Conversão de Amputação Abaixo do Joelho da Perna Direita Fracassada em Amputação Acima do Joelho para Doença Arterial Periférica Grave

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Faisal Aziz, sou cirurgião vascular da Penn State Health e hoje vamos fazer uma amputação acima do joelho. Então esse paciente que a gente vai fazer uma operação hoje é um senhor idoso com histórico de doença arterial periférica grave. O que ele faz é interromper o fluxo sanguíneo para as extremidades inferiores. Portanto, este senhor passou por várias operações antes de restaurar o fluxo sanguíneo para a perna. Infelizmente, todos eles falharam ao longo dos últimos anos. Então, alguns meses atrás, ele passou por uma amputação abaixo do joelho. Mas, por causa do fluxo sanguíneo pobre, a amputação não cicatrizou. Então, o que vamos fazer hoje é fazer uma amputação acima do joelho. Agora, quando você vai assistir a este vídeo, existem várias maneiras de fazer a amputação acima do joelho. O passo principal, ou um dos passos principais, é interromper o fluxo sanguíneo. Quando os cirurgiões ortopédicos realizam esta operação, ou quando esta operação é realizada em pacientes com vasos sanguíneos normais, normalmente colocamos um torniquete acima do nível da amputação, para que eu possa apertar e parar o fluxo sanguíneo, para que a cirurgia possa ser realizada sem muita perda de sangue. Neste indivíduo, ele já tem vasos sanguíneos naturalmente bloqueados, então estamos decidindo não colocar um torniquete. E ele também tem alguns stents mais altos, então estamos decidindo não colocar um torniquete, e nosso objetivo seria fazê-lo rapidamente. Ele também tem um histórico de substituição anterior do joelho e substituição anterior do quadril, o que significa que há um metal na articulação do quadril e há um metal na articulação do joelho. Então, o que vamos fazer hoje é encontrar um lugar no fêmur, adequado, entre essas reconstruções metálicas antes, que possamos realizar nossa operação e remover a perna. Os principais passos hoje seriam, como mencionei antes, não usar o torniquete. E nosso objetivo seria reduzir o tecido saudável e encontrar a artéria femoral e encontrar a veia femoral, e garantir que os amarremos firmemente para que não sangrem e remover a parte distal da perna.

CAPÍTULO 2

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 3

Comece a partir daqui, ok. Incisão. Fazendo uma incisão. A que horas esse gotejamento de Argatroban foi realizado, foi de manhã, certo? Por volta das 6h30. 6:00 da manhã, eu acredito. Ok, que horas são? Agora são 10:30. Por quatro horas, ok, vá, tudo bem. Faça os músculos. Linha reta através, linha reta. Isso também. Este vaso sanguíneo. Você vê algum edema por causa da infecção... Você tem um grampo Kelly para mim? Deixe-me ver se podemos tentar. Agora usamos uma dica do... Obrigado. Certifique-se de que não haja vasos sanguíneos ou galhos nomeados. Você tem 3-0 e 2-0? Você também tem pontos de seda? Como 2-0 e 0? Qualquer coisa? Tudo é uma palma. Tem muitos músculos. Sim. Há muito edema. Levante-o assim. Faça-me um favor, faça a próxima linha mais longe Os sangradores, sucção lá por um segundo. Ok, eu vou falar aqui. É uma incisão em boca de peixe. Faca de volta. Bovie. Obrigado. Olhe para mim por um segundo. Limpe por um segundo. Também temos sangue disponível na sala? Sim, nós temos... Ele pode precisar, quero dizer, observar sua pressão também. Ele pode precisar de uma unidade ou duas. Você já viu a artéria ou veia? Está mais abaixo. Ok, você tem um Weitlaner para mim? Outro Weitlaner para mim. Um Metz e DeBakey. Vou levar um DeBakey. Obrigado.

