernia ventrale con TAPP: tecnicamente fattibile ma richiede la creazione estesa e delicata di lembo peritoneale.
4. eTEP Rives–Stoppa: affidabile ma sacrificherebbe il piano retrorecto per un difetto che non richiede rilasci miofasciali.
5. PeTEP suprapubico: consente la completa ricostruzione della linea mediana, il posizionamento della rete preperitoneale e la conservazione dello spazio retroretto.

Data l'anatomia del paziente, l'età, l'assenza di interventi chirurgici precedenti e la localizzazione della diastasi, il PeTEP offriva il miglior equilibrio tra ricostruzione, funzione e conservazione dei tessuti.

Gli obiettivi erano:

• Ripristinare la continuità della linea alba sotto tensione fisiologica.
• Ripara l'ernia ombelicale.
• Migliora la stabilità del core e la postura.
• Preserva lo spazio retrorectus.
• Evita sacrifici miofasciali inutili.

I pazienti che potrebbero beneficiare maggiormente del PeTEP includono:

• Coloro che hanno ernie medie medie e diastasi retto.
• Pazienti senza precedenti interventi di intervento pelvico.
• Pazienti in cui preservare lo spazio del retroretto è vantaggioso.

Le controindicazioni relative includono:

• Interventi chirurgici pelvici o preperitoneali estesi, che aumentano la complessità tecnica.
• Difetti di grandi dimensioni che richiedono il posizionamento della rete oltre i limiti preperitoneali.
  

Il PeTEP rappresenta un'evoluzione nella ricostruzione della parete extraperitoneale minimamente invasiva. Facendo affidamento sui piani preperitoneale e pretransversale piuttosto che sul compartimento retroretto, la tecnica riduce la necessità di divisione della guaina posteriore, evita la manipolazione del fascio neurovascolare e preserva lo spazio retromuscolare per interventi futuri. Le zone di dissezione sono illustrate nella Figura 1. Questo caso illustra la fattibilità della PeTEP in un paziente accuratamente selezionato. Gli autori non propongono questo approccio come sostituto di altre tecniche, ma piuttosto come un'opzione aggiuntiva all'interno di uno spettro ricostruttivo più ampio.

Figura 1. Zone di dissezione per eTEP preperitoneale.

Comprendere lo spessore peritoneale regionale, la relazione tra il legamento falciforme, la guaina posteriore del retto e il piano pretransversale è fondamentale. La capacità di passare dal piano preperitoneale a quello pretransversale consente un'ampia sovrapposizione della maglia paragonabile alle riparazioni del retrorectus.

Invece di chiudere le lacerazioni sotto tensione, che spesso le ingrandisce, una dissezione laterale ulteriore riduce la trazione e permette una chiusura senza tensione.

PeTEP è particolarmente adatto a pazienti con:

• I difetti della linea mediana < 4–5 cm.
• Diastasi supraombelicale.
• Anatomia a basso rischio per violazione peritoneale.

È meno ideale per i pazienti che necessitano di rilasci miofasciali o per chi presenta grandi ernie incisionali che possono anche richiedere gestione dei tessuti molli, come ridondanza cutanea, pannus e contorno estetico. A questo proposito, le riparazioni aperte saranno un'opzione valida ed efficace, offrendo vantaggi sia funzionali che estetici.

In questo caso, il tempo operativo era di 110 minuti. Il paziente è stato dimesso la mattina seguente e non ha avuto episodi chirurgici durante il controllo. Si prevede un miglioramento funzionale dovuto al ripristino della linea alba e alla correzione della diastasi.

• Piattaforma robotica Da Vinci Xi.
• 3 trocar robotici (8 mm).
• Forbici monopolari robotiche.
• Pinza bipolare robotica.
• Portaago robotico per aghi.
• Rete macroporosa di polipropilene di peso medio.
• Staffe articolate (consigliate ma non obbligatorie).

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.