गर्भनाल हर्निया और डायस्टेसिस के लिए रोबोटिक प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी मरम्मत

रोबोटिक एक्स्ट्रापेरिटोनियल दृष्टिकोण ने न्यूनतम इनवेसिव पेट की दीवार पुनर्निर्माण की संभावनाओं का विस्तार किया है। सुपरप्यूबिक प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी (पीईटीईपी) तकनीक रेक्टस डायस्टेसिस के साथ या उसके बिना, छोटे से मध्यम मिडलाइन हर्निया वाले चयनित रोगियों के लिए एक विकल्प प्रदान करती है, जिसमें रेट्रोरेक्टस विमान का संरक्षण वांछनीय है। यह लेख 3 सेमी प्राथमिक गर्भनाल हर्निया और 5 सेमी रेक्टस डायस्टेसिस के साथ 58 वर्षीय पुरुष में PeTEP के आवेदन का वर्णन करता है, जो रेट्रोरेक्टस स्पेस की अखंडता को बनाए रखते हुए कार्यात्मक मिडलाइन पुनर्निर्माण को प्राप्त करने के लिए एक सुपरप्यूबिक रोबोटिक एक्स्ट्रापेरिटोनियल दृष्टिकोण का उपयोग करता है। प्रक्रिया में प्रीट्रांसवर्सलिस पहुंच, प्रीपेरिटोनियल और प्रीट्रांसवर्सलिस विमानों का विकास, मिडलाइन बहाली और प्रीपेरिटोनियल पॉलीप्रोपाइलीन जाल की नियुक्ति शामिल है। यह तकनीक पोस्टीरियर शीथ डिवीजन, न्यूरोवास्कुलर बंडल हेरफेर और रेट्रोमस्कुलर विच्छेदन से बचती है, जिससे चयनित रोगियों में संभावित रुग्णता कम हो जाती है। यह मामला सावधानीपूर्वक चयनित रोगी में PeTEP की व्यवहार्यता को दर्शाता है। लेखक इस दृष्टिकोण को खुली या ट्रांसएब्डॉमिनल तकनीकों के प्रतिस्थापन के रूप में प्रस्तावित नहीं करते हैं, बल्कि एक व्यापक पुनर्निर्माण स्पेक्ट्रम के भीतर एक अतिरिक्त विकल्प के रूप में प्रस्तावित करते हैं।

प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी; पीईटीईपी; रोबोटिक हर्निया की मरम्मत; गर्भनाल हर्निया; डायस्टेसिस रेक्टी; एक्स्ट्रापेरिटोनियल एक्सेस; पेट की दीवार का पुनर्निर्माण; प्रीट्रांसवर्सलिस प्लेन; न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी।

पिछले दशक में एक्स्ट्रापेरिटोनियल एक्सेस सर्जरी में महत्वपूर्ण शोधन हुआ है। चूंकि डेस ने 2012 में वंक्षण हर्निया के लिए ईटीईपी दृष्टिकोण का वर्णन किया था, इसलिए एक्स्ट्रापेरिटोनियल विमानों के बढ़े हुए दृश्य ने शारीरिक, तनाव मुक्त पेट की दीवार पुनर्निर्माण की ओर एक वैश्विक बदलाव की सुविधा प्रदान की है। ¹

eTEP Rives-Stoppa मिडलाइन हर्निया को संबोधित करने के लिए एक विश्वसनीय और प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य विधि के रूप में उभरा है, जो रेट्रोमस्कुलर मेष प्लेसमेंट की अनुमति देकर उत्कृष्ट बायोमैकेनिकल सुदृढीकरण प्रदान करता है - व्यापक रूप से टिकाऊ एकीकरण के लिए इष्टतम शारीरिक विमान माना जाता है। ^2,3 हालांकि शक्तिशाली, इस दृष्टिकोण के लिए न्यूरोवास्कुलर बंडलों के पास पीछे म्यान खोलने और नेविगेशन की आवश्यकता होती है, जो छोटे मिडलाइन दोष या पृथक रेक्टस डायस्टेसिस वाले रोगियों में अत्यधिक हो सकते हैं।

इसे संबोधित करने के लिए, ट्रांसएब्डॉमिनल प्रीपेरिटोनियल (टीएपीपी) वेंट्रल हर्निया की मरम्मत ने लोकप्रियता हासिल की है। ये प्रक्रियाएं पेरिटोनियल फ्लैप निर्माण और ट्रांसएब्डोमिनल एक्सेस पर निर्भर करती हैं, लेकिन उन क्षेत्रों में तकनीकी चुनौतियों का सामना करती हैं जहां पेरिटोनियम पतला है। ^4,5 रोबोटिक प्लेटफॉर्म इस विच्छेदन की सुविधा प्रदान करते हैं लेकिन रेट्रोरेक्टस विमान को संरक्षित नहीं करते हैं।

