Conversión de amputación fallida de la pierna derecha por debajo de la rodilla a amputación por encima de la rodilla para la enfermedad arterial periférica grave

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es Faisal Aziz, soy cirujano vascular en Penn State Health, y hoy vamos a hacer una amputación por encima de la rodilla. Entonces, este paciente al que vamos a operar hoy es un anciano con antecedentes de enfermedad arterial periférica grave. Lo que hace es que detiene el flujo sanguíneo a las extremidades inferiores. Así que este caballero se sometió a múltiples operaciones antes para restaurar el flujo sanguíneo a la pierna. Desafortunadamente, todos ellos fracasaron en el transcurso de los últimos años. Entonces, hace un par de meses, se sometió a una amputación por debajo de la rodilla. Pero, debido al escaso flujo sanguíneo, la amputación no sanó. Entonces, lo que vamos a hacer hoy es hacer una amputación por encima de la rodilla. Ahora, cuando mire este video, hay varias formas de hacer la amputación por encima de la rodilla. El paso clave, o uno de los pasos clave, es detener el flujo sanguíneo. Cuando los cirujanos ortopédicos realizan esta operación, o cuando esta operación se realiza en pacientes con vasos sanguíneos normales, normalmente colocamos un torniquete por encima del nivel de la amputación, para poder apretar y detener el flujo sanguíneo, por lo que la cirugía se puede realizar sin mucha pérdida de sangre. En este individuo, ya tiene vasos sanguíneos bloqueados naturalmente, por lo que decidimos no ponerle un torniquete. Y también tiene algunos stents más arriba, por lo que estamos decidiendo no ponerle un torniquete, y nuestro objetivo sería hacerlo rápidamente. También tiene antecedentes de un reemplazo de rodilla anterior y un reemplazo de cadera anterior, lo que significa que hay un metal en la articulación de la cadera y hay un metal en la articulación de la rodilla. Así que lo que vamos a hacer hoy es encontrar un lugar en el fémur, adecuado, entre estas reconstrucciones metálicas anteriores, que podamos realizar nuestra operación y extirpar la pierna. Los pasos clave hoy serían, como mencioné antes, no usar el torniquete. Y nuestro objetivo sería reducir el tejido sano y encontrar la arteria femoral y encontrar la vena femoral, y asegurarnos de atarlos firmemente para que no sangren, y extirpar la parte distal de la pierna.

CAPÍTULO 2

[Sin diálogo.]

CAPÍTULO 3

Empieza desde aquí, de acuerdo. Incisión. Hacer una incisión. ¿A qué hora se llevó a cabo este goteo de Argatroban fue por la mañana, verdad? Alrededor de las 6:30 a.m. 6:00 AM, creo. Bien, ¿qué hora es? Ahora mismo son las 10:30. Durante cuatro horas, está bien, vete, está bien. Haz los músculos. Línea recta a través, línea recta. Eso también. Este vaso sanguíneo. Ves algo de edema debido a la infección... ¿Tienes una pinza Kelly para mí? Déjame ver si podemos intentarlo. Ahora usamos un consejo del... Gracias. Asegúrese de que no haya vasos sanguíneos o ramas con nombre. ¿Tienes 3-0 y 2-0? ¿También tienes puntadas de seda? ¿Como 2-0 y 0? ¿Cualquier cosa? Todo es una palma. Tengo mucho músculo. Sí. Hay tanto edema. Levántalo así. Hazme un favor, haz la siguiente línea más allá Los sangrados, succiona allí por un segundo. Está bien, iré a por aquí. Es una incisión en la boca de pescado. Cuchillo de vuelta. Bovie. Gracias. Mírame por un segundo. Límpialo por un segundo. ¿También tenemos sangre disponible en la habitación? Sí, tenemos... Puede que necesite, quiero decir, vigilar su presión también. Puede necesitar una unidad o dos. ¿Ya has visto la arteria o la vena? Está más abajo. Vale, ¿tienes un Weitlaner para mí? Otro Weitlaner para mí. Un Metz y DeBakey. Tomaré un DeBakey. Gracias.

CAPÍTULO 4

Así que estamos tratando de buscar arterias y venas para asegurarnos de que estén divididas quirúrgicamente. De vuelta a mí. Entonces, tratando de buscar arterias y venas, creo que están aquí. Metz y DeBakey. ¿Estamos ahí? Bien, esa es la arteria y esa es la vena. Normalmente habría metido ambos brazos. ¿Tienes un retractor, Ejército-Marina o algo así? Lana, ¿puedes subir a la cima por un segundo? Te voy a pedir que te retractes de esto, que te retractes de esto. Metz y DeBakeys.

CAPÍTULO 5

Entonces, esa tubería de plomo es la arteria, esa es la vena. Ambos van a ser extremadamente sangrientos. ¿Tienes un ángulo recto para mí? Así que vamos a hacerlos por separado. Succión. Hemostat para mí. Hemostático. Metz para mí. Ángulo recto para mí. Así que aislando la arteria femoral y la vena femoral. Hemostático, curvo. Metz. Bien, 2-0 puntadas de seda. Parece que está tratando de correr a alguna parte. Tratando de huir. Drew, mantén el ángulo correcto hacia ti. Muy gradualmente, relájate allí. Salir. Bien. Vea que la arteria viene con él. ¿Se puede quitar la placa con él? Con un DeBakey. ¿Puedes quitarme el músculo para que pueda saber dónde estoy atando? No, por debajo de eso, gracias. Cortar. Hazlo, adelante, Drew, no creo que pueda ver. Toma esto. Sí, ¿tienes una corbata de seda 2-0? Sí. Drew, adelante, ata esto. ¿Encontramos el cuchillo o no? ¿Puedes preguntarle a Rachel si puede encontrarlo o? Sí. Retírese y profundice, ¿sabe lo que estoy diciendo? La retractación es esta, retrocede, regresa. La retractación es esto versus retraer y luego profundizar, ¿de acuerdo? ¿Puedes hacer eso? Gracias. Salir. ¿Puedes reajustar el Ejército-Armada, Drew? Tengo que ver, de lo contrario va a atacar el músculo, no va a ser bueno. Te voy a pedir que sostengas eso. Entiendo. 2-0 corbata de palo para Drew, aguja hacia abajo. Bien. Así que ahora eso es todo, eso es bueno.

CAPÍTULO 6

Estamos listos para el gran cuchillo, ¿sabes? Cuchillo abajo. Muy bien, ¿tienes retractores, los retractores de rastrillo? Muy bien, Leanna de nuevo, voy a retractarme de esto hacia ti. Uno más, sí, uno más. ¿Entiendo? Está bien, sí, lo tenemos. Estamos bien. Bovie. ¿Podemos tener cera ósea también? Drew, ¿puedes retractarte? Está bien. En el hueso, en el hueso, gracias. De esta manera, porque como sabes, cuanto más corto es el hueso, mejor es. Tenemos el ascensor perióstico, el grande. ¿Qué tal si intentas eso, funcionará Cobb? Puedo conseguir otro. No, está bien, sufriremos. Bien, ¿tienes una pinza Kelly? Sí. Retírese así por un segundo. Luz, si puedes hacer brillar esa luz aquí. La luz justo ahí. John, ¿sigues buscando el cuchillo? Uau. Bien, prepara la sierra para usar. Esto es hacia aquí. Así de fácil. Prepara la succión, va a sangrar. Arteria y vena allí mismo. ¿Dónde estaban sus vínculos? ¿Están más lejos? Bien, estamos listos para la sierra. Me lo voy a quitar. Saw está encendido. ¿Y tienes el riego? Sí. Liana, esto es absolutamente importante. ¿Qué estás haciendo Liana? Te retractas así, eso es todo. Ahora vas a riego y sierra, ¿verdad? Así que déjame ir hasta aquí. Retractarse de esto. Succión.

