Réparation robotique prépéritonéale de l’eTEP pour la hernie ombilicale et la diastasie

Les approches extrapéritonéales robotiques ont élargi les possibilités de reconstruction mini-invasive de la paroi abdominale. La technique de l’eTEP prépéritonéale suprapubienne (PeTEP) offre une alternative pour certains patients atteints de hernies médianes petites à moyennes, avec ou sans diastasie du rectus, chez qui la préservation du plan rétrorectus est souhaitable. Cet article décrit l’application du PETEP chez un homme de 58 ans présentant une hernie ombilicale primaire de 3 cm et une diastase du rectus de 5 cm, en utilisant une approche extrapéritonéale robotique suprapubienne pour réaliser une reconstruction fonctionnelle de la ligne médiane tout en maintenant l’intégrité de l’espace du rétrorectus. La procédure comprend l’accès prétransversalis, le développement des plans prépéritonéal et prétransversalis, la restauration de la ligne médiane et la pose d’un maillage prépéritonéal en polypropylène. Cette technique évite la division de la gaine postérieure, la manipulation du faisceau neurovasculaire et la dissection rétromusculaire, réduisant ainsi la morbidité potentielle chez certains patients. Ce cas illustre la faisabilité du PETEP chez un patient soigneusement sélectionné. Les auteurs ne proposent pas cette approche comme un remplacement des techniques ouvertes ou transabdominales, mais plutôt comme une option supplémentaire au sein d’un spectre reconstructeur plus large.

ETEP prépéritonéal ; PeTEP ; réparation robotisée de hernies ; hernie ombilicale ; diastasis des rectes ; l’accès extrapéritonéal ; reconstruction de la paroi abdominale ; plan prétransversalis ; chirurgie mini-invasive.

La chirurgie d’accès extrapéritonéal a connu un affinage significatif au cours de la dernière décennie. Depuis que Daes a décrit l’approche eTEP pour les hernies inguinales en 2012, une visualisation améliorée des plans extrapéritonéaux a facilité un virage mondial vers une reconstruction anatomique et sans tension de la paroi abdominale. ¹

eTEP Rives–Stoppa s’est imposé comme une méthode fiable et reproductible pour traiter les hernies médianes, offrant un excellent renforcement biomécanique en permettant le placement du maillage rétromusculaire — largement considéré comme le plan anatomique optimal pour une intégration durable. ^2,3 Bien que puissante, cette approche nécessite l’ouverture de la gaine postérieure et la navigation près des faisceaux neurovasculaires, des étapes pouvant être excessives chez les patients présentant de petites anomalies de la ligne médiane ou une diastasie isolée du droit droit.

Pour y remédier, les réparations de la hernie ventrale prépéritonéale transabdominale (TAPP) ont gagné en popularité. Ces interventions reposent sur la création de lambeau péritonéal et l’accès transabdominal, mais rencontrent des difficultés techniques dans les zones où le péritoine est mince. ^4,5 Les plateformes robotiques facilitent cette dissection mais ne préservent pas le plan rétrorectus.

Le PETEP s’appuie sur des principes extrapéritonéaux pour créer une reconstruction fonctionnelle tout en préservant pleinement l’espace rétromusculaire.

Un homme de 58 ans (IMC 34) ayant des antécédents d’hypertension bien contrôlée et sans chirurgie abdominale préalable s’est présenté avec une bombe progressive du milieu de l’abdomen et un inconfort occasionnel. Au cours de l’année précédente, il a constaté une instabilité du tronc aggravée et des douleurs lombaires, attribuant cela à des changements de posture. Il a nié les symptômes gastro-intestinaux ou les signes obstructifs.

L’évaluation préopératoire en laboratoire était normale pour l’âge et le sexe.

L’examen a révélé une bosse visible au niveau de l’ombilic et une hernie ombilicale réductible de 3 × 3 cm. Une bosse supra-ombilicale est devenue évidente lors d’une manœuvre de redressement abdominal. Une instabilité centrale et une diastasie ont été suspectées cliniquement.

L’échographie au chevet a confirmé une hernie ombilicale de 3 cm contenant un omentum et une diastasie du rectus de 5 cm.

Les hernies ombilicales primaires peuvent s’agrandir avec le temps et entraîner un inconfort, une altération fonctionnelle et un affaiblissement progressif de la ligne alba. Lorsqu’elle est associée à la diastasie du rectus, la dysfonction de la paroi abdominale peut s’aggraver, entraînant des symptômes liés à la posture et des douleurs dorsales.