PeTEP रेट्रोमस्कुलर स्पेस को पूरी तरह से संरक्षित करते हुए एक कार्यात्मक पुनर्निर्माण बनाने के लिए एक्स्ट्रापेरिटोनियल सिद्धांतों पर बनाता है।

एक 58 वर्षीय पुरुष (बीएमआई 34) अच्छी तरह से नियंत्रित उच्च रक्तचाप के इतिहास के साथ और कोई पूर्व पेट की सर्जरी नहीं होने के कारण प्रगतिशील मध्य-पेट उभार और कभी-कभी असुविधा के साथ प्रस्तुत किया गया। पिछले वर्ष में, उन्होंने बिगड़ती कोर अस्थिरता और पीठ के निचले हिस्से में दर्द का उल्लेख किया, इसका श्रेय मुद्रा में बदलाव को दिया। उन्होंने गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षणों या अवरोधक संकेतों से इनकार किया।

उम्र और लिंग के लिए प्रीऑपरेटिव प्रयोगशाला मूल्यांकन सामान्य था।

परीक्षा से नाभि पर एक दृश्यमान उभार और एक कम करने योग्य 3 × 3 सेमी गर्भनाल हर्निया का पता चला। एक सिट-अप पैंतरेबाज़ी के दौरान एक सुपरम्बिलिकल उभार स्पष्ट हो गया। कोर अस्थिरता और डायस्टेसिस पर चिकित्सकीय रूप से संदेह किया गया था।

बेडसाइड अल्ट्रासाउंड ने 3 सेमी गर्भनाल हर्निया की पुष्टि की जिसमें ओमेंटम और 5 सेमी रेक्टस डायस्टेसिस शामिल है।

प्राथमिक गर्भनाल हर्निया समय के साथ बढ़ सकता है और असुविधा, कार्यात्मक हानि और लिनिया अल्बा के प्रगतिशील कमजोर होने का कारण बन सकता है। रेक्टस डायस्टेसिस से जुड़े होने पर, पेट की दीवार की शिथिलता खराब हो सकती है, जिससे आसन संबंधी लक्षण और पीठ दर्द हो सकता है।

उपचार के विकल्पों में शामिल हैं:

1. जाल के साथ या उसके बिना खुली मरम्मत: बढ़ी हुई रुग्णता और सीमित कार्यात्मक पुनर्निर्माण के कारण बचा गया।
2. पारंपरिक लेप्रोस्कोपिक आईपीओएम मरम्मत: हालांकि समकालीन लेपित जाल के साथ इंट्रापेरिटोनियल जाल प्लेसमेंट आम तौर पर अनुकूल परिणामों के साथ एक स्वीकार्य और व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला विकल्प बना हुआ है, एक्स्ट्रापेरिटोनियल मेष स्थिति ने प्रत्यक्ष आंत के संपर्क से बचने से संबंधित सैद्धांतिक लाभों और आसंजनों के कारण आंत्र रुकावट की उच्च घटनाओं के संबंध के कारण बढ़ती रुचि प्राप्त की है। ^6,7
3. रोबोटिक टीएपीपी वेंट्रल हर्निया की मरम्मत: तकनीकी रूप से व्यवहार्य लेकिन व्यापक और नाजुक पेरिटोनियल फ्लैप निर्माण की आवश्यकता होती है।
4. eTEP Rives-Stoppa: विश्वसनीय लेकिन एक दोष के लिए रेट्रोरेक्टस विमान का त्याग करेगा जिसके लिए मायोफेशियल रिलीज की आवश्यकता नहीं थी।
5. सुपरप्यूबिक पीईटीईपी: पूर्ण मिडलाइन पुनर्निर्माण, प्रीपेरिटोनियल मेश प्लेसमेंट और रेट्रोरेक्टस स्पेस के संरक्षण की अनुमति देता है।

रोगी की शारीरिक रचना विज्ञान, उम्र, पूर्व सर्जरी की अनुपस्थिति और डायस्टेसिस स्थान को देखते हुए, PeTEP ने पुनर्निर्माण, कार्य और ऊतक संरक्षण का सबसे अच्छा संतुलन प्रदान किया।

लक्ष्य थे:

• शारीरिक तनाव के तहत linea alba निरंतरता को बहाल करें।
• गर्भनाल हर्निया की मरम्मत करें।
• कोर स्थिरता और मुद्रा में सुधार करें।
• रेट्रोरेक्टस स्थान को संरक्षित करें।
• अनावश्यक मायोफेशियल बलिदान से बचें।

जिन मरीजों को PeTEP से सबसे अधिक लाभ हो सकता है उनमें शामिल हैं:

• रेक्टस डायस्टेसिस के साथ छोटे से मध्यम मिडलाइन हर्निया वाले लोग।
• पूर्व पैल्विक सर्जरी के बिना रोगी।
• जिन मरीजों में रेट्रोरेक्टस स्पेस को संरक्षित करना फायदेमंद है।

सापेक्ष मतभेदों में शामिल हैं:

• व्यापक पूर्व श्रोणि या प्रीपेरिटोनियल सर्जरी, जो तकनीकी जटिलता को बढ़ाती है।
• बड़े दोषों के लिए प्रीपेरिटोनियल सीमा से परे जाल प्लेसमेंट की आवश्यकता होती है।
  

PeTEP न्यूनतम इनवेसिव एक्स्ट्रापेरिटोनियल पेट की दीवार पुनर्निर्माण में एक विकास का प्रतिनिधित्व करता है। रेट्रोरेक्टस डिब्बे के बजाय प्रीपेरिटोनियल और प्रीट्रांसवर्सलिस विमानों पर भरोसा करके, तकनीक पश्च म्यान विभाजन की आवश्यकता को कम करती है, न्यूरोवास्कुलर बंडल हेरफेर से बचती है, और भविष्य के हस्तक्षेपों के लिए रेट्रोमस्कुलर स्पेस को संरक्षित करती है। विच्छेदन के क्षेत्रों को चित्र 1 में चित्रित किया गया है। यह मामला सावधानीपूर्वक चयनित रोगी में PeTEP की व्यवहार्यता को दर्शाता है। लेखक इस दृष्टिकोण को अन्य तकनीकों के प्रतिस्थापन के रूप में प्रस्तावित नहीं करते हैं, बल्कि एक व्यापक पुनर्निर्माण स्पेक्ट्रम के भीतर एक अतिरिक्त विकल्प के रूप में प्रस्तावित करते हैं।

चित्रा 1. प्रीपेरिटोनियल ईटीईपी के लिए विच्छेदन के क्षेत्र।

क्षेत्रीय पेरिटोनियल मोटाई को समझते हुए, फाल्सीफॉर्म लिगामेंट, पोस्टीरियर रेक्टस शीथ और प्रीट्रांसवर्सलिस प्लेन के बीच संबंध महत्वपूर्ण है। प्रीपेरिटोनियल से प्रीट्रांसवर्सलिस प्लेन में संक्रमण करने की क्षमता रेट्रोरेक्टस मरम्मत की तुलना में व्यापक जाल ओवरलैप की अनुमति देती है।

तनाव के तहत आँसू बंद करने के बजाय, जो अक्सर उन्हें बड़ा करता है, आगे पार्श्व विच्छेदन कर्षण को कम करता है और तनाव मुक्त बंद करने में सक्षम बनाता है।

PeTEP निम्नलिखित रोगियों के लिए उपयुक्त है:

• मिडलाइन दोष 4-5 सेमी <।
• सुपरम्बिलिकल डायस्टेसिस।
• पेरिटोनियल उल्लंघन के लिए कम जोखिम वाली शारीरिक रचना।

यह उन रोगियों के लिए कम आदर्श है जिन्हें मायोफेशियल रिलीज की आवश्यकता होती है या बड़े आकस्मिक हर्निया वाले लोगों के लिए जिन्हें प्राथमिक चिंताओं के रूप में त्वचा अतिरेक, पन्नस और सौंदर्य समोच्च जैसे नरम ऊतक प्रबंधन की भी आवश्यकता हो सकती है। इस संबंध में, खुली मरम्मत एक वैध और प्रभावी विकल्प होगी, जो कार्यात्मक और कॉस्मेटिक दोनों लाभ प्रदान करेगी।

इस मामले में, ऑपरेटिव का समय 110 मिनट था। रोगी को अगली सुबह छुट्टी दे दी गई और अनुवर्ती कार्रवाई पर कोई शल्य चिकित्सा साइट घटना का अनुभव नहीं हुआ। लिनिया अल्बा की बहाली और डायस्टेसिस के सुधार के कारण कार्यात्मक सुधार की उम्मीद है।

• दा विंची शी रोबोटिक प्लेटफॉर्म।
• 3 (8-मिमी) रोबोटिक ट्रोकार।
• रोबोटिक मोनोपोलर कैंची।
• रोबोटिक द्विध्रुवी संदंश।
• रोबोटिक सुई धारक।
• मैक्रोपोरस मिडवेट पॉलीप्रोपाइलीन जाल।
• व्यक्त रकाब (अनुशंसित लेकिन अनिवार्य नहीं)।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।