CAPÍTULO 4

Então, estamos tentando procurar artéria e veia para garantir que elas sejam divididas cirurgicamente. De volta para mim. Então, tentando procurar artérias e veias, acho que elas estão aqui. Metz e DeBakey. Estamos lá? Ok, então essa é a artéria e essa é a veia. Eu normalmente teria dobrado os dois braços. Você tem um afastador, Exército-Marinha ou algo assim? Lana, você pode chegar lá por cima por um segundo? Vou pedir que você se retrate disso, retrate isso. Metz e DeBakeys.

CAPÍTULO 5

Então esse tubo de chumbo é a artéria, essa é a veia. Ambos serão extremamente sangrentos. Você tem um ângulo reto para mim? Então, vamos fazê-los separadamente. Sucção. Hemostat para mim. Hemostato. Metz para mim. Ângulo reto para mim. Assim, isolando a artéria femoral e a veia femoral. Hemostático curvo. Metz. Ok, 2-0 pontos de seda. Parece que está tentando correr para algum lugar. Tentando fugir. Drew, segure o ângulo reto em sua direção. Muito gradualmente, relaxe lá. Saia. Bom. Veja a artéria vindo com ele. Você pode remover a placa com ele? Com um DeBakey. Você pode remover o músculo de mim para que eu possa saber onde estou amarrando? Não, abaixo disso, obrigado. Cortar. Faça isso, vá em frente Drew, eu não acho que ela pode ver. Pegue isso. Sim, você tem uma gravata de seda 2-0? Sim. Desenhou, vá em frente, amarre isso. Encontramos a faca ou não? Você pode perguntar a Rachel se ela pode encontrá-lo ou? Sim. Retraia-se e mergulhe, você sabe o que estou dizendo? Retração é isso, volte, volte. Retração é isso versus retrair e depois cavar, ok? Você pode fazer isso? Obrigado. Soltar-se. Você pode reajustar o Exército-Marinha, Drew? Eu tenho que ver, senão vai atacar o músculo, não vai ser bom. Vou pedir que você segure isso. Acertei. 2-0 empate para Drew, agulha para baixo. Okey. Então agora é isso, isso é bom.

CAPÍTULO 6

Estamos prontos para a faca grande, sabe? Faca para baixo. Tudo bem, você tem afastadores, os afastadores de ancinho? Tudo bem, Leanna novamente, vou me retratar disso para você. Mais um, sim, mais um. Peguei? Ok, sim, nós entendemos. Estamos bem. Bovie. Podemos ter cera óssea também? Drew, você pode se retratar? Está tudo bem. Com osso, com osso, obrigado. Dessa forma, porque como você sabe, quanto mais curto o osso, melhor ele é. Temos o elevador periosteal, o grande. Que tal tentar isso, esse Cobb funcionará? Eu posso conseguir outro. Não, está tudo bem, vamos sofrer. Ok, você tem uma braçadeira Kelly? Sim. Retraia assim por um segundo. Luz, se você puder brilhar essa luz aqui. A luz bem ali. John, ainda procurando a faca? Uau. Ok, prepare a serra para ir. Isso é para aqui. Simples assim. Prepare a sucção, vai sangrar. Artéria e veia bem ali. Onde estavam seus laços? Eles estão mais longe? Ok, estamos prontos para a serra. Eu vou tirá-lo. A serra está ligada. E você tem a irrigação? Sim. Liana, isso é absolutamente importante. O que você está fazendo Liana? Você se retrai assim, é isso. Agora você vai irrigar e serrar, certo? Então, deixe-me ir até aqui. Retraia isso. Sucção.

