Roboterbasierte präperitoneale eTEP-Reparatur bei Nabelhernie und Diastase

Robotische extraperitoneale Ansätze haben die Möglichkeiten der minimalinvasiven Bauchwandrekonstruktion erweitert. Die suprapubische präperitoneale eTEP (PeTEP)-Technik bietet eine Alternative für ausgewählte Patienten mit kleinen bis mittleren Mittellinienhernien, mit oder ohne Rectusdiastase, bei denen die Erhaltung der Retrorectusebene wünschenswert ist. Dieser Artikel beschreibt die Anwendung von PeTEP bei einem 58-jährigen Mann mit einem 3 cm großen primären Nabelbruch und einer 5 cm langen rectusdiastase, wobei ein suprapubischer robotischer extraperitonealer Ansatz verwendet wird, um eine funktionelle Mittellinienrekonstruktion zu erreichen, während die Integrität des retrorectus-Raums erhalten bleibt. Das Verfahren umfasst den Zugang vor der Querschnittsebene, die Entwicklung der präperitonealen und prätransversalen Ebenen, die Mittellinienwiederherstellung sowie die Platzierung eines präperitonealen Polypropylennetzes. Diese Technik vermeidet die Teilung der hinteren Scheide, die Manipulation des neurovaskulären Bündels und eine retromuskuläre Dissektion und verringert so die potenzielle Morbidität bei ausgewählten Patienten. Dieser Fall verdeutlicht die Machbarkeit von PeTEP bei einem sorgfältig ausgewählten Patienten. Die Autoren schlagen diesen Ansatz nicht als Ersatz für offene oder transabdominale Techniken vor, sondern vielmehr als zusätzliche Option innerhalb eines breiteren rekonstruktiven Spektrums.

Präperitoneales eTEP; PeTEP; robotische Hernienreparatur; Nabelleistenbruch; Diastase recti; extraperitonealer Zugang; Bauchwandrekonstruktion; prätransversalis-Ebene; Minimalinvasive Operation.

Die extraperitoneale Zugangschirurgie wurde in den letzten zehn Jahren erheblich verfeinert. Seit Daes 2012 den eTEP-Ansatz für Leistenhernien beschrieben hat, hat die verbesserte Visualisierung der extraperitonealen Ebenen einen globalen Wandel hin zu anatomischer, spannungsfreier Bauchwandrekonstruktion ermöglicht. ¹

eTEP Rives–Stoppa hat sich als zuverlässige und reproduzierbare Methode zur Behandlung von Mittellinienhernien etabliert und bietet eine hervorragende biomechanische Verstärkung, indem sie eine retromuskuläre Netzplatzierung ermöglicht – weithin als optimale anatomische Ebene für eine dauerhafte Integration angesehen. ^2,3 Obwohl leistungsstark, erfordert dieser Ansatz das Öffnen der hinteren Scheide und eine Navigation in der Nähe neurovaskulärer Bündel, Schritte, die bei Patienten mit kleinen Mittelliniendefekten oder isolierter Rectusdiastase übertrieben sein können.

Um dem entgegenzuwirken, haben transabdominale präperitoneale (TAPP) ventrale Hernienreparaturen an Popularität gewonnen. Diese Verfahren basieren auf der Erstellung eines Peritoneallappen und dem Zugang zum transabdominalen Peritoneum, haben jedoch technische Herausforderungen in Bereichen mit dünnem Peritoneum. ^4,5 Roboterplattformen erleichtern diese Sektion, erhalten jedoch nicht die Retrorectus-Ebene.

PeTEP baut auf extraperitonealen Prinzipien auf, um eine funktionale Rekonstruktion zu schaffen und gleichzeitig den retromuskulären Raum vollständig zu erhalten.

Ein 58-jähriger Mann (BMI 34) mit einer Vorgeschichte gut kontrollierter Bluthochdruck und keiner vorherigen Bauchoperation zeigte sich mit fortschreitendem Vorwölbung im mittleren Bauchbereich und gelegentlichen Beschwerden. Im vergangenen Jahr stellte er eine zunehmende Instabilität im Rumpf und Schmerzen im unteren Rücken fest, was er auf Veränderungen in der Körperhaltung zurückführte. Er bestritt gastrointestinale Symptome oder obstruktive Anzeichen.

Die präoperative Laboruntersuchung war für Alter und Geschlecht normal.

Die Untersuchung zeigte eine sichtbare Vorwölbung am Nabelschnabel und einen reduzierbaren Nabelbruch von 3 × cm. Während eines Sit-up-Manövers wurde eine supraumbilische Ausbuchtung sichtbar. Kerninstabilität und Diastase wurden klinisch vermutet.

Der Ultraschall am Bett bestätigte einen 3 cm langen Nabelhernie mit Omentum und eine 5 cm lange Rektumdiastase.

Primäre Nabelhernien können sich im Laufe der Zeit vergrößern und zu Beschwerden, funktionellen Beeinträchtigungen und fortschreitender Schwächung der Linea alba führen. Im Zusammenhang mit einer rectusdiastase kann sich die Bauchwanddysfunktion verschlimmern, was zu haltungsbedingten Symptomen und Rückenschmerzen führt.