Les options de traitement comprenaient :

1. Réparation ouverte avec ou sans maillage : évitée en raison de la morbidité accrue et de la reconstruction fonctionnelle limitée.
2. Réparation laparoscopique conventionnelle de l’IPOM : bien que le placement intraperitonéal du maillage avec des mailles revêtues contemporaines reste une alternative acceptable et largement utilisée avec des résultats généralement favorables, le positionnement du maillage extrapéritonéal a suscité un intérêt croissant en raison des avantages théoriques liés à l’évitement du contact viscéral direct et à sa relation avec une incidence plus élevée d’obstruction intestinale due aux adhérences. ^6,7
3. Réparation robotisée de la hernie ventrale TAPP : techniquement faisable mais nécessite une création étendue et délicate de lambeau péritonéal.
4. eTEP Rives–Stoppa : fiable mais sacrifierait le plan rétrorectus pour un défaut ne nécessitant pas de libération myofasciale.
5. PETEC suprapubien : permet une reconstruction complète de la ligne médiane, le placement du maillage prépéritonéal et la préservation de l’espace rétrorectus.

Compte tenu de l’anatomie du patient, de son âge, de l’absence de chirurgie préalable et de la localisation de la diastasie, le PeTEP offrait le meilleur équilibre entre reconstruction, fonction et préservation tissulaire.

Les objectifs étaient :

• Rétablir la continuité de la ligne alba sous tension physiologique.
• Réparer la hernie ombilicale.
• Améliorez la stabilité du tronc et la posture.
• Préserver l’espace rétrorectus.
• Évitez les sacrifices myofasciaux inutiles.

Les patients qui pourraient bénéficier le plus de PeTEP incluent :

• Ceux qui ont des hernies médio-longues à moyennes avec diastasie du rectus.
• Patients sans chirurgie pelvienne préalable.
• Des patients pour qui la préservation de l’espace rétrorectus est avantageuse.

Les contre-indications relatives incluent :

• Une chirurgie pelvienne ou prépéritonéale étendue antérieure, ce qui augmente la complexité technique.
• De grands défauts nécessitant un placement de maillage au-delà des limites prépéritonéales.
  

Le PeTEP représente une évolution de la reconstruction extrapéritonéale de la paroi abdominale peu invasive. En s’appuyant sur les plans prépéritonéal et prétransversal plutôt que sur le compartiment rétrorectus, la technique réduit le besoin de division de la gaine postérieure, évite la manipulation du faisceau neurovasculaire et préserve l’espace rétromusculaire pour de futures interventions. Les zones de dissection sont illustrées à la Figure 1. Ce cas illustre la faisabilité du PETEP chez un patient soigneusement sélectionné. Les auteurs ne proposent pas cette approche comme un remplacement d’autres techniques, mais plutôt comme une option supplémentaire au sein d’un spectre reconstructeur plus large.

Figure 1. Zones de dissection pour l’eTEP prépéritonéal.

Comprendre l’épaisseur péritonéale régionale, la relation entre le ligament falciforme, la gaine postérieure du droit et le plan prétransversal est cruciale. La capacité de passer du plan prépéritonéal au plan prétransversalis permet un large chevauchement du maillage comparable aux réparations du rétrorectus.

Au lieu de fermer les déchirures sous tension, ce qui les agrandit souvent, une dissection latérale supplémentaire réduit la traction et permet une fermeture sans tension.

Le PeTEP est bien adapté aux patients présentant :

• Les défauts de la ligne médiane < 4–5 cm.
• Diastase supra-ombilicale.
• Anatomie à faible risque pour atteinte du péritoné.

Il est moins idéal pour les patients nécessitant des libérations myofasciales ou ceux présentant de grandes hernies incisionnelles qui peuvent également nécessiter une gestion des tissus mous, comme la redondance cutanée, le pannus et le contour esthétique comme préoccupations principales. À cet égard, les réparations ouvertes seront une option valable et efficace, offrant à la fois des avantages fonctionnels et esthétiques.

Dans ce cas, le temps opératoire était de 110 minutes. Le patient a été sorti le lendemain matin et n’a eu aucun incident sur le site opératoire lors du suivi. Une amélioration fonctionnelle est attendue grâce à la restauration de la ligne alba et à la correction de la diastase.

• Plateforme robotique Da Vinci Xi.
• 3 trocars robotiques (8 mm).
• Ciseaux monopolaires robotiques.
• Pinces bipolaires robotiques.
• Porte-aiguilles robotique.
• Maillage polypropylène macroporeux de poids moyen.
• Étriers articulés (recommandés mais pas obligatoires).

Rien à divulguer.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.