CAPÍTULO 7

Hemostáticos para mim. Você pode hemostático? Isso é apenas o osso. Nada mais. Eu acho que você entendeu. Okey. Normalmente, a faca teria sido tão fácil, você sabe o que estou dizendo? Sim. Okey. Faca de pele para mim. Vá em frente. Faca de pele para, espere um segundo. Você tem o grande gancho de osso? Eu faço. Tudo bem. No Drew, junte-se às linhas abaixo. Certifique-se de conectar os pontos. Vá o mais fundo que puder porque não temos uma faca grande. Quer mesa para cima? Você pode ter a mesa para cima. Sim. Podemos ter mesa, por favor? Mesa, só um pouquinho. Está bem. Suficiente? Sim, isso vai funcionar. Você pode dar a ele uma unidade de sangue provavelmente também porque uma unidade de sangue ... Sim. Vá fundo. Tudo úmido. Muito úmido. Quero dizer, perder o sangue na parte restante da perna. Vá fundo. Sim, estou enterrado. Linha reta, como não curvar. Okey. Suficiente. Está bem. Estamos conectados. Ok, levante-o por um segundo. Esta é a parte da operação em que realmente ajuda ter... A faca grande. Faca grande aqui, mas não temos, então... E no minuto em que terminarmos, eles vão dizer que conseguimos. Segure-o assim. Ok, aumente o volume. Coag 60, por favor. Coag indo para 60. Cuidado com o gancho. Eu preciso de uma terceira mão. Está tudo bem, agora você pode relaxar um pouco. Não muito, mas... Hemostato. Hemostato. Mais hemostático. Este é o nervo ciático. Você tem 1% de lidocaína por acaso ou não? Nós o temos na sala. Eu posso conseguir. Pegue. E então você tem um ângulo reto para mim? A lidocaína a 1%, John. Hemostato. Obrigado. Okey. Okey.

CAPÍTULO 8

E um espécime. Podemos ter um solavanco? Okey. Gravatas de seda 2-0. Você pode danificar o músculo se eles não estiverem no lugar certo, sabe? Então, o que você está fazendo é que você não está ligado - se o osso, você sabe, vê o afiado. Se você, assim como, no músculo, eles esmagam o músculo. Quando as amputações não cicatrizam, nos perguntamos o que aconteceu. Tudo bem no topo, pessoal? Sim. Ele é hipotenso. Bem, eu sei que ele está recebendo sangue. Ele também toma um pouco de norepinefrina. Você pode dar sangue a ele? Algum volume também, gravatas de seda 2-0. Vamos. Você pode dar a ele um pouco de Norepi? Sim. Obrigado. Dê a ele algum volume. Dê a ele uma unidade de sangue. Também não me oponho a dar duas unidades de sangue, para ser honesto. Você pode aumentar o coag para 80, por favor? Dedo. 2-0 gravata para mim. Okey. Você também tem um solavanco. Que tal o recipiente de plástico, você tem isso? Eu tenho isso e tenho o recipiente, o que você quiser. Usaremos uma combinação de ambos. Okey. Agulha para baixo. Sim, dê-nos um empurrão. Aqui está isso. Toalha seca para mim. Obrigado. Tudo bem. Pressão. Ele caiu ainda mais. Eu sei. Você pode dar um pouco mais de volume? Ele está ganhando volume. Ele tem um coração ruim, TAVI, todas essas coisas, você sabe. Sim, eu sei, estou ciente. - Eu sei que você está ciente, mas está tendendo para o lado errado. 2-0 ponto de seda. Obrigado. Obrigado. Dê alguns, grátis para o volume também. Eu sei que é um... Basta parar a sucção por um segundo, puxe-a para cima. Então, eu daria um pouco de volume também, se você não se importar. Sim. Estou dando o volume agora. Perfeito, obrigado. Porque acho que as prensas o tornarão falsamente elevado, como você sabe. Certo. Isso é um número. Isso é incrível, quando ele estava hipotenso ele não estava mais sangrando, sabe o que eu estou falando? Sucção, por favor. Essa é a resposta geralmente é sempre sangramento. Desenhou, a pele que você cortou é irregular, o que aconteceu? Acha que é a nossa lacuna, provavelmente, causando isso? Você tem cera óssea? Okey. Okey. Você tem irrigação? Deixe-me ver. Me dê uma bacia no fundo. Até o azul está bem. Obrigado. Devagar, devagar. Temos Vicryls, certo? Você tem 0, 2-0 e 3-0 agora, em todos os aspectos. Vou levar 2-0 Vicryl, está tudo bem. Você tem um Vicryl 2-0?

