Reparación robótica de eTEP preperitoneal para hernia umbilical y diástasis

Los enfoques extraperitoneales robóticos han ampliado las posibilidades de una reconstrucción mínimamente invasiva de la pared abdominal. La técnica de eTEP preperitoneal suprapúbica (PeTEP) ofrece una alternativa para pacientes seleccionados con hernias medianas pequeñas a medianas, con o sin diástasis recta, en quienes es deseable la preservación del plano retrárecto. Este artículo describe la aplicación de la PeTEP en un varón de 58 años con una hernia umbilical primaria de 3 cm y una diástasis recta de 5 cm, utilizando un enfoque extraperitoneal robótico suprapúbico para lograr una reconstrucción funcional de la línea media manteniendo la integridad del espacio del rerecto. El procedimiento incluye el acceso pretransversal, el desarrollo de los planos preperitoneal y pretransversalis, la restauración de la línea media y la colocación de una malla de polipropileno preperitoneal. Esta técnica evita la división posterior de la vaina, la manipulación del haz neurovascular y la disección retromuscular, reduciendo así la morbilidad potencial en pacientes seleccionados. Este caso ilustra la viabilidad de la PeTEP en un paciente cuidadosamente seleccionado. Los autores no proponen este enfoque como sustituto de las técnicas abiertas o transabdominales, sino más bien como una opción adicional dentro de un espectro reconstructivo más amplio.

eTEP preperitoneal; PeTEP; reparación robótica de hernia; hernia umbilical; diástasis recta; acceso extraperitoneal; reconstrucción de la pared abdominal; plano pretransversalis; cirugía mínimamente invasiva.

La cirugía de acceso extraperitoneal ha experimentado un perfeccionamiento significativo en la última década. Desde que Daes describió el enfoque eTEP para hernias inguinales en 2012, una visualización mejorada de los planos extraperitoneales ha facilitado un cambio global hacia la reconstrucción anatómica y libre de tensión de la pared abdominal. ¹

eTEP Rives–Stoppa ha surgido como un método fiable y reproducible para tratar hernias de la línea media, proporcionando un excelente refuerzo biomecánico al permitir la colocación de la malla retromuscular, considerada ampliamente como el plano anatómico óptimo para una integración duradera. ^2,3 Aunque eficaz, este enfoque requiere la apertura de la vaina posterior y la navegación cerca de haces neurovasculares, pasos que pueden ser excesivos en pacientes con pequeños defectos de la línea media o diástasis aislada del recto.

Para abordar esto, las reparaciones de hernias ventral preperitoneales transabdominales (TAPP) han ganado popularidad. Estos procedimientos dependen de la creación de colgajo peritoneal y el acceso transabdominal, pero enfrentan desafíos técnicos en áreas donde el peritoneo es delgado. ^4,5 Las plataformas robóticas facilitan esta disección pero no preservan el plano retrorectus.

El PeTEP se basa en principios extraperitoneales para crear una reconstrucción funcional mientras preserva completamente el espacio retromuscular.

Un hombre de 58 años (IMC 34) con antecedentes de hipertensión bien controlada y sin cirugía abdominal previa presentaba abultamiento progresivo en el abdomen medio y molestias ocasionales. Durante el año anterior, observó un empeoramiento de la inestabilidad del core y el dolor lumbar, atribuyéndolo a cambios en la postura. Negó síntomas gastrointestinales o signos obstructivos.

La evaluación de laboratorio preoperatoria fue normal para la edad y el sexo.

El examen reveló una protuberancia visible en el ombligo y una hernia umbilical reducible de 3 × 3 cm. Durante una maniobra de abdominal se hizo evidente una protuberancia supraumbilical. Se sospechó inestabilidad central y diástasis clínicamente.

La ecografía al lado de la cama confirmó una hernia umbilical de 3 cm que contenía omento y una diástasis recta de 5 cm.

Las hernias umbilicales primarias pueden agrandarse con el tiempo y provocar molestias, deterioro funcional y debilitamiento progresivo de la línea alba. Cuando se asocia con la diástasis recta, la disfunción de la pared abdominal puede empeorar, lo que puede provocar síntomas relacionados con la postura y dolor de espalda.

