重度末梢動脈疾患による右脚膝下切断の失敗から膝上切断への転換

第1章

こんにちは、私の名前はファイサル・アジズです。ペンシルベニア州立大学ヘルスの血管外科医です。今日は膝上切断を行います。今日手術を行う患者さんは、重度の末梢動脈疾患の既往がある高齢の方です。その作用は、下肢への血流を止めることです。この紳士は以前に脚の血流を回復するために複数回手術を受けていました。残念ながら、過去数年ですべて失敗しました。数ヶ月前に、彼は膝下切断手術を受けました。しかし、血流が悪かったため、切断は治りませんでした。今日は膝上切断を行います。この動画を見ると、膝上切断には複数の方法があります。重要なステップ、あるいはその一歩は血流を止めることです。整形外科医がこの手術を行う場合、または正常な血管を持つ患者に対して行う場合、通常は切断部位の高さより上に止血帯を巻き、血流を絞って止めるため、あまり出血せずに手術を行います。この患者はすでに自然に血管が閉塞しているので、止血帯はしないことにしました。さらに上にステントも入っているので、止血帯はつけないことに決め、迅速に行うことが目標です。また、過去に膝関節置換術と股関節置換術の既往があり、股関節に金属が入っているということです。ですので、今日私たちが行うのは、これらの金属再建の合間に、手術を行い脚を取り除くために大腿骨の適切な場所を見つけることです。今日の重要なステップは、先ほど述べたように止血帯を使わないことです。私たちの目標は、健康な組織まで切り込み、大腿動脈と大腿静脈を見つけ、出血しないようにしっかりと結び、脚の遠位部を取り除くことです。

第2章

[セリフなし。]

第3章

ここから始めて、いい?切開。切開をしている。このアルガトロバン点滴は何時に行われていたのだろう?朝だったよね?午前6時30分頃。6時だったと思います。さて、今何時?今は10時30分です。4時間ならいい、いいよ、いいよ。筋肉を鍛えろ。まっすぐ通り抜け、まっすぐ。それも。この血管だ。感染のせいで浮腫が見えるんですね...ケリークランプ持ってる?試してみよう。さて、先端を使います...ありがとうございます。名前のある血管や枝がないか確認してください。3勝0敗と2勝0敗の成績があるの?シルクステッチも持っていますか?例えば2勝0敗と0勝?何か。すべては手のひらです。筋肉がたくさんある。はい。浮腫がひどいです。こうやって持ち上げて。お願いがあるんだけど、次のラインをもっと進めて。出血点、そこにちょっと吸引して。わかった、ここくらいに行くよ。魚口の切開だ。ナイフを返せ。ボービー。ありがとうございます。ちょっと私を見て。ちょっと拭いて。部屋に血液も使えますか?はい、私たちは...彼も血圧を気にする必要があるかもしれません。彼は1、2ユニット必要かもしれません。動脈や静脈はもう見ましたか?もっと下の方にあります。わかった、ワイトラーナーはある?また一人、私にWeitlanerを。メッツとデベイキー。デベイキーをください。ありがとうございます。

第4章

動脈や静脈を探して、外科的に分割されているか確認しようとしています。私のところに戻る。動脈や静脈を探していると、ここにあると思います。メッツとデベーキー。着きましたか。はい、これが動脈で、これが静脈です。普段なら両腕をたたんでいたはずだ。リトラクター、陸海軍とか持ってる?ラナ、ちょっと上に来てくれる?これを撤回してほしい、撤回してくれ。メッツとデベイキーズ。

第5章

あの鉛管が動脈で、それが静脈です。どちらも非常に血なまぐさいものになるでしょう。直角はあるのか?だから、それぞれ別々にやっていくつもりだ。吸引。私は止血鉗を使っています。止血抑制器。メスは俺だ。私は直角です。つまり、大腿動脈と大腿静脈を隔離するということです。止血抑制器、湾曲。メス。はい、2-0シルクステッチです。どこかに逃げようとしているようだ。逃げようとしてる。ドリュー、ちょうどいい角度で自分の方に向いて。とてもゆっくりと、リラックスしてください。降りて。いいね。動脈も一緒に来てるのがわかる。それでプラークを取り除くことはできますか?デベイキーと共に。どこに結んでいるか分かるように、筋肉を離してくれませんか?いや、それより下はありがとう。カット。やれ、ドリュー、彼女には見えないと思う。これをとって下さい。はい、2-0シルクのネクタイはありますか?そうですね。ドリュー、さあ、これを結んで。ナイフは見つかったのか、見つからなかったのか?レイチェルに見つけられるか聞いてみてくれない?はい。引っ込めて、しっかり取り組め、わかるだろ?撤回とはこういうことだ、戻って、戻って。リトラクションはこれとリトラクションで、その後に掘り下げるのとの違いです。できる?ありがとうございます。やめてくれ。ドリュー、陸海軍の調整はできるか?見ないと筋肉が攻撃されてしまい、良くありません。それを持っていてほしい。私はそれを手に入れました。ドリューに2-0のスティックタイ、針が下がった。大丈夫です。というわけで、だいたいそれでいいですね。

第6章

俺たちは大刀の準備はできてるんだ、わかるだろ?ナイフを下ろせ。さて、リトラクター、レーキ用リトラクターはある?よし、リアナ、もう一度、これを君の方に引き戻すよ。もう一つ、そう、もう一つ。わかりました。はい、わかりました。大丈夫だ。ボービー。骨ワックスも使えますか?ドリュー、引っ込めてくれる?大丈夫です。骨に乗って、骨に乗って、ありがとう。こうすることで、ご存知の通り、骨が短いほど良いのです。骨膜エレベーターがある、大きいやつだ。試してみたらどう?あのコブはうまくいくか?もう一つ手に入れられるよ。いや、大丈夫、私たちは苦しむよ。ケリークランプ持ってる?そうですね。少しだけこうやって引っ込めて。光をここに当ててくれれば。あそこに光がある。ジョン、まだナイフを探してるのか?わあ。よし、ノコギリの準備をして。ここがこの方向です。そんな風に。吸引の準備をして、出血するよ。動脈と静脈がここにある。彼らの繋がりはどこにあるのか?もっと遠いの?よし、ノコギリの準備はできた。外すよ。ノコギリが回ってる。灌漑はある?そうですね。リアナ、これは絶対に重要なことだ。リアナ、何してるの?こうやって引っ込めば、それで終わり。今度は灌漑とノコギリに行くんだろ?では、ここまで詳しく説明させてください。これを撤回してください。吸引。

第7章

私は止血鉗を使っています。止血剤はできますか?それは骨だけだ。それ以外は何もない。君ならできると思う。大丈夫です。普通ならナイフは簡単だったはずだ、わかるだろ?はい。大丈夫です。俺はスキンナイフだ。さあ、どうぞ。皮のナイフ、ちょっと待って。大きな骨のフックは持ってる?わかりました。わかりました。いいえ、ドリュー、下の列に入ってください。点と点をつなげることを忘れないでください。できるだけ深く入ってください。大きなナイフはありませんから。テーブルを上げる?テーブルを空けていいよ。はい。テーブルを上げてもらえますか?テーブルを少しだけ上げて。大丈夫です。もう十分?はい、それで大丈夫です。おそらく彼に1単位の血液を投与できるでしょう。なぜなら血液単位は...はい。深く潜め。全部とろけてる。とてもぬるみだ。残りの脚の部分で出血するって意味だ。深く潜め。はい、埋もれています。まっすぐ、曲がらないで。大丈夫です。もういい。大丈夫です。俺たちは繋がっている。ちょっと持ち上げてみて。この作戦のこの部分が本当に役立つ...大きなナイフだ。大きなナイフだけど、俺たちはそうじゃないから...終わった瞬間に「やった」って言うだろう。こうやって持ってて。よし、ボービーの音量を上げろ。凝固60をお願いします。凝固度が60まで上がる。フックに気をつけて。三人目の手が必要だ。大丈夫、もう少しリラックスしていいよ。そんなに多くはないけど...止血抑制器。止血抑制器。止血剤をもっと増やしてください。これは坐骨神経です。もしかして1%のリドカインは入っていますか?部屋に置いてあります。私が取ってくる。取れ。それで、私に直角を教えてくれる?1%リドカインだ、ジョン。止血抑制器。ありがとうございます。大丈夫です。大丈夫です。

第8章

そして標本だ。バンプをもらえますか?大丈夫です。2-0シルクのネクタイ。筋肉が正しい位置にいないと、筋肉を傷つけることがあるんだよね?つまり、骨が鋭い部分を見ているかどうかです。筋肉と同じように、筋肉を押しつぶす。切断が治らないと、何が起こったのか不思議に思います。みんな、大丈夫か?そうですね。彼は低血圧です。彼が血を流しているのは知っています。彼も少しノルエピネフリンを服用しています。彼に献血できる?ボリュームもあって、2-0シルクタイもおすすめです。行きましょう。ノレピをあげられる?はい。ありがとうございます。音量を出して。血液を何単位か投与してください。正直なところ、2単位の献血も反対していません。凝固温度を80に上げてもらえますか?指。俺は2-0のスティックタイだ。大丈夫です。あなたもこぶがあります。プラスチック容器はどうですか?持っていますか?これもコンテナも持ってる、君が望むものなら何でもいい。両方を組み合わせて使います。大丈夫です。針を下ろして。はい、ちょっとお願いします。これをどうぞ。私は乾タオルを。ありがとうございます。了解致しました。プレッシャー。さらに悪化しました。わかっています。もう少し音量を上げてもらえますか?彼は声を上げている。彼は心臓が悪い、TAVR、そういうこともあるんだ。はい、わかっています、承知しています。- 知ってるけど、話題が逆方向に進んでるんだ。2-0シルクステッチ。ありがとうございます。ありがとうございます。音量のためも無料で分けてください。わかってる、それは...吸引を一瞬止めて、引き上げてみて。もしよければ、音量も教えてほしいです。はい。今、音量を出してる。完璧です、ありがとうございます。プレスは誤って高くしてしまうと思うからです。右。それは数字です。それはすごいね、低血圧の時はもう出血してなかったんだ、わかるだろ?吸引をお願いします。その反応はたいてい出血です。ドリュー、切った皮膚が不規則だ、何があった?おそらく私たちのギャップが原因だと思いますか?骨ワックスはありますか?大丈夫です。大丈夫です。灌漑はありますか?見せて。一番下に洗面器をください。青い方も問題ありません。ありがとうございます。ゆっくり、ゆっくり。ヴィクリルはいるよね?今のところ、あなたは0、2-0、そして3-0の状況です。2-0のVicrylをもらいます、大丈夫です。2-0のVicrylはありますか?

第9章

ちょっとそこにライトを置いてくれない?どうぞ、引き分けて。顔膜は取ったのか、それともやっていないのか?どうぞ、引き分け。ありがとうございます。ハサミ。ドリューはいつも指を下ろしてやる。お願いします。何ノット?4。よし。いつも指を下に、いつも指を下にして、いい?それが習慣になるからです。また落ちてるのか?ほんの少しだけ。ちょっと見せてあげるよ。だから結ぶときは、指を見ててね?特に血管が習慣になるんだ、わかるだろ?それが固定してくれるし、腹部の奥に入っているなら角度を変えたりルートを変えたりすれば、より正確に下に降りないというイメージがつくんです。わかりますか?よし、続けよう。それは連続的な二分の技術って言うんだよね?すべてを半分に分けて。ちょっと離して、これがフェイシアかどうか見てみよう。はい。はい、それは良いことです。さあ、引き分けて。大丈夫です。指を下ろして、指を。血圧は83。ありがとうございます。針を下ろすと、すべてポップオフになるので、もっと圧力をかければいいだけです。2-0。犬の耳を直さなきゃいけないんだな?大丈夫です。針を下ろし、歯を2回使ってアドソンを入れ、バンプとホチキスを使います。腎臓の洗脳器は問題ありません。歯をつけたアドソン2人とホチキス。ドリュー、だから深く押し込んで握って。ちょっとスキンナイフ持ってくれない?うんうん。横に持って。これは新しい刃です。反対側を切らないように上に。深く押し込んで、締め付けて。深く押し込んで、強く締めてください。深く押せ。複数と入れてください。ここは。ここに定番です。私のすぐ隣です。大丈夫です。私は止血鉗を使っています。マーカーペン。私が作るための皮包丁を - だって、たぶん...大丈夫です。行きたくないし、線を引けたかどうかもわからない。複数の線ですよね?ナイフを下ろせ。2-0 ヴィクリル。犬耳だけど、見た目はいいと思う。もう少し切る必要があるかもしれません。アドソン - 私にとってはデベーキーです。そこにボヴィー(ボヴィー)できる?はい、ボービーをもらえますか?圧迫を上げろ。デベーキー。針を下ろして。歯の2倍のアドソン、ホチキス。ホチキスを入れてください。はい。えっと。ホチキスが切れた?いや、大丈夫だ。興奮している。ありがとうございます。もう一度やってみろ。見た目は悪くありません。濡れてる。それと、カーテンを少し切ってみようか。大丈夫です。まずは濡れたタオルを渡してから乾いたタオルを敷いてください。神経刺激装置の下にいたと思います。ドレッシングやふわふわは4×4の木製です。ケルリックス、ビッグママACEラップ。もっと4×4の木はありますか?そうですね。これ欲しい?もっとその。さらに。また4本のバイのパックです。そしてケルリックスを二つ。ケルリックスが二つ。それと大きなママACEラップも一つ。神経刺激装置のリードが上がっているのを見せてくれ。それはいいですね。ちょっと離して。どうなるか見てみよう。よし、ビッグママの準備はできた。おそらくIobanは良いアイデアです。崩れ続けるでしょう。神経刺激装置には近づかないように気をつけて。テープにはイオバンを使うつもりだと思うんだ、わかるだろ?大丈夫です。あなたが持っていたテープ、小さなテープの切れ端です。ありがとうございます。イオバンをちょうだい。ちょっと持ち上げてみる?降りてきて。同じ大きさのイオバンももう一つ。上から下へ一つずつ進めてください。え?ちょっと待って。神経刺激装置です。大丈夫、私がやるよ。みなさん、ご協力ありがとうございました。ありがとうございます。皆さん、ありがとうございます。

第10章

今日私たちがやったのは、フィッシュマウス切開を選んだことです。本質的に言えば、動画で見たように、2つのカーブがあるということです。前方に一つ、後方側にもう一つ、私たちはそれをフィッシュマウス切開と呼びました。全体的にはかなりスムーズに進んだと思います。まず皮膚と皮下組織を切ることができました。脚の内側と前方の筋肉はボビー焼灼で分けました。その後、大腿動脈と大腿静脈を見つけることができました。別々に結びつけます。重要なステップは、それらを別々に結ぶことです。結びつけると動静脈瘻ができ、将来的にうっ血性心不全などの合併症を引き起こす可能性があります。ご覧の通り、私たちはそれらを別々に特定しました。別々に縛って切り落としました。次の重要なステップは、大腿骨の適切な部分を見つけて分割することでした。ご覧の通り、大腿骨の縁は切開部よりもかなり高く保ち、大腿骨の上をきれいにフラップで閉じられるようにしました。大腿骨を分割し、その後後方の区画筋を分けました。通常は鋭いナイフで鈍く使います。今日はナイフがなかったので、後部の筋肉を分割するためにボービーの焼灼法を使ってしまいました。そして坐骨神経も見つけます。神経にリドカインを注射したので、術後の痛み管理がより効果的な戦略となりました。そして、坐骨神経を鋭く切断しました。脚を切断し、遠位脚を標本として送りました。ご覧の通り、筋肉に複数の出血点があり、それぞれ縫合やボービー焼灼でコントロールしていました。適切な止血が得られた後、筋膜を近似して後部と前方の筋肉を閉じることができました。皮膚はホチキスで閉じました。そして、長期間歩いていなかったこの患者さんのように、切断部位の内側の縁が左右対称でなかった患者さんもいます。だから切開部を少し広げて、余分な端を削って左右対称にする必要がありました。ホチキスで閉じてから包帯を貼ります。まず第一に手術の指示をつけ、切断のレベルを治すのに十分な血流を確保していることを確認することです。この事件の前に、数日前にチームと切断のレベルについて長い話し合いをしました。手術中は、まず血圧と心拍数が適切かどうかを確認しなければなりません。脚を取り除く際には、脚の内部にある血液もすべて取り除いており、かなりの量の血液が出ることもあります。 これにより急性出血、貧血、低血圧を引き起こすことがあります。だから何よりも、それがより重要です。次に、ご覧の通り、筋肉や皮下組織を切る際には、例えば前縁の皮膚を焼かないように注意する必要があります。筋肉をボービー焼灼で分割する際は、すべての出血点が適切にコントロールされているか確認しなければなりません。出血がないか確認して。主動脈と主静脈を分けるときは、それらを結びつけないように非常に注意が必要です。動脈と静脈を別々に見つけて、別々に切って、別々に縫合しなければなりません。縫合糸が緩んだり、適切に結ばれていないと出血性ショックを引き起こす可能性があります。これが第二のポイントです。そして大腿骨を非常に慎重に分割しなければなりません。電動ボーンソーが骨よりも深くなっていると、後部の区画の筋肉を切ることが多く、治癒不良など他の問題を引き起こすことがあります。骨を切るときは非常に注意が必要です。骨だけを切るだけで、他のことは何もしません。また、骨膜の骨膜も高くして、将来的に骨膜形成のリスクを減らすようにしています。そして切断が完了した後は、すべての出血点を非常に正確にコントロールしなければなりません。血管疾患の患者にとって興味深いのは、そもそも血流不足のために切断が必要になるということです。だから、全体に非常にきつく縫い目をつけることはできません。今日ご覧いただけたのは、筋膜を大まかに近似して筋肉への血流で窒息しないようにしたことです。そこで、私たちは中断層を使用します。そして皮膚はホチキスで固定します。つまり、基本的には二層構造で、治癒に必要な血流を減らさないほどリラックスした状態です。切断が起こると、患者にとっては人生が大きく変わる出来事であり、歩く行為を再び学び直さなければなりません。そして、どんな外科医もやりたくないような手術です。切断手術としては一番好きではありません。しかし術後の最初の目標は、痛みを十分にコントロールすることです。この特定の個人については、ご覧の通り、坐骨神経にリドカインを注射しました。また、手術前に神経刺激装置も設置したので、神経刺激装置はすでに設置されています。術後は刺激装置をつけて痛みを抑える予定です。それが何よりも重要です。最初の24〜48時間は、出血の兆候がないか非常に注意深く観察します。その後は、明日は安静にしておき、術後2日目には理学療法を受けて、歩行器で使える肩や腕の強さを評価する予定です。そして、人間はそれぞれ異なります。支援が必要な人もいれば、そうでない人もいます。ですので、評価の結果や、どれくらい早く安全に退院できるかを見守ります。多くの場合、脚を切断した後、人は上半身を鍛えて歩行を支えられるようにするために数週間リハビリ施設に入院します。通常、ホチキスは約4週間後に外します。その時点で切り株を縮小させるシュリンカーを使い始めます。そして最終的には、数週間後に、ここで使っている義肢会社に紹介し、義肢に合う会社を紹介します。最初は一時的に、そして彼が日常的に義足を使い始めると、彼専用の義手を成形し、歩き回れるように特別な義手を作る。切断は大きな手術で、前にも言ったように患者の人生を永遠に変えます。しかし、聴衆にとって重要なのは、切断は重要な生活習慣の変化と関連していることです。また、将来的にはかなりの動けなくなることもあります。そして死すべきこと。文献によると、膝上切断を受けた患者は、膝下切断を受ける患者よりも30日以内および90日以内に死亡するリスクが大幅に高いことが示されています。手術自体の問題ではなく、非常に高いレベルで脚を切断する必要がある人は、心血管疾患や死亡率の高い深刻な基礎疾患を抱えているからです。