CAPÍTULO 7

Hemostáticos para mí. ¿Se puede hemostático? Eso es solo el hueso. Nada más. Creo que lo tienes. Bien. Por lo general, el cuchillo habría sido tan fácil, ¿sabes lo que estoy diciendo? Sí. Bien. Cuchillo de piel para mí. Adelante. Cuchillo de piel para, espera un segundo. ¿Tienes el gran gancho de hueso? Lo hago. Está bien. No Drew, únete a las líneas de abajo. Asegúrate de conectar los puntos. Ve lo más profundo que puedas porque no tenemos un cuchillo grande. ¿Quieres una mesa? Puedes tener la mesa arriba. Sí. ¿Podemos tener una mesa, por favor? Mesa arriba, solo un poco. Muy bien. ¿Bastante? Sí, eso funcionará. ¿Puedes darle una unidad de sangre probablemente también porque una unidad de sangre ... Sí. Profundiza. Todo supurante. Muy supurante. Me refiero a perder su sangre en la parte restante de la pierna. Profundiza. Sí, estoy enterrado. Línea recta, como no curvar. Bien. Bastante. Muy bien. Estamos conectados. Está bien, levántalo por un segundo. Esta es la parte de la operación en la que realmente ayuda tener... El cuchillo grande. Gran cuchillo aquí, pero no lo hacemos, así que... Y en el momento en que terminemos, dirán que lo tenemos. Sosténgalo así. Está bien, sube el Bovie. Coag 60, por favor. Coag va a 60. Cuidado con el gancho. Necesito una tercera mano. Está bien, ahora puedes relajarte un poco. No tanto, pero... Hemostático. Hemostático. Más hemostático. Este es el nervio ciático. ¿Tiene lidocaína al 1% por casualidad o no? Lo tenemos en la habitación. Puedo conseguirlo. Consíguelo. Y entonces, ¿tienes un ángulo recto para mí? La lidocaína al 1%, John. Hemostático. Gracias. Bien. Bien.

CAPÍTULO 8

Y un espécimen. ¿Podemos conseguir un golpe? Bien. 2-0 corbatas de seda. Puedes dañar el músculo si no están en el lugar correcto, ¿sabes? Entonces, lo que estás haciendo es que no estás encendido, si el hueso, ya sabes, ve el afilado. Si tú, al igual que, en el músculo, aplastan el músculo. Cuando las amputaciones no sanan, nos preguntamos qué pasó. ¿Todo bien arriba, chicos? Sí. Es hipotenso. Bueno, sé que está recibiendo sangre. También toma un poco de norepinefrina. ¿Puedes darle sangre? Algo de volumen también, 2-0 lazos de seda. Vamos. ¿Puedes darle un poco de Norepi? Sí. Gracias. Dale algo de volumen. Dale alguna unidad de sangre. Tampoco me opongo a dar dos unidades de sangre, para ser honesto. ¿Puedes subir el coag a 80, por favor? Dedo. 2-0 corbata de palo para mí. Bien. Tú también tienes un bulto. ¿Qué tal el recipiente de plástico, tienes eso? Tengo esto y tengo el contenedor, lo que quieras. Usaremos una combinación de ambos. Bien. Aguja hacia abajo. Sí, danos un empujón. Aquí está esto. Toalla seca para mí. Gracias. De acuerdo. Presión. Bajó aún más. Lo sé. ¿Puedes darle más volumen? Está obteniendo volumen. Tiene problemas de corazón, TAVR, todas esas cosas, ya sabes. Sí, lo sé, soy consciente. - Sé que lo sabes, pero está tendiendo en la dirección equivocada. 2-0 puntada de seda. Gracias. Gracias. Dale un poco, gratis para dar volumen también. Sé que es un... Simplemente detenga la succión por un segundo, tire hacia arriba. Así que también daría algo de volumen si no te importa. Sí. Estoy dando el volumen ahora mismo. Perfecto, gracias. Porque creo que las prensas lo harán falsamente elevado, como sabes. Derecha. Eso es un número. Eso es increíble, cuando estaba hipotenso ya no sangraba, ¿sabes lo que estoy diciendo? Succión por favor. Esa es la respuesta que suele ser siempre sangrando. Drew, la piel que cortaste es irregular, ¿qué pasó? ¿Crees que es nuestra brecha, probablemente, la causante? ¿Tienes cera ósea? Bien. Bien. ¿Tienes riego? Déjame ver. Dame una palangana en la parte inferior. Incluso el azul está bien. Gracias. Lento, lento. Tenemos Vicryls, ¿verdad? Tienes 0, 2-0 y 3-0 en este momento, en general. Tomaré 2-0 Vicryl, está bien. ¿Tienes un Vicryl 2-0?

CAPÍTULO 9

¿Puedes poner la luz allí por un segundo? Adelante, empata. ¿Te recogieron el facia o no? Adelante, empate. Gracias. Tijeras. Drew siempre lo hace con un dedo hacia abajo. Por favor. ¿Cuántos nudos? Cuatro. Bien. Siempre con el dedo hacia abajo, siempre con el dedo hacia abajo, ¿verdad? Porque se convierte en un hábito. Bajando de nuevo, ¿eh? Solo un poco. Déjame mostrarte algo. Entonces, cada vez que atas, solo mira mis dedos, ¿verdad? Es como, se convierte en un hábito para los vasos sanguíneos especialmente, ¿sabes lo que estoy diciendo? Simplemente lo asegura y, a veces, si está en lo profundo del vientre, puede cambiar el ángulo, cambiar la ruta y simplemente le da una idea más precisa, ya sabe, para no bajar, ¿sabe lo que estoy diciendo? Muy bien, sigamos adelante. Se llama técnica de bisección sucesiva, ¿verdad? Dividiendo todo por la mitad, por la mitad. Suéltalo por un segundo, déjame ver si este es el facia. Sí. Sí, eso es bueno. Adelante, empate. Bien. Dedo abajo, dedo. La presión es de 83. Gracias. Aguja hacia abajo, todo es un estallido, solo tengo que poner más presión. 2-0. Tienes que arreglar la oreja de perro, ¿eh? Bien. Aguja hacia abajo, Adson con dientes multiplicado por dos y haga un golpe y una grapadora, la cuenca del riñón está bien. Dos Adson con dientes y una grapadora. Drew, así que empuja profundo y aprieta. ¿Tienes un cuchillo de piel para mí por un segundo? Ajá. Sosténgalo de lado. Esta es una hoja fresca. Arriba para no cortar el otro lado. Empuje profundo, apriete. Empuje profundo y apriete. Empuja profundo. Pon varios. Aquí. Grapa aquí. Justo al lado del mío. Bien. Hemostat para mí. Rotulador. Cuchillo de piel para que lo haga, porque creo que tengo... Muy bien. No quiero, no estoy seguro de si trazé una línea. Varias líneas, ¿verdad? Cuchillo abajo. 2-0 Vicryl. Con orejas de perro, pero creo que se ve mejor. Puede necesitar un poco más de corte en esto. Adson - DeBakey para mí. ¿Puedes hacer Bovie allí? Sí, ¿puedo tener el Bovie? Presión arriba. DeBakey. Aguja hacia abajo. Adson con dientes por dos, grapadora. Agrega la grapadora. Sí. Veamos. ¿Sin grapas? No, estamos bien. Excitado. Gracias. Rehacer. Se ve bien, sí. Mojado. Y qué tal si voy a cortar un poco las cortinas. Bien. Dame un secado húmedo primero y luego pon toallas secas. Creo que nos mantuvimos por debajo del estimulador nervioso. Para aderezos, pelusas, cuatro por cuatro. Kerlix, envoltura ACE de mamá grande. ¿Tienes más cuatro por cuatro? Sí. ¿Quieres estos? Más. Aún más. Otro paquete de cuatro by's. Y dos Kerlix. Dos Kerlix. Y una gran envoltura de mamá ACE. Déjame ver que los cables del estimulador nervioso están arriba. Está bien. Está bien, déjalo ir por un segundo. Veamos cómo funciona. Está bien, estamos listos para la gran mamá. Probablemente Ioban es una buena idea, va a seguir cayendo. Asegúrate de mantenernos fuera del estimulador nervioso, bebé. Creo que vamos a usar a Ioban como cinta, ¿sabes lo que estoy diciendo? Bien. La cinta que tenías, un pequeño trozo de cinta. Gracias. ¿Puedes darme el Ioban? ¿Quieres levantarlo por un segundo? Baja. Un Ioban más del mismo tamaño también. Ve uno de arriba a abajo. ¿Eh? Espera un segundo. Así que estimulador nervioso. Está bien, lo tengo. Muy bien, gracias a todos por su ayuda. Gracias. Gracias a todos.