Las opciones de tratamiento incluían:

1. Reparación abierta con o sin malla: evitada debido al aumento de la morbilidad y la reconstrucción funcional limitada.
2. Reparación laparoscópica convencional del IPOM: aunque la colocación de malla intraperitoneal con mallas recubiertas contemporáneas sigue siendo una alternativa aceptable y ampliamente utilizada con resultados generalmente favorables, la colocación de malla extraperitoneal ha ganado un interés creciente debido a las ventajas teóricas relacionadas con evitar el contacto visceral directo y su relación con una mayor incidencia de obstrucción intestinal debido a adherencias. ^6,7
3. Reparación robótica de la hernia ventral con TAPP: técnicamente factible pero requiere una creación extensa y delicada de colgajo peritoneal.
4. eTEP Rives–Stoppa: fiable pero sacrificaría el plano retrorecto por un defecto que no requiriera liberaciones miofasciales.
5. PeTEP suprapúbico: permite la reconstrucción completa de la línea media, la colocación de la malla preperitoneal y la preservación del espacio del reretrorecto.

Dada la anatomía del paciente, su edad, la ausencia de cirugía previa y la localización de la diástasis, el PeTEP ofreció el mejor equilibrio entre reconstrucción, función y preservación tisular.

Los objetivos eran:

• Restaurar la continuidad de la línea alba bajo tensión fisiológica.
• Reparar la hernia umbilical.
• Mejora la estabilidad del core y la postura.
• Preserva el espacio del retrorecto.
• Evita sacrificios miofasciales innecesarios.

Los pacientes que pueden beneficiarse más de PeTEP incluyen:

• Aquellos con hernias medias pequeñas o medianas con diástasis recta.
• Pacientes sin cirugía pélvica previa.
• Pacientes en los que preservar el espacio del retrorecto es ventajoso.

Las contraindicaciones relativas incluyen:

• Cirugía pélvica o preperitoneal extensa, que aumenta la complejidad técnica.
• Defectos grandes que requieren la colocación de mallas más allá de los límites preperitoneales.
  

PeTEP representa una evolución en la reconstrucción mínimamente invasiva de la pared extraperitoneal abdominal. Al basarse en los planos preperitoneal y pretransversalis en lugar del compartimento retrárecto, la técnica reduce la necesidad de división posterior de la vaina, evita la manipulación del haz neurovascular y preserva el espacio retromuscular para futuras intervenciones. Las zonas de disección se ilustran en la Figura 1. Este caso ilustra la viabilidad de la PeTEP en un paciente cuidadosamente seleccionado. Los autores no proponen este enfoque como sustituto de otras técnicas, sino como una opción adicional dentro de un espectro reconstructivo más amplio.

Figura 1. Zonas de disección para eTEP preperitoneal.

Comprender el grosor peritoneal regional, la relación entre el ligamento falciforme, la vaina recta posterior y el plano pretransversal es crucial. La capacidad de pasar del plano preperitoneal al pretransversalis permite una amplia superposición de malla comparable a las reparaciones del rerecto.

En lugar de cerrar las roturas bajo tensión, lo que a menudo las agranda, una disección lateral adicional reduce la tracción y permite un cierre sin tensión.

PeTEP es muy adecuado para pacientes con:

• Los defectos de la línea media < 4–5 cm.
• Diástasis supraumbilical.
• Anatomía de bajo riesgo por violación del peritoneo.

Es menos ideal para pacientes que requieren liberaciones miofasciales o para aquellos con hernias incisionales grandes que también pueden requerir manejo de tejidos blandos, como la redundancia cutánea, el panno y el contorno estético como preocupaciones principales. En este sentido, las reparaciones abiertas serán una opción válida y eficaz, proporcionando ventajas tanto funcionales como estéticas.

En este caso, el tiempo operativo fue de 110 minutos. El paciente fue dado de alta a la mañana siguiente y no experimentó ocurrencias en el centro quirúrgico durante la revisión. Se espera una mejora funcional debido a la restauración de la línea alba y la corrección de la diástasis.

• Plataforma robótica Da Vinci Xi.
• 3 trocadores robóticos (8 mm).
• Tijeras monopolarias robóticas.
• Pinzas bipolares robóticas.
• Portaagujas robótico.
• Malla macroporosa de polipropileno de peso medio.
• Estribos articulados (recomendados pero no obligatorios).

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.