CAPÍTULO 9

Você pode colocar a luz lá por um segundo? Vá em frente e empate. Você pegou o rosto ou não? Vá em frente, empate. Obrigado. Tesoura. Drew sempre faz com um dedo para baixo. Por favor. Quantos nós? Quatro. Bom. Sempre dedo para baixo, sempre dedo para baixo, certo? Porque se torna um hábito. Caindo de novo, hein? Só um pouquinho. Deixe-me mostrar-lhe uma coisa. Então, sempre que você amarrar, observe meus dedos, certo? É como se se tornasse um hábito especialmente para os vasos sanguíneos, sabe o que estou dizendo? Ele apenas o protege e às vezes, se estiver no fundo da barriga, você pode simplesmente mudar o ângulo, mudar a rota e isso lhe dá uma ideia mais precisa, você sabe, para não descer, você sabe o que estou dizendo? Tudo bem, então vamos continuar. Chama-se técnica de bissecção sucessiva, certo? Dividindo tudo ao meio, meio. Solte por um segundo, deixe-me ver se este é o facia. Sim. Sim, isso é bom. Vá em frente, empate. Okey. Dedo para baixo, dedo. A pressão é de 83. Obrigado. Agulha para baixo, tudo é um pop-off, só tenho que colocar mais pressão. 2-0. Você tem que consertar a orelha do cachorrinho, hein? Okey. Agulha para baixo, Adson com dentes vezes dois e faça uma colisão e um grampeador, a bacia renal está bem. Dois Adsons com dentes e um grampeador. Desenhou, então empurre fundo e aperte. Você tem uma faca de pele para mim por um segundo? Uh-huh. Segure-o de lado. Esta é uma lâmina nova. Para cima para não cortar o outro lado. Empurre fundo, aperte. Empurre fundo e aperte. Empurre fundo. Coloque vários. Aqui. Grampo aqui. Bem ao lado do meu. Okey. Hemostat para mim. Caneta marcadora. Faca de pele para eu fazer - porque acho que tenho... Está bem. Eu não quero, não tenho certeza se desenhei uma linha. Várias linhas, certo? Faca para baixo. 2-0 Vicryl. Orelhas de cachorro, mas acho que parece melhor. Pode precisar de mais alguns cortes para isso. Adson - DeBakey para mim. Você pode Bovie lá? Sim, posso ficar com o Bovie? Pressão para cima. DeBakey. Agulha para baixo. Adson com dentes vezes dois, grampeador. Adicione o grampeador. Sim. Vamos ver. Sem grampos? Não, estamos bem. Excitado. Obrigado. Faça novamente. Parece bom, sim. Molhado. E que tal eu vou cortar um pouco as cortinas. Okey. Dê-me um molhado seco primeiro e depois coloque toalhas secas. Acho que ficamos abaixo do estimulador nervoso. Para molhos, penugem, quatro por quatro. Kerlix, envoltório de mamãe grande ACE. Você tem mais quatro por quatro? Sim. Você quer isso? Mais. Ainda mais. Outro pacote de quatro by's. E dois Kerlix. Dois Kerlix. E um grande envoltório de mamãe ACE. Deixe-me ver que os cabos para o estimulador de nervo estão levantados. Isso é bom. Ok, solte por um segundo. Vamos ver como isso funciona. Ok, estamos prontos para a grande mamãe. Provavelmente Ioban é uma boa ideia, vai continuar caindo. Certifique-se de ficar fora do estimulador de nervos do bebê. Acho que vamos usar Ioban como fita, sabe o que estou dizendo? Okey. A fita que você tinha, um pequeno pedaço de fita. Obrigado. Você pode me dar o Ioban? Você quer levantá-lo por um segundo? Descer. Mais um Ioban do mesmo tamanho também. Vá um de cima para baixo. Hem? Espere um segundo. Então, estimulador de nervos. Está tudo bem, entendi. Tudo bem, bem, obrigado por sua ajuda a todos. Obrigado. Obrigado a todos.

CAPÍTULO 10

O que fizemos hoje foi escolher uma incisão em boca de peixe. O que essencialmente significa é que, como você viu no vídeo, existem duas curvas. Um no aspecto anterior, outro no aspecto posterior, chamamos de incisão em boca de peixe. E acho que no geral foi bem tranquilo. Conseguimos cortar primeiro a pele e o tecido subcutâneo. Os músculos do compartimento medial e anterior da perna, dividimos com cautério de Bovie. Então conseguimos encontrar a artéria femoral e a veia femoral. Nós os amarramos separadamente. O passo principal é certificar-se de amarrá-los separadamente, porque se os amarrarmos, isso pode levar a uma fístula arteriovenosa, que pode levar a outras complicações no futuro, incluindo insuficiência cardíaca congestiva. Então, como você viu, nós os identificamos separadamente. Nós os amarramos separadamente e os cortamos. O próximo passo fundamental foi encontrar a porção adequada do osso do fêmur e dividi-la. E como você viu, mantivemos a borda do osso do fêmur muito mais alta do que onde estava a incisão, para que possamos ter uma boa aba para fechar sobre o osso do fêmur. Dividimos o osso do fêmur e, após a divisão do osso do fêmur, dividimos os músculos do compartimento posterior. Normalmente usamos com um sem rodeios, com uma faca afiada. Hoje não tínhamos a faca disponível, então acabamos usando o cautério Bovie para dividir os músculos do compartimento posterior. E então também encontramos o nervo ciático. Injetamos lidocaína no nervo para garantir que o controle da dor pós-operatória seja uma estratégia melhor com isso. E então dividimos nitidamente o nervo ciático. Cortamos a perna e enviamos a perna distal como amostra. E então, como você viu, vimos vários pontos de sangramento nos músculos, que cada um de nós controlou com pontos ou com cauterização de Bovie. E depois que a hemostasia adequada foi alcançada, fomos capazes de fechar os músculos posterior e anterior aproximando a fáscia dos músculos. A pele que fechamos com grampos. E como você viu que em alguns pacientes, como este indivíduo que não anda há muito tempo, a borda medial do local da amputação não era simétrica. Então, tivemos que estender um pouco a incisão e raspar a borda extra para torná-la simétrica. Fechamos com grampos e depois colocamos os curativos. Em primeiro lugar, é a indicação da operação, certificando-se de que garantimos fluxo sanguíneo suficiente para curar o nível de amputação. Portanto, antes deste caso, tivemos uma longa discussão com nossa equipe há alguns dias sobre qual é o nível de amputação. E durante a operação, como você viu, em primeiro lugar, temos que ter certeza de que a pressão arterial está boa e a frequência cardíaca está boa, porque quando estamos removendo a perna, também estamos removendo todo o sangue, que está dentro da perna também, que pode ser muito sangue, o que pode levar à perda aguda de sangue, anemia e pressão arterial baixa. Então, em primeiro lugar, isso é mais importante. Em segundo lugar, como você viu, quando estamos cortando os músculos e o tecido subcutâneo, só temos que ter cuidado para ter certeza de que não estamos queimando a pele, por exemplo, na borda anterior. Quando dividimos os músculos com a cauterização de Bovie, temos que nos certificar de que todos os pontos de sangramento estão adequadamente controlados. E certifique-se de que não haja hemorragia. Quando estamos dividindo a artéria principal e a veia principal, só temos que ter muito cuidado para não amarrá-las. Temos que ter certeza de que encontramos a artéria e a veia separadamente, cortá-las separadamente e colocar pontos nelas separadamente. Porque se esse ponto se soltar ou não estiver amarrado adequadamente, isso pode levar a um choque hemorrágico. Então esse é o segundo ponto. E então temos que dividir o osso do fêmur com muito cuidado. Muitas vezes vimos que, se a serra óssea elétrica for mais profunda, então o osso pode realmente cortar os músculos do compartimento posterior, o que leva a diferentes outros problemas, incluindo a não cicatrização. Portanto, temos que ter muito cuidado quando estamos cortando o osso, estamos apenas cortando o osso e nada mais. Também elevamos o periósteo no osso para reduzir o risco de formação de periósteo no futuro. E então, depois que a amputação estiver completa, só temos que ter certeza de que todos controlamos todos os pontos de sangramento com muita precisão. Outra coisa, interessante para pacientes vasculares, é que eles precisam de uma amputação por causa da falta de fluxo sanguíneo para começar. Portanto, não podemos colocar pontos super apertados em todos os lugares. Então, o que você viu hoje foi que nos aproximamos vagamente da fáscia do músculo para não engasgar com o fluxo sanguíneo para o músculo. Então, usamos camadas interrompidas. E então, para a pele, usamos apenas grampos. Então, basicamente, é uma camada dupla, muito relaxada de uma forma que não reduz o fluxo sanguíneo que seria necessário para a cura. Sempre que uma amputação acontece, é um evento de mudança de vida para um paciente, porque a pessoa tem que reaprender todo o ato de andar mais uma vez. E é o tipo de operação que nenhum cirurgião quer fazer. É a minha operação menos favorita para fazer uma amputação. Mas no pós-operatório, nosso primeiro objetivo é garantir que a dor seja adequadamente controlada. Então, para esse indivíduo específico, como você viu, injetamos lidocaína no nervo ciático. Também colocamos um estimulador de nervo antes da operação, então os estimuladores de nervo já estão presentes. No pós-operatório, ele será conectado a um estimulador para que ele controle a dor. Então isso é o primeiro e mais importante. Nas primeiras 24 a 48 horas, vamos observá-lo de perto em busca de sinais de sangramento. E depois disso, meu plano é mantê-lo em repouso na cama amanhã e depois de amanhã, no segundo dia de pós-operatório, faremos fisioterapia a bordo para avaliá-lo quanto à força de seus ombros e braços para poder usar com um andador. E cada indivíduo humano é diferente. Algumas pessoas precisam de mais apoio, outras precisam de menos apoio. Então, veremos como é a avaliação e em quanto tempo ele pode receber alta do hospital com segurança. Na maioria das vezes, após a amputação da perna, as pessoas acabam em um local de reabilitação por algumas semanas para garantir que fortaleçam a parte superior do corpo para que possam suportar o ato de caminhar. E normalmente retiramos os grampos em um período de cerca de quatro semanas também. E nesse momento começamos a usar os redutores para o toco, que essencialmente encolhem o toco. E, eventualmente, muito em breve, algumas semanas depois, vamos encaminhá-lo para uma empresa de próteses, que usamos aqui, que o preparará para a prótese. Inicialmente temporariamente, e depois que ele começa a usar a prótese rotineiramente, eles a moldam e fazem uma prótese especial só para ele, para que ele possa andar. A amputação é uma operação importante, como eu disse antes, muda a vida do paciente para sempre. Mas o importante a lembrar para o público é que as amputações estão associadas a mudanças significativas no estilo de vida. Também imobilidade significativa no futuro. E mortalidade. A literatura mostra que os pacientes que vão para amputação acima do joelho, em comparação com aqueles que vão para amputação abaixo do joelho, têm um risco muito maior de morrer dentro de 30 dias e dentro de 90 dias. Não é por causa da operação em si, é por causa do fato de que, qualquer pessoa que precise de uma amputação da perna em um nível tão alto, tem uma doença subjacente tão profunda que os coloca em alto risco de morbidade e mortalidade cardiovascular.