CAPÍTULO 10

Lo que hicimos hoy fue elegir una incisión en la boca de pescado. Lo que esencialmente significa es que, como viste en el video, hay dos curvas. Uno en el aspecto anterior, otro en el aspecto posterior, lo llamamos incisión en la boca de pescado. Y creo que en general fue bastante bien. Pudimos cortar primero la piel y el tejido subcutáneo. Los músculos en el compartimento medial y anterior de la pierna, los dividimos con cauterización de Bovie. Luego pudimos encontrar la arteria femoral y la vena femoral. Los atamos por separado. El paso clave es asegurarse de atarlos por separado porque si los atamos, eso puede provocar una fístula arteriovenosa, lo que puede provocar otras complicaciones en el futuro, incluida la insuficiencia cardíaca congestiva. Entonces, como viste, los identificamos por separado. Los atamos por separado y los cortamos. El siguiente paso clave fue encontrar la porción adecuada del hueso del fémur y dividirla. Y como viste, mantuvimos el borde del hueso del fémur mucho más alto que donde estaba la incisión, para que podamos tener un buen colgajo para cerrar sobre el hueso del fémur. Dividimos el hueso del fémur y después de dividir el hueso del fémur, dividimos los músculos del compartimento posterior. Por lo general, lo usamos sin rodeos, con un cuchillo afilado. Hoy no teníamos el cuchillo disponible, por lo que terminamos usando cauterización de Bovie para dividir los músculos del compartimento posterior. Y luego también encontramos el nervio ciático. Inyectamos lidocaína en el nervio para asegurarnos de que el control del dolor postoperatorio sea una mejor estrategia con eso. Y luego dividimos bruscamente el nervio ciático. Cortamos la pierna y enviamos la pata distal como muestra. Y luego, como viste, vimos múltiples puntos de sangrado en los músculos, que cada uno controló con puntos de sutura o con cauterización de Bovie. Y después de lograr una hemostasia adecuada, pudimos cerrar los músculos posterior y anterior aproximando la fascia de los músculos juntos. La piel la cerramos con grapas. Y como viste, en algunos pacientes, como este individuo que no ha caminado en un largo período de tiempo, el borde medial del sitio de la amputación no era simétrico. Así que tuvimos que extender un poco la incisión y afeitar el borde adicional para que fuera simétrico. Lo cerramos con grapas y luego ponemos los aderezos. Lo primero y más importante es la indicación de la operación, asegurándonos de que hemos asegurado suficiente flujo sanguíneo para curar el nivel de amputación. Entonces, antes de este caso, tuvimos una larga discusión con nuestro equipo hace unos días sobre cuál es el nivel de amputación. Y durante la operación, como viste, en primer lugar, tenemos que asegurarnos de que la presión arterial esté bien y la frecuencia cardíaca esté bien porque cuando estamos quitando la pierna, también estamos eliminando toda la sangre, que también está dentro de la pierna, que puede ser bastante sangre. lo que puede provocar pérdida aguda de sangre, anemia y presión arterial baja. Entonces, en primer lugar, eso es más importante. En segundo lugar, como has visto, cuando estamos cortando los músculos y el tejido subcutáneo, solo tenemos que tener cuidado de asegurarnos de que no estamos quemando la piel, por ejemplo, en el borde anterior. Cuando dividimos los músculos con cauterización de Bovie, tenemos que asegurarnos de que todos los puntos de sangrado estén adecuadamente controlados. Y asegúrese de que no haya hemorragia. Cuando dividimos la arteria principal y la vena principal, solo tenemos que tener mucho cuidado de no unirlas. Tenemos que asegurarnos de encontrar la arteria y la vena por separado, cortarlas por separado y ponerles puntos de sutura por separado. Porque si ese punto se afloja o no se ata adecuadamente, eso puede provocar un shock hemorrágico. Así que ese es el segundo punto. Y luego tenemos que dividir el hueso del fémur con mucho cuidado. Muchas veces hemos visto que si la sierra ósea eléctrica es más profunda, entonces el hueso, en realidad puede cortar los músculos del compartimento posterior, lo que conduce a otros problemas, incluida la falta de curación. Así que tenemos que tener mucho cuidado cuando cortamos el hueso, solo estamos cortando el hueso y nada más. También elevamos el periostio en el hueso para reducir el riesgo de formación de periostio en el futuro. Y luego, una vez completada la amputación, solo tenemos que asegurarnos de que todos controlamos todos los puntos de sangrado con muy, mucha precisión. Otra cosa, interesante para los pacientes vasculares, es que necesitan una amputación debido a la falta de flujo sanguíneo para empezar. Así que no podemos poner puntadas súper apretadas a lo ancho. Entonces, lo que vieron hoy fue que nos aproximamos vagamente a la fascia del músculo para no ahogarnos con el flujo sanguíneo al músculo. Así que usamos capas interrumpidas. Y luego, para la piel, solo usamos grapas. Entonces, básicamente, es de dos capas, muy relajado de una manera que no reduce el flujo sanguíneo que se requeriría para la curación. Cada vez que ocurre una amputación, es un evento que cambia la vida de un paciente porque la persona tiene que volver a aprender todo el acto de caminar una vez más. Y es el tipo de operación que ningún cirujano quiere hacer. Es mi operación menos favorita hacer una amputación. Pero después de la operación, nuestro primer objetivo es asegurarnos de que el dolor se controle adecuadamente. Entonces, para este individuo específico, como viste, inyectamos lidocaína en el nervio ciático. También nos colocaron un estimulador nervioso antes de la operación, por lo que los estimuladores nerviosos ya están presentes. Después de la operación, se le conectará con un estimulador para que controle el dolor. Así que eso es lo primero y más importante. Durante las primeras 24 a 48 horas, lo vigilaremos muy de cerca para detectar cualquier signo de sangrado. Y luego, después de eso, mi plan es mantenerlo en reposo en cama mañana y luego pasado mañana, el segundo día postoperatorio, recibiremos fisioterapia a bordo para evaluarlo en cuanto a qué tan fuertes son sus hombros y sus brazos para poder usar con un andador. Y cada individuo humano es diferente. Algunas personas necesitan más apoyo, otras necesitan menos apoyo. Así que veremos cómo es la evaluación y qué tan pronto puede ser dado de alta del hospital de manera segura. La mayoría de las veces después de la amputación de la pierna, las personas terminarán en un lugar de rehabilitación durante algunas semanas para asegurarse de fortalecer la parte superior del cuerpo para que puedan soportar el acto de caminar. Y normalmente también sacamos los alimentos básicos en un período de aproximadamente cuatro semanas. Y en ese momento comenzamos a usar los reductores para el muñón, que esencialmente encogen el tocón. Y eventualmente, muy pronto, unas semanas después, lo derivaremos a una compañía de prótesis, que usamos aquí, que lo adaptará para la prótesis. Inicialmente temporalmente, y luego, una vez que comienza a usar la prótesis de forma rutinaria, luego la moldean y hacen una prótesis especial solo para él para que pueda caminar. La amputación es una operación importante, como dije antes, cambia la vida del paciente para siempre. Pero lo importante para recordar para la audiencia es que las amputaciones están asociadas con cambios significativos en el estilo de vida. También una inmovilidad significativa en el camino. Y la mortalidad. La literatura muestra que los pacientes que se someten a una amputación por encima de la rodilla en comparación con los que se someten a una amputación por debajo de la rodilla, tienen un riesgo mucho mayor de morir dentro de los 30 días y dentro de los 90 días. No es por la operación en sí, es por el hecho de que, cualquiera que necesite una amputación de la pierna a un nivel tan alto, tiene una enfermedad subyacente tan profunda que lo pone en un alto riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular.