Conversione dell'amputazione fallita della gamba destra sotto il ginocchio in amputazione sopra il ginocchio per grave arteriopatia periferica

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Faisal Aziz, sono un chirurgo vascolare presso la Penn State Health e oggi faremo un'amputazione sopra il ginocchio. Quindi questo paziente che stiamo per fare un'operazione oggi è un signore anziano con una storia di grave arteriopatia periferica. Quello che fa è che interrompe il flusso sanguigno agli arti inferiori. Quindi questo signore ha subito diverse operazioni prima di ripristinare il flusso sanguigno alla gamba. Purtroppo, tutti hanno fallito nel corso degli ultimi anni. Così, un paio di mesi fa, ha subito un'amputazione sotto il ginocchio. Ma, a causa dello scarso flusso sanguigno, l'amputazione non guarì. Quindi quello che faremo oggi è fare un'amputazione sopra il ginocchio. Ora, quando guarderai questo video, ci sono diversi modi per eseguire l'amputazione sopra il ginocchio. Il passaggio chiave, o uno dei passaggi chiave, è fermare il flusso sanguigno. Quando i chirurghi ortopedici eseguono questa operazione, o quando questa operazione viene eseguita su pazienti con vasi sanguigni normali, normalmente mettiamo un laccio emostatico sopra il livello dell'amputazione, in modo da poter spremere e fermare il flusso sanguigno, in modo che l'intervento possa essere eseguito senza molta perdita di sangue. In questo individuo, ha già dei vasi sanguigni naturalmente ostruiti, quindi decidiamo di non mettere un laccio emostatico. E ha anche degli stent più in alto, quindi stiamo decidendo di non mettere un laccio emostatico, e il nostro obiettivo sarebbe quello di farlo rapidamente. Ha anche una storia di una precedente sostituzione del ginocchio e una precedente sostituzione dell'anca, il che significa che c'è un metallo nell'articolazione dell'anca e c'è un metallo nell'articolazione del ginocchio. Quindi quello che faremo oggi è trovare un posto nel femore, adatto, tra queste ricostruzioni metalliche precedenti, in cui possiamo eseguire la nostra operazione e rimuovere la gamba. Il passo chiave oggi sarebbe, come ho detto prima, quello di non usare il laccio emostatico. E il nostro obiettivo sarebbe quello di ridurre il tessuto sano e trovare l'arteria femorale e trovare la vena femorale, e assicurarci di legarli strettamente in modo che non sanguinino, e rimuovere la parte distale della gamba.

CAPITOLO 2

[Nessun dialogo.]

CAPITOLO 3

Inizia da qui, va bene. Incisione. Praticando un'incisione. A che ora si teneva questa flebo di Argatroban, era al mattino, giusto? Verso le 6:30 del mattino. 6:00 AM, credo. Ok, che ore sono? In questo momento sono le 10:30. Per quattro ore, va bene, vai, va bene. Fai i muscoli. Linea retta attraverso, linea retta. Anche quello. Questo vaso sanguigno. Vedi un po' di edema a causa dell'infezione... Avete un morsetto Kelly per me? Vediamo se riusciamo a provarlo. Ora usiamo un suggerimento del... Grazie. Assicurati che non ci siano vasi sanguigni o rami nominati. Hai 3-0 e 2-0? Hai anche tu un punto di seta? Come 2-0 e 0? Qualsiasi cosa? Tutto è una palma. Ho un sacco di muscoli. Sì. C'è così tanto edema. Sollevalo in questo modo. Fammi un favore, fai la riga successiva più avanti The bleeders, aspira lì per un secondo. Va bene, andrò a circa qui. È un'incisione a bocca di pesce. Coltello posteriore. Bovie. Grazie. Guardami per un secondo. Asciugalo per un secondo. Abbiamo sangue anche nella stanza a disposizione? Sì, abbiamo... Potrebbe aver bisogno, intendo dire anche di guardare la sua pressione. Potrebbe aver bisogno di una o due unità. Hai già visto l'arteria o la vena? È più in basso. Ok, avete un Weitlaner per me? Un altro Weitlaner per me. A Metz e DeBakey. Prenderò un DeBakey. Grazie.

CAPITOLO 4

Quindi stiamo cercando di cercare arterie e vene per assicurarci che siano divise chirurgicamente. Torniamo a me. Quindi, cercando di cercare arteria e vena, penso che siano qui. Metz e DeBakey. Ci siamo? Ok, quindi questa è l'arteria e quella è la vena. Normalmente avrei infilato entrambe le braccia. Hai un divaricatore, Esercito-Marina o qualcosa del genere? Lana, puoi venire in cima lì per un secondo? Vi chiederò di ritrattare questo, di ritrattare questo. Metz e DeBakeys.

CAPITOLO 5

Quindi quel tubo di piombo è l'arteria, quella è la vena. Entrambi saranno estremamente sanguinosi. Hai un angolo retto per me? Quindi li faremo separatamente. Aspirazione. Emostatico per me. Emostatico. Metz per me. Angolo retto per me. Quindi isolando l'arteria femorale e la vena femorale. Emostatico, curvo. Metz. Ok, 2-0 punti di seta. Sembra che stia cercando di correre da qualche parte. Cercando di scappare. Disegnato, tieni l'angolo retto verso di te. Molto gradualmente, rilassati lì. Vieni via. Bene. Guardate l'arteria che sta arrivando con essa. Puoi rimuovere la placca con essa? Con un DeBakey. Puoi rimuovere il muscolo da me in modo che io possa sapere dove sto legando? No, sotto, grazie. Tagliare. Fallo, vai avanti Drew, non credo che lei possa vedere. Prendi questo. Sì, hai una cravatta di seta 2-0? Sì. Drew, vai avanti, pareggia questo. Abbiamo trovato il coltello o no? Puoi chiedere a Rachel se riesce a trovarlo o? Sì. Ritratta e scava, capisci cosa sto dicendo? La ritrattazione è questa, torna indietro, torna indietro. La retrazione è questo contro ritrarre e poi scavare, ok? Puoi farlo? Grazie. Staccarsi. Puoi riaggiustare l'Esercito-Marina, Drew? Devo vedere, altrimenti attaccherà il muscolo, non andrà bene. Vi chiederò di trattenerlo. Ho capito. Cravatta 2-0 per Drew, ago verso il basso. Ok. Quindi ora questo è tutto, va bene.

CAPITOLO 6

Siamo pronti per il grande coltello, sai? Coltello a terra. Va bene, avete i divaricatori, i divaricatori a rastrello? Va bene, Leanna di nuovo, sto per ritrattare questo verso di te. Ancora uno, sì, ancora uno. Capito? Ok, sì, ce l'abbiamo fatta. Siamo a posto. Bovie. Possiamo avere anche la cera ossea? Drew puoi ritrarti? Va bene. Sull'osso, sull'osso, grazie. In questo modo, perché come sai, più corto è l'osso, meglio è. Abbiamo l'ascensore periostale, quello grande. Che ne dici di provarlo, quel Cobb funzionerà? Posso prenderne un altro. No, va bene, soffriremo. Ok, hai un morsetto Kelly? Sì. Ritrai in questo modo per un secondo. Luce, se riesci a far brillare quella luce qui. La luce proprio lì. John, stai ancora cercando il coltello? Wow. Ok, prepara la sega per l'uso. Questo è verso qui. Proprio così. Prepara l'aspirazione, sanguinerà. Arteria e vena proprio lì. Dov'erano i loro legami? Sono più lontani? Ok, siamo pronti per la sega. Sto per toglierlo. La sega è accesa. E tu hai l'irrigazione? Sì. Liana, questo è assolutamente importante. Cosa stai facendo Liana? Ti ritrai così, tutto qui. Ora stai andando a irrigazione e sega, giusto? Quindi lasciatemi andare fino a qui. Ritira questo. Aspirazione.

CAPITOLO 7

Emostatici per me. Puoi emostatico? Questo è solo l'osso. Nient'altro. Penso che tu abbia capito. Ok. Di solito il coltello sarebbe stato così facile, capisci cosa sto dicendo? Sì. Ok. Coltello per la pelle per me. Continua. Coltello per la pelle per, tieni premuto un secondo. Hai il grande gancio d'osso? Lo faccio. Va bene. No Drew, unisci le righe sottostanti. Assicurati di collegare i punti. Vai il più in profondità possibile perché non abbiamo un grosso coltello. Vuoi alzare il tavolo? Puoi avere un tavolo. Sì. Possiamo alzare il tavolo, per favore? Tavolo alzato, solo un po'. Va bene. Abbastanza? Sì, funzionerà. Puoi dargli anche un'unità di sangue, probabilmente perché un'unità di sangue... Sì. Vai in profondità. Tutto melmoso. Molto melmoso. Intendo perdere il suo sangue nella parte rimanente della gamba. Vai in profondità. Sì, sono sepolto. Linea retta, come non curvare. Ok. Abbastanza. Va bene. Siamo connessi. Ok, sollevalo per un secondo. Questa è la parte dell'operazione in cui aiuta davvero ad avere... Il grande coltello. Un grosso coltello qui, ma non lo facciamo, quindi... E nel momento in cui avremo finito, diranno che ce l'abbiamo fatta. Tienilo così. Ok, alza il Bovie. Coag 60, per favore. Coag che va a 60. Guarda il gancio. Ho bisogno di una terza mano. Va bene, ora puoi rilassarti un po'. Non molto, ma... Emostatico. Emostatico. Più emostatico. Questo è il nervo sciatico. Hai l'1% di lidocaina per caso o no? Ce l'abbiamo nella stanza. Posso ottenerlo. Capito. E poi hai un angolo retto per me? L'1% di lidocaina, John. Emostatico. Grazie. Ok. Ok.

CAPITOLO 8

E un esemplare. Possiamo avere un urto? Ok. Cravatte di seta 2-0. Puoi danneggiare il muscolo se non sono nel punto giusto, sai? Quindi quello che stai facendo è che non sei su - se l'osso, sai, vede l'affilatura. Se tu, proprio come, sul muscolo, schiacciano il muscolo. Quando le amputazioni non guariscono, ci chiediamo cosa sia successo. Tutto ok in alto ragazzi? Sì. È ipoteso. Beh, so che sta ricevendo sangue. Ha anche un po' di noradrenalina. Puoi dargli il sangue? Anche un po' di volume, cravatte di seta 2-0. Andiamo. Puoi dargli un po' di Norepi? Sì. Grazie. Dategli un po' di volume. Dategli un po' di unità di sangue. Non sono nemmeno contrario a dare due unità di sangue, ad essere onesto. Puoi portare la coag fino a 80, per favore? Dito. Cravatta 2-0 per me. Ok. Hai anche un urto. Che ne dici del contenitore di plastica, ce l'hai? Ho questo e ho il contenitore, quello che vuoi. Useremo una combinazione di entrambi. Ok. Ago verso il basso. Sì, dacci un urto. Ecco questo. Asciugamano asciutto per me. Grazie. Va bene. Pressione. È sceso ulteriormente. Lo so. Puoi dare un po' più di volume in più? Sta prendendo volume. Ha un cuore cattivo, la TAVR, tutte queste cose, sapete. Sì, lo so, ne sono consapevole. - So che ne sei consapevole, ma la tendenza è sbagliata. Punto seta 2-0. Grazie. Grazie. Regalane un po', gratuitamente anche per il volume. So che è un... Basta fermare l'aspirazione per un secondo, tirarlo su. Quindi darei anche un po' di volume se non ti dispiace. Sì. Sto dando il volume in questo momento. Perfetto, grazie. Perché penso che le presse lo renderanno falsamente elevato, come sai. A destra. Questo è un numero. È incredibile, quando era ipoteso non sanguinava più, capisci cosa sto dicendo? Aspirazione per favore. Questa è la risposta di solito è sempre sanguinante. Drew, la pelle che hai tagliato è irregolare, cosa è successo? Pensi che sia il nostro divario, probabilmente, a causarlo? Hai la cera ossea? Ok. Ok. Hai l'irrigazione? Lemme vede. Dammi una bacinella sul fondo. Anche quello blu va bene. Grazie. Lento, lento. Abbiamo Vicryls, giusto? Hai 0, 2-0 e 3-0 in questo momento, a tutto tondo. Prenderò 2-0 Vicryl, va bene. Hai un 2-0 Vicryl?