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehörten:

1. Offene Reparatur mit oder ohne Netz: vermieden wegen erhöhter Morbidität und eingeschränkter funktioneller Rekonstruktion.
2. Konventionelle laparoskopische IPOM-Reparatur: Obwohl die Platzierung des intraperitonealen Netzes mit zeitgenössischen beschichteten Netzen weiterhin eine akzeptable und weit verbreitete Alternative mit insgesamt günstigen Ergebnissen ist, hat die Positionierung des extraperitonealen Netzes aufgrund der theoretischen Vorteile der Vermeidung direkten viszeralen Kontakts und ihres Zusammenhangs mit einer höheren Häufigkeit von Darmverschluss durch Verwachsungen zunehmendes Interesses gewonnen. ^6,7
3. Robotische TAPP-Reparatur eines ventralen Herniens: technisch machbar, erfordert jedoch umfangreiche und empfindliche Peritoneallappenbildung.
4. eTEP Rives–Stoppa: zuverlässig, würde aber die Retrorektusebene für einen Defekt opfern, der keine myofasziale Freisetzung erforderte.
5. Suprapubisches PeTEP: ermöglicht eine vollständige Mittellinienrekonstruktion, die Platzierung des präperitonealen Netzes und die Erhaltung des Retrorektusraums.

Angesichts der Anatomie, des Alters, des Fehlens einer vorherigen Operation und des Diastasenstandorts bot PeTEP das beste Gleichgewicht zwischen Rekonstruktion, Funktion und Gewebeerhaltung.

Die Ziele waren:

• Stellen Sie die Kontinuität der Linea alba unter physiologischer Spannung wieder her.
• Den Nabelhernie reparieren.
• Verbessern Sie die Rumpfstabilität und Haltung.
• Bewahren Sie den Retrorectus-Raum.
• Vermeiden Sie unnötige myofasziale Opfer.

Patienten, die am meisten von PeTEP profitieren könnten, sind:

• Personen mit kleinen bis mittleren Mittellinienhernien mit Rectus-Diastase.
• Patienten ohne vorherige Beckenoperation.
• Patienten, bei denen die Erhaltung des Retrorectus-Raums vorteilhaft ist.

Relative Gegenanzeigen umfassen:

• Eine umfangreiche vorherige Becken- oder Präperitonealoperation, was die technische Komplexität erhöht.
• Große Defekte, die eine Netzplatzierung jenseits der präperitonealen Grenzen erfordern.
  

PeTEP stellt eine Entwicklung der minimalinvasiven extraperitonealen Bauchwandrekonstruktion dar. Durch die Nutzung der präperitonealen und pretransversalis-Ebene statt des Retrorectus-Kompartments reduziert die Technik den Bedarf an der Teilung der hinteren Scheide, vermeidet neurovaskuläre Bündelmanipulationen und erhält den retromuskulären Raum für zukünftige Eingriffe. Die Dissektionszonen sind in Abbildung 1 dargestellt. Dieser Fall verdeutlicht die Machbarkeit von PeTEP bei einem sorgfältig ausgewählten Patienten. Die Autoren schlagen diesen Ansatz nicht als Ersatz für andere Techniken vor, sondern vielmehr als zusätzliche Option innerhalb eines breiteren rekonstruktiven Spektrums.

Abbildung 1. Dissektionszonen für präperitoneales eTEP.

Das Verständnis der regionalen Peritonealdicke sowie der Beziehung zwischen dem falziformen Band, der hinteren Rektusscheide und der prätransversalis-Ebene ist entscheidend. Die Fähigkeit, von der präperitonealen in die pretransversalisebene zu übergehen, ermöglicht eine breite Netzüberlappung, vergleichbar mit retrorektusen Reparaturen.

Anstatt die Risse unter Spannung zu schließen, was sie oft vergrößert, verringert eine weitere seitliche Dissektion die Traktion und ermöglicht einen spannungsfreien Verschluss.

PeTEP eignet sich gut für Patienten mit:

• Mittelliniendefekte < 4–5 cm.
• Supraumbilicale Diastase.
• Niedrigrisiko-Anatomie für Peritonealverletzung.

Weniger ideal ist es für Patienten, die myofasziale Freisetzungen benötigen, oder für solche mit großen Schnittbrühen, die ebenfalls eine Weichteilbehandlung wie Hautredundanz, Panus und ästhetische Konturen als Hauptanliegen benötigen. In dieser Hinsicht sind offene Reparaturen eine gültige und effektive Option mit sowohl funktionalen als auch kosmetischen Vorteilen.

In diesem Fall betrug die Betriebszeit 110 Minuten. Der Patient wurde am nächsten Morgen entlassen und hatte bei der Nachsorgeuntersuchung keine chirurgischen Erscheinungen. Eine funktionelle Verbesserung wird durch die Wiederherstellung der Linea alba und die Korrektur der Diastase erwartet.

• Da Vinci Xi Roboterplattform.
• 3 (8-mm) robotische Trokaren.
• Roboter-Monopolarscheren.
• Roboter-bipolare Pinzette.
• Roboter-Nadelhalter.
• Makroporöses, mittelschweres Polypropylen-Netz.
• Gelenkige Steigbügel (empfohlen, aber nicht verpflichtend).

Nichts zu verraten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.