CAPITOLO 9

Puoi mettere la luce lì per un secondo? Vai avanti e pareggia. Hai raccolto la plancia o no? Vai avanti pareggio. Grazie. Forbici. Drew lo fa sempre con un dito abbassato. Per favore. Quanti nodi? Quattro. Buono. Sempre con il dito in giù, sempre con il dito in giù, giusto? Perché diventa un'abitudine. Cadere di nuovo, eh? Solo un po'. Lemme ti mostro qualcosa. Quindi, ogni volta che leghi, guarda le mie dita, giusto? È come se diventasse un'abitudine soprattutto per i vasi sanguigni, capisci cosa sto dicendo? Lo fissa e a volte se è in profondità nella pancia, puoi semplicemente cambiare l'angolazione, cambiare il percorso e ti dà un'idea più precisa, sai, di non scendere, capisci cosa sto dicendo? Va bene, quindi andiamo avanti. Si chiama tecnica della bisezione successiva, giusto? Dividendo tutto a metà, metà. Lascia andare per un secondo, fammi vedere se questa è la plancia. Sì. Sì, va bene. Vai avanti, pareggio. Ok. Dito in giù, dito. La pressione è 83. Grazie. Ago verso il basso, tutto è un pop off, devo solo fare più pressione. 2-0. Devi aggiustare l'orecchio del cane, eh? Ok. Ago verso il basso, Adson con i denti volte due e fare un urto e una cucitrice, il bacino dei reni va bene. Due Adsons con denti e una cucitrice. Disegna, quindi spingi in profondità e stringi. Hai un coltello per la pelle per me per un secondo? Uh-huh. Tienilo su un fianco. Questa è una lama fresca. Su in modo da non tagliare l'altro lato. Spingi in profondità, stringi. Spingi in profondità e stringi. Spingi in profondità. Metti più volte. Qui. Punto fermo qui. Proprio accanto al mio. Ok. Emostatico per me. Penna per marcare. Coltello per la pelle per me da fare - perché penso di avere... Va bene. Non voglio, non sono sicuro di aver tracciato una linea. Più righe, giusto? Coltello a terra. 2-0 Vicryl. Orecchie da pecorina, ma penso che abbia un aspetto migliore. Potrebbe essere necessario un po' più di taglio a questo. Adson - DeBakey per me. Puoi Bovie lì? Sì, posso avere il Bovie? Pressione verso l'alto. DeBakey. Ago verso il basso. Adson con denti moltiplicati per due, cucitrice. Aggiungere la cucitrice. Sì. Vediamo. A corto di graffette? No, siamo bravi. Eccitato. Grazie. Rifarlo. Sembra a posto, sì. Bagnato. E che ne dici di tagliare un po' le tende. Ok. Dammi prima un'asciugatura bagnata e poi metti gli asciugamani asciutti. Penso che siamo rimasti al di sotto dello stimolatore nervoso. Per condimenti, lanugine, quattro per quattro. Kerlix, grande mamma ACE wrap. Ne hai altri quattro per quattro? Sì. Vuoi questi? Più. Ancora di più. Un altro pacchetto di quattro by. E due Kerlix. Due Kerlix. E un grande involucro di mamma ACE. Vedo che gli elettrocateteri per lo stimolatore nervoso sono alzati. Va bene. Ok, lasciatevi andare per un secondo. Vediamo come si sviluppa. Ok, siamo pronti per la grande mamma. Probabilmente Ioban è una buona idea, continuerà a cadere. Assicurati di stare fuori dallo stimolatore nervoso bambino. Penso che useremo Ioban come nastro, capisci cosa sto dicendo? Ok. Il nastro adesivo che avevi, un piccolo pezzo di nastro adesivo. Grazie. Puoi darmi l'Ioban? Vuoi sollevarlo per un secondo? Scendi. Anche un altro Ioban della stessa dimensione. Prendine uno dall'alto verso il basso. Eh? Aspetta un secondo. Quindi stimolatore nervoso. Va bene, ho capito. Va bene, grazie per il vostro aiuto a tutti. Grazie. Grazie a tutti.

CAPITOLO 10

Quello che abbiamo fatto oggi è stato scegliere un'incisione a bocca di pesce. Ciò che essenzialmente significa è che, come avete visto nel video, ci sono due curve. Una nella parte anteriore, una nella parte posteriore, l'abbiamo chiamata incisione a bocca di pesce. E penso che nel complesso sia andato abbastanza liscio. Siamo stati in grado di tagliare prima la pelle e il tessuto sottocutaneo. I muscoli del compartimento mediale e anteriore della gamba, li abbiamo divisi con il cauterio di Bovie. Poi siamo stati in grado di trovare l'arteria femorale e la vena femorale. Li leghiamo separatamente. Il passo chiave è assicurarsi di legarli separatamente perché se li leghiamo insieme, ciò può portare a una fistola arterovenosa, che può portare ad altre complicazioni lungo la strada, tra cui l'insufficienza cardiaca congestizia. Quindi, come avete visto, li abbiamo identificati separatamente. Li abbiamo legati separatamente e li abbiamo tagliati. Il passo successivo è stato quello di trovare la parte adatta dell'osso del femore e di dividerla. E come avete visto, abbiamo mantenuto il bordo dell'osso del femore molto più in alto rispetto a dove si trovava l'incisione, in modo da poter avere un bel lembo da chiudere sopra l'osso del femore. Abbiamo diviso l'osso del femore e dopo aver diviso l'osso del femore, abbiamo poi diviso i muscoli del compartimento posteriore. Di solito lo usiamo con un coltello smussato, con un coltello affilato. Oggi non avevamo a disposizione il coltello, quindi finiamo per usare il cauterio di Bovie per dividere i muscoli del compartimento posteriore. E poi troviamo anche il nervo sciatico. Abbiamo iniettato lidocaina nel nervo in modo da assicurarci che il controllo del dolore postoperatorio fosse una strategia migliore. E poi abbiamo diviso nettamente il nervo sciatico. Abbiamo tagliato la zampa e inviato la zampa distale come campione. E poi, come avete visto, abbiamo visto più punti di sanguinamento nei muscoli, che ognuno di noi controllava con punti di sutura o con il cauterizzazione di Bovie. E dopo aver raggiunto un'emostasi adeguata, siamo stati in grado di chiudere i muscoli posteriori e anteriori approssimando la fascia dei muscoli insieme. La pelle l'abbiamo chiusa con delle graffette. E come avete visto, in alcuni pazienti, come questo individuo che non cammina da molto tempo, il bordo mediale del sito di amputazione non era simmetrico. Quindi abbiamo dovuto estendere un po' l'incisione e radere il bordo in più per renderlo simmetrico. Lo chiudiamo con graffette e poi mettiamo le medicazioni. Prima di tutto c'è l'indicazione dell'operazione, assicurandoci di aver assicurato un flusso sanguigno sufficiente per guarire il livello di amputazione. Quindi, prima di questo caso, qualche giorno fa, abbiamo avuto una lunga discussione con il nostro team su quale sia il livello di amputazione. E durante l'operazione, come avete visto, prima di tutto, dobbiamo assicurarci che la pressione sanguigna sia a posto e la frequenza cardiaca a posto, perché quando rimuoviamo la gamba, stiamo anche rimuovendo tutto il sangue, che è anche all'interno della gamba, che può essere un bel po' di sangue, che può portare a perdita acuta di sangue, anemia e bassa pressione sanguigna. Quindi, prima di tutto, questo è più importante. In secondo luogo, come avete visto, quando tagliamo i muscoli e il tessuto sottocutaneo, dobbiamo solo stare attenti a non bruciare la pelle, ad esempio, nel bordo anteriore. Quando dividiamo i muscoli con il cauterizzazione di Bovie, dobbiamo assicurarci che tutti i punti di sanguinamento siano adeguatamente controllati. E assicurati che non ci siano emorragie. Quando dividiamo l'arteria principale e la vena principale, dobbiamo solo stare molto attenti a non legarle insieme. Dobbiamo assicurarci di trovare l'arteria e la vena separatamente, tagliarle separatamente e mettere dei punti su di esse separatamente. Perché se quel punto si allenta o non è legato in modo appropriato, ciò può portare a uno shock emorragico. Questo è il secondo punto. E poi dobbiamo dividere l'osso del femore con molta attenzione. Molte volte abbiamo visto che se la sega elettrica per ossa è più profonda, quindi l'osso, può effettivamente tagliare i muscoli del compartimento posteriore, il che porta a diversi altri problemi tra cui la mancata guarigione. Quindi dobbiamo stare molto attenti quando tagliamo l'osso, stiamo solo tagliando l'osso e nient'altro. Alziamo anche il periostio sull'osso per ridurre il rischio di formazione del periostio lungo la strada. E poi, dopo che l'amputazione è completa, dobbiamo solo assicurarci di controllare tutti i punti di sanguinamento in modo molto, molto accurato. Un'altra cosa, interessante per i pazienti vascolari è che hanno bisogno di un'amputazione a causa della mancanza di flusso sanguigno per cominciare. Quindi non possiamo mettere punti super stretti dappertutto. Quello che avete visto oggi è che abbiamo approssimato approssimativamente la fascia del muscolo in modo da non soffocare il flusso sanguigno al muscolo. Quindi usiamo i livelli interrotti. E poi per la pelle, usiamo solo graffette. Quindi, fondamentalmente, si tratta di un doppio strato, molto rilassato in modo da non ridurre il flusso sanguigno che sarebbe necessario per la guarigione. Ogni volta che si verifica un'amputazione, è un evento che cambia la vita di un paziente perché la persona deve reimparare l'intero atto di camminare ancora una volta. Ed è il tipo di operazione che nessun chirurgo vuole fare. È l'operazione che preferisco di meno fare un'amputazione. Ma dopo l'intervento, il nostro primo obiettivo è assicurarci che il dolore sia adeguatamente controllato. Quindi, per questo individuo specifico, come avete visto, abbiamo iniettato il nervo sciatico con la lidocaina. Prima dell'operazione ci è stato posizionato anche uno stimolatore nervoso, quindi gli stimolatori nervosi sono già presenti. Dopo l'intervento gli verrà collegato uno stimolatore in modo che controlli il dolore. Quindi questo è il primo e più importante. Per le prime 24-48 ore, lo osserveremo molto attentamente per eventuali segni di sanguinamento. E poi, in seguito, il mio piano è di tenerlo a riposo a letto domani e poi dopodomani, secondo giorno postoperatorio, faremo la terapia fisica per valutarlo quanto siano forti le sue spalle e le sue braccia per essere in grado di usare con un deambulatore. E ogni individuo umano è diverso. Alcune persone hanno bisogno di più supporto, altre hanno bisogno di meno supporto. Quindi vedremo come sarà la valutazione e in quanto tempo potrà essere dimesso in sicurezza dall'ospedale. La maggior parte delle volte dopo l'amputazione della gamba, le persone finiranno in un luogo di riabilitazione per alcune settimane per assicurarsi di rafforzare la parte superiore del corpo in modo da poter sostenere l'atto di camminare. E normalmente togliamo le graffette anche in un periodo di circa quattro settimane. E a quel punto nel tempo iniziamo a usare i restringitori per il moncone, che essenzialmente restringono il moncone. E alla fine, molto presto, qualche settimana dopo, lo indirizzeremo a un'azienda di protesi, che usiamo qui, che lo adatterà per la protesi. Inizialmente temporaneamente, e poi una volta che inizia a usare la protesi su base regolare, poi la modellano e fanno una protesi speciale solo per lui in modo che possa camminare. L'amputazione è un'operazione importante, come dicevo prima, cambia per sempre la vita del paziente. Ma una cosa importante da ricordare per il pubblico è che le amputazioni sono associate a significativi cambiamenti nello stile di vita. Anche una significativa immobilità lungo la strada. E la mortalità. La letteratura mostra che i pazienti che subiscono l'amputazione sopra il ginocchio rispetto a quelli che subiscono l'amputazione sotto il ginocchio, hanno un rischio molto più elevato di morire entro 30 giorni ed entro 90 giorni. Non è a causa dell'operazione in sé, è a causa del fatto che, chiunque abbia bisogno di un'amputazione della gamba a un livello così alto, ha una malattia di base così profonda che lo mette ad